http://elisaandini.blogspot.co.id/2013/01/askep-efusi-pleura.html

ASKEP EFUSI PLEURA

BAB IITINJAUAN TEORITIS

 A. KONSEP DASAR

1.  Pengertian                         Effusi pleura  adalah  pengumpulan cairan secara abnormal dalam rongga pleura dan merupakan suatu tanda penyakit tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit  ( Jay  H Stein MD, 2001 : 140 )

Effusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura dapat berupa transudat dan eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan Vena pulmonalis. Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan  atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.         ( Sylvia A Price, 1995 :704 )

Effusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Effusi pleura bukanlah suatu “disease entity“ tapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita.      (   Soeparman , Sarwono Waspadji , 1994 : 786  )

Dari ketiga pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak penyakit dari keadaan  terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan , pus atau darah  dalam rongga pleura yang dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda atau gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit, namun dapat mengancam jiwa penderitanya.

2.      Anatomi dan fisiologi

2.1  Anatomi paru – paru

            Setiap paru – paru berbentuk kerucut dan memiliki :

a.       Apeks, yang meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavikula

b.      Permukaan costa- vertebral, menempel pada bagian dalam dinding dada

c.       Permukaan mediastinal , menempel pada perikardium dan jantung

d.      Basis yang terletak pada diafragma.

                   Paru kanan terbagi menjadi menjadi dua fisura dan tiga lobus : superior, media, dan

inferior. Paru kiri dibagi oleh sebuah fisura   menjadi dua lobus : superior dan inferior.

                   Bronkus pada setiap sisi bercabang menjadi cabang –cabang utama, satu untuk setiap

lobus paru. Segmen paru pada daerah tersebut disuplai oleh cabang utama bronkus ; setiap

segmen adalah unit mandiri dengan suplai darah sendiri. Paru kanan memiliki sepuluh 

segmen, paru kiri memiliki sembilan segmen .              

                   Didalam segmennya, cabang bronkus utama memecah menjadi cabang– cabang yang

lebih kecil dan tidak memiliki kartigo dalam dindingnya. Setiap bronkiolus memecah menjadi

lebih kecil. Duktus alveolaris adalah cabang yang paling kecil, setiap ujung terdapat

sekelompok alveolus. Alveolus adalah kantung berdinding tipis yang mengandung udara,

melalui seluruh dinding inilah terjadi pertukaran gas. Setiap paru mengandung sekitar 300

juta alveoli. Lubang – lubang kecil didalam dinding alveolar memungkinkan udara melewati

satu alveolus yang lain. Lobulus primer atau unit paru adalah bronkiolus dengan kelompok –

kelompok alveolusnya.   Pleura adalah membran tipis transparan yang melapisi paru dalam dua lapis :

lapisan viseral, melekat erat pada permukaan paru, dan lapisan parietal yang melapisi permukaan pada dinding dada. Kedua lapisan ini bersambungan pada hilus paru. Cavum pleura adalah rongga diantara kedua lapisan tersebut lapisan yang saling melekat itu lembab dan dapat saling bergerak satu sama lainya ( John Gibson ; 2003 :144 )

             Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut .

Gambar 1 : Kedudukan paru – paru didalam torax garis – garis      berwarna hitam menunjukan batas lobus paru – paru, garis titik menunjukan kedudukan pleura ( Evelyn C pearce, 1997 :216 )

Gambar II : Potongan diagrammatikc melalui paru dan pleura ( John  Gibson ,2003 :144 )

Gambar III : Bronkiolus dan alveolus ( John Gibson, 2003 :146 )

Pembuluh darah dalam paru– paru, arteri pulmonalis membawa darah yang sudah tidak

mengandung oksigen dari partikel kanan jantung ke paru – paru ; cabang– cabangnya

menyentuh saluran bronkial, bercabang dan bercabang lagi sampai menjadi arteriola halus ;

arteriola itu membelah – belah dan membentuk jaringan kapiler dan kapiler –kapiler itu

menyentuh dinding alveoli atau gelembung udara.

 Kapiler itu hanya dapat memuat sedikit maka praktis dapat dikatakan sel – sel darah

merah membuat garis tunggal. Alirannya bergerak lambat dan dipisahkan dari udara dalam

alveoli hanya oleh dua membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas berlangsung dengan

difusi , yang merupakan fungsi pernafasan.

 Kapiler paru – paru bersatu sampai menjadi pembuluh darah lebih besar dan akhirnya dua

vena pulmonalis meninggalkan setiap paru –paru membawa darah berisi oksigen ke atrium

kiri jantung untuk didistribusikan keseluruh tubuh melalui aorta. Pembuluh darah yang

dilukiskan sebagai arteri bronkialis membawa darah berisi oksigen langsung dari aorta

torasika ke paru –paru guna memberi makan dan mengantarkan oksigen kedalam jaringan

paru –paru sendiri. Cabang akhir arteri –arteri ini membentuk plexus kapiler yang tampak

jelas dan terpisah, terbentuk oleh cabang akhir arteri pulmonalis ,tetapi beberapa dari kapiler

ini akhirnya bersatu kedalam vena pulmonalis. Sisa darah itu diantarkan dari setiap paru –

paru oleh vena bronkialis dan ada yang dapat mencapai vena cava superior. Maka dengan

demikian paru –paru mempunyai persediaan darah ganda.

Hilus ( tampuk ) paru –paru dibentuk oleh struktur sebagai berikut :

Arteri pulmonalis, yang mengembalikan darah tanpa oksigen kedalam paru –paru untuk diisi

oksigen. Vena pulmonalis, yang mengembalikan darah berisi oksigen dari paru –paru ke

jantung . Bronkus yang bercabang dan beranting membentuk pohon bronkial , merupakan

jalan utama udara.

Arteri bronkial , keluar dari aorta dan mengantarkan darah dari paru –paru ke vena cava

superior , dan pembuluh limfe yang masuk– keluar paru – paru, sangat banyak..

  Persyaratan penting dalam aksi pergerakan pernafasan disuplai melalui nervus phrenicus

dan nervus spiral toraxic. Nervus phrenicus mempersyarafi diafragma sementara nervus

spiral toraxic mempersyarafi otot – otot intercosta. Disamping syaraf – syaraf tersebut syaraf

simpatis dan para simpatis .

2.2  Fisiologi pernafasan

       Pernafasan paru– paru ( pernafasan pulmoner ) merupakan pertukaran oksigen dan

karbon dioksida yang terjadi pada paru– paru. Pernafasan melalui paru –paru atau pernafasan

eksterna, oksigen masuk melalui trakea. Sampai ke alveoli memisahkan oksigen dari darah,

oksigen menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari

jantung dipompakan keseluruh tubuh.

 Didalam paru – paru karbon dioksida merupakan hasil buangan menembus membran

alveoli dari kapiler darah dikeluarkan melalui pipa bronkus berakhir sampai pada mulut dan

hidung.

Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner :

1. Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar udara dalam aveoli dengan udara luar.

2.      Arus darah melalui paru– paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbon

dioksida keseluruh tubuh  masuk ke paru –paru

3.  Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah     yang tepat yang bisa

tercapai untuk semua bagian

4.  Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbon dioksida lebih mudah

berdifusi dari pada oksigen.

 Di dalam aktifitas respirasi terdapat proses- proses yaitu ventilasi,   difusi dan

transportasi.

1.     Ventilasi

            Gerakan respirasi adalah inspirasi dan ekspirasi, pada inspirasi otot diafragma

berkontraksi dan kubah diafragma turun ; pada saat yang sama muskulus intercostalis

eksterna berkontraksi dan menarik dinding dada agak keluar. Oleh kerja ini, ruang di dalam

dada membesar, tekanan dalam alveolus menurun, dan udara pada ekspirasi otot diafragma

dan musculus intercostalis eksterna berelaksasi. Diafragma naik ,dinding dada masuk ke

dalam, dan ruang di dalam dada mengecil.

2.  Difusi udara

            Gas lewat dengan segera diantar alveolus dan darah dengan cara  difusi. Pada difusi ini

molekul gas lewat dari tempat dengan tekanan parsial tinggi ke tempat dengan tekanan

parsial rendah.

            Oksigen dalam alveolus berada dalam tekanan parsial yang lebih tinggi dari pada

dalam darah dan dengan demikian berpindah dari alveolus ke dalam darah. Volume gas yang

berpindah bergantung pada luas permukaan alveolus dan ketebalan dinding alveolus.

3.       Transportasi gas

 Oksigen diangkut dalam darah :

  Dalam entrosit : oksigen bergabung dengan hemoglobin membentuk oksi hemoglobin (Oksi

Hb ) yang berwarna merah terang

  Dalam plasma : sebagian oksigen yang di bawa larut dalam plasma karbondioksida diangkat

dalam darah sebagai bikarbonat

  Natrium bikarbonat didalam plasma,

  Kalium bikarbonat dalam eritrosit ; dalam larutan , bergabung dengan hemaglobin dan protein

plasma

3.   Etiologi

      1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan   seperti pada

dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium)

dan sindroma vena cava superior.

      2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang ( tuberculosis, pneumonia, virus ),

bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, apabila tumor

masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.

4.   Patofisiologi

Pleura terdiri dari dua lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan pleura fariepalis,

kedua lapisan ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara

kedua pleura ini yaitu:

-  Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selaput sel mesotelial yang tipis

( tebalnya tidak lebih dari 30 mm ). Diantara celah – celah sel ini terdapat beberapa sel

limfosit. Dibawah sel mesotolial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histosit.

Seterusnya dibawah ini           ( dinamakan lapisan tengah ) terdapat jaringan kolagen dan

serat –serat elastis. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat

banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari arteri pulmonalis dan arteri bronkialis serta

pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat

pada jaringan parenkim paru.

 - Pleura parietalis, disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri juga dari sel –sel mesotelial +

jaringan ikat ( jaringan kolagen dan serat pleura parietalis), disini lapisan jaringan lebih tebal

dan terdiri dari juga dari sel –sel mesotelial + jaringan ikat ( jaringan kolagen dan serat- serat

elastis ). Dalam jaringan ikat ini terdapat pembuluh kapiler dari arteri interkostalis dan arteri

mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor syaraf –syaraf sensori yang

peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini berasal dari nervus

interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Keseluruhan jeringan

pleura parietal ini menempel dengan mudah tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada

diatasnya.

       Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong antara kedua pleura tersebut

karena biasanya disana hanya terdapat sedikit ( 10- 20 cc ) cairan yang merupakan lapisan

tipis serosa dan selalu bergerak secara teratur cairan yang sedikit ini merupakan pelumas

antara kedua pleura, sehingga mudah tergeser satu sama lain dalam keadaan patologis rongga

antara pleura ini dapat terisi dengan beberapa cairan /udara.                 Diketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura viseralis via sistem limfalik dan vaskular. Penggerakan cairan dari pleura parietal ke pleura viseralis dapat terjadi

karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorbsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura viseralis adalah terdapatnya banyak mikropili disekitar sel- sel mesotelial.( Soeparman, Sarwono Waspadji, 1994 : 785 )

5.   Manajemen Medik Secara Umum

5.1 Sinar tembus dada

Permukaan  cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti

kurva, dengan permukaan daerah lateral tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa

juga tidak membentuk kurva. Karena cairan terlokalisasi. Keadaan ini sering terjadi pada

daerah bagian bawah paru- paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Untuk

jelasnya dapat dilihat dengan foto dada lateral dekubitus, sehingga gambaran perubahan

effusi tersebut menjadi nyata.

Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam

rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagian penuntun waktu melakukan

aspirasi cairan tersebut terutama pada effusi yang terlokalisasi.

5.2 Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura ( torakosintesis ) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun

terapeutik. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru disela iga garis aksilaris posterior

untuk mencegah terjadinya shock biasanya cairan dikeluarkan tidak melebihi 1000- 1500 cc

setiap aspirasi untuk pleura dilakukan pemeriksaan :

a.     Warna Cairan

Cairan pleura berwarna agak kekunig- kuningan. Bila agak kemerah- merahan ini dapat

terjadi trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran anerisma aorta, bila kuning

kehijauan dan agak purulen ini menunjukan adanya empiema, bila merah tengguli ini

menunjukkan adanya abses karena amoeba.

b.     Biokimia

Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. Transudat adalah keadaan

normal cairan pleura yang sedikit jumlahnya. Transudat terjadi apabila hubungan normal

antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga

terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya.

Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabel

abnormal berisi protein berkonsentrasi tinggi dibanding protein transudat. Kegagalan aliran

protein getah bening akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura,

sehingga menimbulkan eksudat.

c.      Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk diagnostik. Penyakit pleura,

terutama bila ditemukan sel – sel patologis atau dominasi sel –sel tertentu.

d.     Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang– kadang dapat         mengandung mikroorganisme,

apabila cairanya purulen . Effusi yang purulen dapat mengandung kuman – kuman.

5.3  Biopsi pleura                Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan

50-75% diagnosis kasus– kasus pleuritis tuberkulosa atau tumor pleura.( Soeparman , Sarwono Waspadji, 1994 :786 )

5.4 Water Seal Drainase (WSD ) /Selang Dada               Merupakan tindakan invasif dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus atau cairan ) dari rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung selang dimasukan ke dalam rongga pleura penusukkan untuk selang dilakukan dibagian anterior dada diruang interkosta ke empat atau ke lima.( Depkes RI ,1994: 72 )

      5.5 Pemeriksaan Sputum

             Spesimen diambil dari sputum  yang di keluarkan melalui batuk atau suction yang

dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk mengidentifikasi organisme patologis atau adanya

sel- sel abnormal pada kondisi keganasan ataupun reaksi hipersensitifitas. Kultur sputum dan

analisa sensitifitas infeksi bakteri baik organisme gram positif maupun gram negatif dan

hasilnya sangat berguna untuk memberikan antibiotik yang tepat. Selain pemeriksaan

mikroskopis sputum perlu diperiksa pula  tentang  karakter sputum seperti jumlah, warna,

konsistensi, bau dan lain- lain. Karakter tersebut juga memberikan gambaran secara kasar

tentang status sistem pernafasan klien. 

6.Dampak Effusi Pleura Terhadap Perubahan Struktur / Pola fungsi Sistem    Tubuh

1.       Sistem /Pola Respirasi

Terakumulasinya cairan di rongga pleura menyebabkan penekanan terdapat paru– paru yang

mengakibatkan daya pengembangan paru terganggu sehingga mengakibatksan sesak napas.

2.       Sistem Kardiovaskuler

Adanya peningkatan denyut nadi dan manifestasi dari sesak napas karena terjadi konfensasi

tubuh terhadap kekurangan O2

3.       Sistem Gastro Intestinal /Pola Nutrisi

      Kegagalan nafas mengakibatkan aliran O2 ke otak berkurang diteruskan ke hipotalamus

merangsang nervus vagus dan mengakibatkan peningkatan asam lambung maka terjadi mual

dan tidak ada nafsu makan.

4.       Sistem/ Pola Aktivitas dan Istirahat

Sesak nafas pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan

B. TINJAUN TEORITIS TENTANG ASUHAN KEPERAWATAN

     1. Pengkajian

         Pengkajian pada klien effusi pleura meliputi :

1.Biodata

      Terdiri dari identitas klien mencakup nama, usia, jenis kelamin,              pendidikan,

pekerjaan, status marital, suku /bangsa, agama, tanggal masuk RS, No. Medrec, tanggal

pengkajian, diagnosa medis, dan alamat.

   Penanggung jawab mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan hubungan  dengan klien serta

alamat

2.Riwayat Kesehatan

-  Keluhan utama biasanya sering terdapat berupa sesak nafas, nyeri dada.

- Riwayat kesehatan sekarang, mengungkapkan yang menyebabkan klien   mencari pertolongan

atau berobat sampai klien harus dirawat dikembangkan dengan P. Q. R. S. T.

-  Riwayat kesehatan dahulu, perlu dikaji apakah klien ada riwayat batuk lama dan sering pilek,

demam hilang timbul, keringat dimalam hari, penyakit TBC, sering merokok dan riwayat

keganasan

- Riwayat kesehatan keluarga, adanya anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien

derita. Adakah penyakit keturunan dari pihak Ayah atau Ibu yang ditirunkan yang

berhubungan dengan penyakit klien

3  Pemeriksaan fisik

   Melakukan pengkajian melalui pemeriksaan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi terhadap sistem tubuh sehingga akan ditemukan hal- hal sebagai berikut :

a.       Keadaan Umum

Pada klien dengan effusi pleura akan tampak sesak, lemah, kesadaran kompomentis, bicara

berat, postur tubuh kurus, punggung agak bengkok  / ( melengkung )

b.       Sistem pernafasan

 Mengkaji mulai dari bentuk hidung ada atau tidaknya sekret pada lubang hidung adanya

pergerakan cuping hidung saat bernafas ditemukan vokal fremitus yang menurun ruang

interkosta yang menonjol pada effusi yang berat. Pergerakan dada berkurang dan terlambat

pada bagian yang terkena, perkusi redup dan pekak, suara nafas berkurang diatas pleura

effusi klien tanpa sesak respirasi cepat.

c.       Sistem Kardiovaskuler

Tachycardi reguler  atau ireguler tekanan darah bisa normal atau tinggi.

d.      Sistem Gastrointestinal

Biasanya didapatkan pernafasan perut umumnya nafsu makan menurun, mual, mungkin

terjadi bila ada retensi lambung.

e.       Sistem Integumen

Adanya cianosis pada bibir atau daerah perifer suhu meningkat, dan berkeringat.

f.       Sistem Muskuloskeletal

Biasanya tidak ada kelainan yang serius hanya ada kelemahan anggota tubuh bila stadiumnya

telah lanjut

g.      Sistem Pernafasan

Adanya hipoxia jaringan otak yang mengakibatkan pusing.

4.  Pola Aktivitas Sehari- hari

     Karena kelemahan anggota tubuh dan adanya sesak, aktivitas terganggu /tidak  optimal

terutam klien yang dipasang WSD.

 5. Aspek Psiko Sosial dan Spiritual

Dikaji tentang respon klien terhadap penyakitnya dan terhadap tindakan perawat yang

dijalani apakah klien memperhatikan kecemasannya hubungan interpersonal klien dengan

keluarga petugas dan sesam pasien yang dirawat bagaiman keyakinan klien terhadap

penyakitnya dan kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang diyakinkan dan dianut

oleh klien

  6. Data penunjang

a.       Pemeriksaan Laboratorium

- pemeriksaan cairan pleura : tes rivalta untuk memenuhi transudat atau eksudat

- pemeriksaan urine : effusi pleura salah satunya diakibatkan hypo  albumenia seperti pada

penyakit ginjal, mungkin pada pemeriksaan hypoproteinuria.

   Pemeriksaan Rontgen Pleura

            Perlu pemeriksaan paru- paru dada dengan posisi lateral biasanya cairan    bebas akan

mengikuti posisi gravitasi

       c.   Pengobatan

             - Therapy antibiotik, antimetik, dan vitamin

       d    Perawatan

- Perawatan : istirahat dengan posisi semi fowler, perawatan luka sayatan WSD, ganti balutan

setiap hari dan tehnik nafas dalam, dan diit TKTP.

 e.  Analisa Data

      Suatu proses dalam pengkajian dengan mengelompokkan seluruh data yang menunjang

kemudian diinterprestasikan sehingga jelas masalah keperawatan.

 f.  Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan bisa muncul pada penderita effusi pleura adalah sebagai berikut :

1. Tidak efektifnya pola napas

                 Kemungkinan Penyebab :

Menurunnya daya  pengembangan paru- paru akibat terakumulasinya   cairan dirongga pleura

ditandai dengan  :

-   Sesak napas

-   Adanya traksi dada

-   Perubahan dalam keadaan respirasi

2.   Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

      Kemungkinan penyebab  :

   Terjadi retension pneumothorax sekunder terhadap sumbatan pada selang dada, ditandai

dengan  :

-           Pendarahan yang banyak dipunggung dada

-           Terlihat banyaknya bekuan darah pada drainase selang dada

-           Pernapasan dangkal dan cepat

-           Perubahan tanda-tanda pital

-           Warna kulit dan membran

3.  Resiko tinggi infeksi

                  Kemungkinan penyebab  :  tindakan invasif

Ditandai dengan :

Terpasangnya selang dada, tanda-tanda yang menentukan diagnosa  aktual.

4.       Gangguan rasa nyaman nyeri

Kemungkinan penyebab :  pemasangan selang dada.

