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JOSE CABALLERO ALVARADOCIRUJANO GENERAL DEL SERVICIO DE TRAUMA Y CIRUGIA GENERAL
– HRDTPROFESOR DE CIRUGIA I – UPAO
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMACERTIFICADO EN ATLS – ACS
INVESTIGADOR CRASH-2; - OMS – UNIVERSIDAD DE LONDON INVESTIGADOR POISE 2 – UNIVERSIDAD McMaster
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS DEL HRDT
ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA
TRAUMA
La hemorragia es la principal causa potencialmente tratable de muerte en las 24 horas iniciales.
% Total 50% 30% 20%de muertes
• Trauma es la principal causa de muerte en todo el mundo
en personas de 5 a 44 años.
• 5 millones de personas mueren cada año por trauma en todo el mundo.
• 1 de c/7 muertes es x trauma y en la próxima década será 1 de c/5.
• Hematoma epidural, subdural• Hemo/neumotorax• Hemorragia Intra-abdominal• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos
largos.
SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)
Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias
30% de las muertes
LA HORA DE ORO
Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un
tratamiento inicial más efectivo.
ESTANDARES PARA SME
ATLS
Desarrollo Evolución
• 1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro.
“ the golden hour”.
(Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8).
FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS
VITALES
MUERTE POR
TRAUMA
LESION DEL SNC
Revisión primaria y resucitación inicial.- Medidas complementarias.
Revisión secundaria y resucitación continua.
Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.
ATENCION INICIAL
• Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas:
Vía aérea obstruida,
Inadecuada oxigenación y ventilación
Incorrecta hemodinámica
El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.
REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL
• A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical.
• B – (Breathing) ventilación. • C – (Circulation) Circulación con control
de hemorragias. • D – (Disability) Déficit neurológico. • E – (Exposure / Envirommental)
Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.
REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL
REVISION PRIMARIACON RESUSCITACION INICIAL
ABCDE
O2 Célula
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea:- Apnea- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida- Trauma facial inestable- Lesiones de la vía aérea- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable- Alto riesgo de aspiración- Incapacidad para mantener una vía aérea u
oxigenación
A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
PERO CUIDADO, PROTEJA LA COLUMNA
CERVICAL¡¡¡¡
¿Por qué?
SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA
1. Planificación y Preparación previas 10min2. Preoxigenación 5min3. Premedicación 3min4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7. Paso y comprobación del tubo
INTUBACION OROTRAQUEAL
VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS
Intubación guiada retrógrada
Intubación nasotraqueal
Intubación con fibra óptica
Mascara laríngea
Cricotirotomía
B: VENTILACION
NEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX ABIERTO
HEMOTORAX MASIVO
TORAX INESTABLE
RESPIRACION
• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? • Contar la FR
• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica
• Observar excursión torácica
• Inspeccionar por segmentos flácidos
Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100%
RESPIRACION
• Si estamos frente a un:
-Neumotórax a tensión:
-Neumotórax abierto:
-Hemotórax masivo
-Tórax inestable
ACTUAR
C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
• Control de hemorragias externas.
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• Diagnóstico y tratamiento del shock.
C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
• Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria.
- Scalp craneales.
- Heridas en extremidades
CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS
dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.
Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas,
No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria
hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre.
Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)
IMPORTANTE
SHOCK
• Perfusión tisular inadecuada
- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías.
• Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK
INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA
METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION
Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado
Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9)
Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado
SHOCK HEMORRAGICO
• Mayoría de pacientes con trauma.• Sitio de sangrado encontrado y
controlado.• La clasificación del Shock hemorrágico
se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo
• El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).
PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE
PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre (en mL)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000
Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso
< 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)
Presión del pulso (mm Hg)
Normal o aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito urinario (mL/h)
> 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado mental/SNC
Ligeramente ansioso
Medianamente ansioso
Ansioso, confuso Confuso, letárgico
Reemplazo líquido (regla 3:1
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre
Cristaloides y sangre
FLUIDOS PARA RESUCITACION
• Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva”. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada
Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente.
Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.
D: DEFICIT NEUROLOGICO
E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL
.
• Desvestido completamente• Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia)• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.
AUXILIARES DE LA RESUCITACION
.
- SNG- SONDA FOLEY- EKG - MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO- OXIMETRO DE PULSO
REVISION SECUNDARIACON RESUSCITACION CONTINUA
ABCDE
Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
Anamnesis:A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el
accidente y su mecanismo.Examen físico:
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.
