Nörolojide invaziv ve nonivaziv

mekanik ventilasyonun temel

prensipleri ve uygulamaları

Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu

Çeşme-2009

Solunum Sistemi

Hava yolları

Akciğerler

Kompleks nöromusküler sistem

Pontomeduller Solunum Merkezleri

Serebrum

(istemli kontrol)

Beyin sapı

(otomatik kontrol)

Spinal kord

Akciğerler

Üst hava yolları

İnspirasyon

kasları

SANTRAL

KONTROL

EFEKTÖR

SENSÖRProprioseptörler

AC ve üst hava yolları reseptörleri

KEMORESEPTÖRLERPeriferik arterial, SSS medüller

Spinal respiratuvar motor eferentler

Vagal

respiratuvar

motor

eferentler

Solunum Kasları ve

Güçsüzlük Bulguları

Üst Hava Yolları Kasları

İnspiratuvar Kaslar

Ekspiratuvar Kaslar

Yumuşak damak

Farinks

Genioglossus

Uykuda apne

Aspirasyon

Ortopne, dispne

Abdominal solunum

Mikroatelektazi

Diafragm

Skalen

Parasternal interkostal

Ekstrenal interkostal

Strenokleidomastoid

Abdominal

İnternal interkostallerZayıf öksürük

Solunum Fizyolojisi

Tidal V

Rezidüel

hacim

ERV

IRV

1

2

3

4

5

6

7

Volume (l)

Zaman (sn)

0123

Vital

kapasite

Total

Ac

Kapasitesi

(65-75 ml/kg)

Ekshalasyon İnhalasyon

3000 ml

1100 ml

500 ml

1500 ml

(4.5 lt)

(6 lt)

Solunum Fizyolojisi

• Vital kapasite 65 ml / kg

• Negatif inspiratuvar basınç

– Erkek: -110 cmH2O

– Kadın: - 70 cmH2O

• Ekspirasyon basıncı

– Erkek: 200 cmH2O

– Kadın: 140 cmH2O

Solunum Yetmezliği

Vital kapasite 20 ml/kg (N:40-70 ml/kg)

Maksimum inspirasyon basıncı 30 cmH2O

Maksimum ekspirasyon basıncı 40 cmH2O

Nörolojide MV Gereksinimi

SANTRAL NEDENLER

PERİFERİK NEDENLER

Solunum yetmezliğinin santral nedenleri

Beyin/ beyin

sapı lezyonları• İnme

• Travma

• Tümör/metastaz

• Enfeksiyon

• Demyelinizan hastalık

• Status epileptikus

Solunum Yetmezliğinin

Nöromusküler Nedenleri

Motor nöron (ALS)

Akson (GBS)

Nöromusküler bileşke (MG)

Presnaptik

Postsnaptik

Kas

NÖROMUSKÜLER GÜÇSÜZLÜK

Öksürük Vital kapasite Solunum hacmi

Havayolu açıklığı İç çekme

AV şantı

Solunum yükü

Yorgunluk

HİPOKSİ

Atelektazi

Solunum Desteği Endikasyonu

Klinik;• Solunum durması

• Sık ve yüzeyel solunum

• Aşırı terleme

• Ajitasyon, uykuya eğilim

• Solunum sayısı >35/dak

Laboratuvar;• PaO2 60 mmHg

• PaCO2 55 mmHg

• pH 7.25

Alında terleme

Yardımcı solunum

kaslarının çalışması

Taşikardi

Takipne

Vital kapasite 20 ml/kg

PiMax < -30 cm H2O

PeMax < 40 cm H2ODerin bir nefesten sonra 25 e kadar sayma

<25 VC < 20 mL/kg

Solunum DesteğiNoninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV)

İnvaziv mekanik ventilasyon (IMV)

NIMV= Endotrakeal entübasyon olmadan maske yoluyla ventilasyon

Amaç: Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek

komplikasyonlardan kaçınmak

Aralıklı ventilatör kullanımı

NIMV Tarihçe

1930 Alvan Barach (CPAP)

1950’ lere kadar Çelik Akciğer

1952 Pozitif basınçlı ventilasyon

(Polio epidemisi)

1989 Kern ve Sanders

“Respironics Bi-PAP

NİMV için hasta seçimi

• Geri döndürülebilir hastalık

• Spontan solunum aktivitesi

• Havayolu reflekslerinin varlığı

• Etkin öksürebilme ?

• Maskenin uyumu

Nörolojide NİMV Endikasyonu

• ALS erken dönem

• Miyastenik kriz

• Guillain Barre Sendromu

• Diğer nöromüsküler hastalıklar

NİMV Kontrendikasyonları ATS 2001, AJRCCM

• Kardiyopulmoner arrest

• Diğer organ yetmezlikleri

• Bilinç bozukluğu

• Üst GİS kanaması

• Hemodinamik bozukluk veya ağır aritmiler

• Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları

• Üst hava yolu tıkanması

• Hastanın uyum sağlayamaması

• Hastanın sekresyonlarını atamaması

• Aspirasyon riski

NIMV Etki Mekanizması

• Transpulmoner basınç

– Sağdan sola intrapulmoner şant

Oksijenasyon

– Akciğer kompliyansı

– Dakika ventilasyon

– Solunum işi

– Sol ventrikül transmural basınç

Afterload ve kardiyak debi

Spontan solunumu var

Hipoksik

NİMV

Endotrakeal entübasyon

İMV

Uyumsuzluk ve yetersiz oksijenasyon

Spontan solunumu yok

Hipoksik

Endotrakeal entübasyon

İMV

NİMV’ da Maske Tipleri

Nazal yastık

Nazal maske

Oronazal maske

Tam yüz maskesi

Helmet maske

Yüz maskesi ve nazal maskenin

olumlu (+) ve olumsuz (-) yönleri

Yüz maskesi Nazal maske

Ağızdan kaçak + -

Ağızdan soluma ve NIMV kalitesi + -

Hava yolu basıncı + -

Arter kan gazlarını etkileme hızı + -

Ölü boşluk - +

İletişim - +

Yiyebilme- içebilme - +

Balgam çıkarma - +

Aspirasyon riski - +

Aerofaji riski - +

Klostrofobi - +

Maske Sorunları

• Basıya bağlı burun, yanak, çenede cilt lezyonu

• Göz iritasyonu

• Sinüs ağrısı

• Kulak ağrısı

• Abdominal distansiyon

Mojo maske

NIMV’ de Ventilatör Seçimi

• Tüm ventilatörler kullanılabilir

• İnvaziv mekanik ventilatörler;

– Pahalıdır, sık alarm verir

– Yüksek basınç ve FiO2 sağlanabilir

• Noninvaziv mekanik ventilatörler (BiPAP)

– Ucuzdur

– Hava kaçağı kompansasyonu daha iyidir

Ventilatör Devreleri

• Tek hortumlu devreler (NİMV)

– Ölü boşluk artabilir

– Akım düşük tutulursa geri

soluma ve CO2 retansiyonu

• Çift hortumlu devreler (İMV)

– Ölü boşluk az

– Geri soluma yok

• PS Solunum yükünü azaltır

• BiPAP İnspirasyonda hava yolu basıncını

yükseltir, ekspirasyonda düşük

tutar, atelekteziden korur

• CPAP Weaning sırasında tercih edilir

NİMV’ de Ventilasyon Modları

PSV modu ile NİMV’ a başlama

• Hasta ayrıntılı bilgilendirilmeli

• Başı 45º yükseltilmeli

• Uygun maske seçilmeli

• 0 cmH2O PEEP ve 8-10 cmH2O PS ile başlanmalı

• Başlangıçta maske elle tutulmalı, hasta alışınca sabitlenmeli

• PEEP ve PS yavaş yavaş yükseltilmeli (5/15)

• Tepe basıncı 20 cmH2O’ yu aşmamalı

• Monitorizasyon (SaO2, kan gazı, pH)

• Gerekirse hafif sedasyon

(Biphasic positive airway pressure)

Başlangıç basınçları düşük tutulmalı

İPAP 15- 16 cm H2O

EPAP 4 -5 cm H2O

BPM 12

Ti :2 sn

Apne limiti 20 sn

Basınç verilirken rampa uyumu kolaylaştırır

BiPAP modu ile NİMV

BiPAP

NİMV’ de hasta izlemiHasta uyum sağlayana kadar aralıklı uygula

Uygulama süresini yavaş yavaş arttır

Solunum sayısı >35

Yardımcı solunum kas kullanımında

Hemodinamik bozukluk

Solunumsal asidoz artışı

SpO2 < % 90

Maskeye uyumsuzluk

Maske uyumunu gözden geçir

FiO2’ yi artır

Sedasyon

Başarısız

ENTÜBASYON

Hasta uyumu iyi

Kan gazları normal

Gastrik distansiyonu izle

Maske baskısını kontrol et

Sekresyon atılımını kontrol et

Altta yatan hastalığa göre

uygulama süresine karar ver

İlk 12-24 saat

NİMV’ den ayırma stratejileri

• Basınç ve FiO2 desteği azaltılır

• Ventilatöre bağlanmadan geçen süre uzatılır

• NİMV yalnızca geceleri uygulanır

• Hasta 24 saat MV’ ye bağlanmadan tolere

edebiliyorsa ventilatörden ayrılmış kabul

edilir

NİMV’ nun ilk 1 saati çok önemlidir

Hekim başından ayrılmamalı ve hasta uyumunu artırabilmek için en uygun ventilatör modunu seçmelidir

İlk 1 saatte hava açlığı düzelmiyor, solunum hızı yavaşlamıyor ve PaO2 düzelmiyorsa hasta entübe edilerek İMV’ ye geçilmelidir

ÖNEMLİ UYARI

Entübasyon Endikasyonu

Spontan solunumun

durması

NIMV ile düzelmeyen

hipoksi

Öğürme, öksürük refleksi

kaybı

Hava yolu obstrüksiyonu

Hava yolu kontrolü kaybı

AMAÇ

Hava yollarını korumak

Sekresyonların aspirasyonu

Gerekirse kontrollu solunumu sağlamak

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Teknikleri

Ventilasyon bozuk

PaCO2 yüksek

Oksijenizasyon bozuk

PaO2 düşük

HACİM veya BASINÇ

KONTROLLU

Asist kontrol

SIMV ve basınç destekli

Yetersiz Solunum

İnvaziv Mekanik Ventilasyon

• Spontan solunum yok

• Spontan solunum var

Kontrollu solunum

• Hacim kontrollu

• Basınç kontrollu

Destek solunum

• Asist/kontrol

• SIMV

• Basıç destekli/CPAP

Hacim kontrollu asiste solunum

FiO2 :%40

Solunum hızı: 12-14/dak

Tidal hacim 6-10 ml/kg

İnspirasyon tepe akımı: 30-60 l/dak

I/E:1:2

PEEP: 2-5 cmH2O

Kontrollu MV’da hasta izlemi

30-60 dak sonra kan gazı kontrolu

PaCO2 yüksek solunum hızını arttır,

PaO2 düşük, hasta ventilatör uyumsuz, takipneik

sedasyonu arttır

gerekirse PEEPi arttır

ayarları gözden geçir

Destek solunumda ventilatör modları

Hastanın solunum hızı ve gücüne göre değişir

SIMV; Solunum hızı 3-9 / dak,

Tidal hacim 6-10 ml/kg

PSV; Basınç desteği 10-20 cmH2O

CPAP; Weaning döneminde kullanılır

Mekanik ventilasyonda hasta izlemi

Nabız oksimetrisi

Sık akciğer oskültasyonu

Günlük, saatlik kan gazı değerlendirmesi

Günlük, haftalık PA akciğer grafisi

Endotrakeal tüp bakımı

Sık ve derin aspirasyon

Ayrılma döneminde solunum egzersizleri

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları

• Endotrakeal tüp varlığı– Ventilatör ilişkili pnömoni riski

– Tüpün yalış yerleşimi ile atelektazi

– Sinüzit

– Siliyer aktivitede azalma

– Konuşamama, oral besleneme

– Trakeo-ösefagial fistül

• Ekstübasyon sonrası– Vokal kord disfonksiyonu

– Trakeal stenoz

• Sedasyon gereksinimi– Kardiyovasküler instabilite

– Weaning uzaması

– Öksürük azalması

– Barsak aktivitesinde azalma

Barotravma riski daha yüksek

İMV’ den ayırma koşulları

FiO2 % 40 iken SaO2 % 90 ve

PaO2 60 mmHg

PEEP 5 cmH2O

Hemodinamik stabilite

Spontan solunum hızı 35/dak

Desteklenmeyen tidal hacim 5 ml/kg

Negatif inspirasyon gücü –20-25 cmH2O

Santral ateş 38-38.5, kalp hızı 140/dak

Ventilatörden ayırma teknikleri

Spontan solunuma bırakma

T tüp devre kullanımı

SIMV modunda solunum sayısının giderek

düşürülmesi

CPAP/basınç destek modunda basınç

desteğinin yavaş yavaş düşürülmesi

Ventilatörden ayırmada

başarısızlık nedenleri Ventilasyon gereksiniminde artış

Anksiyete, panik

Metabolik asidoz

CO2 üretiminde artış (aşırı beslenme, ateş)

Direnç yükünde fazlalık

Aşırı sekresyon

Bronkospazm, dar çaplı endotrakeal tüp

Nöromusküler güçsüzlük

Aşırı sedasyon, yetersiz kooperasyon

Ventilatörden ayırmayı

kolaylaştırıcı faktörler

Trakeostomi

Solunum egzersizleri

Paniğe yönelik gevşeme egzersizleri,

gerekirse medikasyon

Mekanik ventilasyon sonrası ekstübasyon

İlk 24 saat içinde yapılmalı, geciktirilirse;

Hava yolu direnci

Nozokomial enfeksiyon riski

Hastaların % 20’ si 24-72 saat içinde tekrar

entübasyon gerektirebilir;

En önemli nedeni aşırı sekresyon ve

bronkospazm

Teşekkürler...