   Ditandai dengan :

-          Klien menyatakan tidak nyaman

-          Postur tubuh kaku

-          Klien meringis kesakitan

-          Raut muka tegang

5.Gangguan rasa aman cemas

    Kemunglinan penyebab : Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan        masalah

yang dihadapi

   Ditandai dengan :

-    Ungkapan rasa takut tentang rasa penyakitnya

-    Menolak tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan padanya

6. Gangguan mobilitas ;  keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan  WSD

        Ditandai dengan :

-            Ketergantungan dalam memenuhi kebutuhan– kebutuhan eliminasi, nutrisi personal hygiene

dan lain-lain

-            Perasaan lemah dan tidak berdaya

7. Gangguan pemenuhan nutrisi

     Kemungkinan penyebab penurunan intake makanan karena arenoxia, nyeri,      mual,

muntah..

Ditandai dengan :

-                 Porsi makan tidak pernah habis

-                 Terjadi penurunan berat badan

8. Gangguan kebutuhan istirahat tidur

   Kemungkinan penyebab : peningkatan kerja alat-alat pernapasan karena    sesak.

   Ditandai dengan :

-          Kebutuhan istirahat tidur kurang dari 6 – 8 jam

-          Wajah tampak lesu dan mata cekung

2. Perencanaan

Merupakan tahap penentuan apayang akan dilakukan untuk membantu memenuhi

kebutuhan klien dan mengatasi masalah keperawatan yang diperlukan

a.  Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan tidak adekuat daya   pengembangan paru

akibat terakumulasinya cairan rongga pleura.

Tujuan  :  pola napas kembali normal

Kriteria :

-          frekwensi napas 20 – 24 kali/menit

-          Pergerakan dada seimbang

-          Pernapasan cuping tidak ada

Tabel 2

No Intervensi Rasional

1. Pertahankan klien yang

menyenangkan dengan kepala ditinggikan, miring ke sisi yang terkena

 Bantu klien dengan menahan /menyangga tempat yang nyeri ketika batuk

 Ajarkan klien untuk latihan nafas dalam

Posisi ini meningkatkan inspirasi yang maksimal memperluas ekspansi paru ventilasi pada sisi yang tidak kena akan mengurangi penekanan cairan pada sisi yang kenaSokongan pada dada dan abdomen membuat batuk menjadi lebih efektif dan mampu mengurangi nyeri, membantu pengembangan paru dan memeperlancar pengeluaran dahakNafas dalam dapat merelaksasikan otot- otot pernafasan dan mengurangi kelelahan

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasangan selang dada guna

pengeluaran cairan pleura

      Tujuan : menunjukan oksigenisasi yang adekuat.

Kriteria evaluasi :

-          Bunyi nafas bersih dari kedua paru, AGD kembali normal

-          Sesak tidak ada

-          Frekuensi nafas 16- 24 kali /mnt

-          Ekspansi dada simetris sesuai dengan pernafasan

Tabel 3

Intervensi Rasional Monitor sistem drainage dada setiap kali

mengkaji klien Amati sambungan selang, amati jumlah

dan warna cairan di botol- Lihat frekuensi cairan dalam selang

drainage pada saat klien inhalasi dan ekshalasi

 Pastikan sambungan selang terjamin aman dan diplester

 Letakan klem kedua selang atau plester karet disamping tempat tidur, hindari pengkleman selang, kecuali :- Botol penampung selang pecah-Botol penampung selang diganti

 Jaga kesterilan air dalam botol disamping tempat tidur pad setiap akan mengisi kembali botol WSD dan pada saat menyediakan botol WSD

 Lihat jumlah dan warna cairan dalam botol penampung tiap 8 jam sekali

 Pertahankan selang bebas dari lipatan, hindari membuka dan meremas selang secara rutin, gulungkan selang yang berlebih kesisi tempat tidur untuk menghindari adanya gulungan yang tergantung diantara klien dan baural drainage

 Pertahankan saluran drainage dan perlengkapannya agar selalu berada lebih rendah dari klien

 Konsulkan pada Dokter apabila cairan

Untuk memastikan masing-masing berfungsi dengan baik

Plester pad sambungan mencegah terlepasnya sambungan dan untuk mencegah komplikasiKlem hemostatis pada selang untuk mencegah hilangnya tekanan negatif pleura apabila terjadi gangguan pada sistem tersebut, jika selang dada di klem ketika paru-paru tidak dapat berkembang dengan baik dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumoni thorax yang dapat ,mengakibatkan gagal nafas.Air bertindak sebagai penjegal yang memungkinkan untuk keluarnya udara dari rongga pleura dan mencegah udara masuk kembali kerongga pleuraSistem drainage dada merupakan unit tertutup dan hanya sekali pakai dan bila terjadi gangguan terhadap sistem WSD sehingga meningkatkan resiko timbulnya infeksiSelang yang terlipat dan diperas secara rutin dapat ,mengakibatkan terjadinya tension pneumoni atau menyebabkan jaringan paru mudah rusak karena pengisapan dari selang. Akumulasi cairan dalam selang yang tergantung akan menghalangi

Cairan WSD dapat terhisap kembali

drainage berwarana dan bercampur dengan darah yang terkumpul dalam waktu singkat

kedalam dada pada waktu klien inspirasi apabila terletak sejajar atau lebih tinggi dari klienPerdarahan yang berlebihan merupakan tanda-tanda adanya haemotoraks, kehilangan darah yang berlebih menimbulkan syok hipovolemik

c.   Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasif

      tujuan : menunjukan tidak adanya tanda- tanda infeksi

      Kriteria evaluasi :

-          suhu 37 oC

-          kadar leukosit 3000- 10000 mm3

-          luka sembuh

-          selang diangkat

                  Tabel 4

Intervensi Rasional  Ikut kewaspadaan umum dan lakukan

tehnik aseptic ( cuci tangan, penggunaan sarung tangan dan gunakan pelindung mata bila kontak dengan cairan tubuh atau daerah yang mungkin terjadi ) bila mengganti balutan. dapatkan specimen dari cairan drainase atau perubahan sistem drainase

 Perkuat balutan didada jika akan lepas, bila balutan menjadi basah karena cairan drainase gantilah dengan balutan yang baru  dengan tehnik steril, mintalah batuan dari perawat yang lain

  Berikan antibiotik sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya, atur jadwal penyebaran yang telah ditentukan sehingga kadar obat dalam darah dipertahankan rujuk kereferensi farmakologi dan konsul pada ahli farmasi bila diperlukan untuk menghindari interaksi antara obat- obatan yang tidak diinginkan terutama bila diiberikan beberapa obat- obatan secara bersama.

Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

Balutan yang kuat dan kedap udara pada pemasangan selang harus selalu diperhatikan untuk mencegah paru- paru kolaps dan mengurangi terjadinya empisema subkutan ( terdapatnya udara pada jaringan subkutan )

    Antiotika sering digunakan            mencegah infeksi, keefektifan terapi yang diberikan secara maksimal dapat dijalani baik bila kadar obat dalam darah konstan dan inteaksi yang merugikan dari penggunaan obat-obatan dapat dicegah. Beberapa obat bila diberikan secara bersamaan akan memungkinkan timbulnya reaksi yang menghambat atau efek samping lainnya

d. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat

pemasangan selang WSD

Tujuan : rasa nyeri berkurang

   Kriteria evaluasi :

-          Otot wajah rileks

-          Nyeri tidak ada

Tabel 5

Intervensi Rasional Ubah posisi dan berbaring menjadi posisi

terlentang menjadi posisi miring kesisi yang tidak sakit secara bergantian setiap 2 jam.

 Hindari penempatan klien kesisi yang terkena.

   Bantu klien dalam melakukan ambulasi sesuai dengan kebutuhanya

Berbaring pada sisi yang terkena menimbulkan rasa sampai sakit dan hal tersebut mempengaruhi pengembangan paru.

Untuk menjaga agar tidak terjadi cedera.

e. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien  terhadap

prosedur pengobatan

Tujuan  : rasa aman cemas hilang

Kriteria  evaluasi :

-          Klien dapat mengidentitikasi tanda- tanda yang memerlukan pengobatan segera .

-          Berpartisipasi dalam atau terhadap tindakan yang dilakukkan.

Tabel 6

Intervensi Rasional Beberapa informasi tentang :-    Sifat dan kondisi setelah   kondisinya steril-    Tujuan pengobatan yang diprogramkan-    Pemeriksaan diagnosi, meliputi :       Tujuan       Gambaran pemeriksaan secara singkat       Persiapan yang diperlukan sebelum

pemeriksaan

Mengetahui apa yang diharapkan dari tindakan medis dapat memperendah penyesuaian klien dan  membantu menurunkan cemas yang berhubungan dengan tindakan medis tersebut

         f. Gangguan mobilitas, pergerakan, ADL, berhubungan dengan   keterbatasan gerak

Tujuan : pemenuhan ADL terpenuhi.

Kriteria evaluasi :

-          eliminasi, nutrisi dan personal higiene terpenuhi

-          terpeliharanya gerakan- gerakan motorik lain

Tabel 7

Intervensi Rasional Monitor toleransi terhadap aktifitas dengan

mengukur frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan sebelum dan sesudah melekukan aktifitas

 Bantu klien dalam memenuhi ADL nya

 Imbangi aktifitas dengan istirahat tidur yang cukup

Aktifitas fisik memerlukan penggunaan energi, introtorensi terhadap aktifitas dibuktikan keluhan- keluhan disertai dengan tertachikardi dan tophicneu ini membuktikan kebutuhan istirahat

Untuk memudahkan klien dalam pemenuhan sehari- hari

Istirahat tidur yang cukup akan merelaksasikan otot- otot yang kaku /tegang

                     g. Gangguan pemenuhan Nutrisi berhubungan dengan penurunan intakemakanan karena anoteria

atau muntah

   Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

    Kriteria evaluasi :

-          pemasukan kalori sesuai dengan diet yang adekuat

-          berat badan stabil

Tabel 8

Intervensi RasionalBerikan penjelasan tentang pentingnya

makanan bagi penyembuhan klien

Timbang berat badan klien

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang mengandung klien

Berikan makanan dengan porsi kecil sedikit- sedikit sering, dan hangat

Meningkatkan kemampuan klien untuk mengerti dan memahami pentingnya diet untuk menyembuhkan penyakit

Untuk kebutuhan kalori, pencapaian berat badan yang sesuai dan perencanaan nutrisi yang adekuat

Makanan makanan yang mengandung fos dapat menyebabkan distensi abdomen yang dapat menghambat pernafasan perut, pergerakan diafragmen dan dapat menyebabkan dyspneu

Membantu mengurangi kelelahan pada saat makan dan membantu pemasukan nutrisi

h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhgubungan dengan peningkatan   kerja otot- otot

pernafasan akibat menurunnya daya pengembangan paru

Tujuan : kebetuhan istirahat terpenuhi

Kriteria evaluasi :

-          wajahnya tidak lesu, kebutuhan tidur tercukupi

Tabel 9

Intervensi Rasional

Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

Atur posisi nyaman misalnya semi fowller atau miring kesebelah dada yang kena

Membuat perasaan tenang akan mempercepat relaksasi oto- otot memudahkan rangsangan untuk tidur

Posisi semi fowller akan mengurangi penekanan cairan yang terakumulasi dalam rongga pleura dengan miring kesebelah yang kena  memungkinkan pengembangan paru pada sisi yang tidak kena sehingga dapat mengurangi kerja otot pernafasan

2.      Pelaksanaan

 Pelaksanaan merupakan tahap pengelolaan dan perwujudan dari rencana- rencana

perawatan yang telah ditetapkan untuk mengetahui masalah- masalah yang ditemukan

3.      Evaluasi

 Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan tindakan keperawatan dalam

memecahkan masalah- masalah yang ditemukan untuk memenuhi kebutuhan klien. Penilaian

berdasarkan data secara objektif maupun subjektif. Dari hasil tersebut apakah tujuan tercapai

atau belum, apakah intervensi masih layak untuk dilanjutkan atau dihentikan.