REVISION SECUNDARIA
RESUCITACION
SHOCK
Síndrome en el cual se reduce la perfusión tisular a tal punto que el
flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer las necesidades
metabólicas celulares
CLASIFICACION DEL SHOCK
• Hinshaw y Cox:
- Hipovolémico
- Cardiogénico
- Obstructivo
- Distributivo
Hipodinámico
Hiperdinámico
• Aproximadamente 1 – 2 millones de estas muertes ocurren en hospital
Muertes hospitalarias
SHOCK HEMORRAGICO
• Estado provocado por la pérdida de gran cantidad de sangre
“LO PRIMERO NO HACER DAÑO”
Tiempo y grado de intervenciones de resucitación apropiada
Advertencia !!!!!
TRAUMA
TRIADA DE LA MUERTE
- Administración de fluidos- Exposición operatoria- Transfusión de PG
- Perfusión tisular- Factores de coagulación- Capacidad de transporte de O2
- Coloides intravasculares
Pérdida
Acidosis
Hipotermia
Coagulopatía
• Alteraciones en la coagulación ocurren rápidamente después del trauma.
• Al tiempo del arribo a la Emergencia, 28% (2994/10790) de pacientes con trauma tuvieron una coagulopatía detectable que estuvo asociada con resultados desfavorables.
• Riesgo de morir: 3 – 4 a la admisión, 8 dentro de las primeras 24 horas.
Coagulopatía y Trauma
Contribuyentes a la coagulopatía
• Pérdida sanguínea
• Hemodilución por relleno vascular fisiológico
• Consumo de plaquetas
• Factores de la coagulación expuestos a las células subendoteliales y a la matriz proteica
• Disfunción plaquetaria hipotérmica y actividad enzimática reducida
• Reducción en la actividad compleja de los factores de la coagulación inducida por la acidosis
• Hiperfibrinolisis
• ……. En la mayoría de las víctimas con lesiones graves, sabemos que cuando la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía están presentes, la muerte es inminente. …………
Moore E. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172(5):405-10.
Aportes de la Cirugía de Trauma Militar
Jansen J, Thomas R, Loudon M, Brooks A. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ. 2009;338:b1778.
Zalstein S, Pearce A, Scott D, Rosenfeld J. Damage control resuscitation: a paradigm shift in the management of haemorrhagic shock. Emerg Med Australas. 2008;20(4):291-3.
TRAUMA
TRIADA DE LA MUERTE
ACIDOSIS
HIPOTERMIA
COAGULOPATIA
RCDRHP
Cristaloides limitadosHipotensión permisiva
CCD
RHP = resucitación hemostática precoz
Resucitación de Control de Daños
*USA: - ¨Estrategia proactiva de tratamiento precoz que se enfoca en la triada letal (reversión rápida de acidosis, prevención de hipotermia y coagulopatía) a la admisión de un hospital de combate¨.**Reino Unido: - ¨Acceso sistemático a un trauma grave combinando el control de la hemorragia catastrófica con el paradigma vía aérea, ventilación y circulación, con una serie de técnicas clínicas desde el lugar del hecho hasta el tratamiento definitivo en orden a minimizar la pérdida sanguínea, maximizar la oxigenación tisular y optimizar los resultados¨.
*Holcomb J, Jenkins D, Rhee P et al. Damage Control Resuscitation: Directly Addressing the Early Coagulopathy of Trauma. J Trauma 2007; 62: 307-310.
**Hodgetts T, Mahoney P, Kirkman E. Damage Control Resuscitation. Journal of the Royal Army Medical Corps 2007;153(4): 299-300.
“ La resucitación de control de daños representa el avance mas importante en el cuidado del trauma para víctimas civiles y militares hospitalizados de esta guerra”
Cordts P, Brosch L, Holcomb J. Now and Then: Combat Casualty Care Policies for Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom Compared With Those of Vietnam. J Trauma. 2008; 64(2):s14-s20.
RESUCITACION DE CONTROL DE DAÑOS
HIPOTENSION PERMISIVA
RESUCITACION HEMOSTATICA
CIRUGIA DE CONTROL DE
DAÑOS
Nuevo criterio diagnósticoEvitar el fenómeno “pero se veía bien”
Dentro de los primeros cinco minutos en la ER
• Identificar pacientes en problemas• Identificar pacientes con riesgo de morir• Identificar pacientes con probabilidad transfusión masiva
Que pacientes requieren RCD?
Acidosis : déficit de base > - 6 Coagulopatía : INR > 1,5 Hipotensión : PAS < 90 (< 110 civil) Hemoglobina : < 11 Temperatura : < 36 °C Ausencia de pulso radial
* Reconocimiento del patrón Pulso radial ausente o débil Estado mental anormal Trauma grave (scores)
Cambios
Requiere un equipo de trauma Necesita enfoque de sistemas para atención
de víctimas a centros de mayor resolución Instalaciones específicas y accesibles
- Sala de Resucitación
- Laboratorio
- Banco de Sangre
- SOP
- UCI
Hicimos el diagnóstico !!!
Dx hecho:
- Como resucitar a estos pacientes?
Resucitación de control de daños1. Resucitación hipotensiva
2. Resucitación hemostática
Resucitación hipotensiva
Resucitación hipotensiva
• Conocida también como:- Resucitación balanceada.- Hipotensión permisiva
• Estrategia que aplaza o limita la administración de fluidos hasta que la hemorragia haya sido controlada, aceptando un periodo limitado de perfusión subóptima de órganos diana.- PAM ≈ 65 mmHg
• Revisión Cochrane- No diferencias en mortalidad entre grupos
(precoz y retardado).
Resucitación hipotensiva
• Guías de práctica clínica:- Administración juiciosa de fluidos intravenosos
• Doctrina médica militar:- Incorporada y usada en las guerras de Irak y
Afganistán.
• INS y Excelencia clínica:- Ha endosado la práctica de RH en el
ambiente pre hospitalario civil.- Aconseja limitar la administración de fluidos en
pacientes sin TEC con pulso radial presente.
Resucitación hipotensiva
• ATLS 8va Ed.:
- Riesgo beneficio (sangrado - adecuada perfusión orgánica), aceptando una PA mas baja que la normal.
• Contraindicada
- TEC- Enfermedad coronaria- HTA conocida
Resucitación hemostática
Resucitación hemostática
• El tratamiento rápido y proactivo de la COAGULOPATIA
- Es ahora reconocido como FUNDAMENTAL
para mejorar los resultados.
• TP, TPT- Inapropiados para guiar el tratamiento- Sensibilidad , retardo en obtener resultados
• Decisión de iniciar reemplazo de FC, es CLINICO.
Paradigma de la resucitación estándar
Cristaloides 3:1
Sangre
PFC
Cristaloides
Transitorio o no responde
6 – 10 u PG
Resucitación hemostática
1. Transfusión precoz de PG, PFC, Plaquetas
2. Uso de rFVIIa
3. Crioprecipitados
4. Acido Tranexámico
5. Reposición de Calcio
Plasma Fresco
• Pacientes con riesgo de transfusión masiva
- Práctica militar actual USA y GB
- PFC y PG; 1:1
- Reducción absoluta Mortalidad: 46%
- Estudios civiles USA, Alemania
- Resultados similares
Mortalidad PG:PFC
Dries D. The contemporary role of blood products and components used in trauma resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Nov 24;18:63.
Plaquetas
• Guías militares para Shock hemorrágico
- PG y Plaquetas; 1:1
Factor recombinante VII activado
• Revisión Cochrane
- La efectividad como droga hemostática
terapéutica o profiláctica no esta
probada
Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;2:CD005011.
Fibrinógeno y crioprecipitados
• Deficiencia de fibrinógeno se establece antes
que otros FC
- Crioprecipitados: Fibrinógeno, Factor VIII,
XIII y Von Willebrand.
- Concentrado de Fibrinógeno
- Guías Británicas y Europeas- Niveles < 1,5 g/L, administrar
Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):572-82. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):572-82.
Acido Tranexámico
• Hiperfibrinolisis coagulopatía
- CRASH2
- Guías Europeas
- Recomiendan su uso en
hemorragia traumática
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats T, Duranteau J, Fernández E et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2010;14(2):R52.
Calcio
• Cofactor de algunos componentes de la cascada
de la coagulación
• Citrato (anticoagulante en algunos componentes
sanguíneos)
- Quelación del Ca exacerba Hipocalcemia
• Mantener [ ] 0,9 mmol/L; valores < defectos en la
coagulación.
Hipotermia
• INS y excelencia clínica
- Guías de manejo de la hipotermia
perioperatoria
- Exposición limitada de las víctimas
- Calentar todos los productos sanguíneos y
fluidos IV
- Emplear colchones de calefacción de
polímeros de carbono.
Acidosis metabólica
• Restauración de la perfusión orgánica.
• Restitución de volumen controlada
• Bicarbonato de sodio
- Produce CO2: volumen minuto para limpiar
- [ ] Ca ionizado ≈ 10% efectos deletéreos
• THAM [tris (hidroximetil) aminometano] alcohol amino
Cirugía de control de daños
Cirugía de control de daños
• Estrategia quirúrgica desarrollada para evitar alta mortalidad en pacientes con trauma grave, durante la cirugía o la resucitación.
• Pacientes con trauma grave:
- Triada letal:
- Hipotermia
- Acidosis metabólica- Coagulopatía
• Triada establecida círculo vicioso puede ser imposible de revertir.
CCD: HEMORRAGIA ACTIVA DE HÍGADO CON EMPAQUETAMIENTO
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