ASUHAN KPERAWATAN NEONATUS

I. BiodataA. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : By. Ny. S I2. Tempat tgl lahir/usia : Surabaya, 26 Maret 20153. Jenis kelamin : Laki-laki4. A g a m a : Islam5. Alamat : Surabaya6. Tgl masuk : 26 Maret 2015 (jam 01.10)7. Tgl pengkajian : 07 April 20158. Diagnosa medik : BBLR + Gemeli

B. Identitas Orang tua1. Ayah

a. N a m a : Tn. S b. U s i a : 26 thc. Pendidikan : SMAd. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswastae. A g a m a : Islamf. Alamat : Surabaya

2. Ibua. N a m a : Ny. Sb. U s i a : 23 thc. Pendidikan : SMAd. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu rumah tanggae. Agama : Islamf. Alamat : Surabaya

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGANSTATUS

KESEHATAN1 By. Ny. S II Saudara

Kembar

II. Riwayat KesehatanA. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui

saat dirinya sedang hamil, karena ibu klien merasakan tidak pernah menstruasi sehingga memutuskan untuk memeriksakan kandungan ke dokter kandungan. Dokter mengatakan jika ibu sedang mengandung dengan usia kehamilan 2 bulan. Ibu klien rutin kontrol kehamilan 1 bulan sekali ke dokter kandungan, saat usia memeriksakan kehamilan ibu klien yang ke 8 bulan, ibu klien mengeluh perutnya mulas oleh dokter diperiksa dan ternyata sudah pembukaan 9 karena mengetahui bayi yang dikandung adalah kembar sehingga ibu klien dirujuk ke RS. Soewandhie dan bayi lahir pada tanggal 26 Maret 2015.Keluhan Utama : ........................................................................................................................................................................................................Keluhan Pada Saat Pengkajian : ..............................................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal carea. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke dokter kandungan. Tidak

ada keluhan selama hamil dan oleh dokter hanya diberikan vitamin saja.b. Riwayat terkena radiasi : tidak pernahc. Riwayat berat badan selama hamil

BB sebelum hamil = 47 kg, BB saat hamil = 71 kg, BB setelah melahirkan = 60 kg.

d. Riwayat Imunisasi TT : ibu klien mengatakan belum melakukan imunisasi TT.

e. Golongan darah ibu O, Golongan darah ayah O

2. Natala. Tempat melahirkan : RS Dr. M. Soewandhie Surabayab. Jenis persalinan : Spontanc. Penolong persalinan : d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah

melahirkan : tidak ada3. Post natal

a. Kondisi bayi :……………….APGAR......................................b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ...................................

C. Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram

Ket :

II. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum : .....................................................................................2. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : ..................................... mmHgb. Denyut nadi : ..................................... x / menitc. Suhu : ..................................... o Cd. Pernapasan : ..................................... x/ menit

3. Berat Badan : 4. Tinggi Badan : 5. Kepala

InspeksiKeadaan rambut & Hygiene kepala : .....................................................a. Warna rambut : .........................................b. Penyebaran : .........................................c. Mudah rontok : .........................................d. Kebersihan rambut : .........................................PalpasiBenjolan : ada / tidak ada : .........................................Nyeri tekan : ada / tidak ada : .........................................Tekstur rambut : kasar/halus : .........................................

6. MukaInspeksia. Simetris / tidak : ...................................................................b. Bentuk wajah :

c. Gerakan abnormal : ...................................................................d. Ekspresi wajah: PalpasiNyeri tekan / tidak : ...................................................................Data lain : ...................................................................

7. MataInspeksia. Pelpebra : Edema / tidak

Radang / tidak b.Sclera : Icterus / tidakc. Conjungtiva : Radang / tidak

Anemis / tidakd.Pupil : - Isokor / anisokor

- Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : ..............

e. Posisi mata :Simetris / tidak : ...................................................................

f. Gerakan bola mata : ...................................................................g. Penutupan kelopak mata : .............................................................h. Keadaan bulu mata : .............................................................i. Keadaan visus : .............................................................j. Penglihatan : - Kabur / tidak

- Diplopia / tidakPalpasiTekanan bola mata : .............................................................Data lain : .............................................................

8. Hidung & SinusInspeksia. Posisi hidung : b. Bentuk hidung : c. Keadaan septum : .............................................................d. Secret / cairan : Data lain : .............................................................

