ATONIA UTERI DAN KOMPRESI BIMANUAL

BAB II

PEMBAHASAN

ATONIA UTERI DAN KOMPRESI BIMANUALPengertian Atonia Uteri:

Atonia uteri adalah kegagalan otot-otot rahim untuk berkontraksi dan beretraksi dengan baik setelah plasenta lahir.

Pada sat plasenta masih melwekat di dinding rahim , maka jumlah aliran darah pada tempat melekatnya plasenta treswebut di perkirakan mencapai 500 hingga 800 ml per menit. Setelah plasenta lepas , akan terjadi perdarahan karena sinussinus maternalis di tempat insersi plasenta pada dinding rahim terbuka.Biasnya perdarahan ini tidak berlangsung lama, sebab kontraksi dan retraksi otototot rahim menekan pembukuhpembuluh darah yang terbuka di situ hingga lumennya tertutup.Kemudian pembuluh darah akan tersumbat oleh bekuan darah. Karena, umumnya perdarahan yang terjadi tidak lebih dari 500 ml.

Pada kondisi dimana terjadi atonia uteri, maka lumen pembuluhpembuluh darah pada tempat melekatnya plasenta akan tetap terbuka, hingga terjadi perdarahan postpartum yang banyaknya lebih dari 500 ml.Penyebab Atonia Uteri:

Plasenta yang baru lepas sebagian.

Tertinggalnya sisa plasenta, kotiledon, atau selaput ketuban.

Persalinan yang terlalu cepat (partus presipitatus).

Persalinan lama sehingga terjadi inersia uteri.

Polihidramnion atau kehamilan kembar sehingga terjadi peregangan yang berlebihan pada otot uterus.

Plasenta previa.

Solusio plasenta.

Pemberian anastesi umum.

Penatalaksana yang salah pada persalinan kala tiga.

Kandung kemih yang penuh.

Penyebab lain yang tidak diketahui. 1. Plasenta yang baru lepas sebagian Bila seluruh bagian plasenta masih melekat, maka biasanya tidak terjadi perdarahan. Tetapi,bila sebagian plasenta sudah terlepas, maka akan terjadi robekan pada sinussinus maternalais, sedangkan sebagian plasenta yang masih melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi dari otot otot uterus. Karena itu kondisi ini akan menyebabkan perdarahan.2.Tertinggalnya selaput ketuban,kotiledon , atau selaput ketuban Akan mengganggu aktivitas otototot uterus untuk dapat berkontraksi dan beretraksi secara efisien sehingga perdarahan terus terjadi.3.P ersalinan yang trelalu cepat (partus presipitatus)

Bila uterus sudah berkontraksi terlalu kuat dan terus menerus selama kala satu dan kala dua persalinan (kontraksi yang hipertonik) , maka otot otot uterus akan kekurangan kemamouannya untuk beretraksi setelah bayi lahir.4. Persalinan Lama

Dapat menyebabkan terjadinya inersia uteri karena kelelahan pada otot otot uterus.

5. Polihidramnion atau kehamilan kembar

Pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga kontraksi setelah kelahiran bayi akan menjadi tidak efisien.

6.Plasenta previa

Pada lapisan plasenta previa, maka sebagian tempat melekatnya plasenta adalah segmen bawah uterus, di man lapisan ototnya amat tipis dan hanya mengandung sedikit serat otot oblik.7. Solusio plasenta

Bila terjadi solusio plasenta , maka darah di dalam rongga uterus dapat meresap di antara serat serat otot uterus dan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif .Solusio plasenta yang berat dapat mengakibatkan uterus couvelaire.8.Anastesi umum Beberapa otot anastesi merupakan relaksan otot yang amat kuat , misalnya halotan dan siklopropan.

9.Penanganan yang salah pada kala tiga

Merupakan salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan pospartum. K ebiasaan melakukan rangsangan yang berlebihan pada daerah fundus atua manipulasi pada uterus, dapat menimbulkan terjadiny kontraksi yang tidak teratur (aritmik) sehingga hanya sebagian saja plasenta yang terlepas dan hilangnya kemampuan uterus untuk beretraksi.

10. Kandung kemih yang penuh

Bila kandung kemih penuh , maka letaknya yang berdekatan dengan rongga abdomen pada akhir ka;a dua, akan mempengaruhi kontraksi dan retraksi uterus.Kandung kemih yang penuh juga dapat menyebabkan kesalahan dalam menatalaksana persalinan kala tiga karena kesulitan menilai uterus.

11. Penyebab lain yang belum diketehui

Pada kasus atonia uteri mungkin saja tidak didapatkan kondisi kondisi seperti di atas sehingga faktor penyebabnya tidak di ketahui.

Penatalaksanan atonia uteri

Lakukan pemijan/masaseuterus melalui dinding abdomen.

1. Berikan obatobat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus seperti oksitosin dan atau pemberian obatobat golongan merthergin secar intravena atau intramuskuler.

2. Segera lakukan KBI

Pakai sarung tangan disinfektan tingkat tinggi atau steril, dengan lembut memasukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari ) ke introitus dan vagina ibu.

Periksa vagina dan servik. Jika ada selaput ketuban atua bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh .

Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior , tekan dinding anterior uterus, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

Gambar : KBI

Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat . Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Evaluasi keberhasilan :i. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang , teruskan melakukan KBI selama dua menit , kemudian perlahn lahan keluarkan tangan dari dalam vagina . Pantau kondisi ibu secara ketat selama kala empatii. Jika uterus berkontraksi tapin perdarahan treus berlangsungn , periksa perinium, vagina dan serviks apakah terjadi lasrasi di bagian tersebut. Segera lakukan penjahitan jika ditemukan laserasi.iii. Jika kontraksi uetrus tidak terjadi dalam waktu 5 menit,ajarkan keluarga untuk melakukan KBE,kemudian teruskan langkah langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya.Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

Alasan : Atonia uteri sering kali bisa di atasi dengan KBI,jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan tidakan lain3. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi) Alasan : Ergometrin yang diberikan , akan mengakibatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.

4. Menggunakan jarum berdiameter besar ( ukuran 16 atua 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan RL yang mengandung 20 unit oksitosin.

Alasan : Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat ,dan dapat langsung digunakan jika ibu memerlukan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Rlakan membantu mengganti volume cairan yang hilang selama perdarahan.

5. Pakai sarung tangan steril atau DTT dan ulangi KBI.

Alasan : KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus berkontraksi.

6. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit , segera lakukan rujukan. Berarti ini bukan atonia uteri sederhana.Ibu membutuhkan perawatan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan bedah dan transfusi darah.

7. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan Ivhingga ibu tiba di fasilitas rujukan :

Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.

Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba ditempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang di infuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.

Jika cairan Ivtidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

Tekhnik Melakukan KBE:1. Letak kan tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

2. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korvus uteri) , usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

3. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus diantara kedua tangan tersebut.Ini akan membantu uterus untuk berkontraksi dan menekan pembuluh darah uterus.

Gambar : Kompresi bimanual eksternaTekhnik Melakukan Kompresi Aorta Abnominalis:Kompresi manual pada aorta hanya dilakukan pada perdarahan hebat. Kompresi aorta hanya boleh dilakukan pada keadaan darurat.

1. Raba pulpasi arteri femoralis pada lipatan paha.

2. Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk hingga kelingking pada umbilikus ke arah kolumna vertebralis dengan arah tegak lurus.

3. Dengan tangan yang lain ,raba pulsasi arteri femoralis untuk mengetahui cukup tidaknya kompresi: Jika pulsasi masih teraba , artinya tekanan kompresi masih belum cukup.

Jika kepalan mencapai aorta abdominalis , maka pulsasi arteri femoralis akan berkurang /terhenti.4. Jika perdarahan pervaginam berhenti , pertahankan posisi tersebut dan pemijatan uterus (dengan bantuan asisten )hingga uterus berkontraksi dengan baik.5. Jika perdarhan masih berlanjut:

Lakukan ligasi arteri uterina dan utero- ovarikal

Berikan antiotika dosis tunggal.

Ampilsilin 2 g I.V;

Atau Sefazolin 1 g I.V.

Berikan cairan infus Ringer laktat atau larutan NaCl 0,9%.

Buka perut

Lakukan insisi vertikal pada linea alba dari umilikus sampai kubis.

Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia.

Lanjutkan insisi keatas dan ke bawah dengan gunting.

Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting.

Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan. Jaga agar jangan melukai kandung kemih.

Pasang retraktor kandung kemih.

Tarik uterus keluar sampai terlihat ligamentum latum.

Raba dan rasakan denyut arteri uterina pada perbatasan serviks dan segmen bawah rahim.

Pakai jarum besar dengan benang catgut kromik 0 atau (poliglikolik) dan buat jahitan sedalam 2-3 cm pada dua tempat. Lakukan ikatan dengan simpul kunci.

Tempatkan jahitan sedekat mungkin dengan uterus, karena ureter hanya 1 cm lateral terhadap arteri uterina.

Lakukan yang sama pada sisi lateral yang lain.

Jika arteri tekena, jepit dan ikat sampai perdarahan berhenti.

Lakukan pula pelikatan arteri utero ovarika, yaitu dengan melakukan dengan peningkatan pada satu jari atau 2 cm lateral bawah tangkal ligamentum. Suspensorium ovari kiri dan kanan agar upaya hemostatis berlangsung efektif.

Lakukan pada sisi yang lain.

Observasi perdarahan dan pembentukan hematoma.

Jahit kembali dinding perut setelah yakin tidak ada perdarahan lagi dan tidak ada trauma pada vesika urinaria.

Pasang drain abdomen.

Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan benang kromik (poliglikolik)

Gambar : Ligasi Arteri Uterina

Jika ada tanda-tanda infeksi, letakkan kain kasa pada subkutan dan jahit dengan benang catgut 0 (poliglikolik) atau secara longgar. Kulit dijahit setelah infeksi hilang.

Jika tidak ada tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras vertikal memakai nilon 3-0 atau sutera. Tutup luka dengan kasa steril.

Jika perdarahan masih terus banyak, lakukan histerektomi supravaginal. Memisahkan adneksa dari uterus

Angkat uterus ke luar abdomen dan secara perlahan tarik untuk menjaga traksi.

Klem 2 kali dan potong ligamentum rotundum dengan gunting. Klem dan potong pedikel, tetapi ikat setelah arteri uterina diamankan untuk menghemat waktu.

Gambar : Pemisahan ligamentum rotundum

Dari ujung ptongan ligamentum rotundum, buka sisi depan. Lakukan insisi sampai:

Satu titik tempat peritoneum kandung kemih bersatu dengan permukaan uterus bagian bawah digaris tengah.

Peritoneum yang diinsisi pada seksio sesaria.

Gunakan dua jari untuk mendorong bagian belakang ligamentum rotundum ke depan, di bawah tuba dan ovarium, di dekat pinggir uterus. Buatlah lubang seukuran jari pada ligamentum rotundum dengan menggunakan gunting. Lakukan klem 2 kali dan potong tuba, ligamentum ovarium dan ligamentum rotundum melalui lubang pada ligamentum rotundum.

Gambar : Pemisahan tuba dan ligamentum ovarika

Pisahkan sisi belakang ligamentum rotundum ke arah bawah, ke arah ligamentum sakrouterina, dengan menggunakan gunting.

Membebaskan kandung kemih

Raih ujung flap kandung kemih dengan forseps atau dengan klem kecil. Gunakan jari atau gunting, pisahkan kandung kemih ke bawah dengan segmen bawah uterus.

Arahkan tekanan ke bawah tetapi ke dalam menuju serviks dan segmen bawah uterus.

Mengidentifikasi dan mengikat pembuluh darah uterus

Cari lokasi arteri dan vena uterina pada setiap sisi uterus. Rasakan perbatasan uterus dengan serviks.

Lakukan klem 2 kali dalam pembuluh darah uterus denga sudut 900 C pada setiapsisi serviks. Potong dan lakukan pengikatan dua kali dengan catgut kromik 0 atau poliglikolik.

Periksa dengan seksama untuk mencari adanya perdarahan. Jika uteri uterina diikat dengan baik, perdarahan akan berhenti dan uterus terlihat pucat.

Gambar : Pemisahan pembuluh darah uterus

Kembali ke pedikel ligamentum rotundum dan ligamentum tuboovarika yang di klem dan ligasi dengan catgut kromik 0.

Amputasi korpus uterus

Amputasi uterus setinggi ligasi arteri uterina dengan menggunakan gunting.

Gambar : Garis amputasi uterus

Menutup tunggul serviks

Tutup tunggul (stamp) serviks dengan jahitan terputus dengan menggunakan catgut kromik ukuran 2-0 atau 3-0. Periksalah secara seksama tunggul serviks, ujung ligamentum rotundum dan struktur lain pada dasar pelvis untuk mencari adanya perdarahan.

Jika terjadi perdarahan kecil atau dicurigai adanya gangguan pembekuan, letakkan drain melalui dinding abdomen.

Pastikan tidak terdapat perdarahan, buang bekuan dengan kasa.

Pada semua kasus, periksalah adanya permukaan pada kandung kemih. Jika terdapat permukaan pada kandung kemih, perbaiki luka tersebut.

Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan catgut kromik. Jika terdapat tanda-tanda infeksi, dekatkan jaringan subkutan dengan longgar dan jahit longgar dengan catgut. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi sembuh.

Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutuplah kulit dengan jahitan matras vertikal dengan benang nilon 3-0 dan tutup dengan pembalut steril. Prosedur Alternatif

Pada kondisi di mana rujukan tidak memungkinkan dan semua upaya menghentikan perdarahan tiodak berhasil maka alternatif yang mungkin dapat dilakukan adalah pemasangan tampon utero-vaginal.

Pemasangan tampon uterovagina

1. Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang, kemudian tampon dimasukkan dengan menggunakan tampon yang melalui serviks sampai ke fundus uteri. Tampon yang ditarik beberapa cm, dan kemudian memegang lagi tampon dan didorong ke fundus uteri. Hal ini diulangi berkali-kali sampai tangan asisten berada di fundus uteri.

Gambar : Cara pemasangan tampon uterovaginalis

2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini, pemasangan tampon tidak boleh diulangi, dan segera harus dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteria hipogastrika. DAFTAR PUSTAKADepartemen Kesehatan RI. 2004. Buku Acuan Pelatihan Persalinan Normal. Jakarta: Departemen Kesehatan.Sarwono Prawiroharjo. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Sarwono Prawiroharjo. 2002. Buku Acuan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. 1996. Buku IV Kedaruratan Pospartum. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Abdul, Bari Saefuddin SpOG, Prof. Dr. Dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Wiknjosastro, Hanifa DSOG Prof. dr. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri segera lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)

Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks

Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Jika penuh atau dapat dipalpasi, katerisasi kandung kemih menggunakan teknik aseptik.

Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal.

Kelurkan tangan perlahan-lahan.

berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi).

pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml ringer laktat + 20 eksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin.

Ulangi KBI.

Rujuk segera.

Dampingi ibu ke tempat rujukan ]

Lanjutkan infus ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 infus. Kemudian berikan 125 ml. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 ml kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi.

Uterus

Berkontraksi

Uterus

Berkontraksi

Uterus

Berkontraksi

Tidak

Tidak

Tidak

Evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa apakah perineum, vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahitan atau rujuk segera (Lampiran A-5)

Teruskan KBI selama 2 menit.

Keluarkan tangan perlahan-lahan.

Pantau kala empat dengan ketat

Pantau ibu dengan seksama selama kala empat persalinan

Ya

Ya

Ya

PAGE 1