Atferdsmessige og psykologiske symptomer hos personer med demens (APSD)

Bjørn Lichtwarck

Spesialist i allmennmedisin, kompetanseområdet alders – og sykehjemsmedisin, PhD

Alderspsykiatrisk avdeling/Forskningssenteret for aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom, Sykehuset Innlandet

Kjært barn…..mange navn

• NPS: NevroPsykiatriske Symptomer ved demens

• APSD: Atferdsmessige og Psykologiske Symptomer ved Demens (eng.: BPSD)

• Utfordrende atferd

• Agitasjon

2

Einar (82) – utviser uro - sinne

• Vandrer flere timer hver dag, hovedsakelig etter middag

• Støter av og til borti dører, møbler, medpasienter

• Blir sint (fysisk og verbalt aggressiv) :

– Slår, klyper, roper uforståelige ord (2-3 ganger pr. uke, ettermiddag –varer opptil 1 time)

3

Presentasjonen• Begreper: Utfordrende atferd, APSD, nevropsykiatriske symptomer,

agitasjon • Hva består APSD av - beskrivelse • Forekomst av APSD• Forståelse – årsaker til APSD• Kartlegging og utredning – hva må gjøres?• Forebygging av APSD• Miljøtiltak ved APSD• TID – en tverrfaglig modell (personal/lege) for systematisk utredning,

refleksjon og behandling av APSD

Demens-sykdommeretter International Classification of Diseases, ICD-10

Kognitiv svikt-og svikt i adl-funksjoner

Atferdsmessigeog psykologiske symptomer

5

Konsekvenser APSD

6

Foto: fra TID-filmen. SE-NOR

Konsekvenser av APSDHelen Kales et al. Journal of American Geriatric Society 2014

• Økte lidelser for pasient

• Økt belastning pårørende og pleiepersonalet

• Økt risiko for depresjon hos pårørende

• Økt skaderisiko for personalet

• Tidligere institusjonsinnleggelse (sykehus – sykehjem)

• Knyttet til raskere sykdomsutvikling av demenssykdommen

• Økt risiko for tidligere død

• Økte samfunnskostnader

7

Hvor hyppig forekommer APSD i sykehjem ?▪ På sykehjem: 84 % har demens (Helvik 2015)

▪ 35 - 40 % har alvorlig demens (KDV 3) (Selbæk 2007, Bergh 2012)

▪ APSD (klinisk signifikante) hos ca. 70 % av de med demens på sykehjem (Selbæk 2007)

▪ 69 % bruker psykofarmaka, av disse 15 % antidemens medisiner (Selbæk 2018)

9

Klinisk signifikante atferdsmessige symptomer i sykehjem (NPI-NH)

0

5

10

15

20

25

30

Agitasjon Apati Manglendehemninger

Irritabilitet Avvikendemotorisk

atferd2004 2011 Selbæk et al. Int J Ger Psych 2007

Helvik et al. DGCD Ex 2016

10

Klinisk signifikante psykologiske symptomer (NPI-NH)

0

5

10

15

20

25

2004

2011

Selbæk et al. Int J Ger Psych 2007Helvik et al. DGCD Ex 2016

11

APSD definert ved Nevropsykiatrisk intervjuguide - NPI

Undersøkelse av 12 forskjellig typer

nevropsykiatriske symptomer

Psykologiske symptomer Atferdssymptomer

Vrangforestillinger Aggresjon/agitasjon

Hallusinasjoner Apati

Depresjon Manglende hemning

Angst Irritabilitet

Oppstemthet Avvikende motorisk atferd

Nattlig atferd Appetittforstyrrelse

Cummings Neurology 1994 13

Hvordan beskrive uro (agitasjon) i praksis ?

• Aggressiv agitasjon (uro)– Verbal– Fysisk

• Ikke-aggressiv agitasjon (uro)– Verbal– Fysisk

Cohen-Mansfield J et al. J.Gerontol Med Sci 1989

14

Forekomst klinisk signifikant agitasjon ved demens

*Selbæk G. et al. Int Psychogeriatr 2013

**Wergeland J.N. et al. Int Psychogeriatr 2014

15

Forekomst symptomer Sykehjem (%)* Hjemmeboende (%)**

Agitasjon/aggresjon 26,5 6,9

Manglende hemninger 20,7 5,2

Irritabilitet 29,2 10,3

Avvikende motorisk atferd 20,4 5,0

• Agitasjon: sum av agitasjon/aggresjon, irritabilitet, manglende hemninger: intensitet økte/persisterte

• Apati: intensitet økte/persisterende

• Psykose symptomer: stabil intensitet/lavere persistens

• Affektive symptomer: sum av depressive og angstsymptomer: mindre intense/lavere persistens

16

Forståelse av symptomer og atferd

– Multifaktorielle (flere årsaker på en gang)

– Komplekse (årsakene påvirker hverandre, en viss uforutsigbarhet)

• Kolanowski A. Nurse Outlook.2017• Verdelho A. Gonҫalves-Pereira M. (Editors), 2017 Neuropsychiatric

