PENDAHULUAN

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit

neurologik yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke

meru pakan kelainan fungsi otek yang timbul mendadak yang disebabkan karena

terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan

saja.

Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa

kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan bentuk-

bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

Di seluruh dunia, angka kejadian rata-rata stroke sekitar 180 per 100.000 per

tahun (0,2 %) dengan angka prevalensi 500-600 per 100.000 (0,5 %).

Pada kenyataannya banyak pasien yang datang ke RS dalam keadaan kesadaran

yang menurun (coma). Keadaan seperti ini memerlukan penanganan dan perawatan

yang bersifat : umum, khusus, rehabilitasi serta rencana pemulangan kliean.

Perawatan umum klien terdiri dari perawatan 6 B dan perawatan fungsi luhur.

Tahap rehabilitasi bertujuan mengembangkan fungsi tubuh secara utuh serta

mencapai derajat kwalitas seperti sebelum sakit.

Mengetahui keadaan tersebut diatas maka peran perawat bekerja sama dengan tim

kesehatan lain sangat dibutuhkan baik masa akut, atau sesudahnya. Usaha yang dapat

dilaksanakan mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai promotif,

preventif, kuratif sampai dengan rehabilitasi.

CVA BLEEDING (STROKE HEMORAGIK)

DEFINISI

Gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan aleh karena gangguan peredaran darah

otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat (beberapa jam)

timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu

(Djunaedi W, 1992).

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya perawatan kritis CVA hemoragik

memulai awitan yang mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat

cerebrovaskuler desease.

ANATOMI DAN FISIOLOGIS OTAK

Otak adalah organ tubuh yang kecil, akan tetapi memegang peranan penting,

sehingga alat tubuh ini perlu dilindungi dengan kokoh dan disimpan dalam

tempurung kepala yang keras.

Didalam otak terdapat berjuta-juta sel otak yang terdiri dari neuron dan glia.

Tranmisi informasi dalam sel-sel neuron berbentuk impuls listrik. Sel-sel neuron

berhubungan melalui celah tipis yang disebut sinap. Jika impuls berlanhsung dalam

suatu neuron, sel neuron tersebut akan melepaskan neurotransmiter ke dalam celah

sinap. Neurotransmiter ini dapat merangsang atau menghambat impuls dalam sel-sel

neuron yang dihubungi.

Lapisan luar otak (korteks) mempunyai peran yg sangat canggih, mulai dari

mengontrol gerakan, pemrosesan indra, berpikir, berbahasa, merencanakan,

mengingat, emosi dan fungsi kognitif lainnya. Terdapat dua belahan (hemisfer) otak

kiri dan kanan. Masing – masing hemisfer terdiri dari lobus frontalis, paretalis,

temporalis, oksipitalis dan bagian-bagian otak lainnya. Kedua belahan otak tersebut

dihubungkan oleh korpus kolosum, yaitu sekumpulan serabut-serabut saraf yang

menyampaikan informasi timbal balik antara kedua hemisfer otak.

Sel-sel motorik dilobus frontalis mengontrol gerakan-gerakan volunter dari otot-

otot tubuh secara menyilang. Jika lobus frontalis kanan mengalami kerusakan, maka

dapat terjadi kelumpuhan (hemiplegi) pada sisi kiri, dan sebaliknya. Di lobus

frontalis terdapat pula pusat bahasa ekspresif dan fungsi intelektual. Gangguan pada

pusat ini mengakibatkan seseorang kesulitan mengespresikan maksud atau

keinginannya dengan menggunakan bahasa (afasia motorik), serta mengalami

gangguan fungsi intelektual.

Sel-sel somatosensorik dilobus parietalis menerima dan memproses sinyal-sinyal

sensorik (perasa) dari sisi tubuh kontralateral. Gangguan fungsi otak lobus parietalis

kanan dapat mengakibatkan seseorang merasa kesemutan (parestesia), rasa tebal

(hiperstesia), hilang rasa atau gangguan-gangguan sensorik lainnya pada sisi tubuh

sebelah kiri. Begitu pula sebaliknnya.

Sel-sel neuron kortek auditorik dilobus temporalis menerima dan memproses

sinyal-sinyal pendengaran dari telinga. Sedangkan daerah proyeksi olfaktorik

berhubungan dengan fungsi penghidu. Selain itu di lobus temporalis terdapat pula

pusat bahasa perseptif. Gangguan pada pusat bahasa ini dapat mengakibatkan

seseorang tidak bisa memahami pembicaraan orang lain ( afasia sensoris ).

Sel-sel korteks visual di lobus oksipitalis menerima dan memproses sinyal-sinyal

peglihatan dari retina mata. Lesi di lobus oksipitalis mengakibatkan seseorang

kehilangan separo lapang pandangan.

Otak mendapat darah dari 2 (dua) pembuluh darah besar: karotis ( sirkulasi anterior)

dan vertebra ( sirkulasi posterior ). Otak akan berfungsi dengan baik bila peredaran

darahke otak berlangsung baik, sehingga O2 dan glokosa sebagai sumber energi otak

tetap terjamin.

Dua ( 2 ) pembuluh darah besar pada otak tersebut membentuk anastomose pada

dasar otak yaitu sirkulasi willisi ( area dimana percabangan arteri basiler dan koratis

internal bersatu ). Hampir 20% dari volume darah dalam tubuh berada di otak dan

otak menggunakan seperlima dari O2 yang dihirup melaui paru-paru.

PATOFISIOLOGI

Ada dua bentuk CVA bleeding:

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang

terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi

otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub

kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.

Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah

berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering

didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat

dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun

didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan

tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,

sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda

rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga

mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah

serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,

mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.

Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari

darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di

ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global

(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi

yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak

tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau

sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%

karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 %

akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak.

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE

HEMORAGIK

I. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

Nama : Tn. Hr.

Usia : 74 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Lasem 86 Surabaya

Status perkawinan : Kawin

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Purnawirawan

Suku/bangsa : bugis/Indonesia

Dx Medis : CVA Bleeding

Tgl MRS : 27-5-2001

Tgl Pengkajian : 11-6-2001

Keluhan utama :

Klien mengeluh pusing

2. Riwayat Keperawatan

2.1Riwayat penyakit sebelumnya

Klien pernah MRS di RS Bubutan dengan hipertensi (pada usia

50 tahun). Pada tahun 1995 klien MRS dengn stroke sembuh

hanya kaki kiri berjalan agak diseret.

2.2Riwayat penyakit sekarang

Sejak hari jum’at tagl 25/5-2001 klien panas mendadak,

kemudian muntah lebih kurang 2-3 kali, warna putih berupa

riak, pasien mengeluh pusing, dan kemudian sering mengigau.

Klien dibawa ke RSUD Dr soetomo dan MRS.

2.3Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita kencing manis,

menurut keluarga klien anak klien yang ke 4 menderita

hipertensi.

Genogram tidak terkaji karena klien menderita afasia.

3. Observasi dan pemeriksaan fisik

3.1. Keadaan umum klien : klien tampak lemah, cenderung untuk tidur.

3.2. Tanda-tanda vital :

- suhu : 37 C per axilla

- Nadi : 88 x/mnt teratur, kuat

- Tensi : 150/100x/mnt dilengan kiri, posisi tidur

- RR : 20 x/mnt teratur

3.3. Body of sistem

a. Pernafasan (B1 : Breathing )

Hidung : kebersihan cukup, tampak terpasang sonde, tidak

ada polip

Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot

bantu pernafasan, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru,

batuk produktif, irama pernafasan teratur, nafas dangkal.

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )

Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V (secara inspeksi),

suara jantung normal, Capilarry refill < 3 detik, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada oedem.

c. Persyarafan (B3 : Brain )

Kesadaran compos mentis, GCS : 4,5,6 kuantitatif.

Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan,

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah,

visus tidak terkaji karena klien biasa menggunakan alat

bantu kaca mata.

Pendengaran : fungsi agak menurun.

Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan

kurang, terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir

tampak kering, terdapat afasia.

Leher : tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak

pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang

sonde, perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas

kanan ).

d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )

Klien terpasang kondom kateter, kebersihan cukup,

produksi urin 1950 ml/hari, warna kuning jernih, tidak ada

distensi pada vesika urinaria.

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang

sonde, sudah pernah dicoba makan peroral tapi klien belum

bisa menelan, Sebelum MRS konsumsi makan hanya

setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk,

kebiasaan makan pagi, siang, malam.

Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun,

peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada

scibala.

Rectum : Rectal to see negatif.

BAB : Kebiasaan di rumah klien BAB 2 hari sekali, saat

ini sudah 3 hari klien belum BAB.

f. Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )

Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan

pada kaki kiri saat dilatih gerak pasif. Kaki kiri droop foot,

terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah

sebelah kiri.kekuatan otot..

Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, terdapat luka

dekubitus pada punggung sebelah kiri, keadaan bersih,

lebar + 3cm, agak kering. Turgor menurun, akral kulit

hangat.

g. Sistem endokrin

Klien tidak mempunyai gangguan endokrin.

h. Sistem hematopoitik

Klien tidak mempunyai riwayat kelainan sistem

hematopoitik.

i. Reproduksi

Klien laki-laki, mempunyai anak 6 laki-lai 4 dan

perempuan 2.

j. Psikososial

Pola persepsi dan konsep diri : sulit dikaji karena klien

afasia dan kadang-kadang saat dikaji klien bicara tidak

terarah (ngelantur).

Sosial/interaksi : Saat interaksi klien nampak kooperatif,

dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien ditunggui

oleh istrinya dan kadang-kadang bergantian dengan anak

dan adik angkatnya.

k. Spiritual

Menurut keluarga klien klien beragama kristen taat

beribadah dan menganggap bahwa penyakit yang diderita

klien merupakan cobaan yang harus dihadapi.

l. Pemeriksaan penunjang :

Rongten : tgl 7-6-2001

- Pulmo : tampak infiltrat interstisiil pada kedua lapangan

paru, dengan penebalan peri hiller.

- Kesimpulan : Cardiomegalli dengan oedem pulmonum.

CTR 62 %.

CT scan :

Tampak area hiperdens dipara ventrikel lateral kiri.

Kesimpulan : ICH paraventrikel lateral kiri

IVH dan brain atropi sedang

Laborat :tgl 7-6-2001

- leukosit : 25/ ml (+)

- protein : 75 mg/dl (+)

- DL, Hb : 13,7 gr/dl ( N : 13,4 – 17, 7 gr/dl)

- LED : 110 mm/l (N : < 15 )

- Leukosit : 6700 x 10 /dl (N : 4,7 – 10,3)

- Trombosit : 176 x 10 /l (N : 150 – 350)

m. Terapi

Tanggal 11-5-2001

IVFD RL 500 cc/24 jam

Cimetidin 1ampul

Cefotaxim 2 x 500 mg

Lasix 1 amp/hari

B1, B6, B12 2xa amp

Captopril 3x25 mg

ISDN 2x 5 mg

HCT ¼ - 0 – 0

Bisolvon 3 x 1 amp

- sonde : 6 x 250 cc

- fisioterapi

ANALISA DATA

1. DS : Klien mengeluh pusing

DO : T : 150/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.

CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang

Kemungkinan penyebab :

Bertambahnya volume intra kranial akibat dari perdarahan otak

Masalah :

Tekanan intra kranial

2. DS : Keluarga klien mengungkapkan klien pernah dicoba makan

peroral tapi belum bisa.

DO : Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari,

turgor menurun GCS : 4,5,6, reflek menelan terganggu, BB : 63 Kg,

TB : 174 cm, tampak lemah.

Kemungkinan penyebab :

Kelemahan otot menelan

Masalah :

Nutrisi

3. DS : Klien berteriak kesakitan saat kaki kiri digerakkan secara pasif

DO : Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak

lemah ADL dibantu kekuatan otot….. , drop foot

Kemungkinan penyebab :

Paralisis

Masalah :

Mobilisasi

4. DS : Klien mengeluh nyeri kepala

DO : Terdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap

Bicara ngelantur

Tampak marah jika kelelahan

Kemungkinan penyebab :

Transmisi sekunder terhadap trauma neurologis

Masalah :

Perubahan persepsi sensoris

5. DS : -

DO : GCS 4,5,6

RR : 20 x/mnt

Ronchi : terdapat diseluruh lapangan paru

Terdapat produk mukus yang berlebihan pada mulut

Terjadi penurunan reflek menelan dan batuk

Mulut tampak kotor

Ro” : tampak infiltrat interstisiil pada lapangan paru

Kemungkinan penyebab :

Menurunnya reflek batuk

Masalah :

Bersihan jalan nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d meningkatnya volume

intrakranial

2. Gngguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan

otot menelan

3. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya reflek

batuk

4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak

5. Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder

terhadap trauma neurologis

6. Resiko perubahan eliminasi (konstipasi) b.d menurunnya tonus

otot mengejan dan tirah baring.

RENCANA TINDAKAN

1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d bertambahnya volume

intracranial

Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu

3x24 jam

Kriteria : - Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala,

mual-mual dan muntah, GCS : 4,5,6, tidak terdapat pupil edema.

INTERVENSI :

1. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang

sebab-akibat TIK meningkat.

R/ Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan

klien dan mengurangi kecemasan.

2. Pertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan

R/ Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak

sehingga dapat menghindari peningkatan TIK

3. Anjurkan klien untuk bedrest total

R/Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK

4. Cegah/hindarkan terjadinya valsava manuver

R/ mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal

sehingga menghindari peningkatan TIK

5. Observasi status neurologi

R/ Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan

berguna menentukan lokaso dan perkembangan penyakit

6. Obsevasi tanda vital tiap 4 jam

R/ adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu

merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK

7. Kolaborasi :

- pemberian O2 sesuai indikasi

R/ hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan

meningkatkan terbentuknya edema serebri.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d

kelemahan otot menelan

Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 7x24 jam

Kriteria : Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan,

terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg.

INTERVENSI :

1. Observasi texture, turgor kulit

R/ mengetahui status nutrisi klien

2. lakukan oral hygiene

R/ kebersihan mulut merangsang nafsu makan

3. observasi intake out put

R/ mengetahui keseimbangan nutrisi klien

4. observasi posisi dan keberhasilan sonde

R/ untuk menghundari resiko infeksi / iritasi

5. Kolaborasi:

- pemberian diet / sonde sesuai jadual

R/ membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena

klien terjadi penurunan reflek menelan

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak

Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam

perawatan

Kriteria : Klien mampu menggerakkan extremitas kiri secara

minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu

mempertahankan posisi seoptimal mungkin

INTERVENSI:

1. koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4

R/ memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobservasi

fungsi sensorik – motorik

2. pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi

ganjal bantal sewaktu posisi miring

R/ mencegah terjadinya kontraktur

3. jelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif

4. lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas

R/ mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah

kontraktur

5. ubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi

R/ merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh

6. lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

R/ merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran

darah

7. kolaborasi

- pertahankan terpai B1

R/ merangsang pertumbuhan otot dan sel

- dengan fisioterapi

R/ untuk menentukan program yang ideal menuju

pemulihan

4. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek

batuk

Tujuan : tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien

dalam waktu 7 x 24 jam

Kriteria: RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 –

20 x / mnt, reflek batuk klien ada.

INTERVENSI:

1. observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien

R/ kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh

untuk memenuhi kebutuhan O2

2. lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor

R/reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan

pengeluaran sekret

3. pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi

R/ ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral,

penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.

4. lakukan chest fisioterapi

R/ claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk

mengeluarkan sekret

5. jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam

sekali