Asma i tornada a l’escola.Paper del pediatra

Dra. Marisa RidaoConsultori Local Torrelles de Llobregat

Barcelona, 8 d’Octubre de 2009

Índex:• Múltiples guies per a uns mateixos pacients • Diferents asmes? Diferents fenotips?• Objectiu del pediatra: Control actual i minimitzar

riscos de futur • Com? : - Educació, mesures no farmacològiques

- Tractament de fons• Vacunes: grip estacional, grip nova• Conclusions: Treball en equip Pla Territorial

GUIA, QUINA GUIA ???

Tractamentde fons

No farmacològic

Farmacològic

Inhaladors

Immunoteràpia

Tractament

Valoració resposta

Pacients de risc

Criteris deDerivació

Criteris pelseguiment

Classificació

Tractamentde la crisi

Educació

Guia de Pràctica Clínica: Coneixements bàsics

Freq

üènc

ia

Edat (anys)0 3 6 11

Sibilacions transitòries

Sibilacions persistents

Asma no atòpic

Sibilacions persistents

Asma atòpic

Fenotips

1-2-3 4-5-6 7-150%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

16

68

9784

32

3

No AtópicosATOPICOS

Años de Edad

PERCENTATGE D’ATÒPIA EN NENS ASMÀTICS SEGONS L’EDAT

Dades d’Alergológica 2005

SIBILACIONS PRECOCESTRANSITÒRIES ¿EPOC ?

SIBILACIONS PERSISTENTS NOATÒPIQUES

SIBILACIONS PERSISTENTS ATÒPIQUES (INICI PRECOÇ)

SIBILACIONS PERSISTENTS-ASMA ATÒPIC (INICI EDAT ESCOLAR)

ASMA D’INICI ADOLESCENT

ASMA D’INICIEN L’ADULT ?

Lactants Escolars

Adolescents

Adults

Tabac

Reactivació

CURACIÓ-REACTIVACIÓ

Història natural de l’asma

SIBILACIONS INTERMITENTS INTENSES

NENES ?TABAC ?

OBESITAT ?

GUIA PRACTALL, 2008Bacharier LB. Allergy 2008; 63:5-34

Johnston, J Allergy Clin Immunol 2005;115:132-8

“Epidèmia d’asma del mes de setembre”

20% hospitalitzacions

per asma setembre

38

Johnston, J Allergy Clin Immunol 2005;115:132-8

63 - 95% de les EXACERBACIONS ASMATIQUES (PCR) S’ ASSOCIEN A INFECCIONS VIRALS EN LACTANTS I ESCOLARS: SETEMBRE RINOVIRUS I DESDE MITJANS

NOVEMBRE VSR Garcia ML. Rev Pediatr Aten Primaria 2008; 10:653-67

“Epidèmia d’asma del mes de setembre”

Us de montelukast per a diminuir les exacerbacions de “l’epidemia d’asma de setembre”

Johnston NW, Pediatrics 2207;120:702-12

53% diesamb símptomes

78% visites noprogramades

Però per què la variabilitaten la resposta…??

Estudi controlat, doble cec per valorar si afegir montelukast de l’1 de setembre al 15 d’octubre modificaLes exacerbacions per asma desetembre

ERS TASK FORCEBrand PLP Eur Resp J 2008; 32:1096-110

• Recomanacions basades en l’evidència pel tractament de l’asma en el pre-escolar

• Sibilacions episòdiques (virals )• Sibilacions per estímuls múltiples: exercici, fum tabac, fred, plor

• < 1 any no utilitzar corticoids• 1 a 2 anys tractament de base com a controlador de símptomes en asma persistent si te antecedents d’asma, sempre suspenent i reintroduint , si cal, donada la tendència a la remissió espontània

Mesures no farmacològiquesTractament farmacològic de manteniment:

Nens de 4 o més anys (escolars)Nens menors de 4 anys

Tractament de l’asmaTractament de fons de l’asma en pediatria

ÍNDEX PREDICTIU D’ASMA (IPA)Castro Rodríguez JA, Am J Respir Critical Care Med 2000; 162:1403-6

≧3 Episodis de sibilacions/any

+1 CRITERI MAJOR ó 2 CRITERIS MENORS

CRITERIS MAJORS:•Dermatitis atòpica diagnosticada per un metge•Asma en un dels pares diagnosticat per un metge•Sensibilització a un neumoal·lergè

CRITERIS MENORS:•Xiulets sense refredat•Eosinofília en sang perifèrica ≥ al 4%•Presència de rinitis al·lèrgica diagnosticada per un metge (2-3 anys)•Sensibilització a aliments (ou, llet o fruits secs)

Tractament de base en menors de 4 anys

Gravetat de l‘asma Control de base de la malaltia tractament

símptomes

Elecció AlternatiuEpisòdic ocasional No cal No cal

AA-β2-AC a

demanda

Episòdic freqüent

IPA −Habitualment no precisa Valorar resposta:

ARLTGCI dosis baixes

IPA+ GCI dosis baixes ARLTPersistent

moderada Abans de pujar aquest esglaó cal revalorar el

diagnòstic i l’administració adequada del tractament

GCI dosis mitges GCI dosis baixes+

ARLTValorar resposta als 3 mesos. Retirar si no hi ha

resposta i si no presenta factors de risc

Persistent greu GCI dosis altesConsiderar una o més opcions:

Afegir ARLTAfegir AA-β2-ALAfegir GC oral

Tractament de l’asma en nens de fins a 3 anys

Tractament esglaonat

Medicació de control Medicació de rescat

Avaluació del compliment i

la tècnica inhalatoria

Control ambiental.

1 Sense medicació de control

2 GCI dosi baixaó

ARLT

3 GCI dosi mitjanaó

GCI dosis baixes + ARLT

4 GCI dosis mitjanes + ARLT

5 GCI dosis altes + ARLT

Si no hi ha control afegir:AA-β2-AL*

6 GC orals

- Gra

u de

Con

trol

+

0

36

Tractament esglaonat segons el grau de control

Bro

ncod

ilata

dors

d’a

cció

ràp

ida

a de

man

da

*Els AA-β2-AL no estan indicats per fitxa tècnica por sota dels 4 anys de edat

Tractament inicial en majors de 3 anys

Gravetat de l’asma Control de base de la malaltia RescatTractament farmacològic Immunoteràpia

AA-β2-AC a

demanda

Elecció Alternatiu

Episòdica ocasional No cal No cal

Episòdica freqüent GCI dosis baixes ARLT IT*

Persistent moderada CGI dosis mitges GCI dosis baixes + AA-β2-AL#

óGCI dosis baixes + ARLT

IT*

Persistent greu GCI dosis mitges/altes + AA-β2-ALEs pot considerar una o més opcions: Afegir GC orals Afegir ARLT Afegir metilxantinas Afegir anticossos monoclonals anti-IgE

*Revisar indicacions. #En nens de més de 4 anys

Tractament esglaonat

Medicacióde control

Medicació de rescat

Avaluació del

compliment i la tècnica

inhalatoria.

Control ambiental.

1 No cal

2 GCI dosis baixesó

ARLT

3 GCI dosis mitjanesó

GCI dosis baixes + AA-β2-AL ó

GCI dosis baixes + ARLT

4 GCI dosis mitjanes+AA-β2-ALó

GCI dosis mitjanes + ARLT

5 GCI dosis altes+ AA-β2-AL

Si no hi ha control afegir:ARLT, Metilxantinas

6 GC orals Omalizumab

- Gra

de

Con

trol +

0

36

Tractament esglaonat en funció del grau de control

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

ràp

ida

a de

man

da

Variabilitat de la resposta individual

0

40 –

30 –

20 –

10 –

0 –

-10 –

-20 –

-30 –

-40 –

-50 – – – – – – – – – – –

-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40

n=22(17%)n=6

(5%)

n=29(23%)

n=69(55%)

≥ 7.5%

≥ 7.

5%

FEV1 % cambio con Fluticasona

FEV 1

% c

ambi

o co

n M

onte

luka

st

Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol, 2000

http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/

http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/asma_infantil/asma_infantil.htm

Annexos Guia Pràctica Clínica Asma ICS

1. Fàrmacs antiasmàtics 2. Tècnica inhalatòria 3. Característiques de les càmeres 4. Tècnica per administrar immunoteràpia 5. Consells per a la realització d’esport en nens i nenes

amb asma 6. Pla d’acció per a nens i adolescents amb asma

persistent moderada o greu 7. Com tractar una crisi d’asma al domicili? 8. Esglaons del programa educatiu 9. Programa d’educació grupal 10. Diari de símptomes

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

• Conèixer que l’asma és una malaltia crònica que necessita tractament a llarg termini.

• Conèixer la diferència entre inflamació i broncoconstricció i els diferents fàrmacs.

• Reconèixer els símptomes de la malaltia.• Saber fer servir bé els inhaladors.• Identificar els desencadenants i saber evitar-los.• Monitorar els símptomes i en alguns pacients el FEM o

FEV1.• Reconèixer els signes i símptomes d’empitjorament.• Saber actuar davant un empitjorament dels símptomes

per a prevenir una crisi. PLA D’ACCIÓ PER ESCRIT

Coneixements i habilitats mínimes que s’han d’assegurar en el procés educatiu:

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

• PRIMER ESGLAÓ: CONTROL MÈDIC DE LA MALALTIA. Es imprescindible per a totes les famílies.• Entendre el diagnòstic d’asma.• Adquirir coneixements bàsics sobre l’asma i el seu tractament.• Estimular a fer vida normal.• Tècniques d’inhalació correctes.• Reconeixement de símptomes i signes d’alarma.• Mesures generals d’evitació, incloent tabac.

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

• PRIMER ESGLAÓ: CONTROL MÈDIC DE LA MALALTIA. Es imprescindible per a totes les famílies.• Entendre el diagnòstic d’asma.• Adquirir coneixements bàsics sobre l’asma i el seu tractament.• Estimular a fer vida normal.• Tècniques d’inhalació correctes.• Reconeixement de símptomes i signes d’alarma.• Mesures generals d’evitació, incloent tabac.

• SEGON ESGLAÓ : CONTROL COMPARTIT. El pot aconseguir la majoria de famílies• Ampliar coneixements sobre asma.• Compartir finalitats i fites, així com modificació estils de vida.• Evitació desencadenants específics.• Fer servir el FEM, i ensenyar a interpretar registres.• Control precoç de la crisi a casa.

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

• PRIMER ESGLAÓ: CONTROL MÈDIC DE LA MALALTIA. Es imprescindible per a totes les famílies.

• Entendre el diagnòstic d’asma.• Adquirir coneixements bàsics sobre l’asma i el seu tractament.• Estimular a fer vida normal.• Tècniques d’inhalació correctes.• Reconeixement de símptomes i signes d’alarma.• Mesures generals d’evitació, incloent tabac.

• SEGON ESGLAÓ : CONTROL COMPARTIT. El pot aconseguir la majoria de famílies• Ampliar coneixements sobre asma.• Compartir finalitats i fites, així com modificació estils de vida.• Evitació desencadenants específics.• Fer servir el FEM, i ensenyar a interpretar registres.• Control precoç de la crisi a casa.

• TERCER ESGLAÓ: AUTOCONTROL I CONTROL EN FAMÍLIA. Només algunes famílies.• Ampliar coneixements sobre asma.• Registre de símptomes en el domicili.• Maneig del FEM a casa.• Fer servir els plans d’autocontrol a domicili.• Presa de decisions autònomes positives en el control de l’asma.

Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol

Recomanar deixar l’hàbit tabàquic durant l’embaràs , i Evitar el tabaquisme passiu del nen a qualsevol

edat

En els casos en que s’hagi demostrat la implicació d’un al·lergen cal aconsellar les mesures d’evitació adients

Recomanar evitar l’exposició altres factors mediambientals desencadenants de la malaltia

Actualment l’asma està inclosa en les malalties cròniques en les quals es recomana la vacunació

antigripal anual.

Tractament de l’asma: Mesures no farmacològiques

A

B

D

D

Mesures no farmacològiques

Conclusions de l’informe AEP

Grups de risc de la grip pandèmica

Incidència setmanal i aïllaments virals(Espanya, 2008-2009)

Propostes per l’Atenció Primària:

• Tenir ben identificats als asmàtics que portem i conèixer el seu grau de control de la

malaltia (llistat d’asma, llistat receptes cròniques, llistat nens tributaris de vacuna

antigripal..)

• A l’estiu valorar a qui cal citar per decidir si caldrà iniciar tractament de fons a l'iniciï

del curs escolar entre els que no es controlen a nivell hospitalari i a aquests revisar

cites i pautes

• Educació: S’han d’aprofitar les vistes per qualsevol causa, el PNS, les visites per

demanar medicació o per administrar immunoteràpia

• Proposar vacuna antigripal als que pertanyin al grup de risc

• Treball en equip amb infermeria però també amb el nostre centre de referència

REREHABILITACIONFARMACIA PRIMARIA

REFERENTES:Primaria- Hospital

Estudios immunoalérgicosLaboratorio de pruebas funcionalesEstudios con pruebas complejasSeguimiento asma persistente, crisis graves, dudas diagnósticasInvestigación, publicaciones,Formación,

DiagnósticoCribado de alergiaSeguimientoEducaciónPrograma Salud-Escuela TratamientoInvestigaciónPublicaciones

URGENCIAS ATENCIÓNPRIMARIA, ATENCIÓN CONTINUADA: médicos familia / enfermería:Protocolo CRISIS ASMA

URGENCIAS/INGRESO HOSPITAL:Protocolo CRISIS ASMA, ingreso, alta y comunicación con primaria.

COMUNIDAD/ESCUELAEducación comunitaria, medios comunicaciónAsociaciones pacientes y padresPrograma SALUD-ESCUELA. Formación profesores, monitores

OFICINA FARMACIA Unidades Hospitalarias de asma

Pediatría Enfermería

•Criterios comunes•Aplicación GPC.• Elegir técnica cribado alergia•Elaboración hojaderivación• Contacto e-mail, dudas, casos..* Responsables de formación e investigación

ALERGIA/INMUNOLOGÍA,NEUMOLOGÍA, FISIOTERAPIA

Projecte de Pla Territorial Comunitari d’atenció al nen amb asma