Symptoms of Cognitive Impairement and Dementia. Springer

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

Lichtwarck B. et al. TID-manual 2019

Pasienten må undersøkes

(del av utredningsfasen i TID)

19

Forebygging

• Pleie – og omsorgsfilosofi: Personsentrert omsorg

• Personhistorie (biografi)

• Persontilpassede aktiviteter sosialt-fysisk

• Somatisk - psykisk helse: innkomststatus og jevnlig oppfølging

• Medikamentgjennomgang

• Fysiske omgivelser (areal og støy)

• Pårørendesamarbeid – innkomstsamtaler - oppfølgingssamtaler

• Engasjert, nær faglig ledelse

20

Kales H et al. Am Geriatr Soc 2014Helsedirektoratet. Nasjonal Demensretningslinje 2017

Ved APSD: utredning – refleksjon - tiltak

1. Beskrivelse – kartlegging systematisk atferd/symptomer

2. Kartlegge/undersøke:1. Personhistorie/pårørende

2. Tidligere sykehistorie

3. Somatisk og mental status, legemiddelgjennomgang

4. Sosiale forhold

3. Oppsummering - Refleksjon- Forståelse

4. Tiltak (miljøtiltak først)

5. Evaluering av tiltak

22

Helsedirektoratet. Nasjonal Faglig Demensretningslinje, 2017Lichtwarck et al. TID-manual 2019Kales H et al. Am Geriatr Soc 2014

Hvorfor utredning av APSD ?

• Finne mulige årsaker som kan behandles

• Vite presist hva vi behandler – for riktige tiltak og for evaluering

• Bred systematisk utredning nødvendig fordi:

– Multifaktorielle årsaker

– Komplekse årsaker

23

Hvordan utrede APSD?

1. Demensutredning først: 3 spørsmål

a) Er det demens? (Er utredning av demens utført ?)

b) Grad av demens? (MMSE, KDV, OBS-demens)

c) Type demens?

2. Så bred bio-psykososial utredning av APSD

25

KDV – Klinisk Demens Vurdering

• Skalaen vurderer om pasienten kan ha demens eller ikke, og graderer sykdommen

• Skåring: 0: Ingen demens

0,5: mild kognitiv svikt

1: mild

2: moderat

3: alvorlig grad av demens

• Kan erstatte MMSE – hvis MMSE ikke gjennomførbar

• Personalet må ha observert/må kjenne pasienten godt

26

KDV

27

KDV - skåringskalkulator

• https://www.alz.washington.edu/cdrnacc.html

28

Utredning av APSD

• Beskrive hva som er målsymptomer:

– Hva skjer ? Hvilke symptomer - beskriv dem ?

– Når skjer det ?

– Hvor ofte skjer det ?

– I hvilke situasjoner – triggere (noe som utløser atferden) ?

– Følg 2-3 målsymptomer med døgnobservasjonsskjema

29

30

Alltid somatisk status – ved nyoppstått APSD

31

32

33

Cornell - skala ved depresjonssymptomer ved demens

• Mål på tilstedeværelse og alvorlighet av depressive symptomer

• Kan brukes for personer med kognitiv svikt/demens

• Observasjon av pasient siste uke

• Depresjon kan forårsake uro/aggressivitet, apati, søvnvansker, ernæringsvansker, svikt i ADL-funskjoner

• Kan brukes for å evaluere effekt av innsatte tiltak (miljø eller medisiner)

34

35

Smerter ved demens• Kan ha smerter uten å klare å utrykke dette verbalt

• Kan være en årsak til agitasjon/aggresjon

• Undersøkes best ved å observere pasienten når han beveger seg eller under stell.

• Utrykker uro, sinne, grimaser, roper.

• Hjelpemiddel: kartleggingsverktøyet MOBID-2

• Ved usikkerhet: kan en gjøre behandlingsforsøk med f.eks. paracetamol 1 g x3 (opioider kun ved sikre smerter, unngå tramadol) – evaluer alltid effekt etter få dager – en uke

36

Personens perspektiv - Personhistorie -

• Snakk med personen selv først

• Bruk f.eks. skjema hjemmesiden tidmodell.no eller fra aldingoghelse.no. (hvis ikke allerede gjort)

• Intervju pårørende alltid enten i direkte møte eller pr. telefon

• Få fram viktige preferanser: hva liker personen av mat, musikk, aktiviteter, klær, døgnrytme, religiøse behov osv.?

• Pasientens sterke sider – ressurser: hva klarer pas. ennå ?

• Viktige hendelser i livet som kan ha/kan få betydning

37

38

Oppsummerog reflekter

sammen over funnene !

