ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN VERTIGO

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Anatomi dan Fisiologi

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin),

terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara

umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat

keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membrane, antara

labirin membrane dan labirin tulang terdapat perlimfe sedang endolimfe terdapat

labirin membrane. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu

kanalis semi-sirkularis horizontal (lateral), kanalis semi-sirkularis anterior

(superior) dan kanalis semi-sirkularis posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini

terdapat pula urtikulus dan sakulus.

2.1. Definisi

Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan

keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ

tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan

tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh intergritasi berbagai sistem diantaranya

sistem vestibular, sistem visual dan sistem somato sensorik (propioseptik).

Untuk mempetahankan keseimbangan diruangan, makasedikitnya 2 dari 3

sistem tersebut daiatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita

merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap

lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang

berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjahui bidang vertikal.

Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus.

Nistagmus yaitu gerakan ritmik yang involunter dari pada bolamata.

Vertigo adalah salah bentuk gangguan keseimbangan pada telinga bagian

dalam sehingga menyebabkan penderita merasa pusing dalam artian keadaan

atau ruang di sekililingya menjadi serasa berputar ataupun melayang. Vertigo

menunjukkan ketidakseimbangan dalam tonus vestibular. Hal ini dapat terjadi

akibat hilangnya masukan perifer yang disebabkan oleh kerusakan pada labirin

dan saraf vestibular atau juga dapat disebabkan oleh kerusakan unilateral dari

sel inti vestibular atau aktivitas vestibulocerebellar.

Vertigo adalah sensasi berputar atau pusing yang merupakan suatu

gejala, penderita merasakan benda-benda disekitanrnya bergerak gerak memutar

atau bergerak naik turun karena gangguan pada sistem keseimbanagan. (Arsyad

Soepardi efiaty dan Nurbaiti, 2012)

2.2. Etiologi

Vertigo merupakan suatu gejala, penyebabnya antara lain akibat kecelakaan,

stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau

banyak aliran darah ke otak, dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan

mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di

telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area

tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam

saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.

2.3. Klasifikasi Vertigo

Vertigo di klasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran

vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu vertigo periferal dan vertigo sentral.

Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang senantiasa

mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga

keseimbangan. Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang

disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas

mengontrol keseimbangan.

a. Vertigo Sentral

Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak,

khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan

serebelum (otak kecil)

Gejala vertigo sentral biasanya terjadi secara bertahap, penderita akan

mengalami hal-hal seperti:

1. Penglihatan ganda

2. Sukar menelan

3. Kelumpuhan otot-otot wajah

4. Sakit kepala yang parah

5. Kesadaran terganggu

6. Tidak mampu berkata-kata

7. Hilangnya koordinasi

8. Mual dan muntah-muntah

9. Tubuh terasa lemah

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral

termasuk antara lain stroke, multiple sklerosis (gangguan tulang

belakang dan otak), tumor, trauma, di bagian kepal, migren, infeksi,

kondisi peradangan, neurodegenerative illnesses (penyakit akibat

kemunduran fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak kecil.

Penyebab dan Gejala keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti

gejala klinis tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual, dan muntah.

Faktor penyebab vertigo adalah sistemik, neurologik, ophtalmologik,

otolaringologi, psikogenik, dapat disingkat SNOOP. Vertigo Non

Vestibuler: akibat kelainan sistem somatosensorik dan visual

b. Vertigo Perifer

Vertigo perifer terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis

semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol

keseimbangan.

Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala gejala seperti:

1. Pandangan gelap

2. Rasa lelah dan stamina menurun

3. Jantung berdebar

4. Hilang keseimbangan

5. Tidak mampu berkonsentrasi

6. Perasaan seperti mabuk

7. Otot terasa sakit

8. Mual dan muntah-muntah

9. Memori dan daya pikir menurun

10. Sensitif pada cahaya terang dan suara

11. Berkeringat

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal

antara lain penyakit-penyakit seperti Benign Parozysmal Positional

Vertigo atau BPPV (gangguan keseimbangan karena ada perubahan

posisi kepala), meniere’s disease (gangguan keseimbangan yang sering

kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan

pada sel-sel saraf keseimbangan) dan labyrinthitis (radang di bagian

dalam pendengaran)

2.4. Manifestasi klinik

Manifestasi klinis pada klien dengan vertigo yaitu perasan berputar yang

kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual,

muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput

putih lengket, nadi lemah, nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit,

mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.

