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Dr Alfredo N. C. SantanaDoutor em Pneumologia – USP
Supervisor da Residência Médica, HRAN, SES, DF
Atualização do tratamento das vasculites ANCA associadas
CNAP 2011 - Sábado - 14h30 - 14h50
INTRODUÇÃO
• Definição
– Vasculite sistêmica• Artérias de pequeno/médio calibre, ANCA
– Trato respiratório superior e inferior
– Rins (GN necrosante pauci-imune)• Granulomatose de Wegener (Granulomatose com
Poliangeíte)
• Poliangeíte Microscópica
• Vasculite ANCA-Associada limitada ao rim
• Churg-Strauss
Falk RJ. Arthritis Rheum 2011
Santana AN. Rheumatology (Oxford) 2009
Santana AN. Dermatol Surg 2004
C p
<5%
Santana AN. J Bras Pneumol 2010
• Glomerulonefrite necrosante pauci-imune
– Deposição de fibrina e trombos• Relatos esporádicos de reversão com anticoagulação em 1970
– Formação de crescentes
Whitaker AN. Am J Med Sci 1973
TRATAMENTO DA VAA
• História
– 1936 – Wegener: Propôs uma nova síndrome
• Sinusite refratária
• Glomerulonefrite
• Vasculite disseminada
– 1971 – Ciclofosfamida
Novack SN. N Engl J Med 1971
Barbas CS. ATS 2000
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
– CF, MTX, Plasmaférese, Rituximab
– MMF: 2a linha
• Tto de Manutenção
• Tto de Recidiva
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
INDUÇÃO
• Ciclofosfamida 2mg/kg/dia + Prednisona 1mg/kg/d
• Duração da CF: Até 1-2m após remissão (~3-9m)
– Ausência de inflamação, Urina 1(EAS) sem hematúria
– Lesão pulmonar residual
• Pulso metilprednisolona 1g/d/3dias: IRA ou HAD
Jayne DR. J Am Soc Nephrol 2007
INDUÇÃO
• Plasmaférese:
– Estudo Prospectivo, randomizado, N:137, Cr≥5,8
– Ciclofosfamida oral + prednisona: • com ou sem Plasmaférese
– 7 sessões de plasmaférese em 14d
– Plasmaférese reduziu risco de IRC Dialítica em 3m (de 51% para 31%)
– Sem aumento de efeitos adversos
– HAD grave: Repor plasma no final da plasmaférese
Jayne DR. J Am Soc Nephrol 2007
INDUÇÃO
• Rituximab• Estudo prospectivo, randomizado, N:197
– Diagnóstico recente (49%) e Recidiva (51%)
– RTX 375mg/m2 (1xsemana, 4 semanas) + 1 Pulso Metilprednisolona + Prednisona 1mg/kg/d
– Controle: Ciclofosfamida + Corticóide
– Sucesso similar a CF na vasculite inicial– Sucesso superior a CF na recidiva – Efeitos adversos similares
Stone JH. N Engl J Med 2010
INDUÇÃO
• Rituximab
– Anticorpo monoclonal anti linfócito B CD20+
• Como usar:
– Pré-medicação: Paracetamol, ranitidina, benadryl®, metilprednisolona 100mg
• Reação anafilática, febre
– Diluir RTX em SF, concentração <4mg/ml
– Infundir 50mg/h, aumentar infusão em 50mg/h a cada 30min, até 400mg/h
www.medscape.com
INDUÇÃO
• Rituximab
• CI: alergia ao remédio, leucócitos <1000, infecção ativa, gestação
• Profilaxia de pneumocistose
• Efeitos Adversos:
– Hipotensão leve, febre,
– Leucopenia, plaquetopenia,
– Arritmia grave, congestão grave, Stevens-Johson
www.medscape.com
INDUÇÃO
• MTX
– Dose inicial 0,2mg/kg/semana (Máximo 15mg)• Aumento de 2,5mg/semana
• Dose máxima 25mg/semana
– Doença leve, sem lesão renal
– Associação com Bactrim® (atenção para pancitopenia)
– Folato 1mg/d
Stone JH. UpToDate 2011
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
• Tto de Manutenção– AZA, MTX,
– MMF: 2a linha
– Rituximab: bons resultados, porém poucos estudos
• Tto de Recidiva
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
MANUTENÇÃO
• Após remissão:
– Azatioprina: 2mg/kg/dia, 12m,
• Estudo Prospectivo, Randomizado, N:155,
• Comparou AZA versus Ciclofosfamida após remissão da vasculite
• Recidiva similar entre AZA e CF
• Efeitos adversos similares entre AZA e CF
Jayne D. N Engl J Med 2003
MANUTENÇÃO
• Duração da fase de manutenção
– 1 ano? 2 anos? 3 anos? Indefinidamente?
