8/17/2019 askep.PPOK 2016

1/17

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian : 13 September 2005Pukul : 10.00 WIBTanggal MRS : 9 September 2005Pukul : 10.50 WIB

Ruangan !ela" : #a$lia I II %&. !amar : '(

#iagn&"a Ma"uk : PP)!* IM(+r. Penangungja,ab : +r. #i+ik %&. Regi"ter : - '51

A. Identitas

%ama : Tn. S/mur : -0 Ta$un

eni" !elamin : aki aki(gama : I"lam

8/17/2019 askep.PPOK 2016

2/17

!. Riwayat Penya it Se a"an#

!elu$an /tama : Se"ak na6a".Tanggal Mulai Sakit : (gu"tu" 2005Pr&"e" Terja+in a Sakit : Mulai (gu"tu" 2005 klien batuk +an na6a" tera"a

"e"ak. Tanggal 9 September 2005 pagi klienmengelu$ "e"ak +an keluarga memba,a kePu"ke"ma"* lalu +irujuk ke RS/# %gu+i Walu &.

7akt&r Pen8etu" : !ebia"aan mer&k&k./pa a ang Tela$ #ilakukan : #iba,a ke Pu"ke"ma".

D. Riwayat Kese$atan Kelua"#a

Pen akit ang Perna$ #i+erita !eluarga : Pen akit ang Se+ang #i+erita !eluarga : !e8en+erungan Pen akit !eluarga :

angguan !eturunan : !e8en+erungan ingkungan :

8/17/2019 askep.PPOK 2016

3/17

+. Eliminasi

Buang (ir Be"ar 4B(B7rekuen"i "ebelum "akit: 1 2 $ari7rekuen"i "aat "akit: 1 2$ari.Pen8a$ar ;* la>ement ;

Buang (ir !e8il 4B(!7rekuen"i "ebelum "akit: - ' $ari7rekuen"i "aat "akit: 5 $ari.!ateter ;

,. Kebe"si$an Di"i

!ebia"aan "ebelum "akit :Man+i: 2 $ariSikat gigi: 2 $ari

anti pakaian: 1 2 $ari!erama": 1 2 mingguP&t&ng kuku: 1 2 bulan

!ebia"aan "aat "akit :

8/17/2019 askep.PPOK 2016

4/17

F. Pen# a0ian Pe" Sistem

). Pe"na1asanBentuk +a+a : Simetri"Sekre"i +an batuk : Batuk ;* Sputum: puti$.P&la na6a" : #ip"nea* Takipnea 432 menitBun i na6a" : W$ee"ing ;* R&n8$i ;* Rele" ;Pergerakan +a+a :Inter8&"tal ;* #ia6ragma ;Ta8til 6remitu" : Sama(lat Bantu na6a" : )k"igena"i 45 menit .

+. Ka"di% as ule"

%a+i : '- menitTekanan +ara$ :100

8/17/2019 askep.PPOK 2016

5/17

- Telin#a

(urikel : %&rmalMembran t$ mpani : Terang)t$&rr&$&e : Ti+ak a+a

ang. Pen+engaran : Ti+ak a+aTinitu" : Ti+ak a+a

- Pe"asa 23ida$4

%&rmal- Pe"aba

%&rmal/. Pe" emi$an

Ma"ala$ kan+ung kemi$ : Ti+ak a+aPr&+uk"i urine : C 1500 88Warna Bau : !uning jerni$ k$a" urine

ain lain : !ateter ;5. Pen6e"naan

- Mulut +an tengg&r&kan

8/17/2019 askep.PPOK 2016

6/17

7. Ot%t8 Tulan#8 dan Inte"#umen

-)t&t +an tulang 5 5R)M : erak beba"* mu+a$ lela$ 5 57raktur : Ti+ak a+a#i"l&ka"i : Ti+ak a+a?emat&m : Ti+ak a+a

- IntegumenWarna kulit : %&rmal* "ian&"i" ;* ik$teru" ;* luka ;* keriput ;(kral : ?angatTurg&r : Dla"ti"

- Tulang belakang: %&rmal9. Re:"%du si

- aki laki(lat kelamin : Ber"i$

;. End% "in

7akt&r alergi : Ti+ak a+aStatu" imuni"a"i :

8/17/2019 askep.PPOK 2016

7/17

I. Te"a:i *edi dan Tinda an *edi

o

(min&pilin 4+ripo (m&k"an 3 1 gramo /l"eranin 3 1 gramo In6u" R 420 tete" menit

Blitar* 13 September 2005

Ma$a"i",a

anuar D"tu Wi+&+& %IM. 02013000''

8/17/2019 askep.PPOK 2016

8/17

FOR*AT OBSER

8/17/2019 askep.PPOK 2016

9/17

2. ), (; +>>/

"e"ak na6a"

D%=o #i"pnea* takipnea

432 menito Menggunakan &t&t

+ia6ragmao

W$e"ing;*R&n8$i;* Rele" ;

o (kral: $angato Sian&"i" ;o )k"igena"i 45

menit

Ds= !lien mengatakanmu+a$ lela$

D%=

$ k l k

ek"pan"i paru*

pr&"e" in6lama"i

!eti+aka+ekuatan&k"igena"i pa+a jaringan "ekun+er

ine6ekti6

!eleti$an

8/17/2019 askep.PPOK 2016

10/17

2.),

(; +>>/ !eleti$an b.+ keti+aka+ekuatan &k"igena"i pa+a jaringan"ekun+er

8/17/2019 askep.PPOK 2016

11/17

)- (; +>>/

2

1

2

0

8/17/2019 askep.PPOK 2016

12/17

2

O=

o

#ip"nea ;* Takipnea berkurang 42 menito )t&t perna6a"an inter8&"tao W$ee"ing ;* R&n8$i ;o Sian&"i" ;

A= Ma"ala$ terata"i "ebagian

P= anjutkan inter>en"i

S= !lien mengatakan +apat i"tira$at 8ukupO=

o Waja$ rilek"

o #ip"nea ;* Takipnea berkurang 42 menitA= Ma"ala$ terata"i "ebagianP= anjutkan inter>en"i

8/17/2019 askep.PPOK 2016

13/17

8/17/2019 askep.PPOK 2016

14/17

i. Pemberian $umi+i6ika"i

RE N!ANA ASU'AN KEPERA ATAN

%ama : Tn. SRuang : #a$lia I '(

Tan##al N%. D@ Tu0uan(K"ite"ia 'asil Ren6ana Tinda an Rasi%nal TTD), (; +>>/ 2 Tu0uan= Setela$ +ilakukan

tin+akan kepera,atan "elama2 2 jam* keleti$an berkurang terk&ntr&lK"ite"ia $asil=

o Ti+ak a+a penurunanBB ang men &l&k

o Waja$ rilek"* i"tira$at8ukup

a. ela"kan"ebab keleti$an in+i>i+u

b. Biarkanmengek"pre"ikan pera"aan atau e6ek +ari keleti$an

8. Bantuklien mengi+enti6ika"i kekuatan*kemampuan* +an minat

+. (njurkan pemenu$an nutri"i +an i"tira$at

ang a+ekuate. (jarkan

klien te$nik peng$ematan energi

o Memberikan gambaran angtepat mengenai k&n+i"i klien

o Se8ara p"iki" akanmengurangi keb&"anan keleti$an

o Menentukan pri&rita"kegiatan utama "e"uai tenaga ang+imiliki

o Men e+iakan penggantitenaga ang terbuang

o Meminimalkan keleti$anang mun8ul

o !ejenu$an +an em&"i mara$+apat men ita energi

8/17/2019 askep.PPOK 2016

15/17

6. ela"kantentang pengaru$ k&n6lik +an "tre" pa+a tingkat energi

!ATATAN PERKE*BANGAN

%ama : Tn. SRuang : #a$lia I '(

N% D@. Tan##al= ), Se:tembe" +>>/ Tan##al= )- Se:tembe" +>>/ Tan##al= )/ Se:tembe" +>>/1 S=

o !lien mengatakan batuk +an "e"ak

O=

o #ip"nea ;* Takipnea 432 menito )t&t perna6a"an +ia6ragmao W$ee"ing ;* R&n8$i ;* Rele" ;o Sian&"i" ;

A= Ma"ala$ belum terata"iP= anjutkan inter>en"i

S=

o !lien mengatakan batuk +an "e"ak berkurang

O=

o #ip"nea ;* Takipnea berkurang 430menit

o )t&t perna6a"an inter8&"tao W$ee"ing ;* R&n8$i ;* Rele" ;o Sian&"i" ;

A= Ma"ala$ terata"i "ebagianP= anjutkan inter>en"i

S=

o !lien mengatakan batuk +an "e"ak berkurang

O=

o #ip"nea ;* Takipnea berkurang42 menit

o )t&t perna6a"an inter8&"tao W$ee"ing ;* R&n8$i ;* Rele" ;o Sian&"i" ;

A= Ma"ala$ terata"i "ebagianP= anjutkan inter>en"i

8/17/2019 askep.PPOK 2016

16/17

!ATATAN PERKE*BANGAN

%ama : Tn. SRuang : #a$lia I '(

N% D@. Tan##al= ), Se:tembe" +>>/ Tan##al= )- Se:tembe" +>>/ Tan##al= )/ Se:tembe" +>>/2 S=

o !lien mengatakan "ulit ti+ur +imalam $ari

o !lien mengatakan ba+an mu+a$lela$

O=

o Waja$ geli"a$o #ip"nea ;* Takipnea berkurang

432 menitA= Ma"ala$ belum terata"iP= anjutkan inter>en"i

S=

o !lien mengatakan +apat i"tira$at8ukup

O=

o Waja$ rilek"o #ip"nea ;* Takipnea berkurang 430

menitA= Ma"ala$ terata"i "ebagianP= anjutkan inter>en"i

S=

o !lien mengatakan +apat i"tira$at8ukup

O=

o Waja$ rilek"o #ip"nea ;* Takipnea berkurang

42 menitA= Ma"ala$ terata"i "ebagianP= anjutkan inter>en"i

8/17/2019 askep.PPOK 2016

17/17