BAB III

TUNJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

A.IDENTITAS

1.      Identitas Klien

Nama                            : Tn. Y

Umur                            : 37 Tahun

Jenis kelamin                : Laki- laki

Agama                          : Islam

Status marital                : Kawin

Pebdidikan                   : S1 ( Sarjana Ekonomi )

Pekerjaan                      : Swasta (Karyawan Hotel)

Suku/ bangsa                : Sunda/ Indonesia

Tanggal masuk              : 31 Juli 2003 

Tanggal pengkajian       : 1 Agustus 2003

Daignosa medis            : Effusi pleura

No. medrec                   : 03014668

                        : Jl. Ahmad Yani Gg. Filter No. 33 Rt 01 Rw 01       Subang

2.      Identitas penanggung jawab klien

Nama                                        : Tn. I

Pekerjaan                                  : Swasta

Hubungan dengan klien           : Adik

B. RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan Utama

klien mengeluh sesak nafas

2.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak ± 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengeluh batuk- batuk kering yang

disertai sesak, dahak dan darah tidak ada. Sesak nafas dirasakan semakin berat dan akhirnya

klien oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Paru- Paru Cisarua dan dirawat selama 3 minggu

untuk menjalani pengobatan, karena tidak ada perbaikan kemudian dirujuk ke RSHS. Pada

saat dikaji klien masih mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan bertambah berat jika klien

beraktifitas dengan posisi semi fowller. Rasa sesak disertai pegal pada daerah punggung,

sesak dirasakan seperti tertindih benda berat. Apabila keadaan tersebut terjadi, klien hanya

bisa duduk dan dipijat sekitar punggung serta kadang diberi balsem untuk menghilangkan

rasa pegalnya. Rasa sesak yang disertai pegal pada daerah punggung menyebabkan

terganggunya aktifitas dan selera makan klien berkurang, serta berat badan klien menurun

sejak klien sakit. Sesak timbul setiap saat.

3.      Riwayat Kesehatan Dulu

Klien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Klien mempunyai kebiasaan

merokok sebelum sakit, klien merokok dalam sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok.

Klien tidak pernah sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit, hanya sakit ringan seperti

influenza dan sembuh dengan sendirinya tanpa diobati.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita

klien sekarang. Dan tidak ada yang menderita penyakit menular serta penyakit keturunan

seperti TBC, DM, dan Asma.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum      : Klien sakit sedang, terpasang infus RL 20 gtt/ mnt

                                    terpasang O2 2 ltr/ mnt, klien bedrest, terpasang WSD

- Tanda- tanda vital  : Tekanan darah : 100/80 mmHg     R : 27x /mnt

                                     Nadi               : 92x /mnt              S : 36,7 oC

                                     BB                  : 54 Kg               TB : 172 cm

1.      Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, frekuensi pernafasan 27x /mnt, terdapat sesak nafas dan punggung

terasa pegal, terpasang O2 2 ltr /mnt, klien bernafas melalui hidung, pola nafas dangkal dan

cepat, tidak terdapat cuping hidung, bentuk dada tidak simetris, dada sebelah kiri lebih besar,

suara nafas rales, dada kanan terpasang WSD, cairan yang keluar dari WSD berwarna kuning

kemerahan sebanyak 250 cc, ada batuk tetapi tidak sering, tanpa disertai dahak dan darah.

Suara perkusi paru kanan dullness.

2.      Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 92x /mnt, JVP tidak meningkat, tidak meningkat,

tidak ada clubing finger, konjungtiva tak anemis, Ht : 108x /mnt.

3.      Sistem Pencernaan

Mulut bersih, gigi bersih, tidak ada stomatitis, bibir kering, bising usus         8x /mnt, tidak

ada pembesaran hati, abdomen lembut dan datar, berat badan klien sebelum sakit 72 Kg, dan

BB sesudah sakit 54 Kg.

4.      Sistem Perkemihan

Tidak terpasang katether, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah pinggang,

tidak ada nyeri saat BAK.

5.      Sistem Muskuloskeletal

Bentuk ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, tidak terdapat edema, pergerakan

ekstremitas terbatas, terdapat infus RL 20 gtt/ mnt di tangan kanan.

- kekuatan otot               :          4        4  dapat menahan sedikit tekanan dari

perawat  

4                4  dapat menahan sedikit tekanan dari perawat

- refleks              : - refleks trisep        = ++/++

                             - refleks bisep         = ++/++

                             - refleks patella       = ++/++

                             - refleks babinski    = negatif

6.      Sistem Integumen

Suhu tubuh 37 oC, rambut mudah dicabut, distribusi merat, kulit kepala bersih, kulit tubuh

kotor, kuku panjang dan kulit disekitar luka WSD kotor.

7.      Sistem Persyarafan

- skala GCS :   E   =  4                  dapat membuka mata spontan

                        M  =  6                  dapat mengerjakan perintah perawat

                        V   =  5                  klien sangat kooperatif 

                                               15

-          syaraf cranial :

I ( olfaktorius )           : klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih

Nervus II ( optikius )               : klien dapat membaca buku saku dengan jarak ± 30 cm

Nervus III ( okulomuterius )    : refleks pupil dapat melebar dan mengecil pada saat diraangsang cahaya

Nervus IV ( trochlearis )          : tidak ada nistagmus

Nervus V ( trigeminus )           : klien dapat merasakan pilinan kapas pada kedua kelopak mata

Nervus VI ( abdusen )             : klien dapat melihat ke kanan dan ke kiri tanpa menengok

Nervus VII ( fascialis )            : klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi dan klien dapat merasakan rasa asam jeruk

dengan mata tertutup

Nervus VIII ( acustikus )         : klien dapat mendengar dan menjawab bila dipanggil namanya

Nervus IX ( glosofaringeus )   : klien dapat menelan dan tidak ada nyeri telan

Nervus X ( vagus )                   :  refleks menelan baik

Nervus XI ( accesorius )          : klien dapat menahan sedikit tekanan dari perawat

Nervus XII ( hiploglosus )       : gerakan lidah bebas ( simetris )

Tabel 10

D. POLA AKTIFITAS SEHARI- HARI

No Jenis Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

1.

2.

Nutrisi

a.       makanan :

- frekuensi

- porsi

- jenis

-    keluhan

b.      minum

-    frekuensi

-    keluhan

-    jenis

Eliminasi

a.       BAB

-    frekuensi

-    konsistensi

-    keluhan

-    warna

b.      BAK

3x /hari

1 porsi

nasi, lauk pauk, sayur

tidak ada

± 1000 cc /hari

tidak ada

air putih

1x /hari

lembek

tidak ada

kuning khas

2x /hari

½ porsi

TKTP

Klien mengatakan nafsu

makannya berkurang

± 1500 cc /hari

tidak ada

air putih

1x /hari

lembek

tidak ada

kuning khas

3.

4.

5.

-    frekuensi/ jumlah

-    warna

-    keluhan

-

Istirahat /tidur

Waktu

Keluhan

Personal higiene

-    mandi

-    gosok gigi

-  keramas

-  potong kuku

Aktifitas klien

3- 4x /hari, ± 1000 cc

kuning jernih

tidak ada

4-5 jam /hari

tidak ada

2x /hari diguyur

2x /hari

2x /minggu

jika panjang

klien dapat melakukan

aktifitas secara

mandiri

2- 3x /hari, ± 1000 cc

kuning jernih

tidak ada

5- 6 jam /hari

klien mengatakan sering

terjaga dari tidur karena

sesak

1x /hari dilap oleh keluarga

1x /hari

1x /minggu

belum pernah

klien dibantu oleh keluarga

dalam melakukan aktifitas

secara sederhana

E. DATA PSIKOLOGI

Klien tampak murung, klien selalu bertanya apakah penyakitnya bisa disembuhkan dan kapan

slang WSDnya dicabut.

F. DATA SOSIAL

Klien adalah seorang suami sekaligus seorang ayah dan klien dapat berhubungan baik dengan

anggota keluarganya terbukti anggota keluarganya selalu bergantian menunggui klien di

Rumah Sakit. Hubungan klien dengan perawat ataupun tim medis lainnya terjalin baik serta

klien sangat kooperatif.

G. DATA SPIRITUAL

Klien beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien selalu sholat dengan cara berbaring, serta

klien selalu berdo’a demi kesembuhannya.

H. DATA PENUNJANG

a.       Hasil laboratorium tanggal 31 Juli 2003

1. Hematologi               Hasil                Nilai Rujukan              Satuan

     Hb                            11,9                 13- 18                          gr /dl

     Leukosit                   10.500             3,8- 10,6                      ribu /mm3

     Trombosit                 555.000           150- 440                      ribu /mm3

     Hematokrit               37                    40- 52                          %

2. Kimia klinik

    Umum                       26                    15- 50                          mg /dl

    Kneatinin                  0,62                 0,6- 1,1                        mg /dl

    Glukosa sewaktu      84                    < 150                           mg /dl

b.      Foto torax tanggal 31 Juli 2003

kesan : tampak perbaikan Hidropneumothorax kanan dengan collaps yang tampak berkurang tidak

jelas masa paru

c.       Hasil pemeriksaan cairan pleura belum ada

d.      Therapy yang diberikan

-          ceftriaxone 1 x 2 gram IV

-          pronalges 1 x 1 ampul IM bila perlu

-          infus RL 20 gtt /mnt

-          diet tktp

-          O2  2 ltr /mnt

 Tabel 13Perencanaan Keperawatan

Nama               : Tn. Y                                                                                                 Diagnosa Medis          : Effusi PleuraUmur               : 37 tahun                                                                                            No. Medrec                 : 03014668                                                       

No Diagnosa perencanaan implementasi

keperawatan Tujuan intervensi rasional1 2 3 4 5 6

1.