39

Einar (82) utviser agitasjon – etter utredning

• Tidl. fysisk meget aktiv – lokalpolitisk interessert (fra personhistorien)

• Grå stær begge øyne (sykehistorie) • Vaskulær demens (sykehistorie – og

demensutredning)• Undersøkelse hos lege: leggsår/leggeksem

ellers normalt• MMSE: 10 og KDV:3 – alvorlig grad av demens• Cornell: 12 (mulig depresjon)• Døgnregistrering atferd• NPI: 9 – 12: agitasjon – motorisk avvikende

atferd

40

Hjelpemidler – kartleggingsverktøy og utredning ved APSD

• www.tidmodell.no

• www.aldringoghelse.no

41

Miljøtiltak

(Bio-) psykososiale intervensjoner

Nasjonale retningslinje: legemidler ved uro

Motstridende forskningsresultater fra intervensjoner ved agitasjon

Musikkterapi – oversiktstudie fra 2018

• Bedring depresjonssymptomer og generell atferd

• Kan muligens bedre angst og livskvalitet (mer usikre funn)

• Ingen effekt på agitasjon elleraggresjon

(Cochrane - systematic review, 2018)

TID – tverrfaglig utredning, refleksjon og behandling ved APSD

Effekt og gjennomførbarhet godt dokumentert i studier

Hva er TID ?

• En tverrfaglig utredning – og refleksjonsmodell som omfatter:

1. Kartlegging og utredning, tolkning og tiltak ved atferdsmesssige og psykologiske symptomer (APSD)

2. Guide fram til personsentrerte tiltak (skreddersøm)

TID

TID en multikomponent modell i 3 faser

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

Refleksjonsfasen (B)

– Et eller flere TID- refleksjonsmøter på ca. 60-90 minutter for «hele» personalgruppen inkl. lege og leder.

• problemløsningsmodell - strukturert kolonneteknikk:

– Et problem av gangen – prioriter blant problemene

– Analyser: Fakta,Tolkning,Følelser,Tiltak

• Referat skal skrives på kolonneskjemaet ( i tillegg til på tavle eller skjerm via PC)

TID

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

TID-refleksjonsmøtet Dato: Pasient:

Problemliste: Prioritert problem:

Fakta Tolkninger(tanker)

Følelser hospersonalet

Tiltak(SMARTe)

Evaluering

Innlandets Helseforskningskonferanse 2017 54

TID – refleksjonsmøtet (fra TID-filmen)

Tiltaks – og evalueringsfasen (C)

• Tiltakene skal testes ut i noen uker (bestemt på refleksjonsmøtet hvor lenge)

• Evalueres ved å følge effekter med fortsatt døgnregisteringskjemaog/eller nye kartlegginger f.eks. NPI eller Cornell

• Evalueringen kan gjennomføres på et nytt refleksjonsmøte eller kortere møte, legevisitt osv.

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

Hva er spesielt for TID ?• Tverrfaglighet: personal, lege, leder osv.

• Helhetlig: fysiske, psykiske, sosiale, og medikamentelle forhold, personalets situasjon

• Systematisk bred utredning: bio-psykososial

• Lærer en felles enkel analysemetode for komplekse problemer fra kognitiv terapi

• Kolonneteknikk på tavle: gir økt kreativitet skaper felles forståelse og lojalitet til tiltakene

• Brukes ved behov: alle typer utfordringer

• Kan også brukes ved veiledning fra spesialisthelsetjeneste.

• Solid forskningsdokumentasjon: viser rask effekt

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

TID studien i sykehjem (TIME)

Am J Geriatr Psychiatry 26:1, January 2018

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

Primart utfallsmål – agitasjon/aggresjon (NPI)

Lichtwarck et al. AJGP 2017. In Press.

Innlandets Helseforskningskonferanse 2017 59

Personalets kunnskap – innføring/gjennomføring av TID

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

• Liten forskjell i generell kunnskap om demens - holdninger

• Med TID: Personal og lege skaper og deler sammen NY personsentrert kunnskap om personen, symptomene og miljøet rundt personen (situert kunnskap)

• Ledelsens engasjement avgjørende for innføring/gjennomføring av TID

Olaviken-konferansen 2019 B. Lichtwarck

Lese om mer TID

• Lenker til TID-Manual

• TID-filmene

• Kartleggingsverktøy

• Kurs – og opplæringsprogrammer

• Forskningsresultater

• www.tidmodell.no

TID

Målgruppe: sykepleiere, leger og andre med minimum 3-årig høgskole/universitetsutdannelse

Påmelding: www.tidmodell.no

Arrangør: Forskningssenteret for Aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom AFS), Sykehuset Innlandet

Neste TID kursholderkurs

3.og 4.juni 2020Gardermoen

Oppsummering atferdsmessige og psykologiske symptomer hos personer med demens

• Årsakene er multifaktorielle og komplekse

• Forebygging: personsentrert omsorg - somatisk undersøkelse –mental status – systematisk oppfølging

• Bred utredning nødvendig (bio-psykososial)

• Miljøtiltak (ikke-farmakologisk behandling) før medikamenter

• TID – en tverrfaglig modell for utredning og behandling med god evidens ved APSD (foreslått som et mulig valg før medikamenter i Nasjonal Faglig Demensretningslinje, 2017)

64