ASMA

II CURSO DE GRADUAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

Porto Alegre, 11-12 de junho de 2010

Profa. Dra. Ana Luisa Godoy FernandesProf Associada Livre-docente de Pneumologia - Unifesp

Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

ASMA•Asma é um problema sério de saúde pública•Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas •A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças•Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida

Paul O’Byrne www.ginasthma.com

Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com

>10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveisProporção da População (%)

Mapa Mundial da Prevalência da Asma

Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006

Prevalência de asma nos últimos 12 meses

24,3 % (6 - 7 anos) 19,0 % (13 - 14 anos)

Interação entre genética, exposição ambiental e outros

fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção

dos sintomas

Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no

peito e tosse

Limitação variável ao fluxo aéreo

Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores

ASMASMAACONCEITOCONCEITO

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA

CLÍNICA

ASMA

ASMASINTOMASEpisódios recorrentes de tosse, chiado, falta de ar e sensação de aperto no peito.

Estes episódios variam em intensidade e freqüência.

OS SINTOMAS PODEM APARECER QUANDO EM CONTACTO COM ALGUM FATOR DESENCADEANTE, NA GRIPE OU RESFRIADO OU NA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS

GERALMENTE APARECEM OU PIORAM DURANTE A NOITE E MADRUGADA

ASMA

ASMA

Fisiopatologia

Asma Asma Broncoespasmo - RemodelamentoBroncoespasmo - Remodelamento

EXACERBAÇÃO

Inflamação crônica

Remodelamento

Sintomas clínicos

Tempo

Adaptado de Barnes PJ

Monitoramento

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

AGUDAAGUDA BRONCOESPASMOBRONCOESPASMO Exposição alergeno Viroses Contato com poluentes

Ambiental Ocupacional

Desconhecida...

Indução de resposta inflamatória aguda.....

0 15 30 8 12 24 10 60

T linfocito

PlasmócitoIL4

Mastócito

IMEDIATA

minutos

50

Macrófago

100VEF1

AlergenoSENSIBILIZAÇÃO

Resposta inflamatóriaResposta inflamatória

Marginalização e migração do eosinófilo

Fukuda et al 1996

Descamação epitelialDescamação epitelial

AsmaNormal

Imunohistoquímica da PCE

Infiltrado de células inflamatóriasInfiltrado de células inflamatóriasEspessamento da membrana basalEspessamento da membrana basal

AsmáticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Descamação epitelialDescamação epitelialExposição de terminações Exposição de terminações

nervosasnervosas

Hipereatividade das Vias AéreasPe

rcen

tual

de

qued

a do

VEF

1 bas

al

0

5

10

15

20

25

DP20VEF1 DP20VEF1

Dose de metacolina

Asma grave Asma moderada

Asma leve

Normal

16mcg

ASMA

FUNCIONAL

Conceito da hiperresponsividade direta e indireta

• Espirometria: obstrução com resposta Espirometria: obstrução com resposta positiva ao broncodilatadorpositiva ao broncodilatador– 70L/min no PFE, 200 mL no VEF1 ou 350mL na CVF

• Medida da Hiperresponsividade brônquicaMedida da Hiperresponsividade brônquica– Teste de Broncoprovocação - dose Teste de Broncoprovocação - dose VEF1 20%– Teste de exercício - Teste de exercício - 10% PFE suspeito

15% PFE diagnóstico • PFE seriado em 10 a 14 diasPFE seriado em 10 a 14 dias

– PFE maior – menor / média PFE maior – menor / média 20% para adultos 20% para adultos 30% para crianças30% para crianças

ASMA Diagnóstico Funcional

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

 Pré Prev %Prev LIN Pós %Prev %var

FVC (L) 1,96 2,11 93 1,66 2,36 112 20

FEV1 (L)* 1,28 1,95 66 1,55 1,84 94 43

FEV1/FVC 0,65 0,93 70 0,83 0,78 83 19

FEF 25-75% (L/seg) 0,77 1,67 46 1,31 2,23 134 192

TFEF 25-75% (seg) 1,28 0,44 -66

Espirometria

-6

-4

-2

0

2

4

6

1 2 3

Flow

(L

/ Sec

)

FVC

Pred PrePost

Volum e (L)

1

2

3

-1 0 1 2 3 4 5 6 7

Vol

ume

(L)

Tim e (sec)

FVC

Variabilidade do PFE com tratamento

EVOLUÇÃO DINÂMICA DA ASMA

BRONCOCONSTRICÇÃO

REMODELAMENTODE VIA AÉREA

SINTOMAS EXACERBAÇÃOHRB

OBSTRUÇÃOFIXA DE

VIA AÉREA

INFLAMAÇÃOCRÔNICA DE VIA AÉREA

Declínio do VEF1 na asma

Lange P et al, NEJM 1998

Homens não tabagistas

p < 0.001

SEM ASMA (N = 5480)ASMA (N = 314)VE

F 1 a

just

ado

pela

al

tura

(L)

Idade (anos)

22 ml/ano

38 ml/ano

ASMA

TratamentoOBJETIVOS

IV Diretrizes Asma da SBPT IV Diretrizes Asma da SBPT GINA 2009GINA 2009

Recomendações paraAcessar

Tratar e ManterO

CONTROLE DA ASMA

Avaliação clínica

Monitorização dos sintomasIntensidade e Freqüência

Monitorização da função pulmonarEspirometria - PFE

Monitorização qualidade de vidaImpacto da doença sobre a atividade e vida do

pacienteMonitorização história

Exacerbações - comorbidadesMonitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente

Características Bem controlado

Parcialmente controlado

Não controlado

Sint diurnosNenhum ou

Min < 2x/sem

>2 x/sem3 ou mais parametro

s presentes

em qualquer semana

Lim de atividades nenhuma alguma

Desp noturnos nenhum pelo menos 1

Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem

PFE ou VEF1nl

próxima ao nl

< 80 % prev ou MVR

(se conhecido)

Exacerbações nenhuma 1 ou mais por ano

1 em qq semana

Nível de controle do paciente com asma

Perda de Controle

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

• Sintomas de asma persistente apesar de recomendação de tratamento adequado.

• É necessário uma avaliação anterior

Exacerbação GraveEvento que exige uma ação urgente por

parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou morte por asma

Exacerbação ModeradaEvento que interrompe a atividade normal do

paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo

obrigatóriamente graveATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Manejo Baseado no ControleManejo Baseado no Controle

Nível de controle Conduta

CONTROLADOManter e encontrar a

mínima dose suficiente para o controle

PARCIALMENTECONTROLADO

Considerar o aumento de uma etapa para obtenção

do controle

NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle

EXACERBADO Tratar a exacerbação

redu

ção

aum

ento

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

ASMATratamento

MEDICAÇÕESMEDICAÇÕES

Terapêutica medicamentosa Terapêutica medicamentosa Últimos 40 anosÚltimos 40 anos

4Risco de morte com β2-longa ação

2010

ETAPAS DO TRATAMENTO aumento

Etapa 1Etapa 1 Etapa 2Etapa 2 Etapa 3Etapa 3 Etapa 4Etapa 4 Etapa 5Etapa 5Educação e Higiene ambientalEducação e Higiene ambiental

β 2 curta s/n ββ 2 curta s/n2 curta s/n

Medicamentomanutençã

o

Selecione um

Selecioneum

Adicione 1 ou mais

Adicione 1 ou ambos

11a a opçãoopção CI baixa CI baixa dosedose

CI baixa CI baixa dose+LABdose+LAB

AA

CI media CI media alta dose alta dose

+LABA+LABACorticoide

Oral

Outras Outras opçõesopções

Anti-LTAnti-LT CI media CI media ++ Anti-LTAnti-LT Anti-IgE

CI baixa CI baixa +Anti-LT+Anti-LT TeofilinaTeofilina

CI baixa CI baixa +Teofilina+Teofilina

redução

Antígeno

Corticódes

Vírus?

Macrófago Eosinófilo

T linfócitoCRÔNICO

mastócito broncoconstricção nervo

Tratamento da asma: Efeitos celularesTratamento da asma: Efeitos celulares

AGUDO

Aumentopermeabilidad

e

Vírus?AdenosinaExercício

Estímulo β2- agonistaß2-agonistas podem afetar outros componentes da asma não afetados pelos

corticóides músculo liso – mastócito – permeabilidade - nervos

Corticóides suprimem a inflamação mas a curva dose-resposta é achatada

Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma

www.ginasthma.com

Benefícios do uso diário: Benefícios do uso diário:

uso de medicação de resgate

sintomas diurnos e noturnos

exacerbações

melhora função pulmonar

www.ginasthma.com

Benefícios do uso diário

hospitalizações

a inflamação das vias aéreas absenteísmo ao trabalho e escola visitas aos serviços de emergência

melhora qualidade de vida

Corticóides InalatóriosCorticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Efetivos para o Controle da Asma

FÁRMACO Dose baixa

(mcg/d)

Dose média

(mcg/d)Dose elevada

(mcg/d)AdultosBeclometasona 200-500 500-1000 > 1000Budesonida 200-400 400-800 > 800Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320Fluticasone 100-250 250-500 > 500Crianças      Beclometasona 100-400 400-800 >800Budesonida 100-200 200-400 >400Budeso Neb. 250-500 500-1000 >1000Fluticasona 100-200 200-500 >500Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia

Corticóides Inalatórios Corticóides Inalatórios

Budesonida 1200 mcg/dpor 3 mesesAntes do tratamento

Eos

EFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIOEFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIONA INFLAMAÇÃO DA ASMANA INFLAMAÇÃO DA ASMA

Laitimen et al, JACI 1992

Educação dos pacientesEducação dos pacientesO QUE É ASMA

INFLAMAÇÃO x BRONCOSPASMO

CRONICIDADE

Diferença entre medicação de alívio e controladora

Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito

Crise de Asma: Definição

Avaliação Clínica: História

• Data do diagnóstico da asma• Comorbidades• Medicação de manutenção• Visitas ao pronto socorro último ano• Internações por asma (IOT)• Uso de corticóide oral ou

parenteral/ano• Uso de Bd alívio /mês

Diagnóstico Diferencial de Asma em adultos

• Isquemia miocárdica ou ICC• DPOC• Obstrução de vias aéreas

tumor ou corpo estranho• TEP• Disfunção de corda vocal

Gravidade da Crise de AsmaCrise leve a moderada

Estado geral e mental normalDispnéia ausente ou leve; FC < 110 bpmSibilos ausentes, localizados ou difusosPico de fluxo > 50% previsto

Crise graveEstado geral e mental normalDispnéia moderada; FC > 110 bpmSibilos ausentes, localizados ou difusosPico de fluxo : 30 - 50% previsto

Crise muito grave:Estado geral: cianose,exaustão,sudoreseEstado mental: agitação, confusão, sonolênciaDispnéia intensa ; FC > 140 bpmSibilos ausentes; Pico de fluxo < 30% previsto

Tratamento da Crise de Asma

Avaliação rápida: desconforto respiratório - f- SpO2

Beta-2 agonista4 doses/cd 15

min se PFE <70%

Paciente com exaustão

cianose,confuso

AVALIARRESPOSTA

CUIDADOS INTENSIVOS

ALGORRITMO DE AVALIAÇÃO

BOA:PFE>70%AUSÊNCIA SINAIS GRAVIDADE

PREDNISONA VO 40MG NO PSPREDNISONA 40 MG VO 5-10

diasCI BUD 400 a 800 mcg/d +

LABAPARCIAL:PFE 50-70%REDUÇÃO DA GRAVIDADE

MANTER OBSERVAÇÃO- PSBETA-2 A 30-60 MIN ATÉ 4 HSADICIONAR BI+PREDNISONA VO 40 mg

AUSENTE OU PEQUENA:PFE 35-50%PERSISTÊNCIA DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

AVALIAR IRPA/COMORBIDADEBETA-2 A CADA 20-30 MINATÉ 4 HSADICIONAR BROMETO DE IPRATROPIO CORTICOTERAPIA SISTEMICANUNCA SEDAR VENT. ASSISTIDA

PIORA:PFE <35% OU NÃO MENSURÁVELPIORA DA GRAVIDADE

CUIDADOS INTENSIVOSAVALIAR IRPA/COMORBIDADEMONITORIZAÇÃO DA IRPABD e CORTICÓIDE PARENTERAL

020406080

100120

0 4 8 12 16 20dias

%

Prednisona

Sem Prednisona

Probabilidade de não ter recaída conforme o uso de prednisona

Kenneth Chapman, New England-1991

ORIENTAÇÕES DE ALTA

• Técnica correta da medicação• Pulso de corticóide oral 5 a 10 dias• CI + LABA – manutenção• Reavaliação em 10-15 dias• Educação do paciente

Missão do tratamento da ASMA

Melhoria da qualidade de vida diminuindo a ansiedade e estimulando a auto-estima e a auto-confiança.

Assegurar à criança asmática para que possa participar de todas as atividades próprias para a sua idade

Assegurar ao adulto asmático condições para que possa ter uma vida normal nos aspectos profissional e de lazer