2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga pleura akibat pengembangan paru tidak adekuat ditandai dengan

DS :

-       klien mengeluh sesak

nafas

-       klien mengatakan pegal

pada daerah pinggang

DO :

-   respirasi 27x / menit

-       dada kanan bawah

terpasang WSD dengan

satu botol

-       cairan yang keluar dari

WSD berwarna kuning

kemerahan sebanyak 250

cc

-       perkusi dada kanan

terdengar dullness

-       terpasang O2 2 ltr /mnt

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan

dengan adanya luka

selang WSD ditandai

dengan :

DS :

-       klien mengatakan nyeri

pada derah dada bawah

dan luka disekitar selang

WSD

DO :

-       terpasang selang WSD

Tupan :

Pola nafas efektif

Tupen :Dalam waktu 1-2 minggu. pengembangan paru adekuat dengan kriteria :

-       klien tidak mengeluh

sesak

-       respirasi kembali

normal 20x /mnt

-       perkusi dada resonan

-       jumlah cairan yang

keluar berkurang

Tupan :

Rasa nyaman

terpenuhi

Tupen :

Dalam waktu 3- 4 hari

nyeri berkurang

dengan kriteria :

-       cairan yang keluar

dari WSD berkurang

-       kondisi luka dan

1.       atur posisi klien

semi fowller

2.       kaji tanda tanda

vital setiap 8 jam

sekali

3.       observasi cairan

WSD dan aliran

selang WSD

4.      ajarkan klien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif

5.      berikan HE       tentang teknik nafas dan batuk efektif kepada klien

1.       Kaji rasa nyeri klien

2.       latih klien untuk

nafas dalam dan

mengalihkan rasa

nyeri

3.       rawat luka dan

selang WSD dengan

tehnik aseptik dan

aptiseptik

Posisi semi fowler , cairan dirongga pleura mengikuti gaya grafitasi sehingga tidak menekan dada dan pengembangan paru adekuat. Mengkaji TTV dapat diketahui secara cepat adanya tanda- tanda peringatan. untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar dan kelancaran aliran cairan yang keluar dari rongga pleura.

Nafas dalam dan batuk

efektif dapat

merelaksasikan otot

pernafasan dan

mengeluarkan dahak.

 klien dapat

mengetahui cara untuk

mengurangi sesak

nafasnya

Mengkaji rasa nyeri

klien dapat diketahui

sejauhmana

penyebarab rasa

nyerinya dan

bagaimana pengaruh

terhadap tubuh

Akan melemaskan otot

dan tekanan

emosiona,l

meningkatkan kontrol

diri

menghindari

Tanggal 2 Agustus 2003 jam 08.00

1. mengatur posisi klien semi fowler

2. mengkaji tanda- tanda vital setiap 8 jam sekali

3. Mengobservasi cairan WSD dan aliran selang WSD 500 cc /24 jam

4. mengajarkan untuk latihan nafas dalam batuk efektif

5. memberikan HE tentang teknik nafas dan batuk efektif kepada klien

Tanggal 2 Agustus 2003 jam 09.30

1. mengkaji rasa nyeri klien

2. melatih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri

3. merawat luka dan selang WSD dengan tehnik aseptik dan antiseptik

4. Menganjurkan klien jika akan merubah posisi keselang WSD

S : Klien masih

O :- respirasi 27x /mnt

:masalah belum teratasi

P lanjutkan intervensi

S : Klien masih

O: - klien meringis saat

-    

A : Masalah belum

P : Lanjutkan Intervensi

3.

-       adanya luka sayatan

akibat pemasangan WSD

yang telah kering

-       cairan yang keluar dari

WSD sebanyak 250 cc

berwarna kuning

kemerahan

-       klien meringis saat

bergerak

Gangguan pemanuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan ditandai dengan :DS :

-       klien mengatakan nafsu

makannya berkurang

-       porsi makan ½ porsi

-       klien tampak lemah

-       Diet TKTP

-       Bising usus 8x /mnt

Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan sering terjaga dari tidur  akibat sesak ditandai denganDS :

-       klien mengatakan sering

terjaga dari tidur karena

sesakDO :

-       klien tampak lemas

-       muka klien tampak

pucat

-       tidur klien di RS ± 5- 6

jam

selang WSD bersih

-       klien tidak meringis

saat bergerak

Tupan :

Kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi

Tupen :

Dalam waktu 2- 3 hari

selera makan

bertambah dengan

kriteria :

-       porsi makan habis 1

porsi

-       klien tidak lemah

-       diet TKTP

Tupan :

Istirahat tidur

terpenuhi

Tupen :

Dalam waktu 2- 3 hari

klien dapat tidur

dengan tenang dengan

4.       anjurkan klien jika

akan merubah posisi

dengan pelan dan

pertahankan posisi

selang WSD

1.    Anjurkan klien

untuk makan dengan

porsi sedikit tetapi

sering

2.    anjurkan klien

untuk makan

makanan yang

disediakan RS

3.    timbnag berat badan

klien 2 hari sekali

1.    ciptakan lingkungan

yang terang

disekitar klien dan

atur posisi tidur

senyaman mungkin

2.    rapikan dan ganti

alat tenun yang

kotor

3.    anjurkan klien

untuk menarik nafas

dalam jika sesak

terjadinya infeksi dari

luka dan selang WSD

dengan mengganti

balutan

Sehingga tidak

merubah selang dan

mengurangi timbulnya

trauma

Dapat membantu

memenuhi kebutuhan

nutrisi

Karena pihak RS telah

menetukan diet bagi

setiap klien

Untuk mengetahui

perkembangan berat

badan klien  sesuai

perencanaan nutrisi

yang adekuat

Suasana yang terang

disekitar klien dan

posisi tidur klien yang

nyaman, membantu

klien untuk dapat tidur

Tgl. 2 Agustus 2003 jam 09. 30

1.    menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering

2.    menganjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS dengan diet TKTP

3.    menimbang berat badan klien

Tgl 2 Agustrus 2003 jam 11.00

     menciptakan lingkungan yang terang disekitar klien dan mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin

    merapikan dan mengganti alat tenun yang kotor

3.    menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam jika sesak

tgl. 2 agustus 2003 jam 10.00

1.       membantu keluarga klien untuk memendikan klien

2.       mengikut sertakan keluarga dalam melakukan tindakan untuk kebutuhan klien

3.       menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara sederhana

4.       mendekatkan alat-

S:klien mengatakan

O:- porsi makan- klien masih tampak

- bising usus 6x /mnt- diet TKTP

A : Masalah belum

P : lanjutkan

S : Klien mengatakan

O: - klien masih tampak

- muka klien masih

- respirasi 27x /mnt- 

A: masalah belum

P : lanjutkan intervensi

S: - Klien mengatakan

- klien mengatakan

O : - Respirasi 27x /mnt    

    

A : Masalah teratasi

4.

5.

-       respirasi 27x /mnt

Intoleransi aktifitas sehari- hari ( ADL ) berhubungan dengan otot- otot pernafasan ditandai dengan :DS :

-       klien mengeluh sesak

nafas bila beraktifitas

-       klien mengatakan sudah

2 hari tidak mandi hanya

dilap dibagian mukaDO :

-       ADL klien dibantu oleh

keluarga

-       Klien tampak kelelahan

-       Respirasi 27x /mnt

-       Kulit klien tampak kotor

dan kuku klien panjang

dan kotor

kriteria :

-       tidak sering terjaga

dari tidur

-       klien tidak lemas

-       klien tidak pucat

-       respirasi 25x /mnt

-       klien tidak sesak

 Tupan :

Aktivitas sehari- hari

terpenuhi

Tupen :

Daklam waktu 2- 3

hari kelemahan otot-

otot pernafasan

berkurang dengan

kriteria :

-       klien tidak sesak

-       ADL tiodak lagi

dibantu oleh keluarga

-       Klien tampak segar

-       Respirasi 25x /mnt

1.bantu keluarga

klien untuk

memendikan dan

menggunting kuku

klien

2.ikut sertakan

kleuarga dalam

melakukan tindakan

untuk kebutuhan

klien

3. anjurkan klien

untuk melakukan

aktifitas secara

sederhana

4. dekatkan alat- alat

yang dibutuhkan

klien

Lingkungan yang

nyaman, tidur klien

akan lebih nyaman

Untuk mengurangi

rasa sesak disaat klien

sedang tidur

Membantu keluarga

klien dalam

pemenuhan personal

higiene agar klien

tampak bersih

Mengikutsertakan

keluarga dalam

melakukan tindakan

untuk memenuhi

kebutuhan klien agar

mengetahui tindakan

untuk memenuhi

kebutuhan klien agar

mengetahui tindakan

untuk perawatan

dirumah

Untuk melatih otot-

otot klien agar tidak

kaku tetapi tidak

membahayakan klien

Agak klien dapat

melakukan secara

mendiri tanpa harus

berjalan jauh

alat yang dibutuhkan klien

P : Lanjutkan Intervensi

B. PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis membahas kesenjangan antara teori dan kasus, pada saat

melekukan asuhan keperawatan pada klien Tn Y dengan gangguan sistem pernapasan akibat

effusi pleura di ruang 10A Perjan RSHS Bandung  pada tanggal 01 Agustus 2003 sampai

dengan 05 Agustus 2003 dengan pendekatan proses keperawatan melelui tahap pengkajian,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

1.       Tahap pengkajian

Dalam melakukan pengkajian penulis mengelompokan data yang didapat dari klien

sendiri meliputi : identitas klien, riwayat kesehatan klien sekarang, riwayat kesehatan dahulu,

riwayat kesehatan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan pola aktivitas sehari-hari.

Sedangkan data yang didapat dari catatan medis meliputi : data penunjang dan program

pengobatan. Dalam mencari dan memperoleh data yang dibutuhkan, penulis tidak mendapat

kesulitan ataupun hambatan karena kerjasama antara klien dan keluarga cukup kooperatif.

Pada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan tidak jauh beda dengan tinjauan teori.

2.       Tahap Pembuatan Diagnosa Keperawatan

Setelah data terkumpul penulis mengelompokan, menganalisa untuk mendapatkan

masalah-masalah yang ada. Tahap selanjutnya yaitu perumusan diagnosa yang didasarkan

atas 3 hal yaitu masalah, etiologi dan tanda / gejala.

Diagnosa yang ada pada teori berjumlah delapan diagnosa yaitu :

1.       Pola nafas tidak efektif kemungkinan penyebab turunnya daya pengembangan paru-paru

akibat terakumulasinya cairan di rongga pleura.

2.       Gangguan pertukaran gas kemungkinan penyebab terjadinya retension pneumotoraks

sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.

3.       Resiko tinggi infeksi atau penyebaran kemungkinan penyebab tindakan invasif  atau ketidak

adekuatan pertahanan utama .

4.       Gangguan rasa nyaman : nyeri kemungkinan penyebab inflamasi parenkim paru atau

pemasangan selang dada.

5.       Gangguian rasa aman : cemas kemungkinan penyebab kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya dan masalah yang dihadapi.

6.       Gangguan mobilisasi ( intoleransi aktivitas  ), pemenuhan ADL kemungkinan penyebab

keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan WSD.

7.       Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan kemungkinan penyebab penurunan

intake makanan, karena anoreksia, nyeri, mual, muntah.

8.       Gangguan pemenuhan istirahat tidur kemungkinan penyebab peningkatan kerja alat-alat

pernafasan karena sesak

Sedangkan yang ditemukan pada kasus Tn.Y hanya lima diagnosa keperawatan adalah

sebagai berikut :

1.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan dirongga pleura.

2.       Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan pemasangan selang dada.

3.       Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan

kurang akibat nyeri.

4.       Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhububgan dengan sering terjaga dari tidur akibat

sesak.

5.       Intoleransi aktivitas sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot

pernafasan akibat sesak.

Sesuai dengan teori pada kasus ini ada tiga diagnosa yang tidak muncul yaitu :

1.       Gangguan pertukaran gas karena tidak terjadi retension pneumotoraks sekunder terhadap

sumbatan pada selang dada.

2.       Resiko tinggi infeksi atau penyebaran karena keadaan luka kering dan tidak terdapat tanda-

tanda infeksi.

3.       Gangguan rasa aman : cemas karena klien  mengetahui tentang penyakitnya dan klien sudah

lama dirawat serta klien tampak tenang.

3.       Tahap Perencanaan

          Perencanaan merupakan setelah merumuskan diagnosa keperawatan, pada tahap

perencanaan ini penulis memprioritaskan masalah keperawatan terlebih dahulu dan pada

tahap ini, penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil dalam tiap diagnosa keperawatannya.Rencana keperawatan ini dibuat untuk mengetahui apakah tujuan yang ditetapkan

tercapai oleh klien dalam implementasi. Dengan adanya implementasi tersebut asuhan keperawatan yang dilakukan lebih terfokus dan memudahkan penulis dalam melaksanakan rencana untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan dan keperawatan yang muncul pada klien, meskipun dalam pelaksanaannya tidak semua rencana dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dikarenakan keterbatasan, kesempatan dan kemampuan.

4.       Tahap ImplementasiDalam tahap implementasi, penulis melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan atas rencana tindakan yang telah dibuat mengacu pada tinjauan teoritis, selama tahap implementasi keperawatan ini penulis  tidak   menemukan hambatan-hambatan.

5.       Tahap EvaluasiPada tahap evaluasi ini merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang

bertujuan untuk menilai kemajuan / kemunduran kondisi kesehatan klien setelah dilakukabn asuhan keperawatan.

Dalam tahap ini penulis merespon klien dalam menerina asuhan keperawatan. Dari lima masalah yang dialami klien Tn.Y hanya dapat teratasi empat masalah oleh karena kerjasama klien dan keluarga dengan penulis cukup baik, dan pada akhir evaluasi tanggal 5 agustus 2003 klien masih di rawat.

Dalam mengevaluasi hasil pelaksanaan, penulis dapat melihat hasil-hasil tindakan

sesuai dengan kriteria evaluasi yang dibuat secara teoritis sehingga memudahkan penulis

untuk menilai tindakan keperawatan.

BAB IVKESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A.  KESIMPULANKesimpulan yang dapat diambil setelah melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. Y

dengan gangguan sistem pernafasan akibat effusi  pleura di Ruang 10 A Perjan Rumah Sakit

Dr. Hasan Sadikin Bandung selama lima hari dari tanggal 01 Agustus sampai tanggal 05

Agustus 2003. Dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, maka penulis dapat

mengambil kesimpulan dari setiap tahapan dari proses keperawatan, yaitu :

1.       Pada tahap pengkajian dapat disimpulan bahwa penulis tidak mengalami kesulitan dalam

memperoleh data keadaan kesehatan pada klien. Karena klien kooperatif   serta dapat

berkomunikasi terbuka dengan penulis, kelurga dan klien sendiri. Didapat data yang fokus

dari klien effusi pleura yaitu keluhan sesak nafas, nyeri dada seperti di bebani benda berat.

2.       Diagnosa yang muncul yaitu :

a.       Pola nafas tidak efektif  berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga pleura

b.       Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka selang WSD

c.       Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan

kurang.

d.      Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan sering terjaga dari tidur akibat 

sesak

e.       Intoleransi aktivitas sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot

pernafasan.

3.       Pada tahap perencanaan, penulis tidak mengalami kesulitan sehingga dalam menyusun

rencana asuhan keperawatan pada klien Tn .Y berjalan lancar, karena klien dapat

bekerjasama dengan penulis.

4.       Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan implementasi sesuai rencana yang telah

ditentukan sebelumnya.

5.       Pada tahap evaluasi dapat dilaksanakan sesuai dengan waktu yang ditetakan pada tujuan dan

mengacu pada  tindakan yang diberikan. Dengan keterbatasan waktu yang diberikan kepada

penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan selama lima hari penulis hanya dapat

mengatasi  empat masalah yang dialami klien.  Untuk selanjutnya penulis menyerahkan

kepada perawat ruangan untuk melanjutkan implementasinya.

B.  Rekomendasi.      1.  Pengkajian

            Dalam melakukan pengkajian diharapkan kerjasama yang baik antara perawat / mahasiswa,

untuk melengkapi lembar pengkajian yang ada di status agar mendapat data yang sama.

       2.  Perencanaan

            Dalam rencana tindakan yang akan dilakukan kepada klien diharapkan perawat atau

mahasiswa terlebih dahulu memberi penjelasan tentang prosedurnya agar klien dapat

mengetahui.

       3.  Pelaksanan.

            Dalam pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan, diharapkan agar perawat atau mahasiswa

didasarkan pada perencanaan yang telah ditentukan dan tetap menjaga untuk tidak terjadi

komplikasi nosokomial terhadap klien lain.

      4.  Evaluasi.

            Didalam tahap evaluasi diharapkan perawat atau mahasiswa memberikan gambaran keadaan

klien setiap hari yang ditulis pada catatan perkembangan klien sesuai dengan tindakan  yang

telah diberikan.

  

      Tabel 14

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal dan Waktu DP Catatan Perkembangan Nama dan

tanda tangan1. 3 Agustus 2003

jam 08.001. S : Klien mengatakan sesak nafas

     Respirasi 27x / mnt        Dada kanan masih terpasang WSD        Cairan yang keluar dari selang WSD

3  agustus 2003 jam 9.30 wib

2

berawarna kuning kemerahan sebanyak 500 cc

        Perkusi dada kanan dullnessA : Masalah belum teratasiP  : -    Atur posisi klien semi fowller

        Kaji TTV setiap hari        Berikan O2 sesuai program 2 lt / mnt

setiap hari        Ajarkan klien untuk nafas efektif dan

batuk efektif        Observasi cairan WSD dan aliran

gelang WSD Mengatur posisi klien semi  fowller        Kaji tanda- tand vital setiap hari sekali

:TD : 100 /30 mmHgN    : 107x /mntR     :  27x /mnt            S     :  36,7 OC

        Mengajarkan klien untuk nafas efektif dan batuk efektif

        Mengobservasi cairan WSD dan aliran selang WSD

        Memberikan O2 sesuai program 2 lt /mnt

Klien masih mengeluh sesak   nafas        O2 masih terpasang 2 lt /mnt

R : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan nyeri berkurang  pada daerah luka

O : -     Luka kering-     Selang WSD terpasang

        Cairan yang keluar dari selang WSD sebanyak 500 cc

        Klien sedikit meringis saat bergerakA : Masalah teratasi sebagianP :  -     Kaji rasa nyeri klien

        Latih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri

        Rawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik

3 Agustus 2003 jam 09.30

3 Agustus 2003jam 07. 40 wib

3

4

        Anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang WSDI :   -    Mengkaji rasa nyeri klien

        Melatih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri

        Merawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik

        Menganjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang WSD

E : Klien mengatakan masih sedikit nyeriR  :  Lanjutkan intervensi

:  Klien mengatakan selera makannya bertambah

     Porsi makan habis 1 porsi dari        RS dan I porsi dari luar

        Klien masih sedikit lemah        Terpasang infus RL 20 gtt /mnt        Klien diet TKTP        Berat badan klien 50 Kg

A : Masalah teratasi sebagianP : - Anjurkan klien untuk makan dengan porsi

sedikit tapi sering        Anjurkan klien untuk makan makanan

yang disediakan RS        Menimbang berat badan klien setiap 2

hari sekali, berat badan klien 51 Kg.E : Klien mengatakan berat badannya naik

R :  Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih sering terjaga dari tidurO : -     Klien masih tampak lemas

        Muka klien masih tampak pucat        Respirasi 27x /mnt        Tidur klien  5- 6 jam /hari

A   : Masalah belum teratasiP :- Cipatakan lingkungan yang tenang disekitar

klien        Atur posisi tidur klien dengan semi

fowller

3 Agustus 2003jam 08. 30 wib

5

        Berikan terapy O2 2 ltr /mnt -   Menciptakan lingkungan yang  tenang

disekitar klien        Mengatur posisi tidur klien senyaman

mungkin dengan posisi semi fowller        Memberikan terapy O2sesuai

kebutuhan klien 2 ltr /mntE : Klien mengatakan kadang masih terjaga

dari tidurnyaR :  Lanjutkan intervensi

S :  Klien mengatakan cepat lelah bila beraktifitas dan mengeluh sesakO : -     O2 terpasang 2 ltr /mnt

        Infus RL terpasang 20 gtt /mnt        Respirasi 27x /mnt        Nafas klien cepast dan dangkal        Aktifitas kliern dibantu keluarga

A :   Masalah teratasi sebagianP : - Bantu kliennuntuk melakukan aktifitas

dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene

        Libatkan keluarga untuk membantu aktifitas klien

  Membantu klien uintuk melakukan aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene

- Melibatkan keluarga untuk membantu aktifitas klien

E :- Klien mengatakan cepat lelah berkurang bila beraktifitas

        O2 terpasang 2 ltr /mnt        Infus RL terpasang 20 gtt /mnt

R : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengeluh sesak nafas O : -   Respirasi 25x /mnt      -   Dada kanan terpasang WSD

- Cairan yang keluar melalui selang WSD sebanyak 350 cc berwarna kuning kemerahan

        O2 terpasang 2 ltr /mnt        Perkusi dada kanan dullness

2.

4 Agustus 2003jam 07. 30 Wib

4 Agustus 2003  jam

1

A :   Masalah belum teratasiP : - Atur posisi klien semi fowller dengan

lebih condong kekenanan  - Kaji tanda- tanda vital setiap hari        Berikan O2 sesuai program

/kebutuhan klien 2 ltr /mnt        Observasi cairan WSD dan aliran

selang WSDI : - Mengatur posisi klien semi  fowller dengan

lebih condong kekenanan        Mengkaji tanda- tanda vital setiap hari        TD : 110 /80 mmHg

        R : 25x /mnt        N : 104x /mnt         S : 37 0C

        Memberikan terapy O2sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt

        Mengobservasi cairan WSD dan aliran selang WSD

E : Klien mengatakan sesak berkurangR  : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan pada daerah luka tidak nyeri lagiO : -   Luka kering-   Selang WSD masih terpasang

-  Cairan yang keluar dari selang WSD sebanyak 350 cc

        Klien tidak meringis pada saat bergerakA : Masalah teratasi

P : - Rawat luka dan selang WSD          dengan teknik aseptik dan antiseptik

- Anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang

-  Merawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik

  Menganjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang.

S : kjlien mengatakan selera makan

4 Agustus 2003

4 Agustus 2003

2

3

semakin bertambahO : - porsi makan klien habis 1 porsi

        klien tidak tampak lemah        klien diet TKTP        terpasang infus RL 20 gtt /mnt        berat badan klien 51 Kg

A : masalah teratasiP : - anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS

        timbang berat badan klien tiap 2 hari sekaliI : - anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS

        menimbang berat badan klien tiap 2 hari sekaliE : klien mengatakan selama di RS porsi makan bertambahR : pertahankan

S : Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyakO : -    Klien tidak lemas

        Muka klien tampak segar        Respirasi 25x /mnt        Tidur klien  5- 6 jam /hari

A :   Masalah teratsiP : - Ciptakan lingkungan yang tenang

disekitar klien dengan cara : membatasi jkumlah pembesuk

        Atur posisi tidur senyaman mungkin ( semi fowler )

- Berikan terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt

I : - Menciptakan lingkungan yang tenang disekitar klien dengan cara ; mengatasi jumlah pembesuk

- Mengatur posisi tiduir klien senyaman mungkin ( semi fowller )- Memberikan terpy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt

E :Klien mengatakan tidurnya nyenyak dan tenangR :  Pertahankan

4 Agustus 2003jam 08.00

4

5

S : Klien mengatakan masih sedikit lelah bila beraktifitas dan sedikit sesakO : -    O2 terpasang 2 ltr /mnt

        Infus RL terpasang 20 gtt /mnt        Respirasi 25 x /mnt        Nafas klien cepat dan dangkal        Klien dapat beraktivitas sebagian

( yang ringan dan terjangkau )A :  Masalah teratasi sebagian

Latih klien untuk beraktifitas  lebih optimal        Ikutsertakan keluarga dalam

membantu klien beraktivitasI :- Melatih klien untuk lebih   optimal

        mengikutsertakakn keluarga dalam mambantu klien beraktifitasE  :  Masalah teratasiR  :   Pertahankan

S : Klien mengataklan sesak nafas             berkurangO : -     Respirasi 25 x /mnt

        dada kanan terpasang WSD        Cairan yang keluar dari selang WSD

300 cc berwarna kuning kemerahan        O2 terpasang 2 ltr /mnt        Perkusi dada kanan dullness

A : Masalah teratasi sebagianP : -    Atur posisis klien semi fowller dan

duduk        Kaji tanda- tanda vital setiap hari        Berikan O2 sesuai kebutuhan klien 2

Ltr /mnt        Observasi dan catat cairan WSD        Anjurkan klien untuk nafas efektif

kemudian batuk efektif - Mengatur posisi klien semi fowller dan

duduk        Mengkaji tanda tanda vital setiap hari

      TD : 100 /80 mmHg       R   : 24 x /mnt       N   : 100x /mnt

3.

5 Agustus 2003jam 07.30 wib

1

        S   : 36 ,5 o C        Memberikan terpy O2 sesuai

kebutuhan klien 2 ltr /mnt        Mengobservasi dan mencatat cairan

WSD        Menganjurkan klien untuk nafas dan

batuk efektif bila sesakE :Klien mengatakan sesak berkurangR : Lanjutkan intervensi

BAB IITINJAUAN TEORITIS

1. I.             DEFENISIEfusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan ( terjadi penumpukkan cairan dalam rongga pleura).Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleura, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan viseral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)

Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis).

1. II.          ETIOLOGI Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi

kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

1. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik2. Penurunan tekanan osmotic koloid darah3. Peningkatan tekanan negative intrapleural4. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura Neoplasma, seperti neoplasma bronkogenik dan metastatik.

Kardiovaskuler, seperti gagal jantung kongestif, embolus pulmonary dan perikarditis. Penyakit pada abdomen, seperti pankreatitis, asites, abses dan sindrom Meigs. Infeksi yang disebabkan bakteri, virus, jamur, mikobakterial dan parasit. Trauma Penyebab lain seperti lupus eritematosus sistemik, rematoid arthritis, sindroms nefrotik dan uremia1. III.       MANIFESTASI KLINIS Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak

rasa sakit Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis

(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak sputum. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang

signifikan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah

tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. 

1. ANATOMI FISIOLOGIPleura adalah suatu lapisan ganda jaringan tipis yang terdiri dari; sel-sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh–pembuluh darah kapiler, dan pembuluh–pembuluh getah bening. Seluruh jaringan tersebut memisahkan paru–paru dari dinding dada dan mediastinum.Pleura terdiri dari 2 lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yakni:

1. Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 um). Diantara celah–celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Dibawah sel–sel mesotellial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat–serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari Arteri pulmonalis dan Arteri brakialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseral ini menempel dengan kuat pada jaringan parenkim paru.

2. Pleura parietalis, disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri juga dari sel-sel mesotelial dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan serat–serat elastik). Dalam jaringan ikat ini terdapat pembuluh kapiler dari arteri interkostalis dan arteri mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf – saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini berasal dari nervus interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada diatasnya.

1. V.          PARASITOLOGIPatofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam ronggapleura.dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler.Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura.Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.Pada umumnya, efusi karena penyakit pleura hampir mirip plasma (eksudat) , sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi yang berhubungan dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis sekunder ( akibat samping) terhadap peradangan atau adanya neoplasma.

Klien dengan pleura normal pun dapat terjadi efusi pleura ketika terjadi payah jantung/gagal jantung kongestif.Saatjantung tidak dapat memompakkan darahnya secara maksimal keseluruh tubuh maka akan terjadi peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler yang selanjutnya timbul hipertensi kapiler sistemik dan cairan yang berada didalam pembuluh darah pada area tersebut bocor dan masuk kedalam pleura, ditambah dengan adanya penurunan reabsorbsi cairan tadi oleh kelenjar limfe di pleura mengakibatkan pengumpulan cairan yang abnormal/berlebihan.Hipoalbuminemia (misal pada klien nefrotik sindrom, malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites dan edema anasarka) akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukkan cairan pleura dan reabsorbsi yang berkurang.Hal tersebut dikarenakan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskular yang mengakibatkan cairan akan lebih mudah masuk kedalam rongga pleura.Luas efusi pleura yang mengancam volume paru, sebagian akan bergantung pada kekakuan relatif paru dan dindingdada.Pada volume paru dalam batas pernapasan normal, dinding dada cenderung rekoil keluar sementara paru-paru cenderung untuk rekoil kedalam.

1. VII.    KLASIFIKASIKlasifikasi efusi pleura berdasarkan cairan yang terbentuk ( Suzanue C Smeltezer dan Brenda G. Bare, 2002).1)      Transudat

Merupakan filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh, terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorbsi cairan pleura terganggu yaitu karena ketidakseimbangan tekanan hidrostaltik atau ankotik.

Transudasi menandakan kondisi seperti asites, perikarditis. Penyakit gagal jantung kongestik atau gagal ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan.

2)      Eksudat

Ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas. Sebagai akibat inflamasi oleh produk bakteri atau humor yang mengenai pleura contohnya TBC, trauma dada, infeksi virus.

Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif. TBC, pneumonia, infeksi paru, sindroma nefrotik, karsinoma bronkogenik, serosis hepatis, embolisme paru, infeksi parasitik.

VIII. KOMPLIKASI1. Fibrotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.

1. AtalektasisAtalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.

1. Fibrosis paruFibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.

1. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.

1. IX.       PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Sinar Tembus Dada

Yang dapat terlihat dalam foto efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Akan tetapi, bila terdapat atelektasis pada sisi yang bersamaan dengan cairan, mediastinum akan tetap pada tempatnya.

1. TorakosintesiAspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Torakosentesis sebaiknya dilakukan pada posisi duduk. Lokasi aspirasi adalah pada bagian bawah paru disela iga ke-9 garis aksila posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak lebih dari 1000-1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Jika aspirasi dilakukan sekaligus dalam jumlah banyak, maka akan menimbulkan syok pleural ( hipotensi ) atau edema paru. Edema paru terjadi karena paru-paru terlalu cepat mengembang.

1. Biopsi PleuraPemeriksaan histologis satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Bila hasil biopsi pertama tidak memuaskan dapat dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotorak, hemotorak, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.

Pendekatan pada Efusi yang tidak terdiagnosis

Pemeriksaan penunjang lainnya:

ü  Bronkoskopi: pada kasus-kasus neoplasma, korpus alienum, abses paru.

ü  Scanning isotop: pada kasus-kasus dengan emboli paru.ü  Totakoskopi ( fiber-optik pleuroscopy ) : pada kasus dengan neoplasma atau TBC.

PERBEDAAN CAIRAN TRANSUDAT DAN EKSUDAT 

No Transudat Eksudat

1 Warna Kuning pucat, jernih Jernih,keruh,purulen,hemoragik

2 Bekuan – -/+

3 Berat jenis < 1018 >1018

4 Leukosit <1000Ul Bervariasi,>1000uL

5 Eritrosit Sedikit Biasanya banyak

6 Hitung jenis MN(limfosit/mesotel)Terutama polimorfonuklear

(PMN)

7 Protein total <50% serum >50% serum

8 LDH <60% serum >60% serum

9 Glukosa = plasma =/<plasma

10 Fibrinogen 0,3- 4 % 4-6 % atau lebih

11 Amilase – >50% serum

12 Bakteri – -/+

1. X.          PENATALAKSANAANTujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab yang mendasari untuk mencegah kembali penumpukan cairan, dan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman serta dispnea. Pengobatan spesifik diarahkan pada penyebab yang mendasari.

1. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, mengumpulkan spesimen untuk analisis, dan menghilangkan dispnea.

2. Selang dada dan drainase water-seal mungkin diperlukan untuk pneumotoraks ( kadang merupakan akibat torasentesis berulang )

3. Obat dimasukkan kedalam ruang pleural untuk mengobliterasi ruang pleura dan mencegah penumpukan cairan lebih lanjut.

4. Modalitas pengobatan lainnya : radiasi dinding dada, operasi pleuraktomi, dan terapi diuretik.BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS 

1. 1.      PENGKAJIAN Identitas klien

Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996. Hal 1).

Keluhan UtamaKeluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

Riwayat penyakit sekarangMeliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengobatan.

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan

keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.

Riwayat penyakit dahuluKeadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.

Riwayat penyakit keluargaMencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.

Riwayat psikososialMeliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain (dr. Hendrawan Nodesul, 1996).

Pola fungsi kesehatan1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.

1. Pola nutrisi dan metabolikDalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.

Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.

1. Pola eliminasiDalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi.

1. Pola aktivitas dan latihanAkibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas.

1. Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat, selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.

1. Pola hubungan dan peranAkibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.

Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.

1. Pola sensori dan kognitifDaya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.

1. Pola persepsi dan konsep diriPersepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.

1. Pola reproduksi dan seksualKebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.

Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.

1. Pola penanggulangan stressBagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.

1. Pola tata nilai dan kepercayaanSebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.

Pemeriksaan fisik Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan berat badan pasien.

1. 2.      DIAGDOSA Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan

membran alveolar kapiler

 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang

statis1. 3.      INTERVENSI

A. 1.      Dx 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

Tujuan :tidak adanya gangguan pertukaran gasKriteria hasil :Klien akan :

Melaporkan berkurangnya dyspnea Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Intervensi Rasionalisasi Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas,

ekspansi dada yang terbatas , kelelahanRasional : Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas, termasuk penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan.

Evaluasi perubahan kesadaran . Perhatikan adanya cyanosis , dan perubahan warna kulit, membran mukosa danclubbing finger.

Rasional : Akumulasi sekret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi organ dan jaringan vital Dorong/ajarkan bernapas melalui mulut saat ekshalasi

Rasional : Menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan napas yang sempit, membantu doistribusi udara dan menurunkan napas yang pendek

Tingkatkan bedrest / pengurangi aktifitasRasional : Mengurangi konsumsi oksigen selama periode bernapas dan menurunkan gejala sesak napas (Doengoes, Marilyn (1989))

1. 2.      Dx 2 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas

Tujuan : Bersihnya jalan napasKriteria hasil :

Klien akan dapat mempertahankan jalan napas yang paten Memperlihatkan perilaku mempertahankan  bersihan jalan napas

Intervensi Kaji fungsi paru, adanya bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-

otot aksesoriRasional : Penurunan bunyi napas mungkin menandakan atelektasis, ronchi, wheezing menunjukkan adanya akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas menyebabkan penggunaan otot aksesori dan peningkatan usaha bernapas.

Atur posisi semi fowlerRasional :Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran sekret keluar

Pertahankan intake cairan 2500 ml/hariRasional :Intake cairan mengurangi penimbunan sekret, memudahkan pembersihan

Kolaborasi :Pemberian oksigen lembabRasional : Mencegah mukosa membran kering, mengurangi secret

(Doengoes, Marilyn (1989)

1. 3.      Dx 3 : . Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis

Tujuan : penyebaran infeksi teratasiKriteria hasil :Klien akan dapat :

Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman

terhadap penyebaran infeksi.Intervensi :

Jelaskan tentang patologi penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet air borne

Rasional : Membantu klien menyadari/menerima prosedur pengobatan dan perawatan untuk mencegah penularan pada orang lain dan mencegah komplikasi

Ajarkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum dengan menggunakan tissue. Ajarkan membuang tissue yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik

Rasional : Membiasakan perilaku yang penting untuk mencegah penularan infeksi

Monitor  suhu sesuai sesuai indikasiRasional : Reaksi febris merupakan indikator berlanjutnya infeksi

Observasi perkembangan klien setiap hari dan kultur sputum selama terapiRasional : Membantu memonitor efektif tidaknya pengonbatan dan respons klien

Kolaborasi pemberian INH, etambutol,rifampicin.Rasional :Inh merupakan pilihan obat untuk klien beresiko terhadap perkembangan TB dan dikombinasikan dengan “primary drugs” lain jhususnya pada penyakit tahap lanjut.(Doengoes, Marilyn (1989)

http://aalazhiez.blogspot.co.id/p/kti-efusi-pluera.html

http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/laporan-pendahuluan-efusi-pleura.html

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A.       DEFINISI  Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi

pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)

  Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

  Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B.        KLASIFIKASI

1.      Efusi pleura transudatPada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut).Ciri-ciri cairan:

a.    Serosa jernihb.   Berat jenis rendah (dibawah 1.012)c.    Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofild.   Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:a.    Payah jantungb.   Penyakiy ginjal (SN)c.    Penyakit hati (SH)d.   Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2.      Efusi pleura eksudatEksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a.       Berat jenis > 1.015 %b.      Kadar protein > 3% atau 30 g/dlc.       Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6d.      LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normale.       Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:a.       Kanker     : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau

permukaan pleura.b.      Infark paruc.       Pneumoniad.      Pleuritis virus

C.       ETIOLOGI1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti  pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g m e n e m b u s k e r o n g g a  pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.       Gagal jantungb.      Kadar protein yang rendahc.       Sirosisd.      Pneumoniae.       Tuberculosisf.       Emboli parug.      Tumorh.      Cidera di dadai.        Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,

bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).j.        Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D.       PATOFISIOLOGI DAN PATHWAYPATOFISIOLOGI

Dalam keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang  merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid  pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi  pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain  dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju  rongga pleura, iga  atau columna vetebralis.

Adapun bentuk  cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu  berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml

cairan pleura bias  mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E.        TANDA DAN GEJALA1.      Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderitaakan sesak napas

2.      Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada pleurit is (pneumonia), panas t inggi (kokus), subfebril ( tuberkulosisi) ,  banyak keringat, batuk, banyak riak.

3.      Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.

4.      Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5.      Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6.      Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F.        KOMPLIKASI1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)4. Laserasi pleura viseralis

G.       PEMERIKSAAN PENUNJANG   1.      Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.    2.      CT scan dada

      CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor     3.  USGdada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4.      TorakosentesisPenyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5.      BiopsiJika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6.      BronkoskopiBronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

7.      Analisa cairan pleuraEfusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

a.          Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

b.         Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c.          Pemeriksaan hitung sel8.      Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H.       PENATALAKSANAAN MEDIS1.   Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat

mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :

a.          Trauma                                               Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b.         Mediastinal DisplacementPindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal.  Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c.          Gangguan keseimbangan  cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1)      Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh

2)      Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum  pleura  yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak

3)      Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.2.      Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3.      Penggunaan Obat-obatanPenggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi

juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan  pembentukan cairan karena malignancy  adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine  atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :

4.      ThoracosintesisDapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau

dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :a.       Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.b.      Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.       Bila terjadi reakumulasi cairan.Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan

cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a.       Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.b.      Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.c.       Dapat terjadi pneumothoraks.5.      Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN1.      Pengkajiana.       Identitas Pasien 

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b.      Keluhan Utama

1)         Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

2)         Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.       Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. 

d.      Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e.       Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f.       Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g.      Pengkajian Pola Fungsi        Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat 

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.

        Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h.      Pola nutrisi dan metabolisme        Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi

badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,        Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan

effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

        Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah.

i.        Pola eliminasi        Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan

sesudah MRS.        Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan

menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j.        Pola aktivitas dan latihan        Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi        Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.        Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.        Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu 

oleh perawat dan keluarganya.k.      Pola tidur dan istirahat        Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap

pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat        Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke

lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

l.        Pemeriksaan Fisik1)      Status Kesehatan Umum 

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.

2)      Sistem Respirasi     Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar,

ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

      Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

     Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

     Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3)      Sistem Cardiovasculer        Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea

medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

        Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

        Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

        Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4)      Sistem Pencernaan        Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol

atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

        Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per menit.

        Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.

        Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5)      Sistem Neurologis        Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS.

Adakah composmentis atau somnolen atau comma        Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.        Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, 

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.6)      Sistem Muskuloskeletal        Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial        Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan

pemerikasaan capillary refiltime.        Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan

antara kiri dan kanan.7)      Sistem Integumen        Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada

pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2.

        Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN1.      Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan

musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

3.      RENCANA KEPERAWATANNO DIAGNOSA

KEPERAWATANNOC NIC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction

  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

  Monitor status oksigen pasien

  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management       Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada

jika perlu       Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction       Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada mayo

       Berikan bronkodilator bila perlu

       Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

       Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

NOC : Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

jalan nafas buatan       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada

jika perlu       Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction       Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada mayo

       Berikan bronkodilator bila perlu

       Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

       Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen       Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea       Pertahankan jalan nafas

yang paten       Atur peralatan oksigenasi       Monitor aliran oksigen       Pertahankan posisi pasien       Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi       Monitor adanya

kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR  Catat adanya fluktuasi

tekanan darah  Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan

irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan

abnormal  Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada

jika perlu       Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction       Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada

mayo       Berika bronkodilator bial

perlu       Barikan pelembab udara       Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

       Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

       Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

       Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

       Monitor suara nafas, seperti dengkur

       Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

       Catat lokasi trakea       Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis)

       Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

       Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

       auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil :

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

NIC :Nutrition Management

  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas

normal  Monitor adanya penurunan

berat badan  Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

  Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama

makan  Jadwalkan pengobatan  dan

tindakan tidak selama jam makan

  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan

perkembangan5. Kurang pengetahuan

berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process

       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

       Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

       Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

       Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

       Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

       Hindari harapan yang

kosong       Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

       Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

       Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

       Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

       Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

       Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 padahttp://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.