• Risco de recidiva (0,4%/mês a 4,3%/mês)
– ANCA-PR3, lesão de VAS, pulmão, recidiva prévia
• Alto risco de recidiva
– AZA 2,0mg/kg/d no 1o ano
– AZA 1,5mg/kg/d no 2o ano
– AZA 1,0mg/kg/d indefinidamente
Stone JH. UpToDate 2011
MANUTENÇÃO
• Após remissão:
– MTX: 20-25mg/semana, mínimo de 24m, • Limitação: ClCr >50, Sem acometimento renal prévio
• Manter Folato 1mg/d
– 2a linha: MMF (benefício < AZA)
– No futuro: Rituximab?
• Recidiva em uso de AZA
Jayne D. N Engl J Med 2003
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
• Tto de Manutenção
• Tto de Recidiva
– Grave: CF, Rituximab, MMF
– Leve: ajuste do tto de manutenção
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
RECIDIVA
• Recidiva
– Hematúria glomerular, lesão pulmonar, ocular, sinusite, neurite, etc
• Gravidade da recidiva
• Recidiva em uso de tto de manutenção ou não
Stone JH. UpToDate 2011
Hematúria
glomerular
Lesão
pulmonar
HAD
Recidiva Leve Sem piora da Cr Pequena Não
Recidiva Grave Com piora da Cr Extensa Sim
RECIDIVA
• Recidiva leve em tto de manutenção
– Aumento da dose de manutenção
• Recidiva leve após suspensão da manutenção
– Retorno da medicação de manutenção
Stone JH. UpToDate 2011
RECIDIVA
• Recidiva grave em tto de manutenção
– Nova indução• Ciclofosfamida
• Rituximab (2 ciclos prévios de CF)
• MMF: 2a linha
– Manutenção com droga diferente• AZA
• MMF: 2a linha
• Rituximab: bons resultados, porém poucos estudos
Stone JH. N Engl J Med 2010
RECIDIVA
• Recidiva grave após suspensão da manutenção
– Nova indução • Ciclofosfamida
• Rituximab (2 ciclos prévios de CF)
• MMF: 2a linha
– Manutenção com mesma droga • 2 anos?
• Indefinidamente?
Stone JH. N Engl J Med 2010
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
• Tto de Manutenção
• Tto de Recidiva
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida– Rituximab
– MMF: 2a linha
REFRATÁRIO À CICLOFOSFAMIDA
• Definição: Atividade de doença após 1-2m de CF
– Hematúria glomerular com piora de Cr
– Outras atividades (pulmão, olho, pele, etc)
– Excluir: infecção, má adesão ao tto, toxicidade medicamentosa
– Risco: Mulher, >65a, Cr inicial >5
• Rituximab
• MMF: 2a linha (500-1500mg 2xd)
Jones RB. Arthritis Rheum 2009
REFRATÁRIO À CICLOFOSFAMIDA
• Estudo Retrospectivo, 4 centros Reino Unido• N:65, idade 7-77a, Rituximab, Seguimento 6-55m
– Remissão: 98%, em 1-5m após RTX
– Recidiva: 57%, em 4-37m após RTX,• Nova resposta ao RTX: 84%, nova remissão em 1-4m após
RTX
– 1 centro, 15 pactes: RTX 6/6m (de rotina)• Recidiva 0%, seguimento médio 11m• BOA perspectiva como droga de indução e de manutenção
Jones RB. Arthritis Rheum 2009
Obrigado
