Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Asuransi & Managed Care: Latihan Soal Materi: Fraud, Manajemen Utilitas, Kontrak, Managed Care
Ade Heryana, SST, MKM UNIVERSITAS ESA UNGGUL Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Prodi Kesehatan Masyarakat
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
1
FRAUD ASURANSI KESEHATAN
1. Sebuah apotik menagih harga resep obat yang ditebus oleh peserta asuransi kesehatan
dengan harga maksimal dan masih dalam batasan harga yang rasional. Hal ini dilakukan
karena tidak ada limitasi klaim obat yang ditetapkan kepada peserta oleh perusahaan
asuransi. Apakah jenis tindakan yang dilakukan oleh apotik tersebut?
A. Fraud
B. Abuse
C. Skimming
D. Moral hazard
E. Adverse selection
2. Bagian proses klaim pada sebuah perusahaan asuransi kesehatan menemukan
kejanggalan penagihan biaya obat dari provider apotik yang jumlahnya tidak sesuai
dengan harga obat sesuai daftar yang berlaku. Tindakan apotik tersebut dikatakan fraud
jika:
A. Harga yang diterapkan mahal namun dalam batas rasional
B. Jumlah karyawan yang ada dalam penagihan tidak sesuai
C. Terdapat kesahalan menghitung jumlah tagihan klaim
D. Terdapat niat untuk mendapat keuntungan
E. Terdapat kesalahan menulis nama obat
3. Seseorang yang telah berusia 45 tahun dan menderita penyakit jantung mengajukan
aplikasi asuransi kesehatan swasta. Saat pengisian aplikasi pendaftaran ia dikatakan
akan melakukan tindakan fraud jika:
A. Salah menentukan jenis penyakit yang diderita yaitu diabetes
B. Mengosongkan jenis penyakit yang diderita dengan sengaja
C. Tidak mengisi jenis pekerjaan karena terlewat
D. Salah menuliskan usia menjadi 55 tahun
E. Lupa menuliskan riwayat penyakit
4. Seorang pasien yang baru saja melakukan pemeriksaan laboratorium menerima
kwitansi pembayaran. Saat di rumah ia membaca kwitansi tersebut ada kesalahan jenis
pemeriksaan sehingga nilai yang akan diklaim menjadi lebih besar 3x lipat seharusnya.
Saat mengajukan klaim ke perusahaan asuransi tindakannya dikatakan fraud jika:
A. Membiarkan kesalahan tersebut dan menunda mengajukan klaim
B. Membiarkan kesalahan tersebut dan tetap mengajukan klaim
C. Membiarkan kesalahan tersebut dan tidak mengajukan klaim
D. Tetap mengajukan klaim dengan mencoret jumlah yang salah
E. Meminta agar laboratorium klinik mengganti kwitansi
5. Petugas verifikator klaim asuransi mengkonfirmasi kesalahan jumlah klaim pada
sebuah klinik pratama. Saat dilakukan konfirmasi ternyata ada 10 pasien yang tidak
melakukan pemeriksaan tetapi diklaim oleh klinik. Petugas verifikator dikatakan
melakukan fraud jika:
A. Membiarkan kesalahan dan membuat kesepakatan dengan klinik
B. Tidak melakukan konfirmasi karena kurang detail dalam verifikasi
C. Meminta klinik memperbaiki jumlah klaim yang sebenarnya
D. Memarah-marahi petugas klinik karena berusaha bohong
E. Tidak melanjutkan proses verifikasi klaim
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
2
6. Peserta asuransi kesehatan sedang mengajukan klaim tagihan obat untuk anaknya yang
sudah satu bulan dirawat di Rumah Sakit karena penyakit kanker. Pengajuan klaim kali
ini dilakukan secara fiktif karena kebutuhan finansial yang mendesak. Apakah
penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut?
A. Need
B. Greed
C. Chance
D. Cavetous
E. Opportunity
7. Sebuah klinik mendapat informasi bahwa sistem informasi pemroses klaim di
perusahaan asuransi kesehatan sedang mengalami kerusakan, sehingga verifikasi
dilakukan dengan manual. Biasanya pada kondisi demikian jumlah klaim yang dibayar
tidak ada pengurangan, karena proses verifikasi tidak akurat. Pada penagihan klaim
bulan ini petugas klinik mencoba melebihkan tagihan. Apakah penyebab dasar
timbulnya kejadian fraud tersebut?
A. Need
B. Greed
C. Interest
D. Cavetous
E. Opportunity
8. Peserta asuransi kesehatan mengajukan klaim biaya perawatan selamat satu bulan di
Rumah Sakit kepada tiga perusahaan asuransi kesehatan sekaligus. Padahal satu
perusahaan asuransi sudah cukup menutupi biaya yang sudah dikeluarkan. Apakah
penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut?
A. Need
B. Greed
C. Chance
D. Interest
E. Opportunity
9. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, seorang karyawan
memalsukan usia yang seharusnya 40 tahun menjadi 35 tahun pada saat pendaftaran.
Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
10. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, pada saat pendaftaran
seseorang tidak secara jujur menngatakan bahwa ia penderita diabetes kronik. Apakah
jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
3
11. Sebuah Rumah Sakit mengirim tagihan klaim asuransi kesehatan terhadap pemeriksaan
layanan medical check up 150 pasien. Namun, terdapat 30 pasien yang ternyata fiktif.
Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, seorang karyawan
memalsukan usia yang seharusnya 40 tahun menjadi 35 tahun. Apakah jenis fraud yang
dilakukan oleh Rumah Sakit tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
12. Untuk meyakinkan perusahaan asuransi, seorang dokter praktek melampirkan
tambahan fotokopi kartu identitas pasien yang sebenarnya tidak melakukan
pemeriksaan. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh dokter tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
13. Bagian keuangan sebuah apotik tetap mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi
kesehatan meskipun pasien telah membayar biaya obat secara tunai atau tidak
menggunakan kartu asuransi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh apotik tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
14. Beberapa rumah sakit menurut pengakuan verifikator klaim asuransi kesehatan
melakukan praktik menaikkan kode/kelas pelayanan misalnya yang seharusnya kelas II
dinaikkan menjadi kelas I atau yang seharusnya diagnosa penyakit tanpa komorbid tapi
menjadi penyakit dengan komorbid. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh Rumah
Sakit tersebut?
A. Fraudulent denials
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
15. Petugas penagihan sebuah klinik mendapat perintah untuk mengganti obat-obat generik
pada klaim biaya obat ke sebuah perusahaan asuransi dengan obat mahal dan bermerk.
Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh klinik tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
4
16. Optik yang melayani peserta asuransi diminta oleh pasien untuk membuat kwitansi dan
resep kacamata yang mencantumkan dokter spesialis mata sebagai pemeriksa agar
dapat diklaim. Pada kenyataannya yang melakukan pemeriksaan adalah petugas
Refraksi Optisian. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh optik tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
17. Seorang peserta asuransi kesehatan meminta pertolongan temannya yang kebetulan
dokter di klinik tempat ia diperiksa, untuk menganti diagnosa penyakit akibat
kecelakaan lalu lintas agar dapat diklaim. Kondisi sebenarnya pasien tersebut
melakukan tindakan kosmetik. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured
tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
18. Untuk menutupi kerugian yang mungkin akan timbul, Rumah Sakit Bersalin swasta
mengajukan klaim rawat inap ibu melahirkan selama 7 hari. Kenyataannya banyak yang
hanya rawat inap 3-5 hari saja. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh RSB tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
19. Seorang anak mengajukan permohonan kepada RS untuk melakukan layanan homecare
(perawatan di rumah) bagi ayahnya yang sudah dirawat dua minggu. Namun ia berharap
bisa mengajukan klaim asuransi dengan catatan pemeriksaan seolah-olah di rumah
sakit. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh orang tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
20. Seorang pasien yang melakukan pembelian makanan tambahan (food supplement)
meminta kepada petugas apotik untuk menambahkan obat antibiotik pada kwitansi obat
agar dapat diklaim ke perusahaan asuransi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh
pasien tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
5
21. Sebuah klinik membuat pengumuman lowongan kerja fiktif yang tujuannya untuk
mengumpulkan fotokopi indentitas agar dapat mengajukan klaim biaya pengobatan
yang sebenarnya tidak dilakukan. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh klinik
tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
22. Beberapa karyawan bekerjasama dengan dokter perusahaan melakukan fraud dengan
membuat resep obat untuk ditebus pada apotik, tetapi obat tersebut tidak diminum dan
dijual kepada “penadah” yang siap membelinya. Apakah jenis fraud yang dilakukan
oleh karyawan dan dokter tersebut?
A. False claims of coverage
B. False beneficiaries
C. False application
D. Skimming
E. Upcoding
23. Sebuah perusahaan asuransi kesehatan secara sengaja menolak klaim tagihan
perawatan pasien yang medis sudah benar dengan tujuan mengurangi biaya klaim.
Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insurer tersebut?
A. Deceptive sales practice
B. Theft of settlements
C. Fraudulent denials
D. False claim policy
E. Upcoding
24. Sebuah laboratorium klinik melakukan protes kepada perusahaan asuransi kesehatan
karena membayar klaim tidak sesuai dengan kesepakatan yang sudah ditandatangani
atau disepakati. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insurer tersebut?
A. Deceptive sales practice
B. Theft of settlements
C. Fraudulent denials
D. False claim policy
E. Upcoding
25. Seorang oknum perusahaan dengan sengaja melakukan pencurian data tagihan sebuah
klinik pratama yang dananya digunakan untuk keperluan pribadi. Apakah jenis fraud
yang dilakukan oleh oknum karyawan tersebut?
A. Deceptive sales practice
B. Theft of settlements
C. Fraudulent denials
D. False claim policy
E. Upcoding
26. Oknum karyawan perusahaan asuransi telah di PHK karena dengan sengaja
bekerjasama dengan sebuah klinik untuk memalsukan dokumen klaim pemeriksaan
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
6
pasien selama satu tahun lamanya. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum
karyawan tersebut?
A. Deceptive sales practice
B. Theft of settlements
C. Fraudulent denials
D. False claim policy
E. Upcoding
27. Oknum agen asuransi kesehatan bekerjasama dengan calon nasabah menyembunyikan
status hasil medical check up yang menyatakan ada kelainan pada jantung. Hal ini
dilakukan agar calon nasabah dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan dengan
premi rendah. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum agen asuransi tersebut?
A. Deceptive sales practice
B. Theft of settlements
C. Fraudulent denials
D. False claim policy
E. Upcoding
28. Untuk menghindari kejadian fraud asuransi kesehatan, asosiasi perusahaan asuransi
menerbitkan “Daftar Hitam” calon nasabah agar insurer tidak mengalami kerugian. Hal
tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap:
A. Penyaringan calon nasabah
B. Pengajuan klaim oleh nasabah
C. Pemberian pelayanan kesehatan
D. Pembayaran premi oleh nasabah
E. Pembayaran klaim kepada nasabah
29. Secara berkala bagian provider relation sebuah perusahaan asuransi kesehatan
melakukan pengawasan terhadap kualitas pelayanan yang dilakukan oleh Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK). Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi
kesehatan yang dilakukan pada tahap:
A. Penyaringan calon nasabah
B. Pengajuan klaim oleh nasabah
C. Pemberian pelayanan kesehatan
D. Pembayaran premi oleh nasabah
E. Pembayaran klaim kepada nasabah
30. Setiap sebulan sekali perusahaan asuransi kesehatan melakukan sosialisasi kepada
provider kesehatan mengenai perubahan yang berhubungan dengan cakupan pelayanan
bagi pasien. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi yang dilakukan pada
tahap:
A. Penyaringan calon nasabah
B. Pengajuan klaim oleh nasabah
C. Pemberian pelayanan kesehatan
D. Pembayaran premi oleh nasabah
E. Pembayaran klaim kepada nasabah
31. Pada tahun 2018 sebuah perusahaan asuransi yang baru mengembangkan prosuk
asuransi kesehatan membentuk unit yang secara khsusus mengawasi tindakan fraud
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
7
yang dilakukan oleh provider kesehatan. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud
asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap:
A. Penyaringan calon nasabah
B. Pengajuan klaim oleh nasabah
C. Pemberian pelayanan kesehatan
D. Pembayaran premi oleh nasabah
E. Pembayaran klaim kepada nasabah
32. Setelah bertahun-tahun beroperasi, sebuah perusahaan asuransi kesehatan melakukan
pengembangan sistem informasi yang dapat mendeteksi potensi fraud yang dilakukan
oleh provider pelayanan kesehatan. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi
kesehatan yang dilakukan pada tahap:
A. Penyaringan calon nasabah
B. Pengajuan klaim oleh nasabah
C. Pemberian pelayanan kesehatan
D. Pembayaran premi oleh nasabah
E. Pembayaran klaim kepada nasabah
33. Perusahaan asuransi mengeluarkan kebijakan untuk tidak melakukan pembayaran
klaim asuransi kesehatan secara tunai kepada provider pelayanan kesehatan yang
mengajukan klaim. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang
dilakukan pada tahap:
A. Penyaringan calon nasabah
B. Pengajuan klaim oleh nasabah
C. Pemberian pelayanan kesehatan
D. Pembayaran premi oleh nasabah
E. Pembayaran klaim kepada nasabah
34. Setiap bulan seorang petugas yang ditunjuk oleh manajemen perusahaan asuransi
kesehatan melakukan konfirmasi pembayaran klaim asuransi kesehatan kepada nasabah
untuk memastikan tidak terjadi fraud. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud
asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap:
F. Penyaringan calon nasabah
A. Pengajuan klaim oleh nasabah
B. Pemberian pelayanan kesehatan
C. Pembayaran premi oleh nasabah
D. Pembayaran klaim kepada nasabah
35. Pemerintah menghimbau kepada seluruh perusahaan asuransi kesehatan agar secara
aktif melakukan sosialisasi tentang potensi bahaya dan kerugian yang ditimbulkan
karena fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut?
A. Reporting
B. Detection
C. Awareness
D. Sanctioning
E. Investigation
36. Manajemen perusahaan asuransi kesehatan mendapat email tentang kewajiban
melaporkan tindakan fraud baik yang dilakukan oleh peserta, pemberi pelayanan
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
8
kesehatan, atau oknum karyawan perusahaan asuransi dari pemerintah setempat.
Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut?
A. Reporting
B. Detection
C. Awareness
D. Sanctioning
E. Investigation
37. Asosiasi perusahaan asuransi jiwa di Indonesia mengusulkan pengembangan AAUI
checking yaitu sistem yang dapat dengan cepat mengetahui dan mencegah kejadian
fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan asosiasi tersebut?
A. Reporting
B. Detection
C. Awareness
D. Sanctioning
E. Investigation
38. Dalam diskusi untuk mencegah fraud, seorang peserta menyarankan keterlibatan aktif
dari pihak berwajib (kepolisian) agar dapat diketahui dengan pasti pelaku dan motif
pelaku untuk melakukan fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan
peserta diskusi tersebut?
A. Reporting
B. Detection
C. Awareness
D. Sanctioning
E. Investigation
39. Untuk menghindari kejadian fraud selanjutnya, auditor yang bertugas melakukan
pemeriksaan keuangan pada perusahaan asuransi kesehatan mengusulkan ada tindakan
tegas dari perusahaan kepada oknum karyawan yang melakukan fraud. Apakah jenis
program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut?
A. Reporting
B. Detection
C. Awareness
D. Sanctioning
E. Investigation
MANAJEMEN UTILITAS
40. Seorang pasien peserta asuransi kesehatan yang mengalami kenaikan kadar glukosa
dalam darah mengajukan permohonan rujukan ke dokter spesialis. Namun,
permohonan tersebut tidak dikabulkan oleh dokter umum karena kondisinya masih bisa
diatasi di pelayanan primer. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh
dokter umum tersebut?
A. Mandatory second opinion
B. Retrospective review
C. Concurrent review
D. Denial payment
E. Gatekeeping
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
9
41. Petugas admission RS meminta pasien peserta asuransi untuk meminta persetujuan dari
perusahaan asuransi sebelum mendapat layanan rawat inap. Hal ini dilakukan karena
bukan merupakan kasus emergency. Apakah tindakan manajemen utilitas yang
dilakukan oleh petugas admission tersebut?
A. Preadmission certificate
B. Retrospective review
C. Concurrent review
D. Denial payment
E. Gatekeeping
42. Perusahaan asuransi kesehatan mengeluarkan surat edaran yang mengingatkan provider
untuk melakukan evaluasi terhadap kebutuhan medis pasien sehingga dapat ditentukan
perawatan yang sesuai setelah pasien pulang dari RS. Apakah tindakan manajemen
utilitas yang dianjurkan oleh perusahaan asuransi tersebut?
A. Retrospective review
B. Discharge planning
C. Concurrent review
D. Denial payment
E. Gatekeeping
43. Seorang pasien IGD yang belum mendapatkan persetujuan dari perusahaan asuransi
dan rujukan dari pelayanan primer, mendapat layanan medis di sebuah RS provider.
Selama layanan di IGD, petugas RS menganjurkan keluarga pasien mengurus
persetujuan dari perusahaan asuransi. Apakah tindakan manajemen utilitas yang
dilakukan oleh RS tersebut?
A. Mandatory second opinion
B. Retrospective review
C. Concurrent review
D. Denial payment
E. Gatekeeping
44. Dokter yang melayani perawatan seorang pasien memberikan surat rujukan ke dokter
spesialis untuk mendapatkan pendapat tambahan dalam rangka tindakan pembedahan
yang akan dilakukan. Hal ini dilakukan sesuai dengan ketentuan kontrak asuransi.
Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh RS tersebut?
A. Mandatory second opinion
B. Retrospective review
C. Concurrent review
D. Denial payment
E. Gatekeeping
45. Provider relation pada sebuah perusahaan asuransi kesehatan menganjurkan petugas
medis RS provider untuk melakukan pengontrolan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien yang sedang dirawat menggunakan berbagai informasi dan data-data.
Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh provider relation tersebut?
A. Mandatory second opinion
B. Retrospective review
C. Concurrent review
D. Denial payment
E. Gatekeeping
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
10
46. Seorang Manajer Kasus mendapat tugas untuk melakukan identifikasi pelayanan
kesehatan pada seorang pasien di RS yang memiliki potensi biaya klaim yang tinggi.
Dari identifikasi tersebut ia memiliki kewenangan untuk mengganti atau menolak
penggantian biaya pengobatan pasien. Apakah tindakan manajemen utilitas yang
dilakukan oleh Manajer Kasus tersebut?
A. Retrospective review
B. Concurrent review
C. Case management
D. Denial payment
E. Gatekeeping
KONTRAK ASURANSI KESEHATAN
47. Seorang calon peserta asuransi mempelajari dengan baik kontrak asuransi yang akan
ditandatanganinya, terutama ketepatan penulisan nama pada klausul yang menyatakan
satu pihak menawarkan kepada pikah kedua untuk menanggung risiko sakit. Apakah
jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh orang tersebut?
A. Offer and acceptance
B. Competent parties
C. Consideration
D. Legal object
E. Legal form
48. Seorang calon peserta asuransi mempelajari dengan baik kontrak asuransi yang akan
ditandatanganinya, terutama klausul tentang perjanjian untuk membayar premi oleh
pihak pertama. Apakah jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh orang
tersebut?
A. Offer and acceptance
B. Competent parties
C. Consideration
D. Legal object
E. Legal form
49. Bagian legal sebuah perusahaan asuransi kesehatan sedang melakukan verifikasi untuk
memastikan bahwa kontrak asuransi tidak ditandatangani oleh pihak yang memiliki
kapasitas legal dan kompeten secara mental. Apakah jenis elemen kontrak asuransi
yang sedang dipelajari oleh bagian legal tersebut?
A. Offer and acceptance
B. Competent parties
C. Consideration
D. Legal object
E. Legal form
50. Manajemen perusahaan asuransi membuat keputusan untuk menghadapi kompetisi
penjualan asuransi kesehatan, yaitu agensi asuransi kesehatan mendapat kewenangan
dari perusahaan untuk menandatangani kontrak asuransi untuk mempercepat proses
pelayanan. Apakah jenis kewenangan yang diberikan kepada agen asuransi tersebut?
A. Implied authority
B. Express authority
C. Apparent authority
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
11
D. Incidental authority
E. Ostensible authority
51. Peserta asuransi kesehatan ditelepon oleh perusahaan asuransi untuk membayar premi
yang bisa dibayarkan secara tunai kepada agen asuransi jika tidak berkenan melakukan
pembayaran secara transfer. Apakah jenis kewenangan yang diberikan kepada agen
asuransi tersebut?
A. Implied authority
B. Express authority
C. Apparent authority
D. Stipluated authority
E. Ostensible authority
52. Kasus yang menimpa perusahaan asuransi kesehatan swasta di Indonesia baru-baru ini
disebabkan menjual produk asuransi yang tidak menerapkan prinsip kontrak asuransi
kesehatan yaitu membayar ganti rugi maksimal sesuai dengan kerugian insured.
Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan tersebut?
A. Personal contract
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of indemnity
53. Meskipun perusahaan asuransi kesehatan menjual produk asuransi yang menerima
pertanggungan sakit pada bayi dan anak-anak, manajemen perusahaan asuransi tetap
menganjurkan para agen untuk menelusuri dengan baik informasi dari orang tua atau
pihak yang akan membayar premi asuransi. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi
kesehatan yang menggambarkan anjuran manajemen perusahaan asuransi tersebut?
A. Personal contract
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of indemnity
54. Seorang peserta asuransi kesehatan sudah berbulan-bulan tidak melakukan kewajiban
membayar premi sehingga tidak memperoleh hak pelayanan kesehatan. Perusahaan
asuransi kesehatan tidak bisa melakukan tuntutan pidana kepada insured yang
menunggak pembayaran premi asuransi. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi
kesehatan tersebut?
A. Personal contract
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of indemnity
55. Perusahaan asuransi kesehatan memutuskan tidak menanggung klaim biaya perawatan
pasien di rumah sakit karena peserta melalaikan kewajiban dalam kontrak asuransi yaitu
membayar premi secara rutin. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan
yang menggambarkan keputusan perusahaan asuransi tersebut?
A. Personal contract
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
12
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of indemnity
56. Agen asuransi kesehatan mengingatkan calon peserta asuransi kesehatan yang akan
menandatangani kontrak bahwa setiap klausul pada kontrak bersifat mengikat artinya
kedua pihak harus tunduk pada aturan-aturan yang telah disepakati. Apakah
karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang dijelaskan oleh agen asuransi
tersebut?
A. Personal contract
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of indemnity
57. Agen asuransi sedang menjelaskan keberatan dari calon nasabah yang menyatakan
merasa rugi karena sudah bertahun-tahun membayar premi tetapi tidak mendapatkan
apa-apa. Agen asuransi menjelaskan bahwa kontrak asuransi hanya membayar
penggantian jika benar-benar terjadi kerugian/sakit pada peserta. Apakah karakteristik
dari kontrak asuransi kesehatan yang dijelaskan agen asuransi tersebut?
A. Aleatory contract
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of indemnity
58. Underwriter pada perusahaan asuransi kesehatan meminta dengan detail informasi
kesehatan atau status kesehatan yang dimiliki calon nasabah. Underwriter dalam
menjalankan tugasnya memegang prinsip bahwa kontrak asuransi harus dijalankan
dengan niat yang baik dan tidak bertujuan merugikan pihak lain. Apakah karakteristik
dari kontrak asuransi kesehatan yang menggambarkan tugas underwiter tersebut?
A. Personal contract
B. Unilateral contract
C. Conditional contract
D. Contract of adhesion
E. Contract of utmost good faith
59. Bagian legal sebuah perusahaan sedang mempelajari polis asuransi jaminan kesehatan
bagi karyawannya terutama pada bagian pernyataan yang mengatur pembayaran ganti
rugi oleh insurer. Apakah nama bagian polis auransi yang dipelajari oleh bagian legal
tersebut?
A. Insuring agreement
B. Open-peril basis
C. Declaration
D. Exclusions
E. Conditions
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
13
MANAGED CARE
60. Sebuah klinik menjadi provider pelayanan kesehatan jasa Managed Care dari
perusahaan tertentu. Setiap bulan klinik tersebut dibayar secara tetap sejumlah Rp 50
juta tanpa melihat jumlah pasien atau peserta yang menerima pelayanan kesehatan.
Apakah nama jenis sistem pembayaran bagi klinik tersebut?
A. Capitation
B. Copayment
C. Out of Pocket
D. Fee for Service
E. Reimbursement
61. Seorang pasien diminta petugas admission membayar terlebih dahulu biaya pengobatan
di Rumah Sakit setelah itu dianjurkan menagih pembayaran kepada perusahaan
penyelenggara Managed Care. Apakah nama jenis sistem pembayaran yang disarankan
pertugas admission tersebut?
A. Capitation
B. Copayment
C. Coinsurance
D. Fee for Service
E. Reimbursement
62. Rumah Sakit menagih pembayaran pelayanan perawatan bagi pasien managed care
yang besarnya sesuai dengan harga atau tarif pelayanan yang berlaku di RS tersebut.
Apakah nama jenis sistem pembayaran bagi klinik tersebut?
A. Capitation
B. Copayment
C. Out of Pocket
D. Fee for Service
E. Reimbursement
63. Seorang dokter ditawarkan menjadi provider pelayanan kesehatan managed care
dengan kewajiban melakukan penyaringan terhadap diagnosa penyakit yang perlu
mendapat pelayanan rujukan, sehingga diharapkan biaya pelayanan dapat ditekan.
Apakah jenis kewajiban yang diberikan kepada dokter tersebut?
A. Risk transfer
B. Gate-keeping
C. Kendali mutu
D. Kendali biaya
E. Quality control
64. Rumah Sakit Bersalin telah menyetujui kontrak kerjasama pelayanan persalinan bagi
pasien peserta managed care dengan sebuah perusahaan. Pada kontrak tersebut ada
klausul yang menyatakan bahwa perusahaan pengelola managed care memiliki
kewenangan melakukan penilaian kualitas pelayanan. Apakah jenis peran yang
dilakukan oleh perusahaan managed care tersebut?
A. Cost control
B. Risk transfer
C. Gate-keeping
D. Kendali mutu
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
14
E. Kendali biaya
65. Sebuah perusahaan mendapat penawaran jasa managed care dengan menganjurkan
karyawannya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di provider kesehatan yang
secara khusus melakukan kontrak dengan harga yang ditentukan. Apakah jenis
managed care yang ditawarkan tersebut?
A. Health Maintenance Organization (HMO)
B. Exclusive Provider Organization (EPO)
C. Preferred Provider Organization (PPO)
D. Integrated Delivery System (IDS)
E. Point-of-Service plan (POS)
66. Manajemen dan pimpinan sebuah perusahaan sedang mempertimbangkan penawaran
jasa managed care dari sekelompok provider yang terdiri dari Rumah Sakit, dokter
praktik perorangan, dan klinik pratama. Apakah jenis managed care yang ditawarkan
tersebut?
A. Health Maintenance Organization (HMO)
B. Exclusive Provider Organization (EPO)
C. Preferred Provider Organization (PPO)
D. Integrated Delivery System (IDS)
E. Point-of-Service plan (POS)
67. Beberapa sarjana lulusan kesehatan masyarakat sedang membuat rencana bisnis
pembentukan perusahaan jasa managed care yang bukan hanya melakukan pengobatan
namun juga upaya promotif dan preventif agar biaya pelayanan dapat ditekan. Apakah
jenis managed care yang direncanakan tersebut?
A. Health Maintenance Organization (HMO)
B. Exclusive Provider Organization (EPO)
C. Preferred Provider Organization (PPO)
D. Integrated Delivery System (IDS)
E. Point-of-Service plan (POS)
68. Perusahaan jasa managed care menawarkan pelayanan kesehatan kepada sebuah
perusahaan dengan memberi kebebasan kepada karyawannya untuk melakukan
pengobatan di provider yang sudah bekerjasama atau pada pemberi pelayanan
kesehatan yang tidak bekerjasama tapi dengan biaya yang lebih mahal. Apakah jenis
managed care yang ditawarkan tersebut?
A. Health Maintenance Organization (HMO)
B. Exclusive Provider Organization (EPO)
C. Preferred Provider Organization (PPO)
D. Integrated Delivery System (IDS)
E. Point-of-Service plan (POS)
69. Dokter praktik perorangan menolak melakukan kerjasama managed care dengan
sebuah perusahaan dikarenakan kewajiban memberikan harga pelayanan yang
ekonomis atau di bawah harga pelayanan dokter secara umum. Apakah jenis managed
care yang ditolak oleh dokter tersebut?
A. Health Maintenance Organization (HMO)
B. Exclusive Provider Organization (EPO)
C. Preferred Provider Organization (PPO)
Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM
15
D. Integrated Delivery System (IDS)
E. Point-of-Service plan (POS)
70. Serikat pekerja sebuah perusahaan sedang mempertimbangkan usulan kepada pimpinan
perusahaan agar menjalankan skema program wellness yang memberikan pilihan
kepada karyawan untuk menentukan jenis jasa managed care yang ditentukannya, atau
disebut dengan cafetaria plan. Apakah jenis managed care yang ditolak oleh dokter
tersebut?
A. Health Maintenance Organization (HMO)
B. Exclusive Provider Organization (EPO)
C. Preferred Provider Organization (PPO)
D. Integrated Delivery System (IDS)
E. Triple Option plan