Atención compartida del

paciente oncológico Raquel Correa.

Oncología Radioterápica Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.

Málaga

Contexto

El cáncer hoy día supone la segunda causa de muerte en España

Además de las altas tasas de mortalidad (peses a los muchos avances) lleva asociado una gran morbilidad, incluso en los largos supervivientes , y un coste socio económico importante.

En determinados grupos de pacientes oncológicos “su cáncer” es el menor de sus problemas: largos supervivientes

Contexto

El superviviente al cáncer es un paciente que ha finalizado tratamiento oncológico y en el que la preocupacion por el tratamiento y el pronostico van disminuyendo, pero en el que afloran inquietudes relacionadas con el seguimiento a largo plazo.

Es un paciente la mayoria de las veces con toxicidad derivada de los tratamientos, con secuelas fisicas y psicologicas y dificultad para la reincorporación a la vida social.

Contexto

Complicaciones tardias:

Amputaciones

Insuficiencia cardiaca por trastuzumab, antraciclinas, RT

Alteraciones tiroideas por RT cervical

Menopausia precoz por QT

Sdme metablico, disfuncion erectil, sofocos por bloqueo androgenico

Insuficiencia renal por CDDP

Neuropatias sensitivo-motoras por taxanos

Segundos tumores por QT o RT

Muerte precoz…

Seguimiento y su importancia

El seguimiento del cáncer es ese conjunto de visitas programadas y exploraciones complementarias que se realizan tras finalizar el tratamiento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirugía….)

Componentes fundamentales para el seguimiento (Institute of Medicine, IOM. 2005):

Diagnostico precoz de la recurrencia, de la aparicion de 2º tumores y efectos tardios

Vigilancia para detectar la diseminacion de un tumor

Intervenciones dirigidas al alivio de las consecuencias del cáncer y sus tratamientos

Coordinacion entre Atencion Hospitalaria y Atencion Primaria para garantizar que se cubran todas las necesidades asistenciales.

¿Quién debe hacer el seguimiento?

Tradicionalmente lo han hecho oncólogos radioterápicos, médicos y cirujanos

Practica poco coste efectiva

Sobrecarga los servicios

Resta tiempo a procesos oncológicos agudos

Se centran en todo lo relativo al tumor olvidando el manejo de sus comorbilidades

Para evitar esto se ha propuesto que Atención Primaria comparta la responsabilidad del manejo de estos pacientes

Ventajas

Experiencia del medico de familia en el manejo de enfermedades cronicas.

Conocimiento del paciente, sus comorbilidades y su entorno social.

Proximidad geografica

Comodidad para el paciente

Inconvenientes

Incomodidad de los médicos de AP por una nueva responsabilidad

Saturación de los centros de salud

Perdida de información relativa a los efectos tardíos de los tratamientos

Dificultades burocráticas para acceder a la historia clínica hospitalaria o a la petición de pruebas complementarias concretas

Los mayores de 65 años suponen un conjunto de la población cada vez más frecuente y la mayoría de las veces con otras comorbilidades asociadas.

El hecho de que un paciente tenga que recurrir a su oncologo para el seguimiento y a su medico de familia para el manejo de su pluripatologia supone una ruptura de la continuidad asistencial.

Varios estudios han comparado el seguimiento del cáncer de colon y mama en AP o AH han concluido que estos paciente pueden realizar su seguimiento en AP sin que ello incremente los eventos relacionados con recurrencias o disminuir su calidad de vida.

Jaime Feliu y Juan Antonio Virizuela. El seguimiento en los supervivientes de cancer: una responsabilidad compartida. Follow-up of cancer survivors: a shared responsibility Med Clin(Barc).2011

Actualmente no existe ningún protocolo en cuanto a seguimiento en AP del paciente oncológico

Parece razonable que aquellos pacientes en los que la probabilidad de secuelas y de recidiva son bajas podrían, inicialmente, ser candidatos a Atención Compartida.

Estos son: ca de mama, recto y próstata

Endometrio?? (mortalidad no relacionada con el cáncer superior)

Atención compartida del paciente oncológico

Estudio analítico de paciente con cáncer de mama estadío I-II, cáncer de colon estadío I-II o cáncer de próstata tratado con radioterapia curativa, en fase de seguimiento.

Creemos que un modelo de atención compartida entre Atencion Hospitalaria y Atención Primaria es factible.

Aceptado por los pacientes y por los profesionales

Resultados en salud (calidad de vida y eventos relevantes relacionados con recurrencias) comparables al modelo de atención tradicional con un mejor control de los procesos comórbidos

Tras realizar un curso formativo y con el apoyo de Atención Hospitalaria los pacientes se siguen en su centro de salud.