Pasien vertigo akan mengeluh jika posisi kepala berubah pada suatu

keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya

berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit

dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala

digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik.

Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas.

Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya

dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo

tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa

ekstensi, pada hamper sebagian besar paisen, vertigo akan berkurang dan

akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bualan,

tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun.

Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada

perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada

perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara

spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak

didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal.

Uji posisi dapat membantu mendiagnosis vertigo, yang paling baik adalah

dengan melakukan maneuver Hallpike: penderita duduk tegak, kepalanya

dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak

sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi

dengan gejala:

1. Penderita vertigo akan merasakan sensasi gerakan seperti berputar, baik

dirinya sendiri atau lingkungan

2. Merasakan mual yang luar biasa

3. Sering muntah sebagai akibat dari rasa mual

4. Gerakan mata yang abnormal

5. Tiba-tiba muncul keringat dingin

6. Telinga sering terasa berdenging

7. Mengalami kesulitan bicara

8. Mengalami kesulitan berjalan karena merasakan sensasi gerakan

berputar

9. Pada keadaan tertentu, penderita juga bisa mengalami gangguan

penglihatan

2.5. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan CT-scan atau MRI kepala dapat menunjukkan kelainan tulang

atau tumor yang menekan saraf. Jika diduga infeksi maka bisa diambil

contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang.

2. Pemeriksaan angiogram, dilakukan karena diduga terjadi penurunan aliran

darah ke otak. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya sumbatan

pada pembuluh darah yang menuju ke otak.

3. Pemeriksaan khusus : ENG, Audiometri dan BAEP, psikiatrik.

4. Pemeriksaan tambahan : EEG, EMG, EKG, laboratorium, radiologik.

5. Pemeriksaan fisik : mata, alat keseimbangan tubuh, neurologik, otologik,

pemeriksaan fisik umum.

2.6. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis

Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan

seperti:

a) Anti kolinergik

- Sulfas atropine : 0,4 mg/im

- Scopolamine : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam

b) Simpatomimetika

- Epidame 1,5 mg IV bisa di ulang tiap 30 menit

c) Menghambat aktivitas nukleus vestibuler

- Golongan antihistamin

Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibuler adalah

:

1) Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam

2) Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam

2.7. Pencegahan

Berbagai jenis gejala vertigo bisa hilang sendiri. Banyak orang yang

menganggap bahwa ini adalah gangguan normal pada semua orang dan bisa

sembuh tanpa perawatan. Tapi beberapa orang juga bisa mengalami kondisi yang

lebih parah. Jadi perawatan untuk vertigo tetap dibutuhkan. Selain itu upaya untuk

mencegah vertigo lebih baik dilakukan sebelum gejala penyakit ini menjadi lebih

parah.

Berikut ini adalah beberapa macam tindakan pencegahan untuk vertigo:

1. Menerapkan gaya hidup sehat. Gaya hidup sehat dengan konsumsi makanan

seimbang nutrisi dan olahraga ringan bisa menjadi pencegahan untuk vertigo.

Anda bisa mengurangi konsumsi makanan cepat saji, dan selalu menerapkan

latihan ringan. Tidak hanya untuk pencegahan penyakit vertigo,

menerapkan gaya hidup sehat juga baik bagi kesehatan tubuh. Salah satunya

gaya hidup sehat awet muda.

2. Mengurangi semua faktor resiko seperti mencegah stroke, kolesterol tinggi,

kadar gula tinggi dan berat badan berlebih. Kondisi ini diperlukan untuk tetap

mempertahankan kondisi kesehatan dalam tahap yang stabil dan baik. Resiko

vertigo selalu lebih tinggi pada orang yang beresiko menderita stroke.

3. Penderita vertigo bisa mengendalikan gangguan ini dengan menjalani

perawatan sesuai dengan penyebabnya. Jika penyebabnya infeksi telinga maka

harus melakukan perawatan untuk mengatasi masalah infeksi pada telinga.

4. Konsumsi berbagai jenis buah-buahan yang mengandung banyak air seperti

buah pir, apel, belimbing dan jenis buah lain. Selain itu asupan sayuran hijau

juga sangat baik untuk mencegah vertigo.

5. Mengendalikan diri agar kondisi pikiran dan perasaan tidak terlalu tertekan

sehingga terhindar dari stres.

