ATRANKA DĖL DIABETO IR GLIUKOZĖS TOLERAVIMO … · 77 debgbdbg\likzdmbg\lzióoze`hl atranka dĖl diabeto ir gliukozĖs toleravimo mĖginys (literatŪros apŽvalga) diabetes screening

$Page 1: ATRANKA DĖL DIABETO IR GLIUKOZĖS TOLERAVIMO … · 77 debgbdbg\likzdmbg\lzióoze`hl atranka dĖl diabeto ir gliukozĖs toleravimo mĖginys (literatŪros apŽvalga) diabetes screening$
77

klinikinės–praktinės apžvalgos

ATRANKA DĖL DIABETO IR GLIUKOZĖS TOLERAVIMO MĖGINYS (LITERATŪROS APŽVALGA)

DIABETES SCREENING AND ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST. REVIEW

Lina Zabulienė1,2, Vaiva Hendrixson3, Jurgita Urbonienė4, Sonata Varvuolytė5

1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Reumatologijos, traumatologijos-ortopedijos ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika

2 VšĮ Antakalnio poliklinika3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Fiziologijos, biochemijos, mikrobiologijos ir laboratorinės medicinos katedra4 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninė5 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Slaugos ir vidaus ligų pagrindų katedra

1 Clinics of Rheumatology, Traumatology-Orthopaedics and Reconstructive Surgery, Faculty of Medicine, Vilnius University

2 Antakalnio Outpatient Clinic, Vilnius3 Department of Physiology, Biochemistry, Microbiology and Laboratory Medicine, Faculty of Medicine, Vilnius University4 Infectious Diseases and Tuberculosis Hospital, Vilnius University hospital Santariskiu Klinikos5 Department of Nursing and Fundamentals of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Vilnius University

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: diabetas, prediabetinės būklės, gliukozės toleravimo mėginys.Prediabetinės būklės ir antrojo tipo cukrinis diabetas yra dažnos ir sparčiai plintančios visuomenės sveikatos problemos visame pasaulyje, sutrikdančios kiekvieno sergančiojo sveikatą, gyvenimo kokybę ir gyvenimo trukmę dėl lėtinių komplika-cijų. Antrojo tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, po daugelio metų besimptomės eigos. Diabeto prevencijos tyrimai parodė, kad antrojo tipo cukrinio diabeto būtų galima išvengti ar atitolinti jo raidą intensyviai keičiant gyvenseną, mažinant kūno svorį ir didinant fizinį aktyvumą ar skiriant vaistų. Tinkama ir ankstyva didelės rizikos susirgti diabetu asmenų, kurie šių priemonių pagalba galėtų apsisaugoti nuo diabeto, paieška yra esminė. Gliukozės toleravimo mėginys (GTM) išlieka pagrin-diniu gliukozės apykaitos sutrikimų diagnostikos metodu. Atlikus šį mėginį, galima aptikti ankstyvus gliukozės homeostazės pakitimus (tokius kaip gliukozės toleravimo sutrikimas), kurie siejasi ir su ilgalaikiais nepageidaujamais padariniais sveikatai. Straipsnyje bus aptariami diabeto rizikos veiksniai, GTM metodika, jo rezultatų interpretacija ir privalumai, palyginti su kitais diabeto nustatymo metodais.

ABSTRACTKey words: diabetes, prediabetes, oral glucose tolerance test.Prediabetes and type 2 diabetes mellitus are common, increasing in prevalence, and imposing a substantial public health bur-den, affecting individual health, quality of life and lifespan because of long term complications. Type 2 diabetes is typically diagnosed too late, after years of pre-symptomatic disease. Diabetes prevention trials demonstrated that type 2 diabetes could be prevented or delayed through intensive lifestyle intervention, with the goals of moderate weight loss and increased physical activity, or pharmacological intervention. Accurate and early identification of high-risk individuals who will benefit the most from taking part in these diabetes prevention efforts is essential. The oral glucose tolerance test (OGTT) remains the mains-tay for the diagnosis of glucose metabolism disorders. It has the advantage of enabling the detection of subtle disorders of glucose homeostasis (e.g. impaired glucose tolerance) that are associated with adverse outcomes. This review article provides the most recent scientific information on evaluation of type 2 diabetes’ risk, OGTT and assessment of its results, its recent advancements, and compares its power in detecting early diabetes.

Lina ZabulienėVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Reumatologijos, traumatologijos-ortopedijos ir rekosntrukcinės chirurgijos klinikaSantariškių g. 2, [email protected]

doi:10.15591/mtp.2016.012 teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1), 77–88 p.

78 teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1)


ĮVADASPrediabetinės būklės ir antrojo tipo cukrinis diabetas

yra dažnos ir sparčiai plintančios visuomenės sveikatos pro-blemos visame pasaulyje, dėl lėtinių komplikacijų sutrik-dančios kiekvieno sergančiojo sveikatą, gyvenimo kokybę ir gyvenimo trukmę. Išlaidos diabeto priežiūrai ir gydymui nuolat didėja [1–3]. 2010 m. net 12 proc. išlaidų, skirtų asmens sveikatos priežiūrai, buvo išleista diabetui gydyti, šių išlaidų dydis svyravo priklausomai nuo regiono, am-žiaus grupės, lyties ir šalies bendrojo vidaus produkto [3]. Tyrimai rodo, kad cukrinis diabetas daugelį metų gali likti nenustatytas, dėl to ilgainiui išsivysto sunkių ligos kompli-kacijų ir kyla gydymo kaina. Dėl sistemingos atrankos sto-kos nenustatyto diabeto atvejų dažnis įvairiuose regionuose siekia nuo 24,1 iki 75,1 proc., vidutiniškai apie 45,8 proc. arba 174,8 mln. asmenų visame pasaulyje [4, 5].

Gausėjant duomenų apie žalojantį diabeto komplika-cijų poveikį žmogaus organizmui, ypač daug dėmesio ski-riama diabeto profilaktikai (prevencijai), t. y. priemonių, padedančių saugoti, stiprinti ir grąžinti sveikatą bei išvengti ligų, visumai [6–8]. Pirmine diabeto profilaktika siekiama išvengti ligos šalinant jos priežastis ir rizikos veiksnius, ji apima sveikos gyvensenos ugdymą ir skatinimą, sveikos aplinkos sudarymą, visuomenės informavimą apie galimus sveikatos ir diabeto rizikos veiksnius, jų korekciją ir rizi-ką susirgti diabetu turinčių asmenų stebėjimą. Pagrindinė antrinės prevencijos užduotis yra sustabdyti diabeto raidą ir išvengti jo komplikacijų pasitelkiant ankstyvą naujų di-abeto ir gliukozės apykaitos sutrikimų atvejų nustatymą ir veiksmingą jų gydymą pradinėse stadijose keičiant gyvense-ną ar skiriant vaistų. Aktyvus ir tikslinis ypač antrojo tipo diabeto nustatymas turi reikšmės gerinant ilgalaikę asmens ir visuomenės sveikatą. Tretinė prevencija yra gydomųjų ir atkuriamųjų priemonių, kuriomis siekiama sustabdyti įsi-senėjusios ligos progresavimą, išvengti negalios ir pagerinti gyvenimo kokybę, visuma, apimanti tinkamą ligos gydymą, atranką dėl komplikacijų ir pagalbą joms atsiradus [6–10].

Diabeto prevencijai yra svarbūs patikimi asmenų, tu-rinčių didelę riziką susirgti diabetu, kurių sveikatos būklė pagerėtų pritaikius gyvensenos keitimo ir farmakologijos priemones, atpažinimo metodai [7–9]. Netyla diskusijos, kokie metodai ar tyrimai yra tinkamiausi nustatant asme-nis, turinčius gliukozės apykaitos sutrikimų, kokias kritines rodiklių reikšmes pasirinkti, koks atrankos tikslas (moksli-nis ar praktinis klinikinis) ir kokia tokių tyrimų ekonominė nauda [11]. Asmenų, turinčių riziką susirgti diabetu, paieš-kai rekomenduojamas rizikos veiksnių vertinimas, gliukozės kiekio kraujyje (nevalgius ar atsitiktinis) tyrimas, gliukozės toleravimo mėginys (GTM) ar glikozilinto hemoglobino A1c (HbA1c) nustatymas. Kiekvienas būdas turi privalu-mų ir trūkumų nustatant visus sergančiuosius diabetu [8, 11–14]. 2006 m. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO),

peržiūrėjusi diabeto diagnostikos kriterijus, apibrėžė, kaip nustatyti ligą pagal gliukozės toleravimo mėginį, kuris iki šiol laikomas auksiniu diabeto diagnostikos standartu [13, 15, 16].

DIABETO RIZIKOS VERTINIMASDiabeto rizikos veiksniai gali būti nepakeičiami (nemo-

difikuojami). Tai – diabeto šeimos anamnezė, genetinis po-linkis atsparumui insulinui, priklausymas tam tikrai etninei grupei, vyresnis amžius, moterys, turinčios policistinių kiau-šidžių sindromą, sirgusios gestaciniu diabetu ar gimdžiusios daugiau nei 4 kg sveriančius naujagimius. Pakeičiami (mo-difikuojami), t. y. nutukimas ar didelis pilvo riebalų kiekis, fizinis pasyvumas, rūkymas, daug sočiųjų riebalų turinčio maisto vartojimas, hipertenzija, dislipidemija, metabolinis sindromas ir kt. (1 lentelė) [6, 7, 8, 10, 12, 17–20]. Atsi-žvelgiant į tai, kad daugiau nei pusė diabeto atvejų yra nenu-statyta, rekomenduojama cukrinio diabeto ieškoti aktyviai ir tirti ne tik asmenis, turinčius rizikos veiksnių susirgti dia-betu, kuriuos vargina diabetui būdingi simptomai, tačiau ir tuos, kurie jokių negalavimų neturi [7, 17]. Tyrimų duome-nys rodo, kad, ieškant prediabetinių būklių ir nenustatyto diabeto, būtina tirti visus 45 m. ir vyresnius asmenis bei jau-nesnius nei 45 m. suaugusius antsvorio turinčius asmenis, kai kūno masės indeksas (KMI) yra 25 kg/m2 ar didesnis, kurie turi vieną ar kelis papildomus diabeto rizikos veiks-nius [7, 8, 10, 12].

