Aula22 05

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 93

Testes Diagnósticos

PERGUNTAS

AMOSTRA(SORO OU PLASMA)

EIA 1

(–) (+)/(Ic)

Amostra negativapara HIV

(+)Amostra positiva

para o HIV - 1

Western Blot

(–)Amostra negativa

para o HIV -1

(I)Amostra indeterminada

para o HIV -1

Amostra negativapara HIV -1

Coletar nova amostra e repetir etapa1

EIA 2 (–) eIFI (–)

ouIB (–)

Etap

a 3

Etap

a 2

Etap

a 1

Fig. 21.1 — Fluxograma da rotina para execução de testes anti-HIV..

1) O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 59,de 28 de janeiro de 2003, padronizou o conjunto deprocedimentos seqüenciados para detecção de an-ticorpos contra o vírus da imunodeficiência huma-na (anti-HIV) com o objetivo de realizar odiagníóstico laboratorial da infecção pelo HIV emindivíduos com idade acima de dois anos (Fig. 21.1).

Em uma primeira etapa, denominada triagem soro-lógica (etapa I), a amostra deve ser submetida aum imunoensaio, como por exemplo, o ELISA (en-saio imunoenzimático). Caso a amostra apresenteresultado reagente, deverá ser submetida à etapade confirmação sorológica. Esta etapa pode serrealizada de duas maneiras:

Legenda:EIA = Ensino imunoenzimáticoEFI = ImunofluorescênciaindiretaIB = ImunoblotIc = InconclusivoI = Indeterminado(–) = Não-reagente(+) = reagente* - De acordo com o ensaiorealizado (IFI ou IB)

Fluxograma para detecção e anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos

EIA 2 e IFI ou IB

EIA 2 (–) eIFI (–)

ouIB (–)

EIA 2 (–) eIFI (–)

ouIB (–)

EIA 2 (–) eIFI (–)

ouIB (–)

Amostra positivapara HIV -1/HIV(*)

Coletar nova amostraRepetir a etapa 1

Investigar soroconversão e/oupesquisar HIV -2

21EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO

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94 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21

I. por meio de um segundo imunoensaio (p. ex., ELI-SA) juntamente com o teste de ImunofluorescênciaIndireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot(IB) para o HIV (etapa 2). É importante ressaltarque o segundo imunoensaio deverá ter princípio me-todológico e/ou antígenos distintos do primeiro imu-noensaio utilizado.

II. por meio do teste de Western Blot (WB) – etapa3.Se ao final da etapa 2 ou da etapa 3 todas as amos-tras resultarem positivas, o resultado é consideradocomo AMOSTRA POSITIVA PARA HIV, sendo obri-gatória a coleta de uma segunda amostra para con-firmar a positividade da primeira amostra,preferencialmente em um intervalo de até 30 diasapós a emissão do resultado referente à primei-ra amostra.

Supondo que você trabalhe em um hospital que dis-ponha de dois testes ELISA com princípio metodoló-gico distinto para detecção de anti-HIV, um teste deImunofluorescência Indireta (IFI) e um teste confir-matório de Western Blot, e sabendo-se que os valo-res de sensibilidade e especificidade para os quatroexames são, respectivamente:• primeiro ELISA: 99% e 99%;• segundo ELISA: 99% e 99%;• IFI: 99,3% e 99,5%;• Western Blot: 99,6% e 99,9%.

Responda:a) Tomando-se por base uma população de 1.000.000

doadores de sangue, com uma prevalência de so-ropositividade para HIV de 0,3%, descreva e in-terprete a evolução dos Valores Preditivo Positivo(VPP) e Negativo (VPN) para cada uma dasduas situações determinadas pelo Ministério daSaúde para a confirmação da soropositividadepara HIV, ou seja, para a etapa 1 + etapa 2 epara a etapa 1 + etapa 3.

b) Descreva e interprete agora a evolução dos VPPe VPN, tomando-se por base uma população de1.000.000 pacientes de uma Clínica de DoençasSexualmente Transmissíveis (DST), com sinto-matologia sugestiva de Síndrome de Imunodefi-ciência Adquirida e uma prevalência desoropositividade para HIV de 40%.

2) Um pesquisador, interessado em avaliar dois novosexames de glicemia de jejum para o diagnóstico dediabetes mellitus, realizou o seguinte estudo: cole-tou amostras de sangue de 50 pacientes com diabe-tes confirmado e 50 amostras de pacientes normais.