2.8. Komplikasi

1. Cidera fisik

http://halosehat.com/gaya-hidup/gaya-hidup-sehat/20-gaya-hidup-sehat-untuk-awet-muda-bebas-dari-penyakit

Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan keseimbangan akibat

teganggunya saraf VIII (Vestibularis), sehingga pasien tidak mampu

mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan berjalan

2. Kelemahan otot

Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan aktivitas. Mereka

lebih sering untuk berbaring atau tiduran, sehingga berbaring yang terlalu lama

dan gerak yang terbatas dapat menyebabkan kelemahan otot.

ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO

I. Pengkajian

A. Anamnesis

1. Identitas klien

Nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, umur, pekerjaan, alamat,

agama, suku, bangsa, pendidikan terakhir, status perkawinan, diagnose

medis, tgl MRS

2. Keluhan utama

Pada pasien vertigo biasanya yang dikeluhkan adalah pusing berputar,

mual, muntah

3. Riwayat penyakit sekarang

Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya : melayang, goyang,

berputar tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui

juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi

kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya

akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif

atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang

karakteristik. Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasnya

menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau nervus vestibuler.

4. Riwayat penyakit dahulu

Penggunaan obat-obatan seperti sterptomisin, kanamisin, salisilat,

antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan

adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi,

hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan juga kemungkinan trauma

akustik.

B. Pemeriksaan Fisik

1. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)

Bentuk dada : normal

Pola nafas : normal

Suara nafas : normal

Retraksi otot bantu napas : tidak ada

Alat bantu pernapasan : tidak ada

2. B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler)

Irama jantung : regular, s1 s2 tunggal

Akral : hangat

Tekanan darah : hipotensi

3. B3 Brain (Sistem Persyarafan)

Tinitus, penurunan pendengaran, vertigo

4. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)

Normal

5. B5 Bowell (Sistem Pencernaan)

Asupan nutrisi : terganggu akibat mual, muntah dan anoreksia

6. B6 Bone (Sistem Integumen dan Muskuloskeletal)

Turgor kulit : menurun

Mobilitas fisik : lemah, malaise

C. Dignosa Keperawat

1. Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan keseimbangan (N.VIII)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Tidak adekuatnya intake makanan

4. Gangguan presepsi pendengaran berhubungan dengan tinitus

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan metode koping tidak

adekuat

6. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera

biologi.

D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnose Noc Nic Rasional

1. Resiko cedera

berhubungan

dengan kerusakan

keseimbangan

(N.VIII)

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan Resiko

cedera dapat teratasi

dengan kriteria hasil

1. Mampu

mengembangk

an strategi

pengendalian

risiko yang

efektif

2. Mampu

menerapkan

strategi

pengendalian

risiko pilihan

1. Pencegahan

Jatuh

a. Identifikasi

faktor

lingkungan

yang

memungki

nkan risiko

jatuh

(misalnya

lantai licin,

karpet yang

sobek, anak

tanggan

tanpa pagar

pengaman,

jendela,

dan kolam

renang)

2. Identifikasi

Risiko

a. Identifikasi

faktor yang

mempengar

uhi

1. Mempraktikk

an tindakan

kewaspadaan

khusus

bersama

pasien yang

berisiko

terhadap

cedera akibat

terjatuh

(CATATAN:

jika pasien

membutuhkan

Pencegahan

Jatuh,

gunakan

diagnosis

keperawatan

Risiko Jatuh)

2. Menganalisis

faktor risiko

potensial,

menentukan

risiko

kesehatan, dan

kebutuhan

keamanan,

misalnya

perubahan

status

mental,

derajat

keracunan,

keletihan,

usia

kematanga

n,

pengobatan

, dan defisit

motorik

atau

sensorik

(misalnya

berjalan

b. dan

keseimban

gan)

3. Edukasi

Kesehatan

a. Berikan

materi

edukasi

yang

berhubunga

n dengan

strategi dan

memprioritask

an strategi

penurunan

risiko individu

atau kelompok

3. Mengembang

kan dan

memberikan

bimbingan

dan

pengalaman

belajar untuk

memfasilitasi

adaptasi

secara sadar

perilaku yang

kondusif

untuk

kesehatan

individu,

keluarga,

kelompok,

dan komunitas

tindakan

untuk

mencegah

cedera

2. Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan tirah baring

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan Mampu

menoleransi aktivitas

yang biasa dilakukan

dengan kriteria hasil:

1. Penghematan

energi

2. Kebugaran

fisik

3. Perawatan-

Diri: aktivitas

kehidupan

sehari-hari

(AKSI)

1. Terapi

Aktivitas

a. Evaluasi

motivasi

dan

keinginan

pasien

untuk

meningkatk

an aktivitas

2. Manajemen

Energi

a. Tentukan

penyebab

kelitahan

(misalnya

perawatan,

nyeri dan

1. Memberi

anjuran

tentang dan

bantuan dalam

aktivitas fisik,

frekuensi, atau

durasi

aktivitas

individu (atau

kelompok)

2. Mengatur

penggunaan

energi untuk

mengatasi

atau

mencegah

kelelahan dan

pengobatan

)

b. Pantau dan

dokumenta

sikan pola

tidur pasien

dan

lamanya

waktu tidur

dalam jam

3. Terapi Latihan

Fisik:

Mobilitas

Sendi

a. Bantu

pasien

untuk

mengubah

posisi

secara

berkala,

bersandar,

duduk,

berdiri, dan

ambulasi

sesuai

toleransi

4. Bantu

Perawatan-

Diri: AKSI

mengoptimalk

an fungsi

3. Menggunakan

gerakan tubuh

aktif atau pasif

untuk

mempertahan

kan atau

memperbaiki

fleksibilitas

sendi

4. Membantu

dan

mengarahkan

individu untuk

melalukan

aktivitas

kehidupan

sehari-hari

instrumental

(AKSI) yang

diperlukan

untuk

berfungsi

dirumah atau

dikomunitas.

a. Kaji tingkat

kemampua

n pasien

untuk

berpindah

dari tempat

tidur,

berdiri,

ambulasi,

dan

melakukan

AKS dan

AKSI

3. Ketidakseimban

gan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan Tidak

adekuatnya

intake makanan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan pasien

tidak mual dan muntah

dengan kriteria hasil :

1. Mampu

enoleransi diet

yang

dianjurkan

2. Dapat

melaporkan

tingkat energy

yang adekuat

1. Manajemen

Nutrisi

a. Tentukan

kemampua

n pasien

untuk

memenuhi

kebutuhan

nutrisi

b. Berikan

informasi

yang tepat

tentang

kebutuhan

nutrisi dan

bagaimana

memenuhin

ya

1. Membantu

atau

menyediakan

asupan

makanan dan

cairan diet

seimbang

2. Pemberian

makanan dan

cairan untuk

mendukung

proses

metabolic

pasien yang

malnutrisi

atau berisiko

tinggi

2. Terapi Nutrisi

a. Buat

perencanaa

n makan

dengan

pasien yang

masuk

dalam

jadwal

makan,

lingkungan

makan,

kesukaan

dan

ketidaksuk

aan pasien,

serta suhu

makanan

b. Tawarkan

makanan

porsi besar

di siang

hari ketika

nafsu

makan

tinggi

3. Pemantauan

Nutrisi

a. Pantau nilai

laboratoriu

m,

terhadap

malnutrisi

3. Mengumpulka

n dan

menganalasis

data pasien

untukmencega

h dan

meminimalka

n kurang gizi

khususnya

transferin,

albumin,

dan

elektrolit

4. Gangguan presepsi

pendengaran

berhubungan

dengan tinitus

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan

pendengaran dapat

normal kembali

dengan kriteria hasil :

1. Berinteraksi

secara sesuai

dengan orang

lain dan

lingkungan

2. Menginterpret

asikan gagasan

yang

dikomunikasia

n oleh orang

lain secara

benar

1. Stimulasi

Kognitif

a. Tingkatkan

jumlah

stimulus

untuk

mencapai

input

sensori

yang sesuai

(misalnya,

peningkata

n interaksi

sosial;

jadwal

kontak; dan

sediakan

radio,

telivisi, dan

jam dinding

dengan

angka-

angka yang

besar)

1. Meningkatkan

kesadaran dan

pemahaman

terhadap

sekitar

melalui

penggunaan

stimulus

terencana

2. Membantu

pembelajaran

dan

penerimaan

metode

alternatif

untuk

menjalani

hidup dengan

penurunan

fungsi

pendengaran

2. Peningkatan

Komunikasi:

