Admission ReportAdmission Report

Ext Worapitcha Ext Worapitcha TrongkamonthumTrongkamonthum

4 Feb, 20104 Feb, 2010

Chief complaintChief complaint

► ผู้��ป่�วยหญิงอาย� ผู้��ป่�วยหญิงอาย� 2 2 ป่� ป่� 2 2 เดื�อนเดื�อน

► หอบเหน��อยมากขึ้��นหอบเหน��อยมากขึ้��น 6 6 ชมชม. . ก�อนมาโรงพยาบาลก�อนมาโรงพยาบาล

► ป่ระว#ติติ�อไป่น&�ไดื�จากมารดืาป่ระว#ติติ�อไป่น&�ไดื�จากมารดืาและย�าผู้��ดื�แลและย�าผู้��ดื�แล

Present HistoryPresent History

► 2 2 ว#นว#น PTA PTA ม&ไขึ้�ติ)�าๆ ไอ ม&ไขึ้�ติ)�าๆ ไอ น)�าม�กใสป่รมาณเล.กน�อย ว#นน)�าม�กใสป่รมาณเล.กน�อย ว#นติ�อมาน)�าม�กเป่ล&�ยนเป่/นส&ติ�อมาน)�าม�กเป่ล&�ยนเป่/นส&เหล�องขึ้��น ติอนกลางคื�นม&เหล�องขึ้��น ติอนกลางคื�นม&อาการหอบเหน��อย พ�นยาแล�วอาการหอบเหน��อย พ�นยาแล�วไม�ดื&ขึ้��น ติอนเช�าจ�งมารพไม�ดื&ขึ้��น ติอนเช�าจ�งมารพ..

► ที่&� ที่&� ER ER พ�นยา พ�นยา 3 3 คืร#�ง ที่�คืร#�ง ที่�ก ก 20 20 นาที่& อาการไม�ดื&ขึ้��น นาที่& อาการไม�ดื&ขึ้��น หอบและติรวจร�างกายพบ หอบและติรวจร�างกายพบ persistpersist wheezing wheezing จ�ง จ�ง admitadmit

Past HistoryPast Historyอาย� อาย� 7 7เดื�อนเดื�อนคืร&�งคืร&�ง

admit = pneumonia (Rt perihilar infiltration)admit = pneumonia (Rt perihilar infiltration)CefotaximeCefotaxime VentolinVentolin

AminophyllineAminophylline FluimucilFluimucil

อาย� อาย� 9 9 เดื�อนเดื�อน

admit = pneumonia (RUL patchy infiltration)admit = pneumonia (RUL patchy infiltration)CefotaximeCefotaxime ventolinventolin

aminophyllineaminophylline

HM. HM. Seretide 1 puff bidSeretide 1 puff bid ventolin syr ventolin syr

อาย� อาย� 9 9 เดื�อนคืร��งเดื�อนคืร��ง

admit = pneumonia (RML infiltration) admit = pneumonia (RML infiltration) ร#กษาแบบเดืม ยาเดืมร#กษาแบบเดืม ยาเดืม

อาย� อาย� 1 1 ป่� ป่� 1 1 เดื�อนเดื�อน

admit = pneumonia (Lt perihilar infiltration) admit = pneumonia (Lt perihilar infiltration) ยาเดืมยาเดืม

อาย� อาย� 1 1 ป่� ป่�10 10 เดื�อนเดื�อน

admit admit ดื�วย ดื�วย acute asthmatic attack acute asthmatic attack พ�นยาที่&� พ�นยาที่&� ER ER แล�วไม�ดื&ขึ้��น แล�วไม�ดื&ขึ้��น HMHM Ventolin MDI + Seretide MDIVentolin MDI + Seretide MDI

Past History (cont)Past History (cont)

อาย� อาย� 2 2 ป่�ป่�

Admit Admit ดื�วยดื�วย acute asthmatic attack acute asthmatic attack need systemic need systemic corticosteroidcorticosteroid

HMHM ยาเดืมยาเดืม

3 3 ส#ป่ดืาห3ติ�อมา ส#ป่ดืาห3ติ�อมา admit admit อ&ก อ&ก = = acute asthmatic acute asthmatic bronchitisbronchitis hydrocortisonehydrocortisone

HM = budesonide, singulair, Ceterizine HM = budesonide, singulair, Ceterizine

5 5 ว#นติ�อมาว#นติ�อมา acute asthmatic attack with sinusitis acute asthmatic attack with sinusitis with IDA with IDA (Reti 0.73)(Reti 0.73)

augmentin + amoxycillin, Prednisolone, augmentin + amoxycillin, Prednisolone, VentolinVentolin

BudesonideBudesonide singulair singulair

3 admission in 1 month!!!!3 admission in 1 month!!!!

Birth HistoryBirth History

► ผู้��ป่�วยคืลอดืคืรบก)าหนดื ผู้��ป่�วยคืลอดืคืรบก)าหนดืติอนคืลอดืนอนที่&�รพติอนคืลอดืนอนที่&�รพ. 3 . 3

ว#น ม&ป่4ญิหาเร��องหายใจเร.ว ว#น ม&ป่4ญิหาเร��องหายใจเร.ว หล#งคืลอดื แติ�เพ&ยงแคื� หล#งคืลอดื แติ�เพ&ยงแคื�

ส#งเกติอาการแล�วกล#บบ�านส#งเกติอาการแล�วกล#บบ�านไดื�พร�อมมารดืาไดื�พร�อมมารดืา

► ป่ฏิเสธการใช�ยาใดืระหว�างป่ฏิเสธการใช�ยาใดืระหว�าง การติ#�งคืรรภ์3 ติอนฝาก การติ#�งคืรรภ์3 ติอนฝาก

คืรรภ์3ไม�ม&อาการผู้ดืป่กติคืรรภ์3ไม�ม&อาการผู้ดืป่กติใดืๆใดืๆ

Developmental HistoryDevelopmental History

► ว�งไดื�คืล�อง เดืนลงบ#นไดืที่& ว�งไดื�คืล�อง เดืนลงบ#นไดืที่& ละขึ้#�นติ�องไดื� ขึ้&�จ#กรยาน ละขึ้#�นติ�องไดื� ขึ้&�จ#กรยาน 3 3

ล�อ ล�อ► ร�องเพลงไดื� ร�องเพลงไดื�► วาดืร�ป่ไดื�วาดืร�ป่ไดื�► ติ#กขึ้�าวกนเองไดื� ติ#กขึ้�าวกนเองไดื�

DietDiet

► กนอาหารสามม��อเหม�อนกนอาหารสามม��อเหม�อนผู้��ใหญิ� แติ�กนน�อยมากผู้��ใหญิ� แติ�กนน�อยมาก

► ผู้��ป่�วยย#งคืงกนนมผู้�านที่างผู้��ป่�วยย#งคืงกนนมผู้�านที่างขึ้วดืนม ว#นละป่ระมาณ ขึ้วดืนม ว#นละป่ระมาณ 8 8ozoz x 6 x 6 ขึ้วดื กนนมคื�างขึ้วดื กนนมคื�างขึ้วดืคื�างจนหล#บไป่ติอนขึ้วดืคื�างจนหล#บไป่ติอนกลางคื�นกลางคื�น

VaccinationVaccination

► มารดืาเป่/นผู้��ดื�แลไป่ร#บคืรบมารดืาเป่/นผู้��ดื�แลไป่ร#บคืรบติามเกณฑ์3ติามเกณฑ์3

Family HistoryFamily History► คืรอบคืร#วบดืาและมารดืาป่ฏิเสธคืรอบคืร#วบดืาและมารดืาป่ฏิเสธ

ป่ระว#ติโรคืหอบห�ดื ไม�เคืยติ�องพ�นป่ระว#ติโรคืหอบห�ดื ไม�เคืยติ�องพ�นยา แติ�ที่#�ง ยา แติ�ที่#�ง 2 2 คืน ม&อาการคื#นจม�ก คืน ม&อาการคื#นจม�ก น)�าม�กไหลเวลาอากาศเย.น น)�าม�กไหลเวลาอากาศเย.น

► ผู้��ป่�วยม&พ&�ชาย ผู้��ป่�วยม&พ&�ชาย 1 1 คืนอาย� คืนอาย� 6 6 ป่� เร&ยนป่� เร&ยนอย�� ป่อย�� ป่..1 1 เป่/นโรคืหอบห�ดืติ�องใช�ยาเป่/นโรคืหอบห�ดืติ�องใช�ยาพ�นเช�นเดื&ยวก#บผู้��ป่�วย แติ�พ�นเฉพาะพ�นเช�นเดื&ยวก#บผู้��ป่�วย แติ�พ�นเฉพาะเวลาที่&�ม&อาการ ช�วงเดื.กติ�อง เวลาที่&�ม&อาการ ช�วงเดื.กติ�อง admit admit เพราะป่อดืบวมบ�าง แติ�ไม�เพราะป่อดืบวมบ�าง แติ�ไม�บ�อยเที่�าก#บผู้��ป่�วย ป่4จจ�บ#นแขึ้.งแรงบ�อยเที่�าก#บผู้��ป่�วย ป่4จจ�บ#นแขึ้.งแรงดื& พ�นยาเดื�อนละ ดื& พ�นยาเดื�อนละ 1 2– 1 2– คืร#�งคืร#�ง

► ป่ฏิเสธป่ระว#ติโรคืเล�อดืจางในป่ฏิเสธป่ระว#ติโรคืเล�อดืจางในคืรอบคืร#วคืรอบคืร#ว

Environmental DetailEnvironmental Detail

► ไม�ม&สมาชกในบ�านที่&�ส�บบ�หร&�ไม�ม&สมาชกในบ�านที่&�ส�บบ�หร&�► ไม�ม&ส#ติว3เล&�ยงภ์ายในบ�านไม�ม&ส#ติว3เล&�ยงภ์ายในบ�าน► ม&แมลงสาบที่&�บ�านบ�าง โดืยเฉพาะช#�นล�าง ม&แมลงสาบที่&�บ�านบ�าง โดืยเฉพาะช#�นล�าง► ที่&�นอนดื�านล�างเป่/นที่&�นอนป่<กนก ที่&�นอนดื�านล�างเป่/นที่&�นอนป่<กนก ((พลาสติกพลาสติก) ) ดื�านบนเป่/นดื�านบนเป่/น

ยางพารา ผู้�าป่�ที่&�นอนจะซั#กส#ป่ดืาห3ละคืร#�ง ติากแดืดื แติ�ไม� ยางพารา ผู้�าป่�ที่&�นอนจะซั#กส#ป่ดืาห3ละคืร#�ง ติากแดืดื แติ�ไม� ไดื�ติ�ม ไม�ไดื�ที่)าคืวามสะอาดืผู้�าม�าน ไดื�ติ�ม ไม�ไดื�ที่)าคืวามสะอาดืผู้�าม�าน

► ที่)าคืวามสะอาดืบ�านส#ป่ดืาห3ละคืร#�ง ป่4ดื และกวาดื แล�ว ที่)าคืวามสะอาดืบ�านส#ป่ดืาห3ละคืร#�ง ป่4ดื และกวาดื แล�วคื�อยถู�ที่&หล#งคื�อยถู�ที่&หล#ง

►ผู้��ป่�วยม&ติ�?กติาที่&�ม&ขึ้นป่�ยอย��บนเติ&ยงผู้��ป่�วยม&ติ�?กติาที่&�ม&ขึ้นป่�ยอย��บนเติ&ยง

Physical ExaminationPhysical Examination

►TT 37.237.2cc P130/minP130/min RR40/minRR40/min►BW14.9BW14.9 kgkg HtHt►GA:GA: markedly distressed, no pallor, no markedly distressed, no pallor, no

jaundice jaundice ►Skin:Skin: no abnormal rashno abnormal rash►EENT:EENT: tympanic membrane : look normal tympanic membrane : look normal

nasal mucosa nasal mucosa pale and swelling, purulent pale and swelling, purulent dischargedischargePharynx Pharynx mild injection, granular mild injection, granular

Physical ExaminationPhysical Examination

►CVSCVS normal S1 & S2, no murmurnormal S1 & S2, no murmur►RS: suprasternal and subcostal RS: suprasternal and subcostal

retraction, nasal flaring, Wheezing retraction, nasal flaring, Wheezing both lungs, rhonchi both lungsboth lungs, rhonchi both lungs

►Abdomen:Abdomen: soft, no tenderness, soft, no tenderness, active bowel soundactive bowel sound

►Nervous system:Nervous system: active, no stiff neckactive, no stiff neck

Problem ListProblem List

► Acute dyspnea with Acute dyspnea with wheezingwheezing

► Fever with Fever with productive cough productive cough for 2 daysfor 2 days

► Underlying disease : Underlying disease : AsthmaAsthma

► Low socioeconomic Low socioeconomic statusstatus

► Low educated Low educated caretakercaretaker

Exacerbation ManagementExacerbation Management

Assess severityAssess severity

Management at ERManagement at ER

►Ventolin NB q 20 min x 3 dosesVentolin NB q 20 min x 3 doses►Start oral prednisoloneStart oral prednisolone►Supplemental oxygen : Mask with bag Supplemental oxygen : Mask with bag

5 LPM5 LPM

►Continue wheezing and respiratory Continue wheezing and respiratory distress distress admit admit

Management at WardManagement at Ward

► Ventolin q 2 hr + Ventolin q 2 hr + Berodual q 6 hrBerodual q 6 hr

►Hydrocortisone 5 Hydrocortisone 5 MKDose q 6 hrMKDose q 6 hr

►Oxygen Oxygen supplementationsupplementation

► IV maintenanceIV maintenance

► INVESTIGATIONINVESTIGATION CXRCXR CBCCBC

► Supportive RxSupportive Rx FluimucilFluimucil SuctionSuction

ProgressionProgression

►Decreased wheezing and retraction Decreased wheezing and retraction after Ventolin nebulizationafter Ventolin nebulization

►Good oxygen saturationGood oxygen saturation►More activeMore active

Investigation resultsInvestigation results

Additional ManagementAdditional Management

► Start Start AzithromycinAzithromycin

ProgressionProgression

►D1: D1: betterbetterลดื ลดื IV, NB q 3 hrIV, NB q 3 hr

►D2:D2: betterbetteroff IV, Oxygen canula, off IV, Oxygen canula, NB q 4NB q 4 hrhr

►D3:D3: still dyspnea off and onstill dyspnea off and onNB q 4 hr, PrednisoloneNB q 4 hr, Prednisolone

►D4:D4: improved so dischargeimproved so discharge

Severity assessmentSeverity assessment

Before stepping up!!Before stepping up!!

► ComplianceCompliance►Optimal techniqueOptimal technique► Adherent to therapyAdherent to therapy► Allergen avoidanceAllergen avoidance

Home medicationHome medication

► Budesonide Budesonide (200mcg/puff)(200mcg/puff)

► Ventolin MDIVentolin MDI► Singulair (5)Singulair (5)► Puroxan syr 4.5 ml Puroxan syr 4.5 ml

oral bidoral bid

► CeterizineCeterizine► ParacetamolParacetamol

THANK YOUTHANK YOU