Embed Size (px)
DESCRIPTION
askep
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KEGAGALAN PERNAPASAN PADA TORAKOTOMI
AKIBAT HEMATOTORAK YANG DIPASANG VENTILATOR MEKANIK
1. Pengertian
Hematotorak adalah adanya darah pada rongga pleura (Reksoprodjo S, 1995).
Torakotomi adalah tindakan life saving untuk menhentikan kelainan yang
terjadi karena pendarahan (Reksoprodjo, S, 1995).
Gagal pernapasan akut (GPA) adalah tidak berfungsinay pernapsan pada
derajad dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan gas
darah secar adekuat ( Hudak and Gallo, 1994).
2. Patofisiologi dikaitkan dengan perubahan kebutuhan dasar manusia.
Kecelakaan Lalulintas
Menyebabkan ruda paksa tumpul pada toraks dan abdoment.
Diikuti dengan patah tulang tertutup.
Trauma torak
(Hematotorak)
Trauma abdoment Patah tulang
Pendarahan jaringan
interstitium, Pendarahan
Intra alviolar, kolaps
arteri dan kapiler, kapiler
kecil, hingga tahanan
periver pembuluh darah
paru naik , aliran darah
menurun.
HB turun, sesak napas
nyeri dada, pergerakan
napas pendek
Pecahnya usus sehingga
terjadi pendarahan
Vs : T , t , DN
4. Hipertermi
5. Resiko defisit volume
cairan
Nyeri tekanan +, defance
Terputusnya / hilangnya
kontinuitas dari struktur
tulang.
Nyeri gerak, deformitas,
krepitase.
Gerakan abnormal di
lokasi patah tulang
1. Gangguan pertukaran
gas.
2. Pola pernapasan
tidak efektif
Kompensasi untuk
mengurangi nyeri pasien
berbaring dan takut
bergerak, takut ngantuk.
Reflek batuk menurun.
3. Pembersihan jalan
nafas tidak efektif.
muskular +, suara bising
usus -, kembung.
6. Gangguan rasa
nyaman (nyeri).
7. Gangguan pola
pernapasan.
8. Gangguan mobilitas
3. Data fokus
3.1 Aktifitas/istirahat : adanya sesak nafas
3.2 Sirkulasi : adanya takhikardia, frekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah
menurun, didapatkan adanya S3 atau S4 /irama gallop
3.3 Integritas : ketakutan dan gelisah
3.4 Makanan/cairan : adanya pemasangan infus IV line
3.5 Nyeri/kenyamanan : Nyeri dada unilateral, meningkat bila bernapas dan batuk,
wajah berkerut karena menahan nyeri
3.6 Pernapasan : takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi
pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal).
Kulit pucat, sianosis, berkeringat
Penggunaan ventilator mekanik
3.7 Keamanan : riwayat trauma
3. Pemeriksaan diagnostik :
3.1 Sinar x dada menyatakan adanya akumulasi cairan
3.2 Analisa gas darah : PaCO2 meningkat > 45, PaO2 menurun< 80, saturasi oksigen
menurun
3.3 Kadar Hb menurun < 10 gr %
3.4 Volume tidak menurun < 500 ml
3.5 Kapasital vital paru menurun
4. Prioritas keperawatan :
1. Meningkatkan ventilasi dan oksigenisasi secara adekuat
2. Mencegah komplikasi
3. Memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
4. Memberikan informasi tentang proses penyakit dan kebutuhan pengobatan
5. Rencana keperawatan
5.1 Diagnosa keperawatan : pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan
gangguan rasio O2 dan CO2.
Data : perubahan frekuensi nafas, retraksi interkostal, penurunan vital kapasitas
paru, takipnea atau henti nafas bila ventilator dihentikan, sianosis, penurunan PO2
< 80, peningkatan CO2 > 45, peningkatan saturasi oksigen, gelisah
Tujuan keperawatan : Pola pernapasan efektif melalui ventilator tanpa adanya
penggunaan otot bantu pernapasan
Kriteria hasil : Saturasi oksigen normal, tidak ada hipoksia, kapasital vital normal,
tidak ada sianosis
Rencana tindakan :
1. Selidiki penyebab gagal pernapasan, rasional pemahaman tentang penyebab
kegagalan pernapasan penting untuk memberikan perawatan.
2. Observasi pola napas dan catat frekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan
spontan dan napas ventilator, rasional pasien dengan pemasanagn ventilator
dapat mengalami hiperventilasi/hipoventilasi dan pasien berupaya
memperbaiki kekurangan oksigen dengan peningkatan pola pernapasan
sehingga frekuensi meningkat.
3. Auskultasi dada secara periodik, catat bila ada kelainan bunyi pernapasan.
Rasional : Memberikan informasi tentang adanya obsturksi jalan nafas,
perubahan simetrisitas dada menunjukkan tidak tepatnya letak selang
endotrakeal.
4. Jumlahkan pernapasan pasien selama 1 menit penuh dan bandingkan untuk
menyusun frekuensi yang diinginkan ventilator. Rasional : Pernapasan pasien
cepat menimbulkan alkalosis respiratorik, sednagkan pernapasan pasien
lambat menimbulkan asidosis ( peningkatan PaCO2)
5. Kembangkan balon selang endotrakeal dengan tepat menggunakan tehnik
hambatan minimal, periksa pengembangan tiap 4 jam. Rasional : balon harus
tepat mengembang untuk meyakinkan ventilasi adekuat sesuai volume tidak
yang diinginkan
6. Periksa selang bila ada sumbatan/lipatan. Rasional lipatan selang menghambat
aliran volume udara adekuat. Adanya air memungkinkan tumbuhkan kuman
sehingga pencetus terjadinya kolonisasi kuman.
7. Periksa fungsi alarm ventilator. Rasional : ventilator mempunyai berbagai
alarm sehingga kelainan dini bisa terdeteksi misalnya adanya penurunan
tekanan gas, saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi dsb.
8. Bantu pasien dalm kontorl pernapasan bila penyapihan diupayakan. Rasional
melatih pasien untuk bernapas secara lambat denga cara nafas abdomen dan
penggunaan tehnik relaksasi sehingga fungsi pernapasan bisa maksimal.
9. Kolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah sesuai pesanan. Rasional
untuk mengetahui keberhasilan pemberian bantuan napas.
10. Kaji volume tidal. Rasional untuk menentukan jumlah udara inspirasi dan
ekspirasi
11. Awasi rasio inspirasi den ekspirasi. Rasional : fase ekspirasi biasanya 2 kali
panjangnya dari kecepatan inspirasi.
5.2 Diagnosa keperawatan : tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
adanya sekret pada jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk efektif.
Data : Perubahan frekuensi nafas, sianosis, bunyi nafas tidak normal (stridor),
gelisah
Tujuan keperawatan : Pasien mampu mempertahankan jalan nafas bersih tanpa
ada kelainan bunyi pernapasan.
Kriteria hasil : Tidak ada stridor, frekuensi napas normal
Rencana keperawatan :
1. Observasi bunyi nafas. Rasional : obstruksi disebabkan adanya akumulasi
sekret, spasme bronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah
terhadap endotrakeal.
2. Evaluasi gerakan dada. Rasional : gerakan dada simetris dengan bunyi nafas
menunjukkan letak selang tepat. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan
perubahan bunyi nafas seperti ronkhi dan whezing.
3. Catat bial ada sesak mendadak, bunyi alarm tekanan tinggi ventilator, adanya
sekret pada selang. Rasional : pasien dengan intubasi biasanya mengalami
reflek batuk tidak efektif.
4. Hisap lendir, batasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap
yang tepat, isikan cairan garam faali bila diindikasikan. Gunakan oksigen 100
% bila ada. Rasional : penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus
dibatasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. Diamter kateter < diameter
endotrakel.
5. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan
ventilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret.
6. Berikan bronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan ventilasi
dan mengencerkan sekret dengan cara relaksasi otot polos bronkus.
5.3 Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral
berhubungan dengan tidak efektifnya bersihan oral.
Tujuan keperawatan : Pasien mampu menunjukkan kesehatan mukosa mulut
dengan tepat tanpa adanya tanda peradangan.
Kriteria hasil : Tanda peradangan mukosa mulut tidak ada, mulut bersih dan tidak
berbau.
Rencana tindakan :
1. Observasi secara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka atau
pendarahan. Rasional : identifikasi dini memberikan kesempatan untuk
pencegahan secara tepat.
2. Berikan perawatan mulut secara rutin. Rasional : Mencegah adanya luka
membran mukosa mulut dan menurunkan media pertumbuhan bakteri dan
meningkatkan kenyamanan.
3. Ubah posisi selang endotrakeal sesuai jadual. Rasional : menurunkan resiko
luka pada bibir dan membran mukosa mulut.
4. Berikan minyak bibir. Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah
kekeringan.
5.4 Diagnosa keperawatan : perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan kemampuan mencerna.
Data : penurunan berat badan, tonus otot lemah, peradangan pada mulut, bunyi
usus lemah.
Tujuan keperawatan : Kebutuhan nutrisi cukup
Kriteria hasil : berat badan naik, albumin serum normal, tonus otot kuat
Rencana keperawatan :
1. Evaluasi kemampuan makan. Rasional : pasien dengan selang endotrakeal
harus terpenuhi kebutuhan makannya melalui parenteral atau selang makan.
2. Observai penurunan kekuatan otot dan kehilangan lemak subkutan. Rasional :
penurunan jumlah komponen gizi mengakibatkan penurunan cadangan energi
pada otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernapasan.
3. Timbang berat badan bila memungkinkan. Rasional untuk mengetahui bahwa
kehilangan berat badan 10 % merupakan abnormal.
4. Catat masukan oral bila memungkinkan
5. Berikan masukan cairan sedikitnya 2500 cc/ hari. Rasional : untuk mencegah
adanya dehidrasi.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium : serum, glukosa, dan BUN/kreatinin.
Rasional : memberikan informasi tentang dukungan nutrisi adekuat atau tidak.
5.5 Diagnosa keperawatan : resiko terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan
daya tahan tubuh.
Tujuan keperawatan : pasien menunjukkan tidak terdapat adanya tanda infeksi
selama perawatan.
Kriteria hasil : daya tahan tubuh meningkat, diff. Count normal, penurunan
monosyt tidak ada, lekosit normal : >10.000/mm
Rencana keperawatan :
1. Catat faktor resiko terjadinya infeksi. Rasional : faktor yang menyebabkan
adanya infeksi antara lain; malnutrisi, usia, intubasi, pemasangan ventilator
lama, tindakan invasif. Faktor ini harus dibatasi/diminimalkan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Rasional untuk mengurangi
sekunder infeksi
3. Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional, membantu peningkatan
daya tahan tubuh.
4. Kolaborasi dengan pemberian antibitika sesuai pesanan. Rasional : untuk
membunuh dan mengurangi adanya kuman.
5.6 Diagnosa keperawatan : resiko tinggi disfungsi respons penyapihan ventilator
berhubungan dengan ketidak mampuan untuk penyapihan.
Tujuan perawatan : pasien mampu aktip untuk berpartisipasi dalam proses
penyapihan.
Kriteria hasil : tanga gagal nafas tidak ada
Rencana keperawatan :
1. Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan : vital sign. Rasional : penyapihan
adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan kebutuhan oksigen
7 %, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam bekerja
sehingga penyapihan tidak diperbolehkan, stres dalam penyapihan
mengurangi stamina sehingga daya tahan tubuh menurun.
2. Tentukan persipan psikologis. Rasional : penyapihan menimbulkan stress.
3. Jelaskan tehnik penyapihan. Rasional : membantu pasien untuk siap
mengadapi penyapihan.
4. Berikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : memaksimalkan energi
untuk proses penyapihan.
5. Catat kemajuan pasien. Rasonal : untuk mengetahui perkembangan dalam
proses penyapihan.
6. Awasi respons terhadap aktivitas. Rasional : kebutuhan oksigen berlebih bila
aktifitas berlebih.
7. Kaji foto dada dan analisa gas darah. Rasional : saturasi oksigen harus
memuaskan dengan cek analisa gas darah, FIO2 < 40 %
Daftar pustaka
Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott
company, Philadelpia.
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien, EGC, Jakarta.
Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara,
Jakarta.
Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth
edition, JB Lippincott Company, Philadelphia.
Indikasi Ventilasi Mekanik:
Parameter Nilai Tindakan
Frekuensi pernapasan
Kapasitas vital
Tekanan inspirasi
Analisa gas darah :
Ph
PaCo2
PaO2
Auskultasi paru
Irama dan frekuensi jantung
Status mental
< 10 x/mt
16-20 x/mt
28-40 x/mt
< 10-20 ml
< 20 cm H2O
< 7.25
>50 mmHg
<50 mmHg
tidak ada bunyi
120 x/mt
delirium, somnolen
Evaluasi dan hilangkan etio.
Normal
Rencanakan ventilator
Lihat AGD
Evaluasi dan kombinasi
dengan peningkatan PaCO2
Evaluasi dikombinasi
dengan penurunan Ph
Evaluasi dikombinasi
dengan Ph dan PCO2
Beri oksigen 100 %
Monitor disritmia
Monitor kemungkinan
kejang hipoksia
Standar pengesetan ventilator :
1. Fraksi oksigen ( Fi O2) inspirasi 100 %
2. VT = 10-15 ml/KgBB
3. Frekuensi pernapasan = 10-15 x/menit
4. Aliran inspirasi = 40-60 l/dt
5. Sensitivitas = -2 cm H2O
6. Tekanan ekspirasi akhir positif ( TEAP) = 0-5 cm
Pengesetan ditentukan oleh AGD
Jumlah oksigen yang diberikan dengan rumus : CJ x ( 1,34. Hb.SaO2 + 0,003 . PaO2)
Kriteria Penyapihan :
1. Kapasitas vital = 10-15 cc/Kg
2. VT = 4-5 cc/Kg
3. Ventilasi per menit = 6-10 liter
4. Kekuatan inspirasi = 20 cm H2O
5. GDA normal
6. Selang endotrakeal
7. ; di atas karina pada foto rongent, diameter 8,5 mm
8. Nutrisi 2000-2500 kal/hari
9. Kesiapan emosi baik
10. Tanda fisik stabil.
Indikator penyapihan :
Perbaikan penyebab kegagalan pernapasan, mempertahankan kekuatan otot, nutrisi
sesuai, persiapan psikologis.
