Aspetti anestesiologici nella chirurgia protesica

del ginocchio

Dott. Angelo ChierichiniUniversità Cattolica del Sacro

CuoreIst. di Anestesiologia e

Rianimazione

TECNICHE DI ANESTESIA

Controllo del dolore

postoperatorio

• Generale

• Tronculare / Plessica

• Spinale / Epidurale

• Tecniche “blended”

CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO

Problematiche anestesiologiche

• Età avanzata e patologie concomitanti

• Tipo di impianto

• Perdite ematiche

• Tromboprofilassi

• Dolore postoperatorio

Rachianestesia vs AG

(chirurgia varia)

Rodgers A et al, BMJ 2000

Review di 141 studi, oltre 9500 pazienti

• Mortalità -30 %

• TVP -44 %

• EP -55 %

• Perdite ematiche -50 %

• Polmoniti -39 %

• Depressione respiratoria -59 %

TROMBOPROFILASSI PERIOPERATORIA

Problemi anestesiologici

Manovre invasive

Altre terapie che interferiscono con

l’emostasi

SPINALI NELLA SEDE CHIRURGICA

PERINERVOSE

COMPLICANZE EMORRAGICHE

RISCHIO EMATOMA SPINALE

Epidurale SpinaleNO ENF

Atraumatica 1:220.000 1:320.000

Traumatica 1:20.000 1:29.000

Aspirina 1:150.000 1:220.000

ENF dopo puntura

Atraumatica 1:70.000 1:100.000

Traumatica 1:2.000 1:2.900

ENF > 1 h dopo 1:100.000 1:150.000

ENF < 1 h dopo 1:8.700 1:13.000

Aspirina 1:8.500 1:12.000

Stafford-Smith M, Can J Anaesth, 1996

OUTCOME ES DOPO BNC32 casi

Buono Parziale InfaustoTempo tra inizio sintomi e terapia chirurgica

Modificata da Vandermeulen 1994

<8 ore 6 4 3

Tra 8 e 24 ore 1 2 4

>24 ore 2 0 10

Totale 9 6 17

EMATOMA SPINALE

“Importantly, the presence of postoperative numbness or weakness was typically attributed to local anesthetic effect rather than spinal cord ischemia, which delayed the diagnosis.

Patient care was rarely judged to have met the standards (1 of 13 cases) and the median payment was very high.”

Horlocker TT, 2003

Blocchi Arto Inferiore

• Plesso lombare• Sciatico• Femorale• Otturatorio• Femorocutaneo

Gestione in Equipe

Posta l’indicazione chirurgica le modalità di trattamento andranno discusse tra chirurgoed anestesista per selezionare i casi gestibili in anestesia periferica, generale o blended.

• Valutazione preoperatoria del paziente• Compliance psicologica• Estensione area interessata, bilateralità• Necessità di rapido recovery• Necessità di analgesia prolungata

Scelta della tecnica

Anestesia Tronculare

• Comfort elevato• Complicanze rare• Recovery time variabile

• Procedure monolaterali• Necessità di esperienza specifica

Anestesia tronculareMateriali

• Elettroneurostimolatore interno

• Aghi atraumatici isolati monouso (Polymedic UPA) ‏‏ ‏‏

• Ecografo con opportune caratteristiche

• Materiale monouso per procedure in asepsi

Anestesia tronculareMetodi

• Sedazione con Midazolam 1 -2.5 mg iv

• Ropivacaina 0,4 -0,75 %, L-bupivacaina 0,375-0,5%

• Ricerca clonie fino a 0.5 mA, 0.3 msec, 2 Hz

Anestetici Locali

dosetossica durata (mg/kg) ‏‏ (min)‏‏ ‏‏ ‏‏

Lidocaina 4-6 120-200Mepivacaina 5-8 150-240

Bupivacaina 1,5-3 240-600

L-Bupivacaina 2-4 240-600

Ropivacaina 2-4 180-600

M. Piriforme

N. Sciatico

N. Cutaneo post. del femore

Tub. Ischiatica

M. Grande gluteo

M. Gluteo medio

Gran trocantere

Gemello inferiore

Quadrato del femore

N. Crurale

M. Sartorio

A. Femorale

M. Retto femorale

V. Femorale

M. Pettineo

M. Adduttore lungo

M. Gracile

Complicanze blocchi nervosi

� Legate all’anestetico• Tossicità cardiovascolare• Tossicità sul SNC

� Legate alla tecnica• Danno nervoso

• Ematoma

• Infezione

• Complicanze blocco-specifiche

Complicanze blocchi nervosiTossicità cardiovascolare

Palpitazioni, extrasistolia, tachicardia e ipertensione

Bradicardia con aritmia extrasistolica, FA, ipotensione

Arresto cardiaco con FV o asistolia

Complicanze blocchi nervosiTossicità sul SNC

Parestesie periorali e linguali, sapore metallico, ansia, fascicolazioni

Dislalia, sonnolenza, movimenti coreici, vomito, movimenti tonico -clonici

Stupore, coma, ipoventilazione, arresto respiratorio, flaccidità muscolare

Complicanze blocchi nervosiTerapia tossicità sistemica

�Interrompere ulteriori somministrazioni di AL

�Monitoraggio neurologico e cardiovascolare ev. cruento, controllo diuresi

�Sostenere il circolo (fluidoterapia, farmaci cardio -vasoattivi, ev. CPR)

�Sostenere la respirazione (O2 terapia, ev. IOT e ventilazione meccanica)

�Trattare le manifestazioni convulsive (Benzodiazepine, Barbiturici)

Complicanze blocchi nervosiTerapia tossicità sistemica

� Intralipid 20%

Bolo rapido 1,5 ml/kg in 1-2 minuti

Infusione di 0,5 ml/kg per minuto

Ripetere bolo se occorre

Guy WeinbergProfessor of Anesthesiology

Chicago Medical School - Illinois

DOLORE POSTOPERATORIOGESTIONE MULTIMODALE

• Riduzione dose dei singoli farmaci

• Riduzione effetti collaterali

• Precoce mobilizzazione

• Riduzione morbilità perioperatoria

DOLORE POSTOPERATORIOCOMPLICANZE

• RESPIRATORIE

(tachipnea, polipnea, ipoventilazione antalgica)

• CARDIOCIRCOLATORIE

(tachicardia, bradicardia, aritmie, ipertensione, vasocostrizione)

• SOMATICHE

(contrattura muscolare)

• RENALI

(oliguria)

DOLORE POSTOPERATORIOLinee guida SIAARTI (2002)

• Livelli di trattamento

• Modalità di controllo efficacia

• Modalità di controllo parametri vitali

GESTIONE INTRAOPERATORIARaccomandazioni PROSPECT

• AG + Blocco n. femorale

• A. Spinale + Blocco n. femorale

• A. Spinale + Morfina intratecale

• AG o A. Spinale con AL da sole

• A. Epidurale

} 1a scelta

2a scelta

Non raccomandate !

GESTIONE POSTOPERATORIARaccomandazioni PROSPECT

• FAINS, antiCOX-2, Paracetamolo

� In associazione con oppioidi forti o deboli

• Oppioidi forti

� IV con PCA per dolore severo, associare FAINS

• Oppioidi deboli

�Dolore moderato, associare FAINS

• Blocchi

�N. femorale …… (sciatico scarsa evidenza !)

• Epidurale

�Non raccomandata

Controllo del dolore postoperatorio

� Conseguenza del trattamento intraoperatorio

� “Context-Sensitive”

� Multimodale

� Ove possibile con tecniche PCA

� Misure alternative in caso di effetti collaterali� Verifica dell’efficacia

� Rescue therapy