9. TelingaInspeksia. Posisi telinga : b. Ukuran / bentuk telinga : .............................................................c. Aurikel : d. Lubang telinga: Bersih / serumen / nanahe. Pemakaian alat bantu : .............................................................PalpasiNyeri tekan / tidakPemeriksaan uji pendengarana. Rinne : b.Weber : c. Swabach : Pemeriksaan vestibuler : .............................................................Data lain : .............................................................

10. MulutInspeksi

a. Gigi : b. Gusi : Merah / radang / tidakc. Lidah

Kotor / tidak : .............................................................d. Bibir

- Cianosis / pucat / tidak : .......................................................- Basah / kering / pecah : .......................................................- Mulut berbau / tidak : .......................................................- Kemampuan bicara : .......................................................

Data lain : .......................................................11. Tenggorokan

a. Warna mukosa: b. Nyeri tekan : c. Nyeri menelan :

12. LeherInspeksiKelenjar thyroid : Membesar / tidakPalpasia. Kelenjar thyroid : Teraba / tidakb. Kaku kuduk / tidak : .............................................................c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidakData lain : .............................................................

13. Thorax dan pernapasana. Bentuk dada : b. Irama pernafasan : .......................................c. Pengembangan di waktu bernapas : .......................................d. Tipe pernapasan : .......................................Data lain : .......................................PalpasiMassa / nyeri : .......................................Auskultasia. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikulerb. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / RalesPerkusiRedup / pekak / hypersonor / tympaniData lain : .......................................

14. JantungPalpasiIctus cordis : .........................................................................PerkusiPembesaran jantung : .........................................................................Auskultasia. BJ I : b. BJ II : c. BJ III : d. Bunyi jantung tambahan : .......................................Data lain : .......................................

15. AbdomenInspeksia. Membuncit :

b. Ada luka / tidak : .......................................Palpasia. Hepar : b. Lien : c. Nyeri tekan : AuskultasiPeristaltik : .......................................Perkusia. Tympani : b.Redup : Data lain : .......................................

16. Genitalia dan Anus : .......................................17. Ekstremitas

Ekstremitas atasa. Motorik- Pergerakan kanan / kiri : .......................................- Pergerakan abnormal : .......................................- Kekuatan otot kanan / kiri : .......................................- Tonus otot kanan / kiri : .......................................- Koordinasi gerak : .......................................b. Refleks- Biceps kanan / kiri : .......................................- Triceps kanan / kiri : .......................................c. Sensori- Nyeri : - Rangsang suhu : .......................................- Rasa raba : .......................................Ekstremitas bawaha. Motorik- Gaya berjalan : - Kekuatan kanan / kiri : .......................................- Tonus otot kanan / kiri : .......................................b. Refleks- KPR kanan / kiri : .......................................- APR kanan / kiri : .......................................- Babinsky kanan / kiri : .......................................c. Sensori- Nyeri : - Rangsang suhu : .......................................- Rasa raba : .......................................Data lain : .......................................

18. Status Neurologi.a. Refleks Rooting : .......................................b. Refleks Sucking : .......................................c. Refleks Swallowing : .......................................d. Refleks Graps : e. Refleks Babinski : .......................................f. Refleks Menelan : .......................................g. Refleks Muntah : .......................................Data lain : .......................................

IV. Test Diagnostik1. Laboratorium...........................................................................................

.................................................................................................................2. Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

III. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Tanda tangan mahasiswa

(.................................)NIM :

ANALISIS DATA

Pengelompokan Data Penyebab Masalah Keperawatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama :……………………………………………………………No. Registrasi :……………………………………………………………Umur :……………………………………………………………Ruangan :……………………………………………………………Diagnosis Medis :……………………………………………………………

NoDiagnosis

Keperawatan

PerencanaanTujuan &

Kriteria HasilTindakan

KeperawatanRasional

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tindakan KeperawatanTanda Tangan/

Paraf

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis KeperawatanDitemukan Masalah Masalah TeratasiTanggal Paraf Tanggal Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosis KeperawatanCatatan

PerkembanganTanda Tangan/

ParafS :………………….

O :………………….

A :………………….

P :………………….

S :………………….

O :………………….

A :………………….

P :………………….

S :………………….

O :………………….

A :………………….

P :………………….

Lampiran 4 : Lembar observasi neonatus

LEMBAR OBSERVASI

Tanggal : No. RM :Nama : Diagnosis medis :

Jam

Tekanan

Darah

Nadi

Frekuensi pernafasan

Suhu

Keterangan

Ttd

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.0

024.0

001.0

002.0

003.0

004.0

005.0

006.0

0