Vyresnių nei 10 m. vaikų, turinčių diabeto rizikos veiksnių, gliukozės apykaitos sutrikimams nustatyti taip pat atliekamas GTM. Diabeto rizika didėja: 1) turintiems antsvorio vaikams, kurių KMI didesnis nei 85 procentilės pagal amžių ir lytį, esant bet kuriems dviem papildomiems antrojo tipo diabeto rizikos veiksniams (pvz., diabetu serga pirmos ir antros eilės giminės, klinikiniai atsparumo insu-linui požymiai, tokie kaip juodoji akantozė, dislipidemija, arterinė hipertenzija, policistinių kiaušidžių sindromas ar gimę mažo svorio naujagimiai bei motinos gestacinio dia-beto anamnezė), arba 2) nutukusiems vaikams, kurių KMI didesnis nei 95 procentilės pagal amžių ir lytį, nepriklau-somai nuo antrojo tipo diabeto rizikos veiksnių. Vyresnių nei 16 metų vaikų diabeto rizikos veiksnių kriterijai ati-tinka suaugusiųjų kriterijus (1 lentelė). GTM vaikams kar-tojamas kartą per trejus metus [12, 17]. Nustačius diabetą vaikams, siekiant tinkamai parinkti gydymą, sudaryti ligos kontrolės planą ir tikslus, būtina teisingai nustatyti diabeto tipą atliekant antikūnų prieš kasos struktūras ir (ar) geneti-nius tyrimus [12, 17].

Siekiant anksti įvertinti ir prognozuoti individo riziką susirgti diabetu pagal jau žinomus anamnezės duomenis, daugelyje šalių naudojamos įvairios rizikos vertinimo skai-čiuoklės – klausimynai (Risk scores). Šiuos klausimynus gali užpildyti pats individas ir (ar) sveikatos priežiūros spe-



cialistai, kai analizei reikia papildomų laboratorinių rodi-klių duomenų [6, 8, 9, 18, 21, 22]. Rizikos vertinimo skai-čiuoklės apima įvairius klausimus dėl etniškumo, amžiaus, lyties, rūkymo, ūgio, kūno svorio, kūno masės indekso, juosmens apimties, fizinio aktyvumo ir dietos (vertinamas raudonos mėsos, rupios duonos, daržovių, vaisių ir uogų, kavos, alkoholio suvartojamas kiekis), arterinio kraujospū-džio dydžio ir hipertenzijos gydymo, esamų širdies ir krau-jagyslių ligų, buvusios hiperglikemijos, glikemijos neval-gius, glikemijos 2 val. po valgio ir HbA1c rodiklių, bendro cholesterolio, triacilglicerolių, DTL cholesterolio rodiklių, gestacinio diabeto anamnezėje, kortikosteroidų vartojimo, diabeto, hipertenzijos ir nutukimo šeimos anamnezės, išsi-lavinimo, darbo (užimtumo), skurdo ir imigracijos ir kt., nors didžiausią reikšmę prognostiniuose modeliuose turi

amžius ir KMI [8, 9, 21–23]. Įvairūs autoriai yra aprašę daugiau nei 145 diabeto rizikos vertinimo modelius ir skai-čiuokles, tačiau dažniausiai siūlomos naudoti klinikinėje praktikoje ir validuotos daugelyje Europos šalių skaičiuo-klės yra Suomijos diabeto rizikos klausimynas FINDRISK (2 lentelė), Didžiosios Britanijos QD ir Kembridžo klau-simynai, Vokietijos ARIC (aterosklerozės rizikos bendruo-menėje) klausimynas, Australijos AUSDRISK klausimynas, JAV San Antonijo klinikinio modelio ir Framinghamo pa-likuonių tyrimo rizikos skaičiuoklės, kurių prognostinės savybės yra geriausios (plotas po ROC kreive nuo 0,74 iki 0,85) [11, 20–25]. Pagal rizikos vertinimo klausimynų re-zultatus didelę ir labai didelę riziką diabetui atsirasti turin-tiems asmenims siūloma kreiptis į šeimos gydytoją ar kitą asmens sveikatos priežiūros specialistą dėl tolesnių tyrimų ir prevencinių veiksmų rekomendacijų. Tyrimų duomenimis, trečdaliui asmenų, turinčių didelę riziką (pvz., pagal FIN-DRISK klausimyną daugiau nei 14 taškų), per 10 metų ra-sis diabetas ir net 50 proc. asmenų, kurių rizika labai didelė (esant taškų sumai didesnei nei 20 pagal FINDRISK klau-simyną), tikėtina, po 10 metų sirgs diabetu [6, 8, 9, 18]. Vokietijos mokslininkų tyrimas parodė, kad daugiau nei 85 proc. naujai nustatyto diabeto atvejų pagal FINDRISK klausimyną taškų suma didesnė nei 12 ir HbA1c rodiklis didesnis nei 5,9 proc. [26]. Asmenims, pagal klausimynų rezultatus turintiems didelę ar labai didelę diabeto riziką, atliekami glikemijos arba GTM tyrimai, tačiau ne visuo-met diabeto diagnozė pasitvirtina, galima aptikti predia-betines būkles ar net normalų gliukozės toleravimą. Tačiau visais atvejais, net ir nenustačius diabeto, jei pagal klausi-mynų rezultatus diabeto rizika yra didelė arba labai didelė, rekomenduojama keisti gyvenseną ir laikytis visų diabeto prevencijos priemonių, nes šiems individams, esant rizikos veiksniams, išlieka didelis diabeto ir kardiovaskulinių ligų pavojus [27]. Asmenis, kuriems diabeto rizika pagal skai-čiuoklių rezultatus yra didelė, ne rečiau kaip kartą per tre-jus, o tuos, kurių diabeto rizika yra labai didelė, – kartą per metus būtina tirti dėl galimo diabeto atliekant glikemijos, GTM ar HbA1c tyrimus [7, 8, 12, 18, 24]. Tokia diabeto atranka net ir esant neigiamiems laboratorinių tyrimų re-zultatams atkreipia individų dėmesį į jų pačių sveikatą [27].

Didžiosios Britanijos mokslininkų analizės duomeni-mis, atranką dėl diabeto galėtų sudaryti trys etapai: 1. Rizi-kos veiksnių paieška ir įvertinimas, 2. HbA1c nustatymas, 3. Jei HbA1c reikšmė didesnė nei 6 proc., tikslingas pakar-totinis HbA1c ištyrimas, gliukozės nevalgius veninio kraujo plazmoje tyrimas arba gliukozės toleravimo mėginys [11]. Kiekviena šalis yra pasirinkusi tokį diabeto atrankos ir nu-statymo būdą, kuris pagrįstas mokslinių tyrimų įrodymais, gali nustatyti daugiausia diabeto atvejų ir patiria mažiausias sąnaudas [8].

1 lentelė. Antrojo tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai

Amžius ≥ 45 m.Etninė priklausomybė didelės rizikos populiacijai.Diabetu serga pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai).Prediabetinės būklės (GTS ar SGN) anamnezėje.HbA1c ≥ 5,7 proc.Moterys, sirgusios nėščiųjų (gestaciniu) diabetu ir (ar) gim-džiusios > 4 kg naujagimius.Kardiovaskuliniai rizikos veiksniai:

• antsvoris, kai kūno masės indeksas (KMI) ≥ 25 kg/m2;• pilvinis nutukimas, kai padidėjusi juosmens apimtis:

vyrų ≥ 102 cm, moterų ≥ 88 cm; • arterinė hipertenzija, kai AKS ≥ 140/80 mmHg arba

vartojami vaistai hipertenzijai gydyti;• dislipidemija negydant vaistais: DTL cholesterolis

vyrams < 1,0 mmol/l, moterims < 1,3 mmol/l ir (ar) triacilgliceroliai ≥ 1,7 mmol/l;

• metabolinis sindromas; • mažas fizinis aktyvumas, ypač antsvorio turinčių asmenų.

Būklės, galinčios pasireikšti kaip diabeto komplikacijos:• širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (koronarinė širdies

liga, lėtinė galvos smegenų išemija, periferinių arterijų liga ir jų padariniai);

• mikrovaskulinės komplikacijos (retinopatija, neuropatija, nefropatija), negyjančios žaizdos arba infekcija.

Kitos susijusios būklės:• policistinių kiaušidžių sindromas;• juodoji akantozė;• nealkoholinis kepenų suriebėjimas;• psichikos ligos (bipolinės ligos, depresija, šizofrenija);• ŽIV infekcija;• miego sutrikimai (obstrukcinė miego apnėja, lėtinis mie-

go trūkumas ir naktinis pamaininis darbas).Vaistų, siejamų su diabeto raida, vartojimas:

• gliukokortikoidai;• atipiniai antipsichotikai;• labai aktyvi antivirusinė terapija;• alfa interferonas ir kt.

Kitos žinomos galimos antrinio diabeto priežastys.



2 lentelė. Suomijos mokslininkų sudarytas antrojo ti po cu-krinio dia be to ri zi kos įver ti ni mo FINDRISK klausimynas, modifikuotas pagal J. Lindstrom ir J. Tuomilehto, 2003

1. Am žius< 45 me tų 0 tšk. 45–54 me tai 2 tšk. 55–64 me tai 3 tšk. > 64 me tai 4 tšk.2. Kū no ma sės in dek sas (apskaičiuojamas kūno svorį (kg) pa-dalinus iš ūgio (m) kvadratu)< 25 kg/m² 0 tšk. 25–30 kg/m² 1 tšk. > 30 kg/m² 3 tšk. 3. Juosmens ap im tis že miau šon kaulių lankų ties bambaVy rų Mo te rų< 94 cm < 80 cm 0 tšk.94–102 cm 80–88 cm 3 tšk.> 102 cm > 88 cm 4 tšk.4. Ar kas dien bent 30 min. fi ziš kai ju da te dar be ir (ar) lais va lai-kiu (įskai tant nor ma lią kas die nę veik lą)?

Taip 0 tšk.Ne 2 tšk.

5. Kaip daž nai val go te dar žo ves, vai sius ar uo gas?

Kas dien 0 tšk.Ne kiek vie ną die ną 1 tšk.6. Ar reguliariai vartojate vais tus arteriniam krau jo spau di mui ma žin ti?Ne 0 tšk.Taip 2 tšk.7. Ar ka da nors Jums bu vo ras tas pa di dė jęs gliu ko zės kiekis krau jyje (pvz., tik ri nant svei ka tą, ser gant, nėš tu mo me tu)?Ne 0 tšk.Taip 5 tšk.8. Ar Jū sų artimiausi šei mos na riai ar kiti gi mi naičiai ser ga pirmojo ar antrojo ti po dia be tu?Ne 0 tšk.Taip: se ne liai, te tos, dė dės, pir mos ei lės pus bro liai ar pusseserės, bet ne tė vai, bro liai, se serys ar vai kai

3 tšk.

Taip: tė vai, bro liai, se serys, vai kai 5 tšk.Ben dras ri zi kos klausimyno taškų skaičius:Ri zi ka su sirg ti antrojo ti po cukriniu dia be tu per 10 me tų pa-gal taškų (tšk.) skaičių:Ma žiau ne i 7 Ri zi ka ma ža: apy tiks liai ga li su sirg ti 1 žmo-

gus iš 1007–11 Šiek tiek di des nė: 1 iš 25 žmonių su sirgs

diabetu12–14 Vi du ti nė ri zi ka: apy tiks liai 1 iš 6 žmonių

su sirgs diabetu 15–20 Di de lė grės mė: apy tiks liai 1 iš 3 žmonių su-

sirgs diabetu, rekomenduojama atlikti gliu-kozės toleravimo mėginį kartą per 3 metus ir imtis profilaktikos priemonių

Dau giau ne i 20 Labai didelis pa vo jus: 1 iš 2 žmonių su sirgs diabetu, rekomenduojama atlikti gliukozės toleravimo mėginį kartą per metus ir imtis profilaktikos priemonių

3 lentelė. Gliukozės toleravimo mėginio atlikimo metodika

Sąlygos 1–10 dienų iki mėginio atlikimo:• 10 dienų iki tyrimo negalima badauti, 3 dienas iki tyrimo

būtina vartoti pakankamą angliavandenių kiekį (daugiau nei 150 g angliavandenių per parą). Geras angliavandenių šaltinis yra vaisiai, duona, ryžiai, bulvės ir kukurūzai. 24 val. nevartoti alkoholinių gėrimų.

• 3 dienas iki tyrimo patariamas įprastas fizinis aktyvumas, tačiau būtina vengti didelio fizinio krūvio, aktyvaus sporto.

• Rekomenduojama 3 dienas iki tyrimo nutraukti gliukozės apykaitą veikiančių vaistų (hormonų, geriamųjų kontra-ceptinių vaistų, salicilatų, vaistų nuo tuberkuliozės, ano-reksinių ir psichostimuliuojančių vaistų, nikotino rūgšties, diuretikų) vartojimą.

Sąlygos 12 valandų iki mėginio atlikimo:• 8–14 val. iki tyrimo asmuo (tiriamasis) turi būti nevalgęs

(t. y. pavalgęs vakare vėliausiai 22:00), pailsėjęs (miego-jęs naktį), sveikas (nesirgti infekcine liga 2 sav. ar kt.), 1 val. buvęs ramioje aplinkoje. GTM nepatariama atlikti sergantiems, dirbusiems naktinėje pamainoje, moterims menstruacijų metu.

• Vakare turėtų būti valgomas saikingai angliavandenių tu-rintis maistas (30–50 g).

• Per šį laiką negalima gerti kavos, arbatos, sulčių ar kitų gaiviųjų gėrimų, galima gerti vandenį.

• Mažiausiai 8 val. iki tyrimo ir tyrimo metu negalima rū-kyti.

• 8–14 val. iki tyrimo galimas įprastas fizinis aktyvumas.Mėginio rytas:• Tyrimo rytą negalima mankštintis, rūkyti.• Tyrimas atliekamas ramybės būsenoje, prieš atliekant tyri-

mą neturi būti jokių kitų procedūrų.Gliukozės toleravimo mėginio procedūra:• Mėginys atliekamas (pradedamas) 07:00–09:00 ryte.• Paimama 2 ml veninio kraujo į mėgintuvėlį pilku dang-

teliu su natrio fluoridu, slopinančiu glikolizę gliukozės koncentracijai plazmoje nevalgius nustatyti.

• Kraujas turi būti iš karto centrifuguojamas arba laikomas šaltai, kol bus centrifuguotas.

• Pacientas per 5 min. (ne ilgiau nei per 15 min.) išgeria standartinį 75 g gliukozės kiekį (tai būtų 1,75 g gliukozės kilogramui kūno svorio iki maksimalios 75 g dozės), iš-tirpintą 250–300 ml vandens. Suaugusiems, sveriantiems mažiau nei 43 kg, neturėtų būti duodama maksimali gliukozės dozė. Vaikams skiriama 1,75 g gliukozės vienam kilogramui kūno svorio, bet ne daugiau kaip 75 g. Laikas pradedamas skaičiuoti, kai pacientas pradėjo gerti skystį.

• Tyrimo metu pacientas 2 val. turėtų sėdėti arba gulėti, nes fizinis krūvis gali paveikti mėginio rezultatus. Po 2 val. (galima 15 min. paklaida) paimama 2 ml veninio kraujo gliukozės koncentracijai plazmoje po mėginio nustatyti.

• Viso tyrimo metu negalima rūkyti, valgyti ir gerti, išskyrus vandenį, jei jaučiamas troškulys.

• Kai kurie asmenys, išgėrę standartinį gliukozės tirpalą, gali pajusti pilvo skausmą, pykinimą, šleikštulį ar silpnumą, reikėtų nusiraminti, nes šie simptomai greitai praeina.

• Jei gliukozės tirpalas išvemiamas, mėginys turi būti nu-trauktas, nes yra neinformatyvus.

Po mėginio:• Po tyrimo pacientas turėtų suvalgyti pusryčius ar lengvai

užkąsti ir išgerti vaistų, nes gali būti silpna, svaigti galva.



GLIUKOZĖS TOLERAVIMO MĖGINYS IR JO ATLIKIMO PERIODIŠKUMAS

Gliukozės toleravimo mėginys (GTM) yra dažniausiai pasaulyje naudojamas laboratorinis dinaminis tyrimas, skir-tas tiek identifikuoti didelę riziką susirgti diabetu turinčius asmenis, tiek ir anksti nustatyti diabetą [28, 29].

Jei pirmojo atlikto GTM tyrimo rezultatai buvo nepa-kitę ir nustatytas normalus gliukozės toleravimas (normo-glikemija), mėginį rekomenduojama kartoti kartą per tre-jus (pagal kai kurias rekomendacijas kartą per ketverius ar penkerius metus) visiems 45 metų ir vyresniems asmenims ar suaugusiems antsvorio turintiems asmenims iki 45 m., turintiems nors vieną rizikos veiksnį (1 lentelė) ar rizika diabetui rastis, įvertinus FINDRISK klausimyną, yra didelė (pagal klausimyno rezultatus – daugiau nei 14 taškų).

Gliukozės toleravimo mėginį būtina kartoti kartą per metus, jei anksčiau buvo nustatyta prediabetinė būklė (su-trikusi glikemija nevalgius ir (ar) gliukozės toleravimo su-trikimas), individas turi kelis rizikos veiksnius ar esant labai didelei diabeto rizikai pagal FINDRISK klausimyną (dau-giau nei 20 taškų) [7, 8, 12, 18, 24, 30, 31].

Veikiant organizmą stresiniams veiksniams, gali išryš-kėti jau esantis gliukozės apykaitos sutrikimas ar pasireikšti praeinanti (tranzitorinė) hiperglikemija, išnyksianti pasi-baigus stresinio veiksnio poveikiui. Jeigu nustatoma stre-sinė tranzitorinė hiperglikemija, glikemijos tyrimą reikėtų pakartoti po 3 mėnesių, o radus normoglikemiją, atlikti GTM, nes šiems asmenims didėja diabeto pavojus ateityje.

GLIUKOZĖS TOLERAVIMO MĖGINIO ATLIKIMO METODIKA

Gliukozės toleravimo mėginys pirmą kartą aprašytas 1923 m., klinikinėje praktikoje pradėtas naudoti apie 1950 m., Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) standartizuotas nuo 1965 m., metodika ir vertinimas peržiūrėti 1999 m. ir 2006 m. [15, 16]. Pagal PSO nuorodas GTM atliekamas skiriant gerti 75 g gliukozės tirpalą (t. y. 75 g vandenyje ištirpintos gliukozės) ar standartizuotą šio tirpalo ekviva-lentą ir stebint, kaip greitai gliukozė pasišalina iš kraujo (3 lentelė) [4, 6, 12, 15, 16, 20, 32–36]. GTM metu gliu-kozės koncentracija tiriama veninio kraujo plazmoje. Ve-ninio kraujo gliukozės koncentracija apie 0,5–1,0 mmol/l mažesnė nei veninio kraujo plazmos ar kapiliarinio kraujo [33–35].

GTM tyrimą būtina atlikti ryte, nes gliukozės tolera-vimas priklauso nuo dienos ritmo ir smarkiai sumažėja po pietų, būti nevalgius daugiau nei 8 val. iki tyrimo, išgerti gliukozės tirpalą per tam tikrą laiką. Net ir laikantis visų rei-kiamų GTM sąlygų tyrimas pasižymi variabiliškumu ir kar-tojant jį antrą kartą po trumpo laiko ne visuomet gaunami tokie patys rezultatai tiek sveikiems asmenims, tiek turin-tiems gliukozės apykaitos sutrikimų. GTM variabiliškumas

siejamas su mažesniu stresu tyrimą atliekant antrą kartą, su gyvensenos ir mitybos pokyčiais tarp tyrimų ir kitais biolo-giniais veiksniais [20, 37]. Tyrimų duomenimis, glikemijos nevalgius variabiliškumo koeficientas yra 4,8–7,1 proc., o 2 val. po gliukozės krūvio – 12,7–16,4 proc. [38, 39].

Kadangi alkio trukmė prieš GTM veikia endogeninės gliukozės gamybą ir kartu glikemiją nevalgius, laikas, kiek individas nevalgė prieš tyrimą, yra labai svarbus [40]. Mėgi-nys neatliekamas, jeigu asmuo valgė likus mažiau nei 8 val. iki tyrimo, serga diabetu ir (ar) vartoja vaistus hiperglike-mijai mažinti, karščiuoja, serga hemofilija, aktyvia hiperti-reoze, hipokaleminiu periodiniu paralyžiumi, neteko svorio laikydamasis dietos, yra po traumos, operacijos, gydomas gliukokortikoidais, paskutines 4 sav. vartoja chemoterapiją dėl vėžio, laikosi ilgalaikio lovos režimo dėl hospitalizacijos ar ligos. Moterims jis neatliekamas menstruacijų metu (3 lentelė) [4, 6, 12, 15, 16, 20, 32–36].

GLIUKOZĖS TOLERAVIMO MĖGINIO REZULTATAI

Taisyklingai atlikus GTM, galima įvertinti gliukozės apykaitą, o pagal mėginio rezultatus numatyti individo ste-bėjimo ir gydymo gaires. Sveiko individo glikemija nevalgius veninio kraujo plazmoje svyruoja nuo 4 iki 5,5 mmol/l ir po valgio retai kada pakyla daugiau nei 3 mmol/l [41, 42]. Pagal PSO rekomendacijas gliukozės toleravimo meginio rezultatai vertinami atsižvelgiant į glikemijos nevalgius ir glikemijos 2 val. po gliukozės krūvio rodiklio dydį ir nustatoma diagnozė: normalus gliukozės toleravimas, sutrikusi glikemija nevalgius (SGN), gliukozės toleravimo sutrikimas (GTS) ar cukrinis diabetas, taip pat gali būti SGN ir GTS derinys, gestacinis diabetas nėščioms moterims ir biocheminė hipoglikemija GTM metu (4 lentelė) [12, 15, 16, 17, 43–45].

DIABETO DIAGNOZĖS PATVIRTINIMASCukrinio diabeto diagnozė nekelia abejonių tik tuomet,

kai yra specifiniai diabeto simptomai ir hiperglikemija, ati-tinkanti diabeto diagnostikos kriterijus. Jei būdingų simpto-mų nėra, diagnozei patvirtinti reikalingi du ar daugiau ne

4 lentelė. Gliukozės toleravimo mėginio rezultatų interpre-tacija

Gliukozė veninio kraujo plazmoje

Glikemija nevalgius, mmol/l

Glikemija 2 val. po 75 g gliuko-zės, mmol/l

Normalus gliukozės toleravimas 4–6,0 < 7,8Sutrikusi glikemija nevalgius 6,1– 6,9 < 7,8Gliukozės toleravimo sutrikimas < 7,0 7,8–< 11,1Cukrinis diabetas ≥ 7,0 ≥ 11,1Gestacinis diabetas nėščioms moterims

5,1–6,9 8,5–< 11,1

Biocheminė hipoglikemija GTM metu

4–6,9 ≤ 3,9



tą pačią dieną atlikti tyrimai, rodantys patologinę glikemiją. Jeigu glikemija nevalgius ar atsitiktinė glikemija neatitinka diabetinės, bet yra didesnė ar lygi 6,1 mmol/l, būtina atlikti GTM ir vertinti glikemiją 2 val. po krūvio (1 pav.) [12, 16, 17]. Galimas vienas iš trijų diabeto nustatymo būdų (1 pav.):

1. Atsitiktinai bet kuriuo paros metu randama veni-nio kraujo plazmos glikemija esti 11,1 mmol/l ar didesnė, neatsižvelgiant į valgymo laiką ir yra hi-perglikemijos simptomų – dažnas ar naktinis šla-pinimasis, troškulys ar didesnis apetitas, nuolatinis nuovargis, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, regos sutrikimai, sausa ir niežtinti oda, svorio netekimas, šlapimo takų infekcija, lytinių organų grybelinė in-fekcija.

2. Du kartus nustatyta glikemija nevalgius 7 mmol/l ar didesnė (prieš tiriant glikemiją, asmuo buvo ne-valgęs ilgiau nei 8 val.), kai abu glikemijos tyrimai atlikti ne tą pačią dieną per vieną mėnesį.

3. Atliekant gliukozės toleravimo mėginį, gliukozės koncentracija veninio kraujo plazmoje 2 val. po krūvio yra 11,1 mmol/l arba didesnė.

Diabetą galima nustatyti tiek pagal glikemijos nevalgius plazmoje tyrimus, tiek ir atliekant gliukozės toleravimo mė-ginį. Nustatant diabetą, GTM yra jautresnis ir specifiškes-nis nei vien tik glikemijos nevalgius nustatymas. Individų, atitinkančių diabeto diagnostinius kriterijus pagal GTM, kurių glikemija nevalgius yra mažesnė nei 7 mmol/l, gli-kozilinto hemoglobino A1c (HbA1c) rodiklis yra apie 7 proc. [12, 46]. Vystantis gliukozės toleravimo sutrikimui ar diabetui, sutrinka geriamosios gliukozės įsisavinimas pe-riferiniuose audiniuose, glikemija 2 val. po krūvio ar valgio padidėja ir šis pokytis pasireiškia anksčiau nei hiperglikemi-ja nevalgius, todėl atliekant GTM, gliukozės apykaitos su-trikimai nustatomi anksčiau [40]. Tad gliukozės toleravimo mėginys ypač taikytinas tiems, kuriems diabetas yra įtaria-mas, bet jie turi normalią glikemiją nevalgius ar sutrikusią glikemiją nevalgius [12, 46].

Apibendrinus 13 Europos populiacijų (tirta 261 900 individų) glikemijos rodiklių duomenis, paaiškėjo, kad dau-

giau nei trečdalis asmenų, kuriems diabetas buvo nustatytas pirmą kartą, turėjo diabeto kriterijus atitinkančią glikemiją nevalgius (daugiau ar lygu 7 mmol/l), nors jų glikemija 2 val. po krūvio buvo mažesnė, nei reikalinga nustatyti dia-betą (t. y. mažiau nei 11,1 mmol/l); 28 proc. tirtų asmenų glikemija nevalgius ir 2 val. po krūvio atitiko diabeto krite-rijus; 31 proc. turėjo normoglikemiją nevalgius ir hipergli-kemiją po GTM (daugiau nei 11,1 mmol/l) [47]. Paaiškėjo, kad asmenys, kuriems diabetas nustatomas pagal glikemiją nevalgius, dažniausiai turi kitokį fenotipą (yra jaunesni, tu-rintys antsvorio asmenys) nei tie, kurių diabetas gliukozės toleravimo mėginio metu nustatytas tik pagal glikemiją 2 val. po krūvio (vyresni nei 65 m., liesesni asmenys) [47].

2005–2006 m. JAV ištyrus daugiau nei 7 000 suaugu-sių asmenų nustatyta, kad diabeto dažnis siekė 12,9 proc. (iš jų 40 proc. buvo nenustatytas), SGN dažnis buvo 25,7 proc., GTS – 13,8 proc., iš jų trečdalis turėjo SGN ir GTS derinį, t. y. daugiau nei 40 proc. tirtųjų turėjo prediabetines būkles ar sirgo diabetu [48]. Diagnozuoto diabeto papliti-mas suaugusiems asmenims per 20 m. augo nuo 5,1 proc. (1988–1994 m.) iki 7,7 proc. (2005–2006 m.), beveik trečdalis vyresnių nei 65 m. individų sirgo diabetu, o du trečdaliai turėjo prediabetines būkles ar sirgo diabetu [48].

Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis, diabetu gali sirgti apie 4,9 proc. mūsų šalies gyventojų [1]. Lietuvo-je atlikti tyrimai rodo, kad nuo 1987 m. iki 2001–2004 m. suaugusių asmenų diabeto dažnis paaugo dvigubai, t. y. nuo 2,3 proc. iki 4,3–4,8 proc. suaugusiųjų populiacijos [49, 50, 51]. 2007–2008 m. Kauno apskrityje aktyviai ieškant diabeto rizikos veiksnių turintiems asmenims pagal atliktus gliukozės nevalgius ar gliukozės toleravimo mėginio tyri-mus nustatyta vidutiniškai 6,48 proc. naujų diabeto atvejų per tiriamąjį laikotarpį [52]. Privalomojo sveikatos draudi-mo informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis, 2013 m. vyrų sergamumas antrojo tipo diabetu Lietuvoje buvo 403 atvejų 100 000 vyrų, moterų – 436,6 atvejo 100 000 moterų, t. y. 10 414 naujų diabeto atvejų per metus [53]. L. Zabulienės ir kt. duomenimis, pagal GTM rezultatus nauji diabeto atvejai buvo nustatyti 4,9 proc. riziką susirgti dia-betu turinčių asmenų, tirtų ambulatorinėje praktikoje [54].

HBA1C REIKŠMĖ DIABETUI NUSTATYTINuo 2010 m. Amerikos diabeto asociacija (ADA) ir nuo

2011 m. PSO patvirtino, kad glikozilinto hemoglobino A1c (HbA1c) reikšmė, lygi ar didesnė nei 6,5 proc. (48 mmol/mol), yra suaugusių asmenų diagnostinis diabeto kriterijus (išskyrus besilaukiančias motinas) [43, 55]. HbA1c rodi-klis tarp 5,7 ir 6,4 proc. laikytinas didelės rizikos veiksniu diabeto raidai [55]. Glikemija nevalgius ir glikemija po val-gio lemia HbA1c dydį: kuo aukštesnis HbA1c, tuo didesnė glikemija nevalgius, kita vertus, vos didesnis nei normalus

1 pav. Diabeto nustatymo būdai



HbA1c priklauso nuo glikemijos po valgio, todėl diagnozei patvirtinti dažnai reikia atlikti GTM [56].

HbA1c matavimas turi tam tikrų privalumų, palyginti su GTM. HbA1c rezultatams įtakos neturi dienos laikas, fizinio aktyvumo lygis, valgis, trumpalaikiai gyvensenos po-kyčiai (pvz., keletas dienų ar savaičių prieš tyrimą pakeistas mitybos ar fizinio krūvio režimas), stresas [12, 30, 43]. Be to, HbA1c yra vienintelis rodiklis vidutinei gliukozės kon-centracijai pamatuoti. Norint atlikti tyrimą, reikia labai mažo kraujo kiekio, jį paprasta naudoti kasdienėje prakti-koje, taupomas laikas [12, 30, 43]. Tyrimams dėl diabe-to diagnozės turėtų būti naudojami standartizuoti HbA1c analizės metodai, kai variacijos koeficientas yra iki 2 proc. Didelės dozės salicilatų, vitaminų C ir E, geležies stokos anemija, hemoglobino pakitimai, nėštumas ir uremija kei-čia HbA1c dydį. Nustatyta, kad HbA1c rodiklį mažina he-molizinė anemija ar kraujavimas dėl sutrumpėjusio eritro-citų gyvavimo ar retikuliocitų hiperprodukcijos, kita vertus, HbA1c didėja, jei atlikta splenektomija (lėtėja eritrocitų šalinimas) ar nustatyta aplastinė anemija (dėl sutrikusios retikuliocitų produkcijos) [30].

2011 m. paskelbti daugiau kaip 14 500 individų ty-rimo rezultatai parodė, kad, taikant HbA1c kriterijų, JAV diabetu sirgo 9,6 proc. populiacijos, iš jų 19 proc. buvo nenustatyto diabeto atvejų, dar 3,5 proc. asmenų turėjo di-delę diabeto riziką (HbA1c 6–6,5 proc.). Diabeto diagnozei nustatyti taikant ne HbA1c, o glikemijos kriterijus, nenu-statyto diabeto paplitimas sudarė trečdalį, o didelės diabeto rizikos – dešimtadalį asmenų [57].

HbA1c nustatymas būtų taip pat svarbus ir ieškant hos-pitalizuotų pacientų hiperglikemijos priežasčių. Tokiems li-goniams hiperglikemija gali būti laikina (tranzitorinė) dėl streso, ūmios infekcijos, traumos, kraujotakos sutrikimo ar sukelta nenustatyto diabeto. Kadangi dėl kontrainsuli-ninių hormonų poveikio glikemijos nevalgius rodiklis šiais atvejais gali būti aukštas, jos rodiklis negali būti taikomas diabeto atrankai ir diagnostikai, o HbA1c galėtų būti puiki alternatyva ligos diagnostikai [30].

PREDIABETINĖS BŪKLĖSGliukozės apykaitos sutrikimai arba prediabetinės bū-

klės yra dvi – sutrikusi glikemija nevalgius (SGN) ir gliu-kozės toleravimo sutrikimas (GTS). Epidemiologinių tyri-mų duomenys rodo, kad prediabetinių būklių paplitimas pasaulyje yra didesnis nei tikrojo diabeto. Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis, tikėtinas gliukozės tole-ravimo sutrikimų paplitimas Lietuvoje galėtų būti apie 11 proc. visų šalies piliečių [1]. J. Butnorienės ir kt. duome-nimis, 2003–2004 m. sutrikusią glikemiją nevalgius tu-rėjo 11,3 proc., o gliukozės toleravimo sutrikimą – 22,3 proc. vyresnių nei 45 m. Raseinių rajono gyventojų [51]. 2007–2008 m. Kauno apskrityje aktyviai ieškant diabeto

suaugusiems asmenims, sutrikusi glikemija nevalgius buvo nustatyta 24,1 proc., gliukozės toleravimo sutrikimą turėjo 15,6 proc. tirtųjų [52]. L. Zabulienės ir kt. duomenimis, 2011–2014 m. sutrikusi glikemija nevalgius nustatyta 25,6 proc., gliukozės toleravimo sutrikimas – 5 proc., SGN ir GTS derinys – 8,1 proc. riziką susirgti diabetu turinčių as-menų, kuriems kasdienėje ambulatorinėje praktikoje buvo atliktas GTM [54].

Sutrikusi glikemija nevalgius nustatoma, kai glikemi-ja nevalgius yra tarp 6,1 mmol/l ir 6,9 mmol/l (4 lentelė), o glikemija 2 val. po gliukozės krūvio atliekant GTM yra normali. Sutrikusios glikemijos nevalgius terminas pradėtas vartoti 1997 m. tam, kad būtų apibrėžta nediabetinė glike-mija nevalgius [32].

1997 m. ir 2003 m. Diabeto diagnozės ir klasifikacijos ekspertų komitetas siūlė pakeisti sutrikusios glikemijos ne-valgius diagnostikos kriterijus ir sumažinti normalios glike-mijos nevalgius kritinę reikšmę iki 5,6 mmol/l, tuomet SGN būtų nustatoma, kai glikemija nevalgius yra nuo 5,6 iki 6,9 mmol/l [12, 58]. Ne visos tarptautinės organizacijos pritarė šioms rekomendacijoms. Europos diabeto epidemiologinių tyrimų ekspertai šį klausimą vis dar laiko svarstytinu, nes kri-tinės reikšmės pakeitimas sukurtų SGN pandemiją ir SGN dažnį pasaulyje padidintų 2–5 kartus [59]. Danijos moksli-ninkų atliktas tyrimas parodė, kad, pakeitus SGN kriterijus, šios būklės dažnis padidėtų nuo 11,8 iki 37,5 proc. [60].

Manoma, kad sutrikusią glikemiją nevalgius gali turėti apie ketvirtadalis populiacijos, nuo 4,8 iki 50 proc., pri-klausomai nuo individo amžiaus, lyties, tirtos populiaci-jos ir būklei apibrėžti taikytų kriterijų [28, 47, 61, 62]. SGN didina antrojo tipo diabeto ir kardiovaskulinių ligų (koronarinės širdies ligos ypač vidutinio amžiaus moterims) atsiradimo riziką nepriklausomai nuo nutukimo, arterinės hipertenzijos ir lipidų profilio [8, 61, 63].

Gliukozės toleravimo sutrikimas yra toks gliukozės apy-kaitos pakitimas, kai, atlikus GTM, glikemija 2 val. po krū-vio būna tarp būdingos sveikiems asmenims ir tų, kuriems nustatytas diabetas (t. y. 7,8–11,0 mmol/l). Ši būklė apibrėž-ta ir pradėta naudoti praktikoje kaip diabeto rizikos veiksnys nuo 1979 m. (4 lentelė) [64]. Tyrimai rodo, kad įvairiose pa-saulio šalyse GTS dažnis svyruoja nuo 2 iki 17,3 proc. [28]. Pagal TDF atlasą GTS dažnis pasaulyje 2013 m. siekė 316 mln., arba 6,9 proc. populiacijos, apie 70 proc. šių asmenų gyveno šalyse, turinčiose mažas ar vidutines pajamas. Pro-gnozuojama, kad 2035 m. GTS turinčių asmenų skaičius sieks 471 mln., arba 8 proc. suaugusiųjų populiacijos [1].

Individai, kurių gliukozės toleravimas sutrikęs, turi di-desnę riziką susirgti antrojo tipo diabetu, širdies ir krau-jagyslių ligomis, jų didesnis bendras mirtingumas, jei ly-ginsime su asmenimis, kurių gliukozės toleravimas yra nor-malus. GTS turintiems asmenims, ypač vyresnio amžiaus, dažniau sutrinka kognityvinė funkcija [65].



Sutrikusi gliukozės apykaita (SGN, GTS arba SGN ir GTS derinys) gali būti nustatoma keletą metų prieš pasi-reiškiant simptominiam diabetui, t. y. prediabetinės būklės atspindi natūralią raidą nuo normoglikemijos iki diabeto [6, 8]. Per savo gyvenimą daugiau nei pusė (Kinijoje dau-giau 90 proc.) visų turinčių GTS asmenų, kuriems netaiky-tos profilaktinės priemonės, suserga antrojo tipo cukriniu diabetu, esant kasmetiniam virsmui nuo 3 iki 11 proc., atsižvelgiant į populiaciją, didžiuosius rizikos veiksnius ir glikemijos rodiklių kritines reikšmes [66, 67, 68]. Prospek-tyvinių tyrimų, atliktų iki 2004 m., metaanalizė parodė, kad 4–6 proc. izoliuotą GTS, 6–9 proc. izoliuotą SGN ir 15–19 proc. SGN ir GTS derinį turinčių asmenų kasmet suserga diabetu, didžiausia rizika diabetui rastis yra pirmai-siais metais (nuo 1,8 iki 34 proc.) [67, 69]. L. Zabulienės ir kt. duomenimis, vidutinis laikotarpis po pirmo GTM, per kurį buvo nustatytas naujo diabeto atvejis, buvo 16,27 ± 10,51 mėnesio [54].

Virsmas diabetu dažnesnis tiems, kurių glikemija po valgio yra didesnė, nustatytas GTS, nutukę, turintys pla-tesnę juosmens apimtį, didesnį juosmens ir klubų apimčių santykio rodiklį, hipertenziją, didelį triacilglicerolių kiekį, atsparumą insulinui ir kasos beta ląstelių nejautrumą gliu-kozei. Turi reikšmės ir etniškumas [42, 66, 69]. Plačiai te-besiginčijama, ar lyties veiksnys ir diabeto anamnezė šeimo-je greitina GTS virsmą cukrinu diabetu.

Nustatyta, kad, taikant profilaktines priemones, pakei-tus gyvenseną, padidinus fizinį aktyvumą, numetus svorio ir pritaikius mitybą ar taikant gydymą vaistais, galimas pre-diabetinių būklių virtimas normoglikemija nuo 19 iki 80 proc. atvejų [70–72].

SGN ir GTS metaboliškai yra skirtingos prediabetinės būklės, tačiau tam pačiam asmeniui gali pasireikšti kartu. Tyrimų duomenimis, nuo 28,6 iki 35,2 proc. tirtų asmenų turi SGN ir GTS derinį [28, 46, 73]. Iš visų asmenų, turin-čių prediabetines būkles, 16 proc. turi SGN ir GTS derinį, 23 proc. SGN, net 60 proc. tik GTS [28]. Hoorn tyrimo duomenimis, SGN ar GTS virsmas diabetu per 6,5 metų yra daugiau nei 8 kartus didesnis, jei lygintume su pacien-tais, kurie turi normoglikemiją ir jų gliukozės toleravimas normalus. Jei tam pačiam individui nustatytas SGN ir GTS derinys, diabeto rizika didėja daugiau nei 16 kartų [74].

Glikemija po valgio ir glikemija 2 val. po gliukozės krūvio priklauso nuo inkretinų veikimo, insulino sekrecijos (kasos beta ląstelių funkcijos), jautrumo insulinui kepeny-se (endogeninės gliukozės gamybos slopinimo) ir gliukozės absorbcijos periferiniuose audiniuose [40]. Tyrimai rodo, kad, esant izoliuotai SGN, sutrinka bazinė insulino sekre-cija ir gliukozės stimuliuota pirma insulino sekrecijos fazė (0–30 min.), tačiau antra insulino sekrecijos fazė ir periferi-nis raumenų jautrumas insulinui yra normalūs, o vyraujan-tis hepatorenalinis atsparumas insulinui sukelia hiperglike-

miją nevalgius [41, 42]. Sutrikęs ankstyvas insulino atsakas ir atsparumas insulinui kepenyse lemia ankstyvą glikemijos padidėjimą pirmąją valandą po GTM, tačiau išlikusi gera vėlyva insulino sekrecija ir normalus raumenų jautrumas insulinui gliukozės kiekį sugrąžina į pradinį lygį. Esant izoliuotam GTS, bazinė insulino sekrecija yra normali, bet dėl sutrikusios gliukozės stimuliuotos pirmos ir antros se-krecijos fazių ir vidutinio ar sunkaus atsparumo insulinui raumenyse būna hiperglikemija po valgio, o kepenų jautru-mas insulinui būna normalus ar nedaug mažesnis. Dėl su-trikusios vėlyvos insulino sekrecijos ir atsparumo insulinui raumenyse individams, turintiems GTS, pastebima ilgalai-kė hiperglikemija po GTM mėginio. Bendrų sąlyčio taškų tarp SGN ir GTS patofiziologinių kelių nėra [41, 42, 65, 75]. Kitaip tariant, normali ar artima normai antra insulino sekrecijos fazė ir raumenų jautrumas insulinui gali apsaugo-ti SGN turinčius asmenis nuo postprandinės hiperglikemi-jos, kita vertus – normali ar artima normai bazinė insulino sekrecija ir hepatorenalinis jautrumas insulinui gali apsau-goti GTS turinčius asmenis nuo hiperglikemijos nevalgius.

Hiperglikemija po gliukozės krūvio rodo sutrikusią ka-sos beta ląstelių funkciją, kuri yra stipriausias prognostinis būsimo diabeto raidos veiksnys, tačiau diabeto diagnos-tikos kriterijai – glikemijos nevalgius ir HbA1c rodikliai, informacijos apie šią funkciją nesuteikia. Atliekant GTM, galima tirti ir plazmos insulino koncentraciją ir taip gauti kiekybinę informaciją apie kasos beta ląstelių funkciją, o papildomai ištyrus HbA1c nustatyti asmenis, turinčius la-bai didelę riziką susirgti diabetu [72].

Prediabetinės būklės skatina antrojo tipo diabeto ir kar-diovaskulinių ligų progresavimą, todėl ankstyvas jų nusta-tymas, gydymas ir prevencinių priemonių taikymas leistų sumažinti progresavimą ir virsmą antrojo tipo diabetu, kar-diovaskulinių ligų, mikrovaskulinių komplikacijų riziką ir mirtingumą nuo kardiovaskulinių ir kitų ligų [19].

NORMALUS GLIUKOZĖS TOLERAVIMASAnalizuodami glikemijos rodiklius po standartizuoto

gliukozės krūvio mokslininkai atkreipė dėmesį į tai, kad net ir normali aukšta glikemija 2 val. po gliukozės krūvio gali sietis su diabeto raida. Kinijos tyrėjai nustatė, kad normalų gliukozės toleravimą turintys nutukę asmenys, kurių glike-mija 2 val. po gliukozės krūvio yra tarp 6,9 ir 7,8 mmol/l, daugiau nei 6 kartus dažniau suserga diabetu per 48 mėn. nei tie, kurių glikemija 2 val. po gliukozės krūvio yra ma-žesnė nei 6,6 mmol/l (atitinkamai 9,2 proc. ir 1,5 proc.). Toks reiškinys nutukusiems pacientams siejamas su pirmos insulino sekrecijos fazės defektu [76]. Italijos mokslinin-kai nustatė, kad nežymus gliukozės kiekio 2 val. po krū-vio padidėjimas (kai glikemija po krūvio artima glikemijai nevalgius) normoglikemiją turintiems asmenims susijęs su didesniu jautrumu insulinui ir geresne kasos beta ląstelių



funkcija [77]. Kitas tyrimas parodė, kad normalų gliukozės toleravimą pagal GTM turinčių individų, kurių glikemi-ja po valgio yra tarp 6,6 ir 7,7 mmol/l, kasos beta ląstelių funkcija yra 40–50 proc. mažesnė, palyginti su tais, kurių glikemija 2 val. po gliukozės krūvio yra mažesnė nei 5,6 mmol/l [78].

JAV ir Italijos mokslininkai, tyrę beveik 2 500 pacien-tų, nustatė, kad normalų gliukozės toleravimą turintiems asmenims atlikus GTM, glikemija 1 val. po 75 g gliukozės krūvio daugiau nei 8,6 mmol/l yra svaresnis antrojo tipo diabeto raidos pranašas nei glikemija nevalgius ar glikemija 2 val. po gliukozės krūvio ir siejasi su subklinikine ateros-kleroze [41, 79]. Glikemija 1 val. po krūvio daugiau nei 8,6 mol/l buvo aptikta 39 proc. tiriamųjų, turinčių normalų gliukozės toleravimą, 76 proc. turinčių SGN, 90 proc. tų, kuriems nustatytas GTS, beveik visiems, turintiems SGN ir GTS derinį, ar sergantiems diabetu. Normalų gliukozės toleravimą turintys asmenys, kurių gliukozė 1 val. po krū-vio buvo didesnė nei 8,6 mmol/l, turėjo mažesnį jautrumą insulinui, sutrikusią kasos beta ląstelių funkciją, daugiau kardiovaskulinių rizikos veiksnių, todėl diabeto ir kardio-vaskulinių ligų pavojus jiems buvo didesnis [79].

Tyrimų duomenimis, apie 40 proc. individų, kuriems ateityje išsivystys antrojo tipo diabetas, pirmą kartą atli-kus GTM mėginį turi normoglikemiją, todėl visus rizikos veiksnių turinčius asmenis reikia stebėti ir tirti dėl diabeto raidos [77].

BIOCHEMINĖ HIPOGLIKEMIJAĮprasta manyti, kad atlikto gliukozės toleravimo mėgi-

nio glikemijos 2 val. po krūvio rezultatas turėtų būti di-desnis nei glikemija nevalgius, tad aptikus mažesnį rodiklį gydytojai nuogąstauja, kas galėjo sukelti tokius pakitimus. Įvairių tyrimų duomenimis, skirtingose tirtųjų populiaci-jose biocheminė hipoglikemija pastebima nuo 5,5 iki 50 proc. atvejų [44, 45, 80]. Hipoglikemijai būdingas nepa-kankamas gliukozės kiekis kraujyje, kai gliukozės kiekis tampa lygus 3,9 mmol/l ar mažesnis ir (ar) atsiranda hipo-glikemijai būdingų simptomų, visi hipoglikemijos reiškiniai praeina suvalgius angliavandenių, suvartojus gliukozės ar gliukagono [6, 12, 81]. Kadangi daugeliu atvejų negalime įvertinti, ar GTM mėginio metu tiriamasis jautė hipogli-kemijos simptomus, hipoglikemiją, kai glikemija kraujyje tampa mažesnė nei 4 mmol/l, vadiname biochemine [45]. Besimptomis glikemijos sumažėjimas dažniau būna asme-nims, kurių gliukozės toleravimas pakitęs, ar vartojantiems antidiabetinius vaistus, tačiau pastebimas ir apie 10–30 proc. normalų gliukozės toleravimą turinčių asmenų [45].

Ilgą laiką buvo manoma, kad asmenys, kuriems po GTM nustatoma biocheminė hipoglikemija, yra labiau atsparūs insulinui ar dažniau suserga diabetu, tačiau pa-tvirtinančių duomenų stokojama. Kita vertus, atsparumo

insulinui būklių (cukrinio diabeto ar policistinių kiauši-džių sindromo) atveju atsparumas insulinui lemia bazinę hiperinsulinemiją nevalgius. Tyrimų duomenimis, 50 proc. jaunų policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų, turinčių atsparumą insulinui, patiria postprandinę reakcinę hipoglikemiją [80]. 2014 m. Didžiosios Britanijos moksli-ninkai, paskelbę atlikto tyrimo rezultatus, paneigė šį teiginį [44]. Ištyrus daugiau nei 6 000 nesergančių diabetu asmenų paaiškėjo, kad biocheminė hipoglikemija (glikemija mažiau nei 4 mmol/l) būdinga apie 5,5 proc. tirtųjų. Tyrimas pa-rodė, kad biocheminė hipoglikemija GTM metu yra dažna bendrojoje populiacijoje, kuri tiriama dėl galimo diabeto, ir asmenims, kurie nesirgo diabetu ar gliukozės apykaitos sutrikimu. Biocheminė hipoglikemija nebuvo susijusi su at-sparumu insulinui ar sumažėjusia kasos beta ląstelių funk-cija, ir pasirodė besanti susijusi su geresniu fenotipiniu ir biocheminiu bei gliukozės profiliu nei sutrikusi ar normali gliukozės apykaita, todėl, tyrėjų nuomone, klinicistams ne-reikėtų kreipti į ją dėmesio [44]. Kitas Indijos mokslininkų tyrimas parodė, kad hipoglikemija po krūvio (kai glikemi-ja po krūvio yra mažesnė nei 3,9 mmol/l ar 0,6 mmol/l mažesnė nei glikemija nevalgius) būdinga 22,8 proc. sveikų Azijos indų, jie yra lieknesni, jų KMI, juosmens apimtis, juosmens ir klubų santykis mažesni, jie turi mažesnį bendrą riebalų kiekį, padidėjusį jautrumą insulinui ir didesnę gli-kemiją nevalgius [45].

Būklė, kai biocheminius pakitimus lydi hipoglikemijos simpatiniai ir neurogliukopeniniai simptomai, vadinama postprandine reakcine hipoglikemija, kuri siejama su pa-vojingomis aritmijomis. Jai nustatyti reikia trijų dėmenų sumos: žemos glikemijos rodiklio GTM ar mišraus maisto valgio testo metu, aiškių hipoglikemijos simptomų ir bū-klės pagerėjimo suvartojus angliavandenių [6, 12, 81]. Šio reiškinio atsiradimą gali lemti padidėjęs insulino atsakas (susijęs su atsparumu insulinui ar dėl padidėjusios į gliuka-goną panašaus peptido 1 sekrecijos), inkstinė gliukozurija, gliukagono atsako defektai, padidėjęs jautrumas insulinui [81, 82]. Tokios situacijos dažnesnės labai liesiems asme-nims, žymiai nukritus svoriui, moterims, turinčioms vidu-tinio dydžio anstvorį, gali kilti dėl paciento mitybos įpročių (daug angliavandenių turinti dieta, vienkartinis gausaus angliavandenių kiekio ar gliukozės suvartojimas, alkoholio vartojimas). Būklei palengvinti tinka maistas, ypač pratur-tintas skaidulomis, alfa gliukozidazės inhibitoriai [81–83].

BŪKLĖS, GALINČIOS VEIKTI GLIUKOZĖS TOLERAVIMO MĖGINIO REZULTATUS

Tam tikrų būklių ar ligų atvejais gliukozės toleravimo mėginio rezultatai neatitinka klinikinių duomenų, t. y. gali rodyti gliukozės apykaitos sutrikimą, kai jo nėra, ar būti normalūs esant klinikiniams hiperglikemijos simptomams [6, 33–35].



Gliukozės toleravimo mėginio rezultatai gali klaidin-gai rodyti sutrikusią gliukozės apykaitą dėl: a) padidėjusios gliukozės absorbcijos iš virškinamojo trakto (esant dvylika-pirštės žarnos opai, po skrandžio rezekcijos, gastrektomijos, gastroenterostomijos, vagotomijos, sergant hipertireoze); b) sumažėjusio gliukozės sunaudojimo audiniuose (dėl centri-nės nervų sistemos pažeidimo, galvos traumų su pagumbu-rio pažeidimu ar spaudimu); c) suintensyvėjusios glikoge-nolizės ir gliukoneogenezės (dėl hipertireozės, padidėjusios antinksčių veiklos, esant dideliam stresui, ar feochromoci-tomos, su infekcija ar nėštumu susijusios toksemijos); d) sutrikusios glikogeno sintezės iš suvartotų angliavandenių (sunkių kepenų ligų, von Gierke ligos); e) kitų priežasčių (hipokalemijos ir hipomagnezemijos, ilgalaikio badavimo ir kt.) [6, 33–35].

Kita vertus, kartais būna sutrikusios gliukozės apykai-tos klinikinių požymių, tačiau laboratoriniai tyrimai (gliu-kozės, GTM, HbA1c tyrimai) šio pakitimo nepatvirtina. Tai gali būti dėl tokių priežasčių: a) sumažėjusio gliuko-zės įsiurbimo iš virškinamojo trakto, esant malabsorbcijai (steatorėjai, tuberkulioziniam enteritui), sergant antinksčių nepakankamumu (Adisono liga, hipofizės hipofunkcija) ar hipotireoze; b) padidėjusios insulino gamybos (insulino-mos); c) kai kurių vaistų vartojimo – kofeino, rezerpino, prazosino, klofibrato, biguanidų, sulfanilkarbamidų, MAO inhibitorių, fenobarbitalio, gonadotropinų, vidutinių gran-dinių riebalų rūgščių [6, 33–35].

Todėl vertinant GTM mėginio rezultatus bei numatant tokių pacientų stebėjimo ir gydymo planą, reikia atkreipti dėmesį į galimus tyrimų ir klinikinio fenotipo nesutapimus.

APIBENDRINIMASGliukozės toleravimo mėginys išlieka auksiniu standar-

tu nustatant gliukozės apykaitos sutrikimus. Atranka dėl diabeto turėtų prasidėti nuo galimų rizikos veiksnių nu-statymo pasitelkiant diabeto rizikos vertinimo klausimyną, gliukozės nevalgius veninio kraujo plazmoje tyrimą ir (ar) gliukozės toleravimo mėginį. HbA1c rodiklio ištyrimas pa-dėtų numatyti paciento būklės prognozę ir jo priežiūrą. Jei esant diabeto rizikos veiksnių nustatoma normoglikemijai, atranką dėl diabeto reikėtų kartoti ne rečiau kaip kartą per trejus metus, nors kartą aptikus hiperglikemiją – ne rečiau kaip kartą per metus kiekvieną individą reikėtų tirti dėl ga-limo diabeto. Kadangi hiperglikemija yra ne tik diabeto, bet ir kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnys, anksti aptikus prediabetines būkles ir pritaikius prevencines priemones, galima atitolinti diabeto raidą bei sumažinti mirtingumą nuo kardiovaskulinių ligų.

LITERATŪRA1. International Diabetes Federation (IDF). IDF diabetes atlas.

6th ed. Brussels: IDF Executive Office; 2013.

2. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnen-kamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract., 2014; 103(2): 137–149.

3. Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistisen D, Sicree R, Shaw J, et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract., 2010; 87: 293–301.

4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Dia-betes Mellitus. Report of the expert committee on the diagno-sis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003; 26(Suppl 1): S5–20.

5. Beagley J, Guariguata L, Weil C, Motala AA. Global estima-tes of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract., 2014; 103(2): 150–160.

6. Zabulienė L., Butkus J. Suaugusiųjų antrojo tipo cukrinio dia-beto prevencija: Mokomoji knyga. Vilnius, Logotipas, 2009.

7. American Diabetes Association and National Institute of Diabe-tes, Digestive and Kidney Diseases. The prevention or delay of type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002; 25(4): 742–749.

8. Tabak AG, Herder C, Rathmann W, Brunner EJ, Kivimaki M. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet, 2012; 379(9833): 2279–2290.

9. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care, 2003; 26: 725–731.

10. Makrilakis K, Katsilambros N. Prediction and prevention of type 2 diabetes. Hormones (Athens), 2003; 2(1):22–34.

11. Waugh NR, Shyangdan D, Taylor-Phillips S, Suri G, Hall B. Screening for type 2 diabetes: a short report for the National Scre-ening Committee. Health Technol Assess, 2013; 17(35): 1–90.

12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2015: summary of revisions. Diabetes Care, 2015; 38 Suppl: S4.

13. Olabi B, Bhopal R. Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. Br Med J., 2009; 339: b4354.

14. American Diabetes Association. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up re-port on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003; 26: 3160–3167.

15. World Health Organization. Definition, diagnosis and classi-fication of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO consultation. Geneva, WHO, 1999.

16. World Health Organization. Definition and diagnosis of dia-betes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, WHO, 2006.

17. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 02 28 įĮsakymas Nr. V-159 Dėl cukrinio diabeto ambulatorinio gydy-mo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo. Valstybės žinios, 2012; 27: 1228.

18. Pottie K, Jaramillo A, Lewin G, Dickinson J, Bell N, et al. Canadian Task Force on Preventive Health Care, Recommen-dations on screening for type 2 diabetes in adults. CMAJ, 2012; 184(15): 1687–1696.

19. Selph S, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Patel H, Chou R. Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. Preventive Ser-vices Task Force Recommendation [Internet]. Rockville (MD), Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015.

20. Colagiuri S, Davies D, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for Case Detection and Diagnosis of Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra, 2009.

21. Thoopputra T, Newby D, Schneider J, Li SC. Survey of diabetes risk assessment tools: concepts, structure and performance. Dia-betes Metab Res Rev, 2012; 28(6): 485–498.

22. Noble D, Mathur R, Dent T, Meads C, Greenhalgh T. Risk models and scores for type 2 diabetes: systematic review. BMJ, 2011; 343: d7163.

23. Abbasi A, Peelen LM, Corpeleijn E, van der Schouw YT, Stolk RP, Spijkerman AM, et al. Prediction models for risk of develo-



ping type 2 diabetes: systematic literature search and indepen-dent external validation study. BMJ, 2012; 345: e5900.

24. Robinson CA, Agarwal G, Nerenberg K. Validating the CAN-RISK prognostic model for assessing diabetes risk in Canada's multi-ethnic population. Chronic Dis Inj Can, 2011; 32(1): 19–31.

25. Cos FX, Barengo NC, Costa B, Mundet-Tudurí X, Lindstrom J, Tuomilehto JO. DE-PLAN Study Group. Screening for people with abnormal glucose metabolism in the European DE-PLAN project. Diabetes Res Clin Pract, 2015; 109(1): 149–156.

26. Martin E, Ruf E, Landgraf R, Hauner H, Weinauer F, Martin S. FINDRISK questionnaire combined with HbA1c testing as a potential screening strategy for undiagnosed diabetes in a he-althy population. Horm Metab Res, 2011; 43: 782–787.

27. Paddison CA, Eborall HC, Sutton S, French DP, Vasconcelos J, Prevost AT, et al. Are people with negative diabetes screening tests falsely reassured? Parallel group cohort study embedded in the ADDITION (Cambridge) randomised controlled trial. BMJ, 2009; 339: b4535.

28. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KG. Impaired glucose to-lerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med., 2002; 19: 708–723.

29. Diabetes Prevention Research Group. Reduction in the inciden-ce of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med., 2002; 346: 393–403.

30. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, Bergenstal RM, Edel-man D, Davidson MB. A new look at screening and diagno-sing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab., 2008; 93(7): 2447–53.

31. Mata-Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra-Loyola P, Ferrer-Garcia JC, Fornos JA, et al. En nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guias Clinicas de la Sociedad Espanola de Diabetes. Consensus on the detection and management of prediabetes. Consensus and Clinical Guidelines WorkingGroup of the Spa-nish Diabetes Society. Rev Clin Esp., 2015; 215(2): 117–129.

32. American Diabetes Association. Report of the Expert Commit-tee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1997; 20: 1183–1197.

33. Lothar T. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Frankfurt/Main, Germany, TH-Books Verlagsgeselschaft, 1998.

34. Kučinskienė ZA. Klinikinės biochemijos ir laboratorinės diagnos-tikos pagrindai. Vilnius, Vilniaus universiteto leidykla, 2008.

35. Zaleskis G. Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas. Vilnius, UAB Vaistų žinios, 2002.

36. National health and Nutrition Examination Survey (NHA-NES): Oral Glucose Tolerance Test (OGTT). Procedures Ma-nual. CDC, 2007.

37. Kramer CK, Vuksan V, Choi H, Zinman B, Retnakaran R. Emerging parameters of the insulin and glucose response on the oral glucose tolerance test: reproducibility and implications for glucose homeostasis in individuals with and without diabetes. Diabetes Res Clin Pract., 2014; 105(1): 88–95.

38. Mooy JM, Grootenhuis PA, de Vries H, Kostense PJ, Popp-Snijders C, Bouter LM, et al. Intra-individual variation of glu-cose, specific insulin and proinsulin concentrations measured by two oral glucose tolerance tests in a general Caucasian popu-lation: the Hoorn Study. Diabetologia, 1996; 39(3): 298–305.

39. Schousboe K, Henriksen JE, Kyvik KO, Sorensen TIA, Hyltoft PP. Reproducibility of S-insulin and B-glucose responses in two identical oral glucose tolerance tests. Scand J Clin Lab Invest., 2002; 62(8): 623–630.

40. Luijf YM, Hermanides J, Serlie MJ, Hoekstra JB, Soeters MR. The Added Value of Oral Glucose Tolerance Testing in Pre-Dia-betes. Curr Diabetes Rev., 2011; 7(1): 56–60.

41. Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of beta-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Dia-betes Care, 2006; 29(5): 1130–1139.

42. Ferrannini E, Natali A, Muscelli E, Nilsson PM, Golay A, Laa-kso M, et al. Natural history and physiological determinants of changes in glucose tolerance in a non-diabetic population: the RISC Study. Diabetologia, 2011; 54(6): 1507–1516.

43. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classifi-cation of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, WHO, 2013.

44. Parekh S, Bodicoat DH, Brady E, Webb D, Mani H, Mostafa S, et al. Clinical characteristics of people experiencing biochemi-cal hypoglycaemia during an oral glucose tolerance test: cross-sectional analyses from a UK multi-ethnic population. Diabetes Res Clin Pract., 2014; 104(3): 427–434.

45. Vasan SK, Ramachandran P, Mathew M, Natraj CV, Antonisa-my B, Thomas N. Post-absorptive glucose lowering in normal healthy individuals: an epidemiological observation. Diabetes Res Clin Pract, 2014; 104(1): e5–7.

46. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: Abbreviated Re-port of a WHO consultation. Geneva, WHO 2011.

47. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epi-demiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ, 1998; 317: 371–375.

48. Cowie CC, Rust KF, Ford ES, Eberhardt MS, Byrd-Holt DD, Li C, et al. Full accounting of diabetes and pre-diabetes in the U. S. population in 1988–1994 and 2005–2006. Diabetes Care, 2009; 32(2): 287–294.

49. Ostrauskas R, Norkus A. 1986–1987 metų epidemiologinio ty-rimo įvertinimas pasaulinės sveikatos organizacijos 1999 metų diagnostiniais ir klasifikaciniais kriterijais. Lietuvos endokrino-logija, 2000; 8(3, 4): 1–14.

50. Norkus A, Domarkienė S, Šulcaitė R, Lašienė J, Strigauskaitė L. Angliavandenių apykaitos sutrikimų paplitimas vidutinio amžiaus Kauno miesto gyventojams. Lietuvos endokrinologija, 2002; 10(1, 2): 60–66.

51. Butnorienė J, Norkus A, Šulcaitė R. Ryšio tarp metabolinio sin-dromo ir angliavandenių apykaitos sutrikimų įvertinimas. Lie-tuvos endokrinologija, 2006; 14(3,4): 117–124.

52. Norkus A, Čeida HG, Ostrauskas R, Šulcaitė R. Aktyvus antro tipo cukrinio diabeto nustatymas Kauno apskrityje 2007 metais. Lietuvos endokrinologija, 2008; 16: 1–11.

53. Lipunova N, Gurevičius R. Sergamumo 2-ojo tipo diabetu di-namikos pokyčiai Lietuvoje 2002–2013 m. Visuomenės sveika-ta, 2015; 1(68): 26–32.

54. Zabulienė L, Pauliukienė B, Urbonienė J, Stukas R. Gliukozės toleravimo mėginio svarba kasdienėje ambulatorinėje praktiko-je. Sveikatos mokslai, 2015; 25(5): 48–60.

55. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2010; 33(Supl 1): S62–69.

56. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diur-nal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with in-creasing levels of HbA(1c). Diabetes Care, 2003; 26: 881–885.

57. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U. S. population in 1988–2006. Diabetes Care, 2010; 33(3): 562–568.

58. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003; 26: 3160–3167.

59. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, Dekker J, Glumer C, Qiao Q, et al. EDEG. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia, 2006; 49: 822–827.

60. Glumer C, Jorgensen T, Borch-Johnsen K. Inter99 study. Pre-valences of diabetes and impaired glucose regulation in a Da-nish population: the Inter99 study. Diabetes Care, 2003; 26(8): 2335–2340.



61. Samaras K, Crawford J, Lutgers HL, Campbell LV, Baune BT, Lux O, et al. Metabolic Burden and Disease and Mortality Risk Associated with Impaired Fasting Glucose in Elderly Adults. J Am Geriatr Soc., 2015.

62. Sinnott M, Kinsley BT, Jackson AD, Walsh C, O'Grady T, No-lan JJ, et al. Fasting plasma glucose as initial screening for dia-betes and prediabetes in irish adults: the Diabetes Mellitus and Vascular health initiative (DMVhi). PLoS One, 2015; 10(4): e0122704.

63. Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, Di Angelantonio E, Gao P, et al. Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med., 2011; 364(9): 829–841.

64. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes, 1979; 28: 1039–1052.

65. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Hen-ry RR, Pratley R, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care, 2007; 30(3): 753–759.

66. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, Andres R, Barrett-Connor EL, Dowse GK, et al. Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective stu-dies. Diabetes, 1997; 46: 701–710.

67. Gerstein HC, Santaguida P, Raina P, Morrison KM, Balion C, Hunt D, et al. Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: a systematic overview and meta-analysis of prospective studies. Diabetes Res Clin Pract, 2007; 78(3): 305–312.

68. Li G, Zhang P, Wang J, Yang W, Gong Q, Li H, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 2008; 371: 1783–1789.

69. Rasmussen SS, Glumer C, Sandbaek A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K. Determinants of progression from impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance to diabetes in a high-risk screened population: 3 year follow-up in the ADDITION stu-dy, Denmark. Diabetologia, 2008; 51(2): 249–257.

70. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, La-chin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med., 2002; 346: 393–403.

71. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med., 2001; 344: 1343–1350.

72. Defronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji M, Bray GA, Buchanan TA, et al. Prediction of diabetes based on baseline metabolic characteristics in individualas at hight risk. Diabetes Care, 2013; 36(11): 3607–3612.

73. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European co-horts. Diabetes Care, 2003; 26(1): 61–69.

74. de Vegt F, Dekker JM, Jager A, Hienkens E, Kostense PJ, Ste-houwer CD, et al. Relation of impaired fasting and postload glucose with incident type 2 diabetes in a Dutch population: The Hoorn Study. JAMA, 2001; 285(16): 2109–2113.

75. Meyer C, Pimenta W, Woerle HJ, Van Haeften T, Szoke E, Mitrakou A, et al. Different mechanisms for impaired fasting glucose and impaired postprandial glucose tolerance in humans. Diabetes Care, 2006; 29(8): 1909–1914.

76. Lin Z, Zhou J, Li X, Song L, Hou X, Tang J, et al. High-nor-mal 2 h glucose is associated with defects of insulin secretion and predispose to diabetes in Chinese adults. Endocrine, 2015; 48(1): 179–186.

77. Bartoli E, Fra GP, Carnevale Schianca GP. The oral glucose to-lerance test (OGTT) revisited. Eur J Intern Med., 2011; 22(1): 8–12.

78. Gastaldelli A, Ferrannini E, Miyazaki Y, Matsuda M, DeFronzo RA. San Antonio metabolism study. Beta-cell dysfunction and glucose intolerance: results from the San Antonio metabolism (SAM) study. Diabetologia, 2004; 47(1): 31–39.

79. Bianchi C, Miccoli R, Trombetta M, Giorgino F, Frontoni S, Faloia E, et al. Elevated 1-hour postload plasma glucose levels identify subjects with normal glucose tolerance but impaired β-cell function, insulin resistance, and worse cardiovascular risk profile: the GENFIEV study. J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98(5): 2100–2105.

80. Altuntas Y, Bilir M, Ucak S, Gundogdu S. Reactive hypoglyce-mia in lean young women with PCOS and correlations with insulin sensitivity and with beta cell function. Eur J Obstet Gy-necol Reprod Biol., 2005; 119(2): 198–205.

81. Zabulienė L. Hipoglikemija: priežastys, patofiziologija, klinika ir gydymas. Internistas, 2006; 3(55): 138–142.

82. Brun JF, Fedou C, Mercier J. Postprandial reactive hypoglyce-mia. Diabetes Metab, 2000; 26(5): 337–351.

83. Sorensen M, Johansen OE. Idiopathic reactive hypoglycaemia – prevalence and effect of fibre on glucose excursions. Scand J Clin Lab Invest, 2010; 70(6): 385–391.

Gautas 2015 m. rugpjūčio 26 d., aprobuotas 2015 m. lapkričio 25 d.Submitted August 26, 2015, accepted November 25, 2015.

Documents

ATRANKA DĖL DIABETO IR GLIUKOZĖS TOLERAVIMO … · 77 debgbdbg\likzdmbg\lzióoze`hl atranka dĖl diabeto ir gliukozĖs toleravimo mĖginys (literatŪros apŽvalga) diabetes screening