Área del HCU Virgen de la Victoria

Cáncer de mama

Cáncer de mama

Primera causa de muerte por neoplasia en la mujer.

La incidencia en España es baja:

Tasa mundial: 37,4 casos/100.000 h/año

Norteamerica: 99,4 casos/100.000 h/año

Europa del Sur: de 62,4 casos/100.000 h/año

España: 50,9 casos/100.000 h/año

La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35-85 años con un máximo entre los 45-65 años.

SEOM 2012

Cáncer de mama

Tanto el numero de casos como las tasas de incidencia están aumentando lentamente en España y en el mundo, probablemente debido al envejecimiento de la población y a un diagnostico cada vez mas precoz

El aumento de la incidencia se estima en un 1-2% anual.

Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama es de aprox 1 de cada 8 mujeres

Cáncer de mama

Tratamiento multidisciplinar: Cirugía conservadora + QT + RT

La necesidad de tratamiento adyuvante varia en función del riesgo de recaída

Factores de riesgo: Afectación ganglionar

Tamaño tumoral

Grado de diferenciación

Edad, Ki 67…

Factores predictivos de respuesta: Receptores hormonales,

Sobreexpresión del Her-2,

Tipo de cirugía

Cáncer de mama

Objetivo del seguimiento:

Vigilar y manejar la toxicidad de los tratamientos administrados

linfedema de miembro superior por linfadenectomia

toxicidad cardiaca por antraciclinas

dermitis radica

Detectar recaidas locales subsidiarias de tratamiento quirurgico

Detectar segundas neoplasias de mama

La detección precoz de la enfermedad metastásica para iniciar tratamiento sistémico de la misma no ha mostrado que mejore la supervivencia de estas pacientes.

Las únicas exploraciones recomendadas sean la exploración física y la mamografía de forma anual (nivel de evidencia IA).

Seguimiento del cáncer de mama

Durante los tres primeros años después de finalizado el tratamiento inicial:

cada 6 meses: exploración física y analítica general.

Cada 12 meses: exploración física, analítica general, Rx de tórax y mamografía

A partir del 4º año: Cada 12 meses; exploración física, analítica general, Rx de tórax y mamografía

A partir del 5º año: valorar seguimiento en Atención Primaria

Situaciones y respuesta

• Linfedema: recomendar medidas posturales y ejercicios. Remitir a Unidad especializada en linfedema

• Deseo de reconstruccion: Remitir a cirugía plastica

• Sangrado vaginal: Interrumpir tamoxifeno y remitir preferente a Ginecología

Situaciones y respuesta

Palpación de adenopatías: Solicitar PAAF guiada por Eco o directamente a AP según si es fácilmente palpable o no.

Lesión cutánea cerca de la cicatriz: control en 1 sem y solicitar PAAF si persiste.

Lesión sospechosa en Mamografía: remitir a Unidad de mama para presentarla en comité de tumores

Situaciones y respuesta

Hallazgos patológicos en RxTx: remitir a Oncología.

Sintomatología neurológica: TAC craneal.

Dolor óseo de nueva aparición: tratar de forma sintomática. Si persiste solicitar Gammagrafía ósea.

Preguntas sobre dieta: la soja no está prohibida

Reaparición de menstruación

Cáncer de próstata

El cáncer más comúnmente diagnosticado en el sexo

masculino

La prevalencia del cáncer de próstata aumenta con la

edad y con el incremento en la expectativa de vida de

la población

Estudios autópsicos demuestran que entre un 15 y

30% de los hombres mayores de 50 años presentan

evidencias histológicas de cáncer de próstata

Se trata de un tumor con altísima incidencia, especialmente en países desarrollados, pero con una mortalidad moderada

La mortalidad en España es baja (tasa ajustada mundial en

2002: 15 muertes/100.000habitantes/año). Su tendencia es a disminuir desde mediados de los años 90. La edad media al fallecimiento por cáncer de próstata en

España es de 75 años. Es la tercera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino,

tras el cáncer de pulmón y el colorrectal.

SCREENING EN EL CA DE PRÓSTATA

El PSA se encuentra elevado en el cáncer de próstata y en otros procesos como: HBP, prostatitis, retención urinaria aguda, instrumentación, tras la eyaculación.

No ha demostrado disminuir la mortalidad (aplicado a la población general)

El cribado no debe ser recomendado en la población general (sin antecedentes oncológicos)

Aumenta el diagnóstico de cáncer de próstáta ( PSA + biopsia) sin claro efecto “migración de estadío”

Aumenta el número de pacientes tratados.

En la actualidad se realiza determinación del PSA a pacientes que acuden por sintomatología del tracto urinario inferior (generalmente no relacionada con el cáncer de próstata) y a pacientes bien informados que lo demandan.

Se le determinará PSA a todo varón sintomático por encima de 50 años y a partir de 40 años a los pacientes con antecedentes familiares directos de cáncer de próstata independientemente de su sintomatología (screening propiamente dicho).

El límite superior se establece alrededor de los 70 años y edades superiores si se sospecha enfermedad avanzada.

Grupos de riesgo

Bajo riesgo

PSA <10

Gleason<6(3+3)

T<2a Riesgo intermedio

PSA 10-20

Gleason 7

T2b-c Alto riesgo

PSA >20

Gleason > 7

T3a Muy alto riesgo

T3b/T4

Tratamiento

Bajo riesgo

Expectativa de vida < 10 años:

vigilancia activa

RT

Expectativa de vida >10 años:

vigilancia activa

RT

prostatectomía radical +- linfadenectomía (si riesgo de N+>7%)

Vigilancia activa

• Consiste en posponer una actitud intervencionista en determinado grupo de pacientes bien informados.

• El tratamiento activo no necesariamente debe posponerse hasta la progresión de la enfermedad

• Ca de próstata de bajo riesgo

• Expectativa de vida < 10 años

• Seguimiento cada 6-12 meses con T.R y PSA

• Repetir biopsia de próstata a los 6 meses si biopsia inicial <10 cilindros o datos discordantes

• Biopsia a los 18 meses si >10 cilindros

Ventajas

Evitar toxicidad de tratamientos innecesarios

Mantiene calidad de vida

Evita tratamientos innecesarios a tumores indolentes

inconvenientes

Perder oportunidad de curación Riego de progresión y

metástasis Tratamientos mas intensos con

mas efectos secundarios Preservación de nervios mas

difícil y mayor posibilidad de impotencia (cia)

Ansiedad Requiere seguimiento

frecuente Historia natural incierta

Uso de R.I para el tratamiento curativo del ca. de próstata

No existen estudios randomizados que comparen los resultados de la radioterapia externa con la prostatectomía radical en el cáncer de próstata localizado de bajo riesgo

Los estudios prospectivos y retrospectivos publicados muestran resultados similares de control tumoral con radioterapia externa, braquiterapia y cirugía

Prostatectomía radical

Apropiada para tumores localizados que puedan ser extirpados en su totalidad

Expectativa de vida > 10 años

Sin comorbilidad importante (salvo incontinencia e impotencia)

Laparoscopica y asistida por robot tienen los mismos resultados que cia abierta

Linfadenectomia si la probabilidad de afectacion ganglionar > 7%

Analogos de LHRH/ antiandrógenos

Si existen factores pronósticos desfavorables se puede asociar tratamiento hormonal a la radioterapia.

Los pacientes diagnosticados de inicio de cáncer de próstata metastásico o extensión ganglionar son generalmente sometidos a bloqueo hormonal.

El bloqueo hormonal puede realizarse bien asociando un antiandrógeno a un análogo LHRH o bien utilizando este último en monoterapia.

En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado con expectativa de vida inferior a 10 años, esperar y ver u hormonoterapia pueden ser alternativas terapéuticas.

Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se les indique tratamiento radioterápico.

Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.

La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado es de 2 años.

El BH puede inducir síndrome metabólico

En pac. De bajo riesgo llego a aumentar la mortalidad por causas C-V

Da lugar a: Perdida de masa muscular (por

disminución de la testosterona)

Aumento del tejido graso

Alteración de la resistencia a la insulina

Cambios en los niveles de colesterol

Sdme metabólico Sdme metabólico x BH

Obesidad abdominal si Si

Sensibilidad a la insulina Disminuida disminuida

Triglicéridos aumentados aumentados

Grasa visceral subcutanea

Colesterol HDL disminuido incrementado

Valorar QT en pacientes con cáncer de próstata y enfermedad metástasica tras progresión a tratamiento hormonal.

No se conoce el momento adecuado del inicio de quimioterapia en pacientes asintomáticos con enfermedad metastásica.

La decisión sobre el inicio de tratamiento debe discutirse con los pacientes.

Seguimiento del Cáncer de próstata

Objetivo:

Manejar la toxicidad crónica: disfunción erectil, proctitis, cistitis radica, efectos secundarios del bloqueo hormonal…

Detectar recidivas bioquimicas

Detectar progresión

PSA es el método diagnostico mas fiable

Debe ser indetectable

PSA entre 0.08 y 0.1 no deben ser tratados

PSA entre 0.2-0.4 indican recidiva

Tratamiento precoz vs tratamiento diferido.

El tipo de tratamiento dependerá de si la recurrencia es local o a distancia.

El 95% de los pacientes normalizan su PSA al año

Inicialmente PSA cada 3 meses hasta los 18 meses

Si no recidiva a los 18 meses: PSA cada 6 meses

Criterio de recidiva bioquímica: nadir + 2 ng/ml. Confirmar mediante biopsia.

Tratamiento de rescate en función de dTPSA

Cirugía de rescate / Hormonoterapia / Criocirugia /Braquiterapia

El PSA tras RT debe disminuir hasta un nivel bajo y luego estabilizarse

El PSA tras BT puede experimentar pequeñas subidas transitorias

Un PSA en aumento continuado puede significar una recurrencia del cáncer

Los niveles de PSA pueden seguir bajando hasta 5 años después de BT

Cáncer colorrectal

Tratamiento

CIRUGÍA

Hemicolectomía derecha

Hemicolectomía derecha ampliada

Hemicolectomía izquierda

Sigmoidectomía

A pesar del tratamiento quirúrgico correcto el 30% de los pacientes en estadio II y el 60% de los pacientes en estadio III van a fallecer por diseminación tumoral

Cáncer de colon

El cancer de colon en estadio II es una enfermedad de buen pronóstico

La eficacia de la QT adyuvante del ca. de colon es diferente en estadios II y III, por que la biología del tumor es distinta

Los datos son concluyentes para estadios III, pero no para estadios II

No hay buenos estudios diseñados para contestar específicamente la cuestión del tratamiento de estadios II

La QT adyuvante logra una redución de 10% en el riesgo de muerte a los 5 años

El probable beneficio va a ser limitado y ha de balancearse con

el coste

la toxicidad

el riesgo de otras causas de muerte no relacionadas con el cáncer

Los factores pronosticos son:

• T4

• Perforación

• Oclusión

• Componente mucinoso > 50%

• G3

• Invasión venosa intramural

• CEA preoperatorio elevado

Cáncer de recto

Diferencias:

Mayor tendencia a la recidiva local

Mayor frecuencia de metástasis pulmonares

• TRATAMIENTO: CIRUGÍA

- Resección anterior baja (técnica de Hartmann)

- Amputación abdominoperineal (Miles)

Para disminuir el riesgo de recaida local y sistémica se asocia tratamiento con radioterapia y quimioterapia concomitantes

RT+QT preoperatoria:

mejor tolerancia

disminución de la recaída local

mejoría en la supervivencia global (metanálisis)

por lo que ha reemplazado en la mayoría de los casos a su empleo postoperatorio

Seguimiento

OBJETIVOS: Detectar recidivas tanto locales como a distancia subsidiarias de rescate quirúrgico

El periodo de mayor riesgo son los 2-3 primeros años por lo que el seguimiento es más estrecho

MÉTODOS :

CEA

TAC T-A-P

Colonoscopia

1º-2º año (incluyendo tiempo de tratamiento): 3 m: CEA

6 m: Rx de torax y TAC A-P

3º año: 6 m: CEA, Rx de tórax , TAC A-P

A partir del 4º año:

Seguimiento anual con: Colonoscopia al año de la cirugía. Posteriormente cada 2- 5 años.

PET: Si CEA elevado en dos determinaciones con TAC / Colono / EF normal

Situaciones

Deseo de reconstrucción del tránsito: enviar a Unidad de colon (Cirugía) si no es una AAP

Elevación de CEA: repetirlo en un mes. Si persiste elevado actualizar estudio de extensión (TAC T-A-P/Colono). Si persiste elevado y las pruebas son normales solicitar un PET. Aconsejar abandono del hábito tabáquico

Situaciones

Dolor perineal: En pacientes con cáncer de recto sospechar recaída local: RMN/Rectoscopia

Sangrado rectal: Sospechar recidiva/proctitis actínica. Pedir rectoscopia

Molestias por irritación/sangrado del estoma: remitir a la Consulta de Estomaterapia

Herniaciones: remitir a cirugía

Nódulos milimétricos pulmonares inespecíficos: vigilar. Repetir en 3 meses

Masas presacras: generalmente postratamiento

Conclusiones

No existe ningún acuerdo sobre cual es el modelo mas adecuado de seguimiento de los supervivientes

La atencion compartida del paciente oncologico es posible y beneficiosa para el paciente.

Parece razonable que aquellos pacientes con baja probabilidad de recidiva podrian ser candidatos a Atencion Compartida, mientras que aquellos con alto riesgo deberian ser seguidos por su oncologo

Conclusiones

Para que funcione este modelo debe haber una estrecha colaboracion entre AP y AH

Deberian haber unas guias de seguimiento consensuadas

Desarrollar protocolos de derivacion que incluyan disponibilidad de historia clinica, resumen del tratamiento recibido y de la situacion actual.

Establecer circuitos agiles que permitan facilitar las consultas y las PC ante sospecha de recidiva o toxicidad tardia