Aplicou os dois exames nas 100 amostras e encon-trou os seguintes resultados de sensibilidade e espe-cificidade para diferentes pontos de corte, conformea tabela abaixo:

Exame A Exame B

Ponto Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidadede corte (%) (%) (%) (%)

50 mg% 10 100 10 97,5

60 mg% 30 99 20 97

70 mg% 70 97,5 50 90

80 mg% 80 91 70 78

90 mg% 82 90 80 67

100 mg% 90 82 90 40

110 mg% 95 70 92,5 20

120 mg% 97 60 93 15

130 mg% 100 30 95 7,5

140 mg% 100 10 97,5 0,5

a) No gráfico abaixo, construa a curva ROC (re-ceiver operator curve) para cada exame:

b) Qual dos exames é o melhor para o diagnósticode diabetes mellitus ? Justifique:

3) Um inquérito soroepidemiológico para a detecção deanticorpos IgM contra o antígeno da rubéola foi rea-lizado em 100 pacientes. O médico assistente diag-nosticou clinicamente a doença em 60% dospacientes. O exame sorológico resultou positivo em90 pacientes. Dentre estes pacientes, contatou-seque, em 55, os médicos haviam diagnosticado a do-ença. Não houve erro no diagnóstico laboratorial dadoença. Com base nestas informações:

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a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, aespecificidade e os valores preditivos do diagnós-tico do médico assistente, considerando o examesorológico como padrão-ouro:

b) Comente os resultados:

4) Um estudo realizado com 200 pacientes portadoresde Doença de Chagas revelou que 60% deles afirma-vam a existência de “barbeiros” nas suas respectivashabitações. Uma equipe de técnicos visitou as 200moradias e encontrou os referidos insetos em 140 de-las. Dentre estas, contatou-se que em 112 moradiasos insetos haviam sido vistos pelos doentes.

a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, aespecificidade e os valores preditivos da infor-mação prestada pelos pacientes:

b) Admitindo-se os mesmos valores de sensibilida-de e especificidade encontrados no estudo ante-rior, calcule os valores preditivos da informaçãoprestada pelos pacientes, quando aplicados emuma situação na qual a proporção de casas infes-tadas é de 10%:

c) Qual a relação dos valores preditivos positivo en-contrados com as respectivas prevalências de in-festação?

d) Admita agora a adoção de uma estratégia de bor-rifação domiciliar em todos os domicílios onde ospacientes informavam a presença de “barbeiros”.Em qual situação ocorreria menor desperdício?Justifique:

5) Resultados do teste anti-HIV pelo método de ELISAmostraram que 72 de 88 pacientes com AIDS erampositivos, 14 entre 88 eram borderline (limítrofe) edois eram negativos. Em contraste, entre 297 indiví-duos sem AIDS, quatro foram positivos ao teste ELI-SA, 18 foram borderline e 275 foram negativos.

a) Inicialmente os autores calcularam a sensibilida-de e a especificidade excluindo os resultados bor-derline. O que eles encontraram?

b) Em seguida, os autores assumiram duas decisões.Na primeira, os resultados borderline foram con-siderados positivos e na segunda foram conside-rados negativos. Qual a sensibilidade e aespecificidade para cada uma dessas situações?

c) Comente os efeitos sobre a sensibilidade e a es-pecificidade do teste ELISA das três decisõesrelatadas acima:

d) Qual delas você escolheria para realizar testesde screening em doadores de sangue?

6) Cooke et al. (1992)* realizaram um estudo para com-parar o valor do exame sorológico do antígeno prós-tatico específico (PSA) com o da fosfatase ácidaprostática (ACP) no diagnóstico do câncer de prós-tata. Foram selecionados 349 homens que realiza-ram biópsia prostática ou prostatectomia entre maiode 1990 e abril de 1991. Foi feita uma comparaçãocega entre os resultados da dosagem sérica do PSAe do ACP com os achados histológicos de amostrasde tecido prostático. A análise histológica foi feitapor um patologista do aparelho genitourinário que nãoconhecia o resultado das dosagens séricas. As amos-tras séricas para a dosagem de PSA e ACP foramcoletadas antes do toque retal. A partir dos dados doartigo, foram calculadas as propriedades dos testesde PSA e ACP para vários pontos de corte, que sãoapresentadas na Tabela 21.1.

Tabela 21.1Propriedades dos Testes de Antígeno Prostático

Específico (PSA) e Fosfatase Ácida Prostática (ACP)no Diagnóstico de Câncer de Próstata

Pontos de corte(ng/mL) Sensibilidade Especificidade RV+ a RV- b

PSA = 1,0 93% 26% 1,27 0,27

PSA = 4,0 73% 73% 2,70 0,37

PSA = 10,0 61% 93% 8,71 0,42

PSA = 23,0 48% 98% 24,0 0,53

ACP = 0,2 95% 10% 1,06 0,5

ACP = 0,4 79% 44% 1,41 0,48

ACP = 0,8 48% 90% 4,8 0,58

ACP = 1,5 30% 98% 15,0 0,71

a RV+ = Razão de verossimilhança para o teste positivob RV- = Razão de verossimilhança para o teste negativo

*Cooke RR, Nacey JN, Beeston RE, Delahunt B. The efficacyof serum prostate specific antigen as a tumour marker in prosta-tic carcinoma: a comparison with serum acid phosphatase. N ZMed J. Sep 9;105:345-7, 1992.

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Baseado nessas informações, responda:

a) Por que neste desenho de estudo a comparaçãoentre PSA e ACP séricas foi cega?

b) Qual foi o padrão-ouro utilizado neste estudo?

c) Poderia haver diferença entre o diagnóstico fir-mado por biópsia de próstata ou por prostatecto-mia? Justifique:

d) No gráfico abaixo, construa a curva ROC para oPSA e para o ACP. Comente as diferenças en-contradas:

7) Joseph L. Lion, utilizando os relatos de sensibilidadee especificidade do PSA contidos no artigo de Cookeet al (1992) e a prevalência de câncer de próstatana população em geral dos EUA, constatou que, paraníveis de PSA > 23 ng/mL, o valor preditivo positivodo exame nesta população era de 1,7%. Entretanto,Joseph L. Lion afirma que o valor preditivo positivodeste mesmo exame é alto para homens com evi-dência de doença prostática. Com base nessas in-forções, responda:

a) Por que o valor preditivo positivo do PSA é tãobaixo (1,7%) nesta população, mesmo para umponto de corte elevado (especificidade = 98%):

b) O que ocorreria caso o ponto de corte do PSAfosse diminuído nesta mesma simulação?

c) Por que ambos os testes possuem alto valor pre-ditivo para detectar câncer de próstata em ho-mens com evidência da doença?

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GABARITO

HIVPresente Ausente Total

Positivo 2.970 9.970 12.940 ELISA

Negativo 30 987.030 987.060

Total 3.000 997.000 1.000.000

Sensibilidade = 99%Especificidade = 99%Valor Preditivo Positivo ≅ 22,95%Valor Preditivo Negativo ≅ 99,99%Total de falso positivo = 9.970Total de falso-negativo = 30

1) a) O aluno deve calcular os valores solicitados paracada uma das duas situações determinadas pelo Mi-nistério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 +etapa 3

Etapa 1 + etapa 2:

Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame deELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa-me de ELISA juntamente com um exame de IFI. As-sim, devem ser calculados os valores de VPP e VPNpara a etapa 1. A seguir, os indivíduos que resultarampositivo nesta etapa devem ser testados, utilizando-sea sensibilidade e a especificidade combinadas do ELI-SA com o IFI, pois eles serão aplicados na mesmaamostra sorológica. Posteriormente, calculam-se osvalores de VPP e VPN para a etapa 2:

• Etapa 1

Considerando-se a população com uma preva-lência de 0,3%, a tabela 2x2 pode ser construídada seguinte forma:

1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIVpositivo (a+c):1.000.000 x 0,3% = 3.000Conseqüentemente, o número total de pessoasHIV negativa (b+d) será:1.000.000 – 3.000 = 997.000

2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI-SA (99%), é possível calcular o número de ver-dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c):

S = ca

a

+ ∴ 0,99 = ∴

a = 0,99 x 3.000 a = 2.970Conseqüentemente, c = 30.

3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici-dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu-lar o número de verdadeiros negativos (d) e defalsos positivos (b):

E = ∴ 0,99 = ∴d = 0,99 x 997.000 d = 987030Conseqüentemente, b = 9970.

4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu-lar os valores preditivos:

• Etapa 2Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con-siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul-tarem positivos, a sensibilidade combinada é calculadada seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI

onde,Sc = sensibilidade combinadaSELISA = sensibilidade do ELISASIFI = sensibilidade do IFI

Assim:Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31%

A especificidade é calculada da seguinte forma:Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI

onde,Ec = especificidade combinadaEELISA = especificidade do ELISAEIFI = especificidade do IFI

Assim:Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995%

O exame de ELISA, juntamente com o IFI, é realiza-do nos 12.940 doadores que tiveram o exame positivo(2.970 verdadeiros positivos e 9.970 falsos positivos).Assim, a tabela 2 x 2 é construída da seguinte forma:


Positivo 2.920 0 2.920 Testes combinados

Negativo 50 9.970 10.020

Total 2.970 9.970 12.940

Sensibilidade ≅ 98,31%Especificidade ≅ 99,995%Valor Preditivo Positivo = 100%Valor Preditivo Negativo ≅ 99,50%Total de falso positivo = 0Total de falso negativo = 50

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Positivo 2.970 9.970 12.940ELISA

Negativo 30 987.030 987.060

Total 3.000 997.000 1.000.000

Sensibilidade = 98,01%Especificidade = 99,99%Valor Preditivo Positivo ≅ 99,98%Valor Preditivo Negativo ≅ 98,69%Total de falso-positivo = 60Total de falso-negativo = 7.960

O valor preditivo positivo aumentou substancialmen-te e o valor preditivo negativo diminuiu pouco. Essefenômeno ocorreu em função do aumento da proba-bilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 darotina proposta, já que a probabilidade pré-teste naetapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para22,95% (=2.970/12.940). Além disso, contribuiu paraque o VPP fosse igual a 100%, a elevada especifici-dade combinada (99,995%) nesta etapa. Note queao final dessa etapa, mesmo após a realização detodos esses exames, ainda existirão 50 doadores que,embora portadores do HIV, seus exames resultarãonegativos. Esse é um dos motivos para que não sepreconize exame de rastreamento para HIV paratoda a população, além dos motivos éticos, de custo-efetividