ASUHAN KEPERAWATANFORMAT PENGKAJIANTanggal MRS : senin,6 mei
2012 Jam Masuk : 13.00 WIBTanggal Pengkajian: senin,6 mei 2012 No.
RM : 11.09.68.45Jam Pengkajian : 12.00 WIB Diagnosa Masuk : small
cell carcinoma + efusi plera (D)Ruang/ Kelas : PALEM I/ 3 (Paru
Laki)IDENTITASNama : Tn.SUmur : 68 tahun/ 3 bulan/ 5 hariSuku/
Bangsa : Jawa/ WNIAgama : islamAlamat : ngalianPekerjaan :
PNSKeluhan Utama : sesak napasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien
rujukan dari RSUD Tugurejo Semarang dengan mula-mula sesak pada
bulan februari 2012. Sesak hilang timbul, di sertai nyeri dada
terutama saat beraktifitas dan terkadang juga pada malam hari sesak
timbul kembali, ketika pasien sesak, pasien mencoba tidur dengan
posisi duduk. Sebelum sesak pasien mengeluh batuk selama kurang
lebih selama satu bulan. Batuk tanpa disertai dahak, dan
mengkonsumsi obat batuk namun tidak sembuh. Karena sesak bertambah
hebat, pasien ke UGD RSUD tugurejo dan setelah di sana kurang lebih
1,5 jam pasien dirujuk ke RS Permata Medika karena di RSUD Tugurejo
semua ruang rawat inap telah penuh..RIWAYAT PENYAKIT DAHULU klien
pada tahun 2010 pernah masuk RSUD Tugurejo dan dilakukan pengisapan
cairan karena di paru sebelah kanan terdapat cairan.RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit keturunan: keluarga mengaku tidak
ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat keganasan, batuk lama, batuk berdarah,
keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.PERILAKU YANG MEMPENGARUHI
KESEHATAN Pasien tidak mengkonsumsi alcohol, tetapi pasien adalah
perokok berat dimana dapat mengkonsumsi satu bungkus dalam sehari
dan hal itu sudah dilakukan lebih dari 10 tahun. Dalam sehari
pasien mampu manghabiskan rokok 1 bungkus bahkan lebih. Pekerjaan
pasien sebagai ekspedisi di perak yang selalu keluar pada malam
hari. Saat pengkajian pasien mengaku tidak mengerti bahwa pola
hidupnya dapat mengakibatkan kanker paru, hal tersebut merupakan
kurangnya sumber informasi bagi pasien.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
FISIK1. Tanda Tanda VitalKesadaran compos mentis.Tanda-tanda
vital:Suhu: 37C Nadi: 96/ menit. RR:26x/menit TD:140/90mmHg1.
Sistem Pernafasan (B1)Nafas pasien tersengal-sengal cepat, pendek,
terasa lebih sesak meningkat/ bertambah setelah beraktifitas dan
terdapat nyeri. Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
retraksi otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris,
terdapat suara nafas tambahan berupa ronki di bagian dekstra apeks.
Adanya secret dan batuk produktif tetapi batuk tidak efektif. Irama
nafas teratur terdapat dispnoe, pasien tidak menggunakan alat bantu
nafas, suara nafas vesikuler. Terdapat hasil torakosintesis yang
dilakukan pada pukul 11.30,dan ternyata masih terdapat cairan di
kavum pleura sebanyak 500 cc.1. Sistem Kardiovaskuler (B2)Pasien
tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular. Pasien tidak
terpasang CVC sehingga CVP tidak terkaji. CRT normal kurang dari
tiga detik, dan akral merah, hangat dan kering.1. Sistem
Persyarafan (B3)Pasien tidak merasa pusing, tidak terdapat gangguan
pendengaran, dan tidak mengalami gangguan penciuman. Istirahat
pasien 8 jam/ hari. Dan pasien mengaku tidak mengalami gangguan
tidur. Namun setelah bangun tidur sering sesak nafas.1. Sistem
Perkemihan (B4)Menurut pasien, alat genetalia nya dalam kondisi
bersih, dan tidak mengalami keluhan kencing. Volume urin pasien
normal, dan tidak terpasang kateter.1. Sistem Pencernaan (B5)Mulut
pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, tidak bau
mulut, gigi sempurna (tidak terdapat karies gigi), lidah merah,
kelainan tidak ada, pasien tidak mengalami gangguan menelan. Tidak
terdapat luka operasi, peristaltic 9x/ menit dengan suara
peristaltic terdengar lemah, BAB 1x sehari terakhir pada tanggal
22-10-2010 dengan konsistensi lunak warna kecoklatan, dan bau khas,
nafsu makan menurun.1. Sistem Muskoleskeletal (B6)Pergerakan sendi
pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan
tulang belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan
kulit terlihat mengkilat, dan tekstur halus. Rambut putih hitam
bersih, tidak terdapat dekubitus. Pasien mengalami intoleransi
aktifitas dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan timbul
sesak napas.1. Sistem EndokrinLeher pasien tidak terlihat membesar,
saat pemeriksaan Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid
dan tidak mengalami pembesaran kelenjar betah bening, Hiperglikemia
(-), hipoglikemia (-).PENGKAJIAN PSIKOSOSIALPasien tidak mengalami
gangguan pada psikososial. Pasien dapat berinteraksi dengan
lingkungan sekitarnya dan dapat kooperatif dengan tenaga
medis.PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAANKlien mengatakan mandi sehari
2x dan keramas 1-2 kali seminggu. Kuku terlihat bersih dan pendek,
memakai arloji di tangan sebelah kanan pasien untuk melihat waktu
kapan dia harus menjalani pengobatan, membersihkan diri, jam
istirahat, dan makan. Semua nya terlihat bersih dan rapi, pakaian
ganti sehari 2x, menggosok gigi 2x sehari, tidak lupa untuk
membersihkan telinga serta lubang hidung setiap hari.PEMERIKSAAN
PENUNJANG1. Foto Thorax
Foto Thorak 07-05-2012: efusi pleura dekstra1. 2. CT SCANCT Scan
20-10-2010: Ca paru dextra
ANALISIS DATANo.DataEtiologiMasalah
1S : Pasien mengatakan batuk sesekaliO : sesekali batuk tetapi
tidak efektif. Terdapat ronkhi pada bagian apeks dextra.sekret (+)
putih kekuningan, kentalbatuk produktif, tidak efektifCa paruMassa
di broncusRespon silia berusaha menghilangkan massa dengan
hipersekresi mukusSecret/mucus tertahan di saluran napasRonkhi
(+)Bersihan jalan napas tidak efektifBersihan jalan napas tidak
efektif.
2.S : Pasien mengeluh sesak napas saat bernapas.O : RR = 26 x/
menit Denyut nadi = 96 x/menit Pasien bernapas tersengal-sengal
cepat, pendekICS melebar dekstraretraksi (-) otot bantu nafas
(-)fremitus raba perkusi redup (D)
Efusi PleuraAkumulasi cairan pada rongga pleuraEkspansi paru
menurunRR meningkatPola napas tidak efektifPola napas tidak
efektif.
3.S : Pasien mengeluh nyeri dada sesak saat beraktifitas yang
berat.O : Pasien tampak lemah.sesak nyeri saat dipindahkan
posisinya dari duduk ke berdiri
Efusi PleuraEkspansi paru tidakmaksimalSuplai oksigen menurunRR
meningkatDistribusi oksigen ke seluruh tubuh menurunTerjadi
metabolisme anaerob dalam tubuhTimbul asam laktatNyeriIntoleransi
aktifitasIntoleransi aktifitas
4.S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada (D).P : perpindahan
posisiQ : nyeri sedangR : dada (D)S : 5T : muncul saat aktivitasO :
Nadi 96x/menit, ekspresi wajah menyeringai/ kesakitan saat
dipindahkan posisinya dari duduk ke berdiri.Efusi PleuraCairan
menekan dinding pleuraRangsangan pada nosiseptor
nyeriNyeriNyeri
RENCANA INTERVENSIHari / tanggalJamDiagnose keperawatan(tujuan,
criteria hasil)IntervensiRasional
22-10-201012.00Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan adanya secret tertahan di jalan nafasTuj : 3 X 24 jam
bersihan jalan nafas efektif
KH:Secret bisa keluar (+)Ronkhi (-)RR: 16-20x/menit1. Berikan
posisi semi fowler (30 - 45)
2. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
3. Lakukan postural drainage
4. Kolaborasi pemberian ekspetoran pada pasien
5. Anjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat.1.
Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi, dan untuk meningkatkan ekspansi paru.2.
Nafas dalam membantu memenuhi kecukupan O2 dan memobilisasi secret
untuk membersihkan jalan nafas dan membantu mencegah komplikasi
pernafasan. 3. Memobilisasi secret untuk membersihkan jalan nafas
dan membantu mencegah komplikasi pernafasan. 4. Obat yang membantu
untuk mengencerkan dahak sehingga mudah dikeluarkan.5. Untuk
mengencerkan secret sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan.
22-10-201012.10Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di kavum plura.Tuj
: 3X 24 jam pola nafas pasien efektif
KH:Sesak (-)RR: 16-20x/menitRetraksi otot bantu nafas
(-)Pernafasan cuping hidung (-)Pengembangan dinding dada
simetrisCairan pungsi pleura (-)Nadi: 60-100x/menit1. Berikan
posisi semi fowler (30 - 45)
1. Kolaborasi oksigen tambahan sesuai dengan indikasi2. Ajarkan
pola nafas efektif (teknik nafas dalam)
1. Berikan HE penyebab sesak2. Observasi TTV terutama RR dan
nadi serta status pernafasan(pernafasan cuping hidung, retraksi
otot bantu nafas,kesimetrisan dinding dada)3. KolaborasiLakukan
torakosintesis ulang atau pemasangan WSD1. Peninggian kepala tempat
tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi,
dan untuk meningkatkan ekspansi paru.1. Meningkatkan suplai
oksigen
1. Mengatur irama nafas sehingga meningkatkan suplai O22. Klien
patuh terhadap terapi3. Memantau pola nafas pasien
1. Mengurangi cairan pada kavum pleura sehingga ekspansi paru
bisa maksimal dan sesak berkurang.
22-10-201012.20Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
penurunan suplai 02 ke jaringan sekunder karena gangguan pola nafas
tidak efektif.Tujuan : 3X24 jam meningkatkan toleransi aktivitas
pasien
KH: Kelelahan berkurang Toleransi terhadap aktivitas meningkat
Mampu beraktivitas secara mandiri1. Rancang jadwal harian
pasien
1. Anjurkan individu untuk istirahat 1 jam setelah makan
(misalnya berbaring dan duduk-duduk).
1. Tingkatkan aktivitas secara bertahap dengan periode istirahat
diantara dua aktifitas misalnya duduk dulu sebelum berjalan setelah
tidur2. Kolaborasi : pemberian oksigen setelah beraktivitas bila
terjadi peningkatan status pernafasan3. Observasi respon individu
terhadap aktivitas (status pernafasan dan pucat)1. Mencegah
aktivitas Px yang berlebihan2. Meningkatkan complain paru-paru dan
mencegah kelelahan yang berlebihan.1. Meningkatkan tingkat
toleransi aktivitas Px.
1. Meningkatkan perfusi jaringan dan meningkatkan suplai
oksigen
1. Evaluasi kelemahan dan tingkat toleransi aktivitas Px.
22-10-201012:20Nyeri pada dada yang berhubungan dengan penekanan
dinding pleura oleh cairan efusi pleura
Tujuan : nyeri berkurang sampai dengan hilang 3 X 24 jam
KH : Nyeri berkurang skala (01) Ekspresi menyeringai (-) Nadi :
60100 x/menit
1. Mengajarkan.Tehnik relaksasi: nafas dalam/ distraksi
1. Anjurkan pasien untuk melakukan tirah baring.
1. Kolaborasi pemberian obat analgesic.
1. Evaluasi karakteristik nyeri (PQRST)2. Mengalihkan perhatian
pasien terhadap rasa nyeri yang sedang dirasakan.3. Untuk
meminimalkan mobilisasi pasien, diharapkan agar nyeri dapat
berkurang.4. menghindari puncak periode nyeri, alat dalam
penyembuhan otot, dan memperbaiki fungsi pernafasan dan kenyamanan
/ koping emosi5. untuk mengetahui perubahan karakteristik nyeri
setelah dilakukan penatalaksanaan.
Evaluasi1. Pasien toleran terhadap aktifitasnya sehari-hari.2.
Pasien menunjukkan pola napas normal3. Pasien dapat mengeluarkan
secret sehingga bersihan jalan nafas efektif.4. Pasien mengatakan
bahwa nyeri berkurang atau dapat dikontrol.5. Pasien menjadi tahu
tentang kondisinya dan pengaturan obatnya.
BAB 4PENUTUP
4.1 SimpulanEfusi pleural adalah adanya sejumlah besar cairan
yang abnormal dalam ruang antara pleural viseralis dan parietalis.
Bergantung pada cairan tersebut, efusi dapat berupa transudat(Gagal
jantung, sirosis hepatis dan ascites) atau eksudat (infeksi dan
neoplasma) ; 2 jenis ini penyebab dan strategi tata laksana yang
berbeda. Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi paru disebut
infeksi infeksi parapneumonik. Penyebab efusi pleura yang sering
terjadi di negara maju adalah CHF, keganasan, pneumonia
bakterialis, dan emboli paru. Di Negara berkembang, penyebab paling
sering adalah tuberculosis.Pasien dapat datang dengan berbagai
keluhan, termasuk nafas pendek, nyeri dada, atau nyeri bahu.
Pemeriksaan fisik dapat normal pada seorang pasien dengan efusi
kecil. Efusi yang lebih besar dapat menyebabkan penurunan bunyi
nafas, pekak pada perfusi, atau friction rub pleura.
4.2 SaranEfusi pleura merupakan penyakit komplikasi yang sering
muncul pada penderita penyakit paru primer, dengan demikian segera
tangani penyakit primer paru agar efusi yang terjadi tidak terlalu
lama menginfeksi pleura.
DAFTAR PUSTAKA
1. Baughman, C Diane. 2000. Keperawatan medical bedah. Jakarta:
EGC2. Somantri, Irman. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika 3. Suzanne,
Smeltzer c. 2002. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah ( Ed8.
Vol.1). Jakarta: EGC4. Siregar, Elisa. 2010. Efusi Pleura.
http://elisasiregar.wordpress.com/efusi-pleura. Di akses 10 oktober
2010 pukul 20.15 WIB5. 6. Ns, Sumedi SKp. 2008. Asuhan Keperawatan
Klien dengan Efusi Pleura.
http://maidun-gleekapay.blogspot.com/2008/09/asuhan-keperawatan-klien-dengan-efusi.html.
Di akses 11 oktober 2010 pukul 18.44 WIB7. 8. Abdul Azis, M. 2010.
Efusi Pleura. http://nieziz09.co.cc/efusi-pleura. Di akses 10
oktober 2010 pukul 19.23 WIB
Kasus untuk proses keperawatan
A. Nama : Ny EUmur : 38 tahunAgama : IslamAlamat : Jl Punokawan
no.33 JombangPendidikan : SMPPekerjaan : ibu rumah tangga Tanggal
Mrs : 8 oktober 2011, jam 20.20 wibDiagnose Mrs : Efusi PleuraB.
Riwayat Keperawatan1. Keluhan Utama- Saat MRS : Klien mengatakan
sesak nafas- Saat pengkajian : klien mengatakan sesak dan dada
terasa nyeri pada bagian kiri, sesak dan nyeri dada klien bertambah
bila dibuat gerak, skala nyari 52. Riwayat Penyakit Sekarang Klien
merasa sesak, batuk dan nyeri dada sejak jumat (7 oktober 2001)
lalu klien berobat di puskesmas dengan diagnose asma, klien pulang
dan meminum obat yang diberikan dokter di puskesmas, tetapi sesak
nafas dan nyeri dada klien tidak berkurang. Kemudian klien dibawa
ke IRD RS. Sumber waras jombang pada tanggal 8 oktober 2011 jam
20.00 WIB.3. Riwayat Kesehatan DahuluKlien mempunyai riwayat
penyakitasma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak pernah MRS
sebelumnya4. Riwayat Kesehatan KeluargaIbu dan anak klien mempunyai
riwayat penyakit asma.C. Aktifitas sehari-hari1. Nutrisi : pasien
minum 4-5 gelas perhari, kadang-kadang minum kopi, nafsu makan
tidak ada penurunan, porsi makan dihabiskan. Makan 3x sehari.2.
Eleminasi : BAK dan BAB tidak ada perubahan3. Tidur/Istirahat :
tidur jam 21.00 s/d 05.00 pagi. Sejak sakit klien mengeluh susah
tidur karena merasa sesak dan nyeri pada dadanya. Klien tidak
pernah tidur siang.4. Persoanal Hygiene : klien mandi dengan diseka
di TT, tidak gosok gigi
D. Data Psikososial1. Psikososial : Klien mengatakan merasa
cemas tentang penyakit yang di deritanya, apa sudah parah dan apa
masih bias disembuhkan.2. Sosial : klien mampu berinteraksi dengan
baik dangan keluarga, pasien disekitarnya dan dengan petugas
kesehatan.3. Spiritual : klien beragama islam, selama sakit klien
tidak menjalankan solat karena merasa sesak jika ibuat bergerak.E.
Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum- Keadaan Umum : Lemah- Kesadaran :
Composmentis- GCS : 456- TTV : - tensi : 120/80 mmHg, Nadi :
112x?mnt, suhu : 36,6 C RR : 28x/mnt2. Pemeriksaan Body of systema.
Breathing (B1)Inspeksi:Bentuk dada asmetris, cembung pada sisi
kiri, pergerakan dada menurun pada sisi kiri, terpasang nasal
kanule O2 2 ltr/mnt, sesak nafas (+), batuk produktif (+), secret
(+), warna hijau purulent, terdapat pernapasan cuping
hiung.Palpasi:Pergerakan dada asimetris, fremitus dada melemah pada
sisi kiri, terdapat nyeri tekan pada dada kiriPerkusi:Pada dada
kiri terdapat suara redupAukultasi:Tidak terdapat ronchi dan
wheezing, suara napas melemah pada sisi kiri, terdapat egofoni.b.
Blood (B2)Inspeksi :Tidakterlihat adanya CyanosisPalpasi :Akral
hangat, CRT