Defisit

Pendengaran

a. Beri satu

arahan

yang

sederhana

dalam satu

waktu

b. Tinggikan

volume

suara jika

diperlukan

c. Hindari

berteriak

pada pasien

yang

mengalami

gangguan

komunikasi

5. Koping individu

tidak efektif

berhubungan

dengan metode

koping tidak

adekuat

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan pasien

dapat menunjukkan

koping yang efektif

dengan kriteria hasil :

1. Mengidentifik

asi pola koping

yang efektif

1. Peingkatan

Koping

a. Berikan

informasi

yang

faktual

terkait

dengan

diagnosis,

1. Membantu

pasien untuk

beradaptasi

dengan

presepsi

stresor,

perubahan,

atau

ancamanyang

menganggu

dan tidak

efektif

2. Mencari

informasi

terkait dengan

penyakit dan

pengobatan

3. Mengidentifik

asi berbagai

strategi koping

4. Menggunakan

strategi koping

yang paling

efektif

terapi, dan

prognosis

b. Anjurkan

pasien

untuk

menggunak

an teknik

relaksasi,

jika perlu

c. Ajarkan

strategi

penyelesaia

n masalah

d. Berikan

informasi

mengenai

sumber-

sumber di

komunitas

pemenuhan

tuntutan dan

peran hidup

6. Gangguan rasa

nyaman (nyeri akut)

berhubungan

dengan Agen cedera

biologi

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan nyeri dapat

diminimalkan kembali

dengan kriteria hasil:

1. Mampu

mengeskpresik

an nyeri pada

wajah

2. Mampu

mempertahank

1. Manajemen

Nyeri

a. Lakukan

pengkajian

nyeri yang

komprehen

sif meliputi

lokasi,

karakteristi

k, awitan

dan durasi,

frekuensi,

kualitas,

intensitas

atau

keparahan

nyeri, dan

1. Meringankan

atau

mengurangi

nyeri sampai

pada tingkat

kenyamanan

yang dapat

diterima oleh

pasien

2. Menggunakan

agens-agens

farmakologi

an tingkat

nyeri pada

skala 0-10 atau

kurang

3. Mampu

melaporkan

nyeri kepada

penyedia

layanan

kesehatan

faktor

presipitasin

ya

b. Berikan

informasi

tentang

nyeri

seperti

penyebab

nyeri,

berapa

lama akan

berlangsun

g, dan

antisipasi

ketidaknya

manan

akibat

prosedur

c. Gunakan

tindakan

pengendali

an nyeri

sebelum

nyeri

menjadi

berat

d. Bantu

pasien

mengidenti

fikasi

tindakan

kenyamana

n yang

efektif di

masa lalu

seperti,

distraksi,

relaksasi,

atau

kompres

untuk

mengurangi

atau

menghilangka

n nyeri

hangat/ding

in

2. Pemberian

Analgesik

a. Sesuaikan

frekuensi

dosis sesuai

indikasi

melalui

pengkajian

nyeri dan

efek

samping

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR

PADA Tn.S DENGAN VERTIGO DI RUANG MAWAR I

RSI A.YANI

Kasus pemicu

Tn.S seorang pedang berusia 58 , kesehariannya bejualan sayur keliling. Tn. S

mengeluh pusing seperti berputar-putar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur,

mual dan muntah. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh kepala pusing, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah

saat pasien menunduk dan duduk, dan leher terasa cengeng/pegel-

pegel.Kemudian dibawa ke puskesmas hasilnya tidak ada perubahan dan

akhirnya dibawa ke RSI A.YANI melalui UGD. Pasien terpasang infus RL

20tpm, dan dan diambil sampel darah, TD: 130/90 mmHg, S: 370 C, RR:

24x/menit, N: 95x/menit.

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama : Tn.S

Umur : 58 tahun

Alamat : Manyar 1/1 Surabaya

Pekerjaan : Pedagang

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Suku : Jawa

No. Register : 14058

Diagnosa : Vertigo

Tgl/Jam MRS : 20 Mei 2020/10.00 WIB

Tgl/Jam pengkajian : 22 Mei 2020/09.30 WIB

B. Keluhan Utama

Pasien mengatakan pusing seperti berputar-putar, tidak nafsu makan, tidak bisa

tidur, mual dan muntah.

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala

pusing, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien

menunduk dan duduk, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel.

