ASPETTI COGNITIVI E PSICOLOGICI DEL DOLORE: IMPLICAZIONI PER LA IMPLICAZIONI PER LA CLINICADott. Francesco Sanavio - Psicologo

International Association for the Study of Pain■ “...che i pazienti ed i medici loriconoscano o no, i fattori psicologici sonosempre presenti. Essi possono esseresempre presenti. Essi possono essereignorati, sebbene i loro effetti sul dolorepossano essere molto forti, oppurepossono essere trattati sistematicamentein modo tale da ottenere il massimoeffetto” (IASP, 1992)

International Association for the Study of Pain■ Pain management requires an integratedbio-behavioral approach based on anunderstanding of the impact ofunderstanding of the impact ofpsychological factors, as well as theperipheral and central nervous systems.Psychological factors can modulate thesensory and affective dimensions of pain.(IASP, 1992)

RAZIONALE■ Ruolo di variabili psicologiche nella modulazione e nellacronicizzazione delle conseguenze del dolore a prescindere dal tipodi danno organico (e.g. esperienza soggettiva di dolore,di danno organico (e.g. esperienza soggettiva di dolore,comportamento di dolore, depressione)■ Trattamenti psicologici finalizzati a (1) modulare dolore esoprattutto a (2) migliorare il funzionamento nonostante il dolore■ Focus su dolore cronico (conseguenze e modulazione),comportamento da dolore e disturbi alla base del dolore (disturboda sintomi somatici) o disturbi emozionali associati (depressione eansia per la salute)

TEORIA DELLA NEUROMATRICE■ “nella corteccia cerebrale ha sede la neuromatrice, che dovrebbe esserecomposta da una fitta rete di neuroni, che genera nel corso del tempoautonomamente, in una mappa corticale, una immagine mentale del corpo. Sudi essa il cervello proietta i vari segnali che danno forma e consistenza aldolore; questo modello potrebbe spiegare perche la sensazione di dolore siastrettamente e squisitamente individuale” (Melzack R., Wall P.D., Handbook ofPain Management, 2003)strettamente e squisitamente individuale” (Melzack R., Wall P.D., Handbook ofPain Management, 2003)■ La neuromatrice trattiene percio le tracce mnestiche di tutte le informazioniche l’hanno sollecitata. Il cervello non si limita a elaborare i segnali provenientidalle aree periferiche, ma genera uno schema integrale del corpo, assumendoun ruolo preminente.■ Il dolore cronico in questa ottica e perciò originato dall’architettura sinapticadella neuromatrice, capace di creare, fra gli altri, anche il pattern neuronalespecifico del dolore, costituito dall’intersezione di neuromodulatori sensoriali,affettivi e cognitivi. (Melzack, 2005)

PERCEZIONETre dimensioni di input attraverso il quale l’evento nocivo diventa un fenomeno soggettivo (Melzack & Casey) •capacita delle vie del dolore di trasmettere informazioni su sede e caratteristiche dello stimolo doloroso Componente sensoriale-discriminativa caratteristiche dello stimolo doloroso •Memoria di esperienze passate e cultura, aspettative, attenzione, ansia Componente cognitivo-valutativa •Lo stimolo doloroso e accumunato a vissuti emotivi, reazione di stress e formazione di memoria.Componente motivazionale-affettiva

VARIABILI PSICOLOGICHE COINVOLTE■ ASPETTI CULTURALI■ ATTENZIONE■ SIGNIFICATO■ ASPETTI EMOZIONALI■ ASPETTI EMOZIONALI■ ALESSITIMIA■ PERSONALITA’■ ASPETTATIVE e AUTOEFFICACIA■ LOCUS of CONTROL■ STRESS■ CREDENZE■ APPRENDIMENTO

ATTENZIONE■ Le sensazioni prodotte da uno stimolo dolorosovengono percepite in maniera piu intensa se l’attenzione e focalizzata sul dolore stesso■ Esperimento di Hall e Stride (1954)■ Esperimento di Hall e Stride (1954)■ Paura, ansia e ipervigilanza■ ATT (Wells)

SIGNIFICATO■ Beecher (1959) “…nei soldati feriti la risposta al danno era ilsollievo, gratitudine di essere usciti vivi dal campo di battaglia,persino euforia. Nei civili, l’intervento chirurgico era un eventodepreimente, disastroso”.■ Dolore come indice di danno-minaccia.■ Dolore come indice di danno-minaccia.■ Kreitler (1987) evidenzia gli elementi associati a un’elevatatolleranza al dolore:1. Minimizzare presenza del dolore2. Grado di controllo percepito sulla causa del dolore3. Credenza che la causa sia accettabile4. Convinzione della propria resistenza e capacità di autocontrollo

PERSONALITA’

PERSONALITA’■ Aggressività e inibizione (Merskey, 1965) ad es., conflitto edemicrania (De Benedittis, 1985)■ Dipendenza (con self-reliance) e rigidità (Parkes, 1973: Anderson,1980)1980)■ Alessitimia (Catchlove et al., 1985) e brositimia o ‘sentimentoingoiato’ (Anonelli, 1981))

ANXIETY SENSITIVITY■ Anxiety sensitivity (AS) refers to the fear of arousal-related bodilysensations arising from beliefs that these sensations have harmfulphysical, psychological, and/or social consequences (Reiss, 1991)■ Asmundson and Taylor (1996) found that AS accounted for 30% of■ Asmundson and Taylor (1996) found that AS accounted for 30% ofthe variance in fear of pain which, in turn, accounted for 68% of thevariance in pain escape/avoidance behavior in a sample ofpatients with chronic musculos- keletal pain.■ AS affects pain perception. Individuals with high AS perceive painmore negatively than those with low AS, and report higher levels ofanxiety related to the pain experiencw.– Psicoeducazione, ristrutturazione cognitive ed esposizionienterocettive (Watt, 2006)

ALESSITIMIA■ Sifneos (1967) introduce il termine per descrivere le carateristiche delpaziente psicosomatico.1. Difficolta a descrivere e differenziare le proprie emozioni (ansia,tristezza, rabbia)2. difficolta nel differenziare tra sentimenti, emozioni e sensazioni2. difficolta nel differenziare tra sentimenti, emozioni e sensazionisomatiche3. attenzione selettiva ed amplificazioni delle stesse con unapredisposizione all’agire motorio per scaricare questo disagio internonon percepito cognitivamente (crisi di pianto, scatti di rabbiaimprovvisi e comportamenti compulsivi: abbuffate alimentari, abuso disostanze)■ TAS-20 ‘si somattizza perché non si mentalizza’

LOCUS OF CONTROL E STILE ATTRIBUZIONALE■ Analogamente al costrutto di auto-efficacia, anche quello di locus of control e stato sviluppato a partire dalla teoria dell’apprendimento sociale.■ Introdotto da Rotter (1966) per descrivere uno stile attribuzionale che sisviluppa in un continuum tra due polarita : interno ed esterno.sviluppa in un continuum tra due polarita : interno ed esterno.■ Per locus di controllo interno si intende la credenza che gli eventirinforzanti siano dipendenti dal proprio comportamento mentre il locus dicontrollo esterno si riferisce alla convinzione che le conseguenze delcomportamento dipendano da fattori come il destino, la fortuna, Dio o ilpotere di altri.

LOCUS OF CONTROL■ LOCUS di controllo interno:– maggiore tolleranza al dolore (Skevington, 1983)– minore probabilità di riferire il loro dolore e se presente viene definitocome poco severo (Sternback, 1986)come poco severo (Sternback, 1986)– aumento del proprio comportamento attivo in situazioni di dolore (DeBenedittis e Lorenzetti, 1996)■ LOCUS di controllo esterno:– maggiore depressione (Rudy e al., 1988)pazienti con locus di controllo attribuito:- a “soggetti potenti” adottano strategie cognitive quali il pregare e sperare- al “caso” tendono ad ignorare la sensazione dolorosa (De Benedittis eLorenzetti, 1996)

STRESS■ Cannon■ Selye■ Lazarus■ Lazarus■ Stress Inoculation Training (Meichenbaum) e tecniche di rilassamento

Modello dello stress e delcoping di Lazarus e Folkman(1984)

PROFILO DI STRESS■ E’ una procedura che permette di monitorare quantitativamente equalitativamente, l’andamento di alcune risposte psicofisiologicherelative al Sistema Nervoso Autonomo e Muscolare di soggettisottoposti a stimolazioni denominate stressor

CREDENZE■ Credenze e aspettative sul dolore apprese per esperienze e cultura (Edwards eta., 1992) e – in quanto apprese - modificabili1. Eziopatogenesi organica: dolore = danno fisico ‘il dolore è il risultato di dannial mio corpo’2. Eziopatogenesi psicologica: dolore è mediato da fattori interni ed esterniCredenze organiche associate a depressione e disabilità (Turner et al., 2000)mentre scarsa associazione tra intensità dolore e credenze organiche■ Patients who accept their pain as a chronic condition have less pain, less paindistress and depression, lowered disability and greater function (Mc- Cracken,1998)■ Dolore = danno -> allarme

DISTORSIONI COGNITIVE■ Pain catastrophising, pain anticipation -> evitamento■ Pain as threatening vs non-threatening

FEAR-AVOIDANCE MODEL■ Fear-avoidance model of chronic pain have been proposed toexplain how different interpretations of the same pain experiencecould determine whether a person would confront the pain and beon the road of recovery, or display the chronic pain behaviour thaton the road of recovery, or display the chronic pain behaviour thatwould eventually lead to disuse, depression and disability

FEAR AVOIDANCE MODEL (Lethem et al. 1983)

DEPRESSIONE■ La letteratura evidenzia l’incidenza di depressione nel dolore inpercentuali che oscillano dal 10% (Pilowsky et al., 1977) al 100%(Turkington, 1980); tuttavia la maggioranza degli studi riporta lacoesistenza della depressione nel 50% circa di pazienti con dolorecronico.cronico.• In una rassegna retrospettiva condottada Bradley (1963), il 54% di pazienti condepressione e dolore riferi che le due condizioni erano apparse simultaneamente, mentre il 46% dichiaro che il dolore aveva preceduto laloro depressione.• Nessun soggetto tuttavia ricordodisturbi depressivi prima dell’insorgenzadel dolore.

DEPRESSIONE■ Modello di Ferster (1965): il comportamento depressivo include:1. Riduzione rinforzi positivi2. Che porta ad un aumento comportamenti di evitamento di fronte astimoli aversivi3. 1 e 2 sono favorite da mancanza di abilità sociali adeguate– Modello self-control di Rems (1975): depressione come conseguenzadel sistema del self-control:– Modello self-control di Rems (1975): depressione come conseguenzadel sistema del self-control:1. SELF MONITORING: attenzione selettiva su aspetti negativi e su effettia breve termine del proprio comportamento.2. SELF EVALUATION: rigidità nei criteri di valutazione in merito asuccessi e fallimenti (LOC)3. SELF – REINFORCEMENT: auto rinforzo dipendente da rinforzi esterni,scarsa presenza di autorinforzatori, notevole presenza diautopunizioni.

DEPRESSIONE■ Learned Helplessness (Seligman, 1974)1. Rottura del legame S – R tra comportamento emesso econseguenza positiva da esso prodotta.2. Consapevolezza impossibilità a raggiungere mete gratificantiattraverso azioni personaliattraverso azioni personali3. Convincimento della presenza di meccanismi esterni che regolanoe controllano i comportamenti prodotti.4. Reazione finale di learned helplessness, cioe apprendimento diuno stato di passivita come reazione agli eventi di un ambientenon piu modificabile e controllabile in funzione propria.

DEPRESSIONE

DEPRESSIONE Triade cognitiva negativa (Beck, 1967)

INSONNIA■ Difficoltà a dormire rientrano tra le più frequenti lamentelepopolazione con dolore cronico (Smith, 2004) possibile influenzareciproca■ CBT-I per l’insonnia■ CBT-I per l’insonnia– Restrizione del sonno– Controllo dello stimolo– Igiene del sonno– Tecniche di rilassamento– Ristrutturazione cognitiva (DBAS)– Prevenzione ricadute

ANSIA PER LA SALUTE■ La caratteristica principale tipica dell'ipocondria, o ansia connessa con lo stato di salute, e la credenza, basata sull'interpretazione erronea disegni o sintomi fisici, di avere o di stare sviluppando una gravepatologia, senza che un'accurata valutazione medica abbia identificatomotivi sufficienti per giustificare questi timori.motivi sufficienti per giustificare questi timori.– Fattori cognitivi (attenzione cognitiva, rimuginazioni, concentrazione sul Se, errori di pensiero)– Aspetti psicofisiologici (aumento dell’arousal – attivazione; sensazionifisiche, disturbi del ritmo sonno-veglia)– Aspetti emotivi (ansia, depressione, rabbia)– Fattori comportamentali (ricerca di rassicurazione, evitamento,controllo dei sintomi fisici, comportamenti protettivi e di prevenzione)

ANSIA PER LA SALUTE■ Si parla di "paura della paura" che fa si che si formi una spiralesenza fine per cui i sintomi ingenerano la paura che a sua voltaacutizza i sintomi. Il soggetto ha un’aspettativa negativa circa ilfuturo, connotato da malattie e tragedie imminenti.■ Reiss and McNally parlano di anxiety sensitivity suggerendo che■ Reiss and McNally parlano di anxiety sensitivity suggerendo chealcune persone fossero particolarmente reattive all’ansia perinterpretazione dell’ansia come esperienza dannosa essa stessa■ Condizionamento vs credenze

ANSIA PER LA SALUTE■ Componente fobica: catastrofizzazione e generalizzazione nellavalutazione di normali segnali corporei■ Componente ossessiva: ipercontrollo teso ad evitare che la malattia"non venga diagnosticata in tempo"."non venga diagnosticata in tempo".■ Ipocondria sine materia e ipocondria cum materia1. evitamento di sentimenti ed emozioni spiacevoli che sono simbolizzati nella somatizzazione 2. evitamento dell'attivita che relega l'individuo in una condizione di passivita e di isolamento3. evitamento inefficace degli stessi sintomi attraverso il ricorso all'uso di sempre nuovi farmaci e cure mediche (Tunks, 1991)

ABNORMAL ILLNESS BEHAVIORTra le forme di “abnormal illness behavior” nel paziente con dolorecronico, sono incluse:■ Reazioni ipocondriache, caratterizzate dalla presenza di unapluralita di disturbi e da un’eccessiva preoccupazione sul propriopluralita di disturbi e da un’eccessiva preoccupazione sul propriostato di salute. Tali soggetti tendono a mantenere il loro dolore persoddisfare la propria dipendenza, per evitare l’assunzione diresponsabilita e per ottenere qualche forma di appoggio chealtrimenti non potrebbe essere a loro disposizione.■ Disturbi di Somatizzazione che differiscono dalle precedenti perl’assenza di preoccupazioni e paure legate alla malattia, e sonocaratterizzate dalle lamentele sul dolore e sulle sue conseguenze.

ILLNESS BEHAVIOR■ Si parla di “comportamento di malattia” (illness behaviour) per indicare il modoin cui le persone interpretano e rispondono a sensazioni fisiche di malattia■ Tale concetto e strettamente connesso a cio che viene definito “ruolo diammalato”, intendendo come le aspettative e gli obblighi connessi, guidano ilcomportamento del paziente ed il modo in cui gli altri reagiscono nei suoicomportamento del paziente ed il modo in cui gli altri reagiscono nei suoiconfronti, fornendo degli standard comportamentali accettabili.■ Nel paziente con dolore, il “comportamento di malattia” e sempre presente, epossiamo individuarne due modalita:1. la prima con finalita adattive2. la seconda con caratteristiche di tipo patologico. Quest’ultima venne definitada Pilowsky (1969) come “comportamento abnorme da malattia”, e simanifesta attraverso una netta discrepanza tra la reale gravita del quadroclinico e il comportamento del paziente.

COMPORTAMENTO DI DOLORE COME APPRENDIMENTO■ MODELLAMENTO ■ CONDIZIONAMENTO CLASSICO■ CONDIZIONAMENTO OPERANTE■ CONDIZIONAMENTO OPERANTE

APPRENDIMENTO SOCIALE■ La teoria dell’apprendimento sociale di Albert Bandura del 1962, introducel’importanza dell’apprendimento per osservazione come modalita principale perl’acquisizione di nuovi modelli comportamentali: l’esperienza vicaria puo sostituirequella diretta.■ Kenneth D. Craig:– l’apprendimento per osservazione puo contribuire all’acquisizione di nuovi pattern– l’apprendimento per osservazione puo contribuire all’acquisizione di nuovi patterndi risposta di dolore anche in assenza di un’esperienza diretta (1983)– bambini di famiglie che presentano qualche sintomatologia algica sonomaggiormente predisposti a lamentarsi per il dolore (1978)– persone che avevano osservato dei modelli che tolleravano stimoli dolorosi,sopportavano poi un dolore piu intenso rispetto agli individui che avevano osservatomodelli che non riuscivano a tollerare il dolore. Inoltre le persone del primo gruppoerano in grado di tollerare maggiori stimoli dolorosi e giudicavano il dolore menostressante rispetto a coloro che avevano osservato modelli intolleranti o che nonerano stati sottoposti ad alcun modello (1971, 1974, 1977)

COMPORTAMENTO DI DOLORE■ Fordyce sviluppa un modello basato sul comportamento di dolorecome apprendimento operante■ Correlazione tra dolore percepito e comportamento di dolore non èottimale: emerge la cronicità come variabile moderatrice. (Labus etal., 2003)al., 2003)■ Newton-John ha studiato il ruolo del partner come stimolodiscriminativo per il comportamento di dolore riprendendo la‘social attentiveness’ (R+, R- e insufficiente R di comportamento disalute)

ABUSO DI ANTIDOLORIFICI■ Abuso di farmaci come apprendimento operante che si lega adoppio filo con altri aspetti■ Nocicezione -> ipervigilanza al dolore + catastrofizzazione ->maggiore dolore + angosciamaggiore dolore + angoscia■ Abuso oppiacei provoca maggiore sensibilità al dolore e ridottopiacere (reward) da altre attività. Fino a utilizzo compulsivo eaddiction (Garland, 2013)

Garland, 2013

ASSESSMENT INDIVIDUALIZZATO

ASSESSMENT MULTIDIMENSIONALE■ Funzionale vs strutturaleIntegrazione di colloquio,questionari, diari, osservazionicomportamentali e misurazionicomportamentali e misurazionipsicofisiologiche.■ Individualizzazione:valutazione paziente nondolore

VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICAL’IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in ClinicalTrials, Turk et al., 2008) identifica 4 test indispensabili nell’assessment delpaziente con dolore cronico:– Beck Depression Inventory (BDI)– Brief Pain Inventory (BPI)– Brief Pain Inventory (BPI)– Multidimensional Pain Inventory (MPI)– Profile of Mood States (POMS)– Beck Anxiety Inventory (BAI)– Cognitive Behavioral Assessment 2.0 (CBA)– Health Anxiety Questionnaire (HAQ)– McGill Pain Inventory– Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI)– Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)– Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)

TRATTAMENTO PSICOLOGICO■ Rilassamento■ Biofeedback■ Terapia cognitiva e comportamentale■ Terapia cognitiva e comportamentale– Con ogni integrazione necessaria per la gestione delpaziente specifico

RILASSAMENTO■ Respirazione lenta■ Rilassamento muscolare progressivo di JacobsonJacobson– Associato spesso al biofeedback

BIOFEEDBACK■ Il BFB viene utilizzato sia in fase di assessment che ditrattamento■ Soggetti con problemi di dolore non sono in grado di■ Soggetti con problemi di dolore non sono in grado ditornare a una linea di base dopo arousal causatostressor■ Il trattamento con BFB si basa sul condizionamentooperante■ Ruolo anche per consapevolezza rilassamento

CBT■ Fordyce (1976) pioneered the behavioral model of multidisciplinarypain management. Programma basato su condizionamentooperante con finalità non di riduzione del dolore ma di aumentare ilfunzionamento, nonostante il dolore.■ Graded activity, activity pacing, and time-contingent medicationmanagement (Gatzounis et al., 2012).management (Gatzounis et al., 2012).

CBT1. IDENTIFICARE I COMPORTAMENTI da evocare, mantenere,diminuire, eliminare.2. EVIDENZIARE i rinforzi efficaci per il soggetto specifico3. APPLICARE l’azione di rinforzo in modo che le ricompense seguanosolo i comportamenti desiderati.solo i comportamenti desiderati.■ Intervento sul livello di attivita fisica e sulle limitazioni neimovimenti e sulla corretta postura, sulle attivita lavorative e sociali■ Tecniche di rilassamento■ Riduzione o sospensione di analgesici■ Modificazione dei rinforzi contingenti al comportamento di dolore

CBT■ Programs evolved to include more cognitive interventions (Turk,Meichenbaum, & Genest, 1983). The CBT model has been shown to beeffective in literature review meta-analysis compared to waiting listcontrols and alternative active treatment. (Morley, Eccleston, &Williams, 1999).controls and alternative active treatment. (Morley, Eccleston, &Williams, 1999).■ The cognitive aspects of CBT have been reviewed and found to containcritical aspects of treatment to not only reduce pain and increasefunctional ability, but also to stabilize mood and decrease disability(Kerns et al., 1986). CBT that focused primarily on the behavioral self-management techniques were less effective for patients whodemonstrated high levels of negative automatic thinking about theirpain (Geisser, Robinson, & Riley, 1999; Turk & Rudy, 1992b).

■ Cognitive Behavioral Therapy (CBT) focuses on the cognitive processesunderlying the assumptions and beliefs concerning that pain, the behaviorsthat need to be extinguished and those that need to be reinforced to cope withthe pain. The goal of CBT is to achieve functional recovery outcomes ofincreased physical, social and work activity, mood stability and reduced use ofanalgesic and opiod medications, despite pain.■ Patients may develop an identity as a chronic pain syndrome patient, cotinuingto seek diagnoses and cure, “doctor shopping” and taking on a sick person roleequating chronic pain with disability. The goal of the CBT program is to facilitateacceptance of pain and not equate chronic pain with disability.■ There are four stages in the development of chronic pain that the cognitivetherapy aspect of CBT addresses (Thorn, 2004):1. Stress: the event that triggers a pain response2. Appraisal: emotional and cognitive interpretation of the event3. Reappraisal / Coping: reinterpreting the event and development of adaptivecoping responses4. Adjustment: normalization back to functional activity, psychological well-beingand retraction from dependency on the medical care system.

STRESS STAGE■ An accident, injury or serious illness is a stressor. The acute pain stressorcreates biological, social, personality and attitudinal reactions of the individualand his or her social system. Possibile attivazione di schemi appresi su salute emalattia.■ Coping più difficoltoso per chi ha disturbi emozionali o di personalità pregressi.■ Coping più difficoltoso per chi ha disturbi emozionali o di personalità pregressi.■ Senso di helplessness e perdita di controllo. Importante ruolo del locus ofcontrol– some individuals focus their control internally and self–manage their healthwithin the context of the medical care system, where other individuals focustheir intention externally on the medical system to care for them and providethe answers (Bandura, 1986). The internal LOC patients have better outcomesbased on measures of learning and perform- ing home exercises, (Harkapaa,1991; Harkapaa et al., 1991).■ Aumentare LOC interno per aumentare controllo sul dolore (Lipchik, Milles, &Covington, 1993)

APPRAISAL STAGE■ Appraisal iniziale dipende da caratteristiche individuali (salute, credenze,ruolo sociale, personalità e psicopatologia). Ha due componenti:1. Affective imprint (emotional response): importanza di normalizzare evalidare esperienza emotiva soggettiva.validare esperienza emotiva soggettiva.2. Cognitive structuring (individual’s judgment of the event): dolore > coping(cfr., Lazarus), sviluppo ansia, paura, evitamenti, ecc.■ With some distance from the initial stress event it is possible to go backand reappraise it within a new context of coping mechanisms that aretaught in therapy.■ Individuals who catastrophize their pain have poorer outcomes (Flor, Behle,& Birbaumer, 1993; Geisser et al., 1994; Gil et al., 1993; Jacobsen &Butler, 1996; Keefe et al., 1989; Martin et al., 1996; Robinson et al., 1997;Sullivan & Neish, 1999; Sullivan et al., 1997).

DISTORSIONI COGNITIVE Thorn (2004) • Pensiero dicotomico: ‘non sono in grado direstare seduto quindi non posso lavorare’• Prevedere il futuro: ‘mia moglie mi lasceràper il mio problema’• Squalificare il positivo: ‘una buonagiornata non significa nulla’• Ragionamento emotivo: ‘sento che irisultati degli esami sono sbagliati’ DolorePensiero catastroficorisultati degli esami sono sbagliati’• Etichettamento: ‘i medici sono interessatisolo ai soldi’• Esagerazione: ‘il mio dolore ècompletamente fuori controllo’• Lettura del pensiero: ‘il mio medico èconvinto di capire il mio dolore’• Doverizzazioni: ‘un bravo medico dovrebbecapire il problema’• Personalizzazione: ‘vengo punito per nonessermi preso cura di me’

REAPPRAISAL / COPING STAGE■ Diari ABC, PAN, credenze– Ruolo educativo (funzionale)– Ruolo terapeutico (ristrutturazione cognitiva)– Ruolo terapeutico (ristrutturazione cognitiva)■ Sviluppo strategie di coping (rilassamento,assertività, training attentivo, scrittura, gestionestress)

WORRY■ Rischio collusione con TC e rinforzo attenzione e credenze paziente■ Approccio metacognitivo (Borkovec e Wells)■ Approccio metacognitivo (Borkovec e Wells)– Credenze come fattore di mantenimento– Attenzione

CREDENZE IRRAZIONALI■ l’aspetto estetico e il mezzo per dimostrare al mondo e dimostrarsi chefunzioni bene;■ il dolore e solo fisico e nessun tipo di dolore si puo controllare se noncon farmaci adeguati;con farmaci adeguati;■ se non si e efficienti al 100%, non si vale;■ Il raggiungimento degli obiettivi fisici e lavorativi e da anteporre atutto; non si vale nulla se non si attuano competizioni con se stessi econ gli altri;■ la convinzione di dover morire a quarant’anni;

ADJUSTMENT■ The last component of treatment is adjustment along manypsychosocial and functional domains, not necessarily reduced oreliminated pain.– Pain is a stress related phenomena– Pain is a stress related phenomena– Thoughts, emotions and beliefs influence they way pain isexperienced– Cognitive restructuring is a skill that must be practiced to get reallygood at it. The more it is practiced, the easier it is and the moreautomatic it becomes

MINDFULNESS■ ‘porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nelmomento presente e in modo non giudicante’ – Kabat-Zinn■ ‘essere pienamente consapevoli di qualsiasi cosa stia accadendo nelmomento presente, senza filtri e in assenza delle lenti del giudizio’ -Goldsteinmomento presente, senza filtri e in assenza delle lenti del giudizio’ -Goldstein■ Focus sul dolore già da subito in 10 settimane 65% of the patientsshowed a reduction of ≥33% in the mean total Pain Rating Index(Melzack) and 50% showed a reduction of ≥50% (Kabat-Zinn, 1982)■ MBSR, MORE, ecc.■ Dolore indotto sperimentalmente■ Effetto anche su altre variabili

MINDFULNESS■ Small effect of improved pain symptoms compared with TAU, passivecontrols, and education/ support groups. Statistically significantimprovement in depression, physical health-related quality of life, and mentalhealth-related quality of life (Hilton et al., 2016)■ Mindfulness meditation in chronic pain shows it’s most prominent effect noton reducing the perception of pain but on psychological aspects on livingwith chronic pain; improving associated depression and quality of life.Mindfulness meditation should be considered as an evidence-based adjunctin the treatment of chronic pain (Ball et al., 2017)in the treatment of chronic pain (Ball et al., 2017)■ The effects of acceptance-based therapies on clinical outcomes of chronicpain have been mixed. For example, in 2 systematic reviews that includedtrials of acceptance and commitment therapy and mindfulness-based stressreduction, small to moderate effects were observed for pain, depression,anxiety, quality of life, and physical well-being. However, in 2 systematicreviews that included only mindfulness-based interventions, small effects onpain, depression, and anxiety were found at 2- to 6-months follow-up, but nosignificant effects were observed when the meta-analyses were restricted tostudies incorporating active control groups. Functional imaging studiessuggest that mindfulness medttation reduces activation of the primarysomatosensory cortex and increases activity in brain regions implicated inthe cognitive regulation and reappraisal of pain. (Hooten, 2016)

ACT■ Modello transdiagnostico■ Costrutti protettivi vs patogenipatogeni■ Incompatibilità vs integrazione con CBT

ACCETTAZIONE■ Associata con migliore funzionamento fisico e lavorativo(McCracken & Eccleston, 2005).■ Modera attenzione (Viane et al., 2004).■ A volte però nessun effetto se si considera il pensiero catastrofico oaltre variabili cognitive (Nicholas & Asghari, 2006).■ Brevi interventi migliorano tolleranza dolore indottosperimentalmente (Hayes et al., 1999; Gutierrez, Luciano,Rodriguez, & Fink, 2004; McMullen et al., 2008).■ Mito del corpo morto

NICE

CBTFar apprendere al paziente a CONVIVERE in modo efficace con ildolore, attraverso la capacita di identificare, verificare e correggere leconvinzioni disfunzionali e le idee irrazionali inerenti al dolore emigliorare il suo funzionamento. ■ Shaping■ Focalizzazione dell’attenzione ■ Stress Inoculation Training■ Gestione delle attivita■ Gestione della rabbia ■ Igiene del sonno e CBT-I■ Training assertivo ■ Gestione contingenze ed estinzione■ Mindfulness e MBI■ ACT e accettazione■ Psicoeducazione■ Ristrutturazione cognitiva ■ Respirazione lenta■ Rilassamento■ Biofeedback■ Esposizione■ Pacing■ Gestione umore■ Colloquio motivazionale■ Self management