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Asma e RiniteInterfaces de uma mesma doença
Regina Ginde
Pneumologia Pediátrica
Novembro 2009
Definição - Asma
Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível ou não, espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.
Definição - Rinite
Inflamação crônica da mucosa nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crônicos ou recorrentes.
Epidemiologia - Asma
30% dos atendimentos em pronto-socorro; 360.000 internamentos por ano no Brasil; 3a. causa de hospitalização pelo SUS; 3a. causa hospitalização entre crianças e adultos
jovens; R$ 100 milhões – internamentos pelo SUS; ISAAC – 56 países – prevalência: 1,636,8%;
Brasil: 8o. lugar = 20%.
Epidemiologia - Rinite
Afeta 10 a 15% população mundial. Elevados custos diretos e indiretos. ISAAC : prevalência até 7,9 a 31,7% Baixa gravidade X Alto impacto na
qualidade de vida.
Asma / Rinite
Palombini (década 80 ) – diversos trabalhos chamando a atenção para inter-relação entre rinossinusite e asma.
Neves (1984) – associação entre a gravidade da asma e grau de inflamação naso-sinusal, usando citologia nasal quantitativa.
Coren (1992) – provocação nasal com alérgeno é capaz de acentuar hiper-responsividade brônquica a metacolina em portadores de asma e rinite sazonal assintomáticos
Asma/Rinite
Corren (1992) – CTC tópico nasal em doses habituais para o tratamento da rinite evita exacerbação de hiper-responsividade brônquica em pacientes com rinite alérgica e asma.
Aubier (1992) – Tratamento da rinite com CTC tópico nasal por 4 semanas reduz a hiper-responsividade brônquica e os sintomas de asma em portadores de asma leve.
Asma / Rinite
Guerra, et al ( 2002 ) – extenso estudo longitudinal demonstrou que a rinite é fator de risco independente para asma aumentando a chance de desenvolver a doença em até 3 vezes, tanto em atópicos quanto em não atópicos.
Solé, et al (2005) - associação de asma com rinite e eczema está relaciona a maior gravidade da asma (dificuldade para falar na crise, presença de 4 ou+crises/ano, maior frequencia de distúrbio do sono por causa de chiado e crise associada ao exercício ).
Possíveis mecanismos darelação causal Asma-Rinite
1. Perda de função nasal2. Reflexo naso-brônquico3. Propagação da inflamação das vias aéreas
superiores para as vias aéreas inferiores, pela via aérea
4. Propagação da inflamação das vias aéreas superiores para as vias aéreas inferiores, por via hematogênica
Perda da função nasal
Edema e secreções nasais causam obstrução nasal levando a uma mudança no padrão respiratório, da respiração nasal para respiração oral.
Reflexo naso-brônquico
Mecanismo controverso. Estimulação neurosensorial tecidual na
rinossinusite resultaria em broncoespasmo reflexo
Propagação da inflamaçãopelas vias aéreas
Aspiração de secreção das VAS para os brônquios.
Huxley (1978) – colocaram material radioativo na orofaringe de voluntários sadios a noite e observaram na manhã seguinte a presença de radioisótopos nos pulmões.
Propagação da inflamação por via hematogênica
Existem muitos indícios de que a inflamação alérgica da mucosa nasal pode resultar em eventos inflamatórios sistêmicos
- absorção de mediadores inflamatorios da mucosa nasal para circulação sistêmica.
- Liberação de citocinas com ativação de moléculas de adesão vasculares e em leucócitos.
Asma e Rinite
Manifestações distintas de um mesmo processo inflamatório das vias aéreas
Asma / Rinite
80% dos pacientes asmáticos têm rinite Grau de inflamação da asma (VAI) se
correlaciona com o grau de inflamação nasal Exposição ao alérgeno no nariz leva a hiper-
responsividade brônquica Exposição alergênica pulmonar leva a
inflamação nasal
ARIA- Iniciativa sobre a RiniteAlérgica seu impacto sobre a Asma
Atualizar conhecimentossobre rinite.
Destacar o impacto da rinitesobre a asma .
Fornecer dados baseados em evidência.
Fornecer abordagem escalonada para o manejo da doença.
Classificação da Rinite
Intermitente
•Sintomas < 4d/semana •Tempo < 4 semanas
Persistente
•Sintomas > 4d/semana •Tempo > 4 semanas
Leve•Sono adequado •Sem prejuízo das atividadesdiárias de esporte e de lazer•Sem prejuízos no trabalho ouescola •Sintomas não incomodam
Moderada-grave•Um ou mais dos itens:•Sono anormal•Interfere nas atividade diáriasde esporte e lazer•Prejuízos no trabalho ou escola•Sintomas incômodos
Tratamento escalonado da Rinite
Moderada
Grave Persistente
Leve
Persistente
Moderada
Grave Persistente
Corticoide intranasal
Leve
Intermitente Cromona intranasal
Anti-H1 não sedante / oral ou local Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou oral
Retirada de alérgenos e irritantes Imunoterapia
Classificação de Asma
Classificação pela intensidade da crise Classificação pela gravidade / paciente
sem tratamento de manutenção Classificação de acordo com nível de
controle Classificação pelo fenótipo
Classificação pela gravidade
Intermitente Persistente
leve
Persistente moderada
Persistente grave
Sintomas < 1xsem Sint > 1x sem Sintomas diários Sintomas diários
Exacerbação de curta duração
Exacerbações afetam atividade e sono
Exacerbações afetar atividade e sono
Exacerbações
frequentes
Sint. noturnos < 2x/mês
Sint. noturnos >
2x/mês
Sint noturnos > 1 x/sem
Sint. noturnos frequentes
- - Uso diário de BD p/ alívio
Limitação da atividade física
VEF1 ou PFE
>= 80% prev
VEF1 ou PFE
60 a 80 % prev
VEF1 ou PFE
40 a 60% prev
< 40%VEF1 ou PFE
Classificação de acordo comnível de controle
Características Controlada Parcialmente controlada
Não controlada
Sintomas diurnos
Ausentes
(Menos 2x sem)
Mais que duas vezes /sem
-
Limitação da atividades
Ausentes Qualquer -
Sintomas noturnos
Ausentes Qualquer -
Necessidade de med resgate
Ausente
(Menos 2x sem)
Mais que duas
veses/semana
-
PFP
VEF1 ou PFE
Normal < 80% previsto ou MV em qq dia
-
Exacerbação Ausentes Uma ou mais/ano 1 em qualquer semana
Tratamento Escalonado da Asma
Reduzir Etapas do tratamento Aumentar
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Educação em asma, controle ambiental
B2-agonista de ação rápida se necessário
Opções de controle
Selecione 1 Selecione 1 Adicione 1 ou mais
Adicione 1 ou ambos
BX dose CI Baixa dose CI + LABA
Média ou alta dose CI + LABA
Antileucotrienos Média ou alta dose CI
Antileucotrienos
Baixa dose CI + antileucotrienos
Teofilina de liberação lenta
CTC oral – dose bx
Baixa dose CI + teofilina lib lenta
Anti IgE
Metas do manejo da Asma
Gina 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007;ATS/ERS Task Force on Asthma Control & exacerbations 2008
Controle de asma
Obter Reduzir
Riscos futurosControle atual
Definido por Definido por
Limitações atuais Riscos futuros
Controle da Asma
Limitações atuais:– Prevenção dos sintomas incômodos e
crônicos– Necessidade reduzida de broncodilatador
de resgate– Manutenção da função pulmonar normal– Manutenção de níveis de atividades
normais
Controle da Asma
Riscos Futuros – Prevenção das exacerbações– Minimização das idas às emergências ou
hospitalizações– Prevenção da perda da função pulmonar– Prevenção da redução do crescimento
pulmonar– Otimização da farmacoterapia com mínimos
ou nenhum efeito adverso
Recomendações
Pacientes com rinite persistente devem ser avaliados quanto à asma.
Paciente com asma devem ser avaliados quanto à rinite.
É estratégico combinar o tratamento das vias aéreas superiores e inferiores para melhor eficácia e tolerabilidade
Asma
Rinite
Os dois sempre juntos !
Obrigada