Kemudian dibawa ke puskesmas hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya

dibawa ke RSI A.YANI melalui UGD. Pasien terpasang infus RL 20tpm,

dan dan diambil sampel darah, TD: 130/90 mmHg, S: 370 C, RR: 24x/menit,

N: 95x/menit.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya Tn.S belum pernah mengalami penyakit ini

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti

yang Tn.S derita saat ini.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

TD : 130/90 mmHg

S : 370 C

N : 95x/menit

RR : 22x/menit

2. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)

Bentuk dada : normal

Pola nafas : normal

Suara nafas : normal

Retraksi otot bantu napas : tidak ada

Alat bantu pernapasan : tidak ada

3. B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler)

Irama jantung : regular, s1 s2 tunggal

Akral : hangat

Tekanan darah : hipotensi

4. B3 Brain (Sistem Persyarafan)

Tinitus, penurunan pendengaran, vertigo

5. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)

Normal

6. B5 Bowell (Sistem Pencernaan)

Asupan nutrisi : terganggu akibat mual, muntah dan anoreksia

7. B6 Bone (Sistem Integumen dan Muskuloskeletal)

Turgor kulit : menurun

Mobilitas fisik : lemah, malaise

E. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Hari/Tgl/Jam Jenis

pemeriksaan

Nilai Normal dan

satuan

Hasil Keterangan

Senin, 22 Mei

2020

09.00

GDS

Hb

Leukosit

Eritrosit

Hct

Eosinofil

Basofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

100 s/d 150 mg

14-18 g/dL

5000-10000/mm3

4,5-5,5 juta/mm3

40-43%

1-3%

0-1%

2-6%

50-70%

20-40%

2-8%

150000-300000 mm3

82-92 mikron 3

27-32 piko gram

32-37%

127 mg

12.8 g/dL

6000/mm3

4800000/mm3

42%

0%

0%

0%

69 %

27%

4%

214000 mm3

88 mikron 3

31 piko gram

36%

Normal

Turun

Normal

Normal

Normal

Turun

Normal

Turun

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

F. Terapi Medis

Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan dan

Kandungan

Fungsi dan

Farmakologi

Senin, 22 Mei

2020

Cairan IV:

Infus RL

Ranitidin

Obat Peroral:

- Sohobion

- Mertigo

20 tpm

25 mg

100 mg

6 mg

Cairan

elektrolit

Obat saluran

cerna

Vitamin B

Antineoplastik,

Imunosupresan

Keseimbangan

cairan dan

elektrolit

dalam tubuh

Terapi tukak

lambung,

mengatasi

mual

Terapi

defisiensi Vit

B1, B6, dan

B12

Mengobati

vertigo dan

yang

berhubungan

dengan

gangguan

keseimbangan

II. ANALISA DATA

No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. Senin, 22 Mei

2020

09.30 WIB

DS :

Paseien mengatakan pusing

berputar-putar

P: nyeri karena vertigo

Q: seperti ditarik-tarik

R: kedua pipi sampai sekitar mata

S: 9

T: saat duduk/menduduk

DO:

TD:130/90 mmHg

S: 370 C

N: 95x/menit

RR: 22x/menit

Pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak resah

Gangguan

rasa nyaman

(nyeri akut)

Agen cedera

biologi

2. Senin, 22 Mei

2020

09.30 WIB

DS:

Pasien mengatakan nafsu makan

berkurang, mual muntah, dan lidah

terasa pahit serta tidak makan

selama 3 hari dan hanya minum air

putih.

DO:

A:

BB: 64kg, TB: 163 cm, IMT:

24,08 kg/BB

B:

HCT: 42%

HB : 12,8 g/dL

C:

Pasien tampak mual muntah

Turgor kurang elastis

Resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Tidak

adekuatnya

intake

makanan

Pasien tampak lemas

Konjungtiva tidak anemis

D:

Menghabiskan 1/4 porsi makan

3. Senin, 22 Mei

2020

09.30 WIB

DS:

Pasien mengatakan pusing seperti

berputar-putar dan tambah parah

jika digunakan untuk menunduk

dan duduk

DO:

TD: 130/90 mmHg

Tidak familiar terhadap ruangan

Tidak ada pegangan dan

pengawasan saat menuju kamar

mandi

Resiko cedera Gangguan

keseimbanga

n (N VIII)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera biologi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Tidak adekuatnya intake makanan

3. Resiko cedera berhubungan dengan Gangguan keseimbangan (N VIII)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Dignosa

Keperawatan

NOC NIC Rasional

1. Senin, 22 Mei

2020

10.00 WIB

Gangguan rasa

nyaman (nyeri

akut)

berhubungan

dengan Agen

cedera biologi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

jam diharapkan

masalah

1. Manajemen

Nyeri

a. Lakuka

n

pengkaj

ian

nyeri

1. Meringa

nkan

atau

mengura

ngi nyeri

sampai

pada

keperawatan

gangguan rasa

nyaman nyeri

dapat

diminimalkan

kembali

dengan kriteria

hasil :

1. Mampu

menges

kpresik

an nyeri

pada

wajah

2. Mampu

mempe

rtahank

an

tingkat

nyeri

pada

skala 0-

10 atau

kurang

3. Mampu

melapo

rkan

nyeri

kepada

penyedi

a

layanan

yang

kompre

hensif

meliputi

lokasi,

karakter

istik,

awitan

dan

durasi,

frekuen

si,

kualitas,

intensita

s atau

keparah

an

nyeri,

dan

faktor

presipit

asinya

b. Berikan

informa

si

tentang

nyeri

seperti

penyeba

b nyeri,

berapa

lama

tingkat

kenyama

nan yang

dapat

diterima

oleh

pasien

kesehat

an

akan

berlangs

ung, dan

antisipa

si

ketidak

nyaman

an

akibat

prosedu

r

c. Gunaka

n

tindaka

n

pengend

alian

nyeri

sebelum

nyeri

menjadi

berat

d. Bantu

pasien

mengid

entifika

si

tindaka

n

kenyam

anan

yang

2. Menggu

nakan

agens-

agens

farmakol

ogi untuk

mengura

ngi atau

menghila

efektif

di masa

lalu

seperti,

distraksi

,

relaksas

i, atau

kompre

s

hangat/

dingin

2. Pemberian

Analgesik

a. Sesuaik

an

frekuen

si dosis

sesuai

indikasi

melalui

pengkaj

ian

nyeri

dan efek

samping

ngkan

nyeri

2. Senin, 22 Mei

2020

10.00 WIB

Ketidakseimba

ngan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

1. Manajemen

Nutrisi

a. Tentuka

n

kemam

1. Memban

tu atau

menyedi

akan

asupan

berhubungan

dengan Tidak

adekuatnya

intake

makanan

jam diharapkan

pasien tidak

mual dan

muntah dengan

kriteria hasil :

1. Mampu

enolera

nsi diet

yang

dianjur

kan

2. Dapat

melapo

rkan

tingkat

energy

yang

adekuat

puan

pasien

untuk

memen

uhi

kebutuh

an

nutrisi

b. Berikan

informa

si yang

tepat

tentang

kebutuh

an

nutrisi

dan

bagaima

na

memen

uhinya

2. Terapi

Nutrisi

a. Buat

perenca

naan

makan

dengan

pasien

yang

masuk

makanan

dan

cairan

diet

seimban

g

2. Pemberi

an

makanan

dan

cairan

untuk

menduku

ng proses

metaboli

c pasien

yang

malnutri

si atau

berisiko

tinggi

terhadap

malnutri

si

3. Mengum

pulkan

dan

mengana

lasis data

pasien

dalam

jadwal

makan,

lingkun

gan

makan,

kesukaa

n dan

ketidaks

ukaan

pasien,

serta

suhu

makana

n

b. Tawark

an

makana

n porsi

besar di

siang

hari

ketika

nafsu

makan

tinggi

3. Pemantauan

Nutrisi

a. Pantau

nilai

laborato

untukme

ncegah

dan

memini

malkan

kurang

gizi

rium,

khususn

ya

transferi

n,

albumin

, dan

elektroli

t

3. Senin, 22 Mei

2020

10.00 WIB

Resiko cedera

berhubungan

dengan

Gangguan

keseimbangan

(N VIII)

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

jam diharapkan

Resiko cedera

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil

1. Mampu

menge

mbang

kan

strategi

pengen

dalian

risiko

yang

efektif

2. Mampu

menera

pkan

1. Pencegahan

Jatuh

a. Identifi

kasi

faktor

lingkun

gan

yang

memun

gkinkan

risiko

jatuh

(misaln

ya lantai

licin,

karpet

yang

sobek,

anak

tanggan

tanpa

pagar

pengam

1. Mempra

ktikkan

tindakan

kewaspa

daan

khusus

bersama

pasien

yang

berisiko

terhadap

cedera

akibat

terjatuh

(CATAT

AN: jika

pasien

membut

uhkan

Pencega

han

Jatuh,

gunakan

strategi

pengen

dalian

risiko

pilihan

an,

jendela,

dan

kolam

renang)

2. Identifikasi

Risiko

a. Identifi

kasi

faktor

yang

mempe

ngaruhi

kebutuh

an

keaman

an,

misalny

a

perubah

an status

mental,

derajat

keracun

an,

keletiha

n, usia

kematan

gan,

pengoba

tan, dan

diagnosi

s

keperaw

atan

Risiko

Jatuh)

2. Mengana

lisis

faktor

risiko

potensial

,

menentu

kan

risiko

kesehata

n, dan

memprio

ritaskan

strategi

penuruna

n risiko

individu

atau

kelompo

k

defisit

motorik

atau

sensorik

(misaln

ya

berjalan

dan

keseimb

angan)

3. Edukasi

Kesehatan

a. Berikan

materi

edukasi

yang

berhubu

ngan

dengan

strategi

dan

tindaka

n untuk

menceg

ah

cedera

3. Mengem

bangkan

dan

memberi

kan

bimbing

an dan

pengala

man

belajar

untuk

memfasil

itasi

adaptasi

secara

sadar

perilaku

yang

kondusif

untuk

kesehata

n

individu,

keluarga,

kelompo

k, dan

komunit

as

V. IMPLEMENTASI

No. Dx Tanggal dan Jam Implementasi TTD

1. Senin, 22 Mei 2020

10.30 WIB

10.45 WIB

10.50 WIB

11.00 WIB

11.05

Melakukan pengkajian nyeri yang

komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, awitan dan durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau

keparahan nyeri, dan faktor

presipitasinya

Memberikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama akan berlangsung,

dan antisipasi ketidaknyamanan

akibat prosedur

Mengunakan tindakan

pengendalian nyeri sebelum nyeri

menjadi berat seperti mengnjurkan

pasien untuk berbaring

Membantu pasien

mengidentifikasi tindakan

kenyamanan yang efektif di masa

lalu seperti, distraksi, relaksasi,

atau kompres hangat/dingin

Menyesuaikan frekuensi dosis

sesuai indikasi melalui pengkajian

nyeri dan efek samping dengan tim

dokter

2. Senin, 22 Mei 2020

11.15

11.25

11.35

11.40

11.43

Menentukan kemampuan pasien

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Memberikan informasi yang tepat

tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana memenuhinya

Membuat perencanaan makan

dengan pasien yang masuk dalam

jadwal makan, lingkungan makan,

kesukaan dan ketidaksukaan

pasien, serta suhu makanan

Menawarkan makanan porsi besar

di siang hari ketika nafsu makan

tinggi

Memantau nilai laboratorium,

khususnya transferin, albumin,

dan elektrolit

3. Senin, 22 Mei 2020

11.46

11.50

12.00

Mengidentifikasi faktor

lingkungan yang memungkinkan

risiko jatuh (misalnya lantai licin,

karpet yang sobek, anak tanggan

tanpa pagar pengaman, jendela,

dan kolam renang)

Mengidentifikasi faktor yang

mempengaruhi kebutuhan

keamanan, misalnya perubahan

status mental, derajat keracunan,

keletihan, usia kematangan,

pengobatan, dan defisit motorik

atau sensorik (misalnya berjalan

dan keseimbangan)

Memberikan materi edukasi yang

berhubungan dengan strategi dan

tindakan untuk mencegah cedera

VI. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam No.

Dx

EVALUASI TTD

Senin, 22 Mei

2020

14.00

1. S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala

O: k/u lemah , TD : 130/90 mmHg, N: 95

x/menit, S: 370 C, RR: 22 x/menit

Pasien tampak resah , skala nyeri 7

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5)

Senin, 22 Mei

2020

14.00

2. S: Pasien mengatakan jika makan sudah

habis 1 porsi dan tidak mual

O: Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi

1 porsi

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Senin, 22 Mei

2020

14.00

3. S: Pasien mengatakan sudah bisa duduk

dan menduduk dan

O: TD : 130/90 mmHg

N: 95 x/menit

S: 370 C

RR: 22 x/menit

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan