ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN BEDAH

PADA PASIEN DENGAN TETANUS

Disusun oleh:

KIKI RIZKI MULYANI

20080320167

PROGRAM STUDY PROFESI CO-NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

- Nama : Tn. J

- Usia : 29 Tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Alamat : Sawahan RT 1 RW 8, Mojo tengah, Temanggung

- Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

- Status pernikahan : Menikah

- Agama : Islam

- Pekerjaan : pedagang

- Diagnosa medic : Tetanus

- No. Medical Record : 134011

- Tanggal masuk : 24-11-2012

- Tanggal pengkajian : 26-28 november 2012

- Therapy medik : Infuse RL 20 tpm, injeksi

ketorolax 3x1 ampul, infuse metronidazole 1x1

B. Penanggung jawab

- Nama : Ny. S

- Usia : 29 Tahun

- Jenis kelamin : Perempuan

- Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri dan kaku pada tengkuk dan tangan kiri

III.RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang dengan keluhan kaku pada tengkuk dan tangan kiri dan sulit

membuka mulut, sebelumnya klien pernah diamputasi jari tengah pada tanggal 13

november 2012 dan pasien sudah boleh pulang pada tanggal 17 november 2012. Klien

kembali masuk rumah sakit lagi setelah control pada tanggal 24 november 2012

karena merasa kaku sejak hari rabu.

B. Riwayat kesehatan dahulu

3 minggu yang lalu pasien diamputasi pada jari tengah karena kecelakaan.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama hanya penyakit biasa yaitu flu

dan pilek

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien adalah seorang pedagang ayam dan setiap hari klien barada di rumah ayam dan

terkontaminasi dengan kotoran ayam

V. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien menjalankan shalat 5 waktu pada saat belum sakit tetapi sekarang pasien tidak

pernah shalat lagi

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

- composmentis, cukup, GCS: 15

- Ekspresi wajah tampak menahan sakit

- kepala: trismus, kaku dan nyeri pada kuduk

B. Tanda-tanda vital

- Suhu : 370c

- Nadi : 80 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

C. Sistem Indra

1. Mata

Penglihatan baik tanpa pakai bantuan kaca mata, Conjungtiva anemis (-)

2. Hidung

Penciuman normal, tidak ada secret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

Tidak pernah melakukan

D. Sistem pernafasan

- Hidung : simetris, tidak sesak

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Pulmo

I : Simetris/pengembangan dada baik

A : Vesikuler

P : Sonor

P : -

E. Sistem kardiovaskuler

- Conjunctiva tidak anemi, bibir tidak pucat

- Tidak ada pembesaran jantung

- Suara jantung S1-S2 reguler (lup-dup)

- Capillary retilling time < 2 detik

F. Sistem pencernaan

- Bibir : tidak pucat

- Mulut : kemampuan menelan kurang baik, lidah bersih, mulut terasa kaku dan

agak susah berbicara

- Gaster : bising usus (+)

- Abdomen :

I : kembung

A: peristaltic usus (+)

P : Timpani

P : nyeri tekan (+), kaku, defans muscular

G. Sistem Muskuloskeletal

Bentuk kepala oval, jari tengah diaputasi dan terdapat luka post kecelakaan pada jari

telunjuk dan jari manis pada tangan kiri

H. Sistem integumen

Rambut kusam, kulit kering, kuku kotor dan panjang

I. Sistem endokrin

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Suhu tubuh tidak seimbang, akral teraba hangat

J. Sistem perkemihan

BAK lancar, berwarna jernih, frekuensi 2-3x/hari

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

Pasien merokok ± 8 batang setiap harinya, tetapi selama pasien dirawat pasien

berjanji untuk tidak merokok lagi

B. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan prawatan diri dibantu sebagian dengan keluarga ( skornya 2 = perlu

bantuan orang lain)

C. Pola istirahat dan tidur

Susah tidur dimalam hari hanya sekitar 3-4 jam, terkadang tidur siang sekitar 1-2 jam,

tidak pernah menggunakan obat tidur.

D. Nutrisi

Nafsu makan menurun, frekuensi 3x1 hari

E. Eliminasi ( BAB & BAK )

- BAK lancar, warnanya jernih, frekuensi 2-3x/hari

- BAB lancar, 1x 1 hari

F. Cairan

Pasien mengkonsumsi air teh dan air putih, kebutuhan cairan dalam 24 jam adalah

500 cc

G. Olahraga

- tidak pernah melakukan olah raga

H. Istirahat tidur

Pasien tidur jam 22, hanya 3-4 jam saja tidurnya.

I. Personal hygiene

- belum pernah mandi selama 1 minggu

- tidak pernah cuci rambut

- gosok gigi 1x sehari

J. Rekreasi

Klien biasa nonton tv bareng keluarga

VIII. TEST DIAGNOSTIK

Belum dilakukan test penunjang

IX. Therapy saat ini

Infuse RL 20 tpm, injeksi ketorolax 3x1 ampul, infuse metronidazole 1x1

ANALISA DATA

Diagnosa 1

No Data Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan

1. DO

1. Ekspresi wajah tampak

menahan nyeri

DS

1. Klien mengatakan nyeri

pada daerah daerah

tangan kiri dan bagian

tengkuk

2. Klien mengatakan

tangan kiri merasa

kejang

Nyeri akut Agen cidera

fisik3. Nyeri b/d agen cidera

fisik d/d Ekspresi

wajah tampak

menahan nyeri dan

Klien mengatakan

nyeri pada daerah

daerah tangan kiri

dan bahu bagian

belakan dan Klien

mengatakan tangan

kiri merasa kejang

RENCANA KEPERAWATAN

NOC: Pain Control

Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat:

1. Mengenali faktor penyebab nyeri (4)

2. Mengenali gejala nyeri (4)

3. Melaporkan nyeri yang dirasakan (5)

4. Mengenali faktor penyebab nyeri (4)

5. Menggunakan terapi non-analgesik untuk mengurangi nyeri (4)

NIC: Pain Management

1. Observasi ketidaknyamanan pasien secara nonverbal, khususnya komunikasi yang

tidak efektif

2. Kaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi

3. Eksplorasi pasien faktor-faktor yang dapat memperberat dan meringankan nyeri

4. Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6. Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter

Diagnosa 2

No Data Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan

1. DO

1. Akral teraba hangat

2. Suhu tubuh 380C

3. Kulit pasien terlihat

kemerahan

DS

4. Klien mengatakan

seluruh tubuh

mengeluarkan keringat

Peningkatan

suhu tubuh

(hyperthermia)

Efek toksikPeningkatan suhu

tubuh (hyperthermia)

b/d efek toksik d/d

Akral teraba hangat,

Suhu tubuh 380C dan

Klien mengatakan

seluruh tubuh

mengeluarkan keringat

NOC

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan suhu tubuh

pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil :

1. Kulit pasien tidak kemerahan

2. Suhu tubuh dalam batas normal (36-37oC)

3. Kulit pasien tidak teraba hangat

NIC

1. Observasi ketidaknyamanan pasien2. Atur suhu lingkungan yang nyaman3. Pantau suhu tubuh tiap dua jam4. Berikan hidrasi dan minum yang cukup5. Lakukan tindakan tehnik aseptic dan antiseptic pada saat perawatan luka

6. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres hangat bila tidak terjadi rangsangan kejang

7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti piretik

Diagnosa 3

No Data Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan

1. DO

1. Pasien tidak dapat

melakukan personal

hygiene

DS

1. Klien mengatakan

merasa lemah dan nyeri

2. Klien mengatakan

sudah satu minggu

tidak mandi

Defisit Self

care

kelemahan dan

nyeriDefisit Self care b/d

kelemahan dan nyeri

Pasien tidak dapat

melakukan personal

hygiene danKlien

mengatakan merasa

lemah dan nyeri

NOC

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam kebutuhan pasien sehari hari terpenuhi

dengan criteria hasil :

1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari makan, moblisasi secara minimal,

kebersihan, toileting dan berpakaian bertahap

2. Kebersihan diri pasien terpenuhi

NIC

1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri

2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan

3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.

4. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara melakukan personal hygiene

6. Kolaborasi dengan dokter

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL J A MIMPLEMENTASI

EVALUASI / SOAP

26/11/12

27/11/12

08/11/12

07:15

08:30

12:00

07:15

18:15

12:00

07:45

10:05

11:00

12:00

14:00

- Mengkaji KU klien

- Menanyakan keluhan

- Mengkaji tetes infuse

- Cek TTV

- Mengajarkan tehnik nafas dalam

- Kolaborasi pemberian analgetik

ketorolax

- Mengkaji skala nyeri

- Memeriksa KU klien

- Mengkaji skala nyeri

- Monitor tetes infuse

- Mengkaji keluhan klien

- Mengajarkan tehnik relaksasi (guided

Imagery)

- Memberi terapi medis melalui infuse

set

- Mengukur TTV

- Memeriksa KU klien

- Mengkaji keluhan klien

- Mengajarkan pasien tarik nafas dalam

- Observasi tetes infuse

- Memberikan terapi injeksi analgesic

(ketorolax) 1 ampul melalui infuse set

- Cek TTV

- Menganjurkan pasien untuk istirahat

cukup

S: klien merasakan

nyeri didaerah post

amputasi

O: skala nyeri 5

A: maslah belum

teratasi

P: lanjut untervensi

manajemen nyeri

S: klien masih

merasakan nyeri

O: skala nyeri 5

A: masalah belum

teratasi

P : lanjut intervensi

S: pasien masih

merasakan nyeri

O: nyeri menurun

menjdi 4

A: masalah teratasi

sebagian

P: pertahankan

intrvensi