ASMA Y SAHS, MECANISMOS DE RELACIÓN … · Mecanismos de inflamación local y sistémica} Disfunción cardíaca} Aumento de peso} Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento

María Pilar Ortega, Servei de Pneumologia, CSDM

ASMA Y SAHS, MECANISMOSDE RELACIÓN ENTRE AMBASENTIDADES

JUSTIFICACIÓN

Además de un empeoramiento nocturno de sus síntomas, los pacientes asmáticos pueden presentar:

Hipersomnia diurna

Mala calidad del sueño

La prevalencia de la roncopatía en asmáticos es superior a la de la población general

¿Hay relación entre asma y SAHS?

Son síntomas de SAHS

SAHS

El síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño (SAHS) se caracteriza por presentar episodios repetidos de colapso en la vía aérea superior que pueden ser totales (apneas) o parciales (hipopneas).

Estos episodios van seguidos de caídas en la saturación de oxígeno y despertares cerebrales transitorios que, a su vez, son responsables de la excesiva somnolencia diurna y de los trastornos neuropsiquátricos habitualmente asociados al SAHS

Durán J; González Mangado N; Marín JM; Solans M; Zamarrón C; Montserrat JM. SAHS. Concepto, definición y epidemiología. Arch Bronconeumol. 2002

ASMA

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

GEMA 2009

PREVALENCIA DEL ASMA Y SAHS

Prevalencia del SAHS (Edad media)4‐6% en hombre y 2‐4% en mujeres

Prevalencia del asma5% en población adulta y 10% en

población infantil

Prevalencia de la obesidad y sobrepesoSobrepeso: 19,0%Obesidad: 13,5%

ELEMENTOS COMUNES EN LAFISIOPATOLOGÍA

Se trata de una obstrucción de la vía aérea, a diferentes niveles en cada una de ellas.

La inflamación, fenómeno característico del asma, se ha implicado en la progresión y consecuencias del SAHS.

La obesidad actúa como factor de riesgo en ambas patologías ¿Inflamación sistémica?

ELEMENTOS COMUNES EN LAFISIOPATOLOGÍA

El SAHS actúa como un factor de riesgo para las exacerbaciones asmáticas. Es un fenómeno frecuente en el asma de control difícil y asma nocturno incrementando la HRB (independientemente de factores de riesgo para ambas como el RGE)

Se observa una mejoría de los síntomas relacionados con el asma tras el uso de CPAP en pacientes con SAHS.

INTERRELACIÓN ENTRE SAHS Y ASMA

SAHS ASMA

ACT I VAC IÓN DE

R EC E PTORES

NEURONA L ES

RGE

I N F LAMAC IÓN

DE LA V Í A

A ÉR EA

I N F L AMAC IÓN

S I S T ÉM I CA

D I S FUNC IÓN

CARD Í ACA A NG IOGÉNES I S

D E LA V Í A

A ÉR EA C AMB IO S

EN LA

L E PT I NA

AUMENTO

DE P ESO

Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med. 2009 Feb 15;5(1):71‐8.

ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA

Mecanismos de broncoconstricción

Reflujo gastroesofágico

Mecanismos de inflamación local y sistémica

Disfunción cardíaca

Aumento de peso

Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis ¿Remodelado?






Aumento de peso

Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis

SAHS Y ASMA. MECANISMOS DEBRONCOCONSTRICCIÓN (1)

La obstrucción de la vía aérea que se produce durante las apneas en el SAHS da lugar a un aumento del tono vagal

durante el sueño

Crisis de asma nocturna en pacientes con SAHS.

Estimulación de los receptores muscarínicos de la vía aérea

Broncoconstricción

SAHS Y ASMA. MECANISMOS DEBRONCOCONSTRICCIÓN (2)

Estimulación de receptores neuronales que provocan broncoconstricción por diferentes mecanismos:

o La hipoxia que se produce durante las apneas estimula receptores del seno carotídeo que provocan broncoconstricción .

o Irritación mecánica de la mucosa laríngea estimulando receptores con poder de broncoconstricción.

SAHS Y ASMA. MECANISMOS DEBRONCOCONSTRICCIÓN(3)

Aumento de la presión negativa intratorácica durante las apneas

Aumento del volumen capilar pulmonar, que también se observa durante el sueño en pacientes asmáticos con síntomas nocturnos y podría contribuir al efecto de la pérdida de volumen pulmonar en el desarrollo de broncoconstricción nocturna en pacientes con SAHS






Aumento de peso


REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO

Existe un aumento de la prevalencia de RGE en pacientes con SAHS (entre un 58‐62%)

Es una consecuencia del aumento de la presión transdiafragmatica que ocurre durante los episodios apnéicos

La disminución de presión intratorácica favorece la aparición de RGE

ASMA NOCTURNA






Aumento de peso


INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Por efecto mecánico: se producen cambios inflamatorios locales en la vía nasal y la mucosa faríngea por las vibraciones debidas al ronquido (traumatismos repetidos)

Se objetivan altos niveles de neutrófilos en esputo inducido de pacientes con SAHS

La inflamación de la vía aérea no sólo afecta al calibre sino que también aumenta la hiperrespuesta bronquial subyacente, lo cual aumenta la susceptibilidad al broncoespasmo


Stijn L. Verhulst y sus colaboradores investigan la relación entre SAHS y la fracción de oxido nítrico exhalado (eNO) en niños y adolescentes (sin asma ni atopia) con sobrepeso

También analizan si la obesidad por sí misma se asocia a mayor grado de inflamación de la vía aérea

Medición de oxido nítrico exhalado (eNO) y realización de PSG .

INFLAMACIÓN DE LA VÍAAÉREA

Stijn L. Verhulst et al. Sleep‐disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents. Chest. 2008 Dec;134(6):1169‐75.

A. Grupo control normopeso (n =13 )

B. Grupo con sobrepeso pero sin trastornos respiratorios durante el sueño (n=17)

C. Grupo con sobrepeso y roncopatía habitual (n =7)

D. Grupo con sobrepeso y SAHS (n=11)



Como conclusión:

La roncopatía y el SAHS se asocian con mayor nivel de inflamación de la vía aérea, evaluada con niveles más altos de NO exhalado) en niños obesos sin asma ni atopia

Además la obesidad por sí misma no se asocia a niveles incrementados de NO


INFLAMACIÓN SISTÉMICA

El SAHS se asocia a un proceso inflamatorio de bajo grado

Los episodios repetidos de hipoxemia‐reoxigenación que se producen durante el sueño en los pacientes con SAHS producen estrés oxidativo, dando lugar a la producción de una serie de marcadores inflamatorios: IL‐8, proteína C reactiva, citoquinas… (estos mediadores contribuyen a la inflamación bronquial)

INFLAMACIÓN SISTÉMICA

TNF α: Los receptores se expresan en el músculo liso de la vía aérea. En los pacientes con SAHS se encuentran niveles elevados de TNF α . Hay trabajos experimentales con ratas que muestran in vitro que aumenta la contractilidad de la vía aérea

¿Broncoespasmo?






Aumento de peso


DISFUNCIÓN CARDIACA

SAHS

Repe

rcusione

s cardiovasculares

HTA

Cardiopatía isquémica

Disfunción ventricular izquierda

Obstrucción bronquial

Baja regulación de los receptores βpulmonares

Edema pulmonar

Cambios en el trasporte epitelial de agua y sodio






Aumento de peso


AUMENTO DE PESO

La obesidad aumenta la prevalencia de SAHS (12‐40% en pacientes con obesidad mórbida) y el riesgo de padecer asma (odss ratio 1.4‐3.5)

SAHS Incremento de peso

Intolerancia a la glucosa con aumento de la resistencia a la insulina, que conduce a aumento de peso

La fatiga y la hipersomnia tienen como consecuencia una disminución de la actividad física






Aumento de peso

Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogénesis

LEPTINA

Es una hormona producida por el tejido adiposo que circula a nivel sistémico y actúa sobre el hipotálamo produciendo saciedad e incrementando el metabolismo; posee un efecto proinflamatorio mediante la liberación de citoquinas.

Está aumentada en los pacientes obesos, sugiere mecanismo de resistencia.

Se encuentran niveles aumentados en pacientes asmáticos (modelos experimentales en los que se ve que aumenta la hiperrespuesta bronquial y los niveles de IgE)

LEPTINA

Δ de los niveles de leptina en los pacientes con SAHS

Exacerbación asmática

Hiperrespuestabronquial

Efecto proinflamatorio

FACTOR DE CRECIMIENTOENDOTELIAL. ANGIOGÉNESIS

los niveles de Factor de crecimiento endotelial‐angiogéneis

Hipoxia Estrés oxidativo

SAHS

Patogénesis del asma.Remodelado

INTERRELACIÓN ENTRE SAHS Y ASMA

SAHS ASMA

ACT I VAC IÓN DE

R EC E PTORES

NEURONA L ES

RGE

I N F LAMAC IÓN

DE LA V Í A

A ÉR EA

I N F L AMAC IÓN

S I S T ÉM I CA

D I S FUNC IÓN

CARD Í ACA A NG IOGÉNES I S

D E LA V Í A

A ÉR EA C AMB IO S

EN LA

L E PT I NA

AUMENTO

DE P ESO

AUMENTO DE LA

POS I B I L I DAD DE

CO LAP SO DE LA V Í A

A ÉR EA

D I SM INUC IÓN DE L

D I ÁMETRO FAR ÍNGEO

RONCOPAT Í A Y

OB STRUCC IÓN

NASA L

Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med. 2009 Feb 15;5(1):71‐8.

EL ASMA COMO FACTORPREDISPONENTE PARA EL

DESARROLLO DE SAHS

Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos

La existencia de hipersomnia diurna en pacientes asmáticos

Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides

Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea


DESARROLLO DE SAHS

Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos

Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos



RONCOPATÍA

Se observa un aumento de la roncopatía y apneas observadas en los pacientes con síntomas de asma

Ekici A, Ekici M, Kurtipek E, et al. Association of asthma‐related symptoms with snoring and apnea and effect on health‐related quiality of life. Chest 2005;128:3358‐63

RONCOPATÍA

Análisis de la prevalencia de roncopatía en mujeres jóvenes con atopia.

Se observa alta prevalencia de roncopatía en mujeres atópicas (20.5%)

Las mujeres con roncopatía habitual tienen mayor prevalencia de asma (37,0% vs. 25,0%; p=0,03)

Kalra M, Biagini J, Bernstein D, Stanforth S, Burkle J, Cohen A, LeMasters G. Effect of asthma on the risk of obstructive sleep apnea syndrome in atopic women. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Aug;97(2):231‐5

RONCOPATÍA

En una población de 244 asmáticos:

El riesgo de roncopatía es del 37%

El riesgo de padecer síntomas de SAHS es del 40%. Se asocia a:

Gravedad del asma

Coexistencia de RGE

Uso de corticoides inhalados

Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, Coffey Mj, McMorris MS, Watherwax KJ, Palmisano J, Seger CM, Ye Y, Kalbfleisch JK, Chervin RD. Predictors of Habitual Snoring and Obstructive Sleep Apnea Risk in Patients Eith Asthma.

PATOLOGIA RINOSINUSAL

La obstrucción nasal contribuye a los trastornos respiratorios durante el sueño.

Asociado al asma

Rinitis

Sinupatía

Poliposis nasal


DESARROLLO DE SAHSMayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusalen pacientes asmáticos




HIPERSOMNIA

Hay trabajos que relacionan la somnolencia diurna en pacientes con asma bronquial con la existencia de SAHS no diagnosticado (cuestionarios de somnolencia)

155 sujetos asmáticos:

47% EPWORTH > 10 y SA‐SDQ que sugiere SAHS se encuentra en 39% de mujeres 12% hombres.

38% presentan roncopatía habitual)

Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, Coffey MJ, McMorris MS, Weatherwax KJ, Durance A, Palmisano J, Senger CM, Chervin RD. Correlates of daytime sleepiness in patients with asthma.Sleep Med. 2006 Dec;7(8):607‐13.

HIPERSOMNIA

El riesgo de padecer SAHS en población asmática era del 39,5% frente al 27,0% en el grupo de pacientes no asmáticos (p=0,004)

Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485‐91






REDUCCIÓN DEL AREANASOFARINGEA

Aumento de la inflamación de la mucosa nasal (Cambios en la presión de la vía aérea superior)

Asociado a la enf. de Cushing por

tratamiento con corticoides

Aumento de los depósitos grasos en área faríngea

Afectación de la musculatura de vía aérea






EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE

PARA EL DESARROLLO DE SAHS

Prevalencia y severidad del SAHS en pacientes con asma severa, asma moderada y controles sin asma. (PSG y diagnóstico SAHS con IAH >5 y EPWORTH > 11)

Grupo de asma severa: 42% según criterios de diagnosticos de SAHS

Grupo con asma moderada: 15%.

Grupo de controles sin asma : 4%.

El SAHS es significativamente más prevalente entre los pacientes con asma severa, comparado con el grupo de asma moderada y en ambos grupos más prevalente que en grupo control sin asma

Julien ,J. et al. J Allergy Clin Immnunol 2009;124:371‐6

TRATAMIENTO CON CPAP ENASMA CON SAHS

Alkhalil M, Schulman ES, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: the role of continuous positive airway pressure tractament. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008Oct;101(4):350‐7

Mejoría de los síntomas del asma en los pacientes con SAHS concomitante tras el tratamiento con CPAP

TRATAMIENTO CON CPAP ENASMA CON SAHS

Se han descrito varios mecanismos por los cuales el tratamiento con CPAP mejoraría el control del asma

Mejorando los parámetros inflamatorios

Controlando el RGE

Disminuyendo los niveles de leptina

Mejorando los parámetros de función cardiaca

Por efecto mecánico a nivel de la vía aérea

Recuperando la arquitectura normal del sueño

CONCLUSIONES

El SAHS y el asma pueden coincidir en un grupo de pacientes

El SAHS puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo y empeoramiento del asma

Los síntomas de SAHS son más comunes en pacientes asmáticos que en la población general

El tratamiento con CPAP puede mejorar los síntomas de asma en pacientes con SAHS

Es importante evaluar los síntomas de SAHS en pacientes con asma mal controlada por ser tributarios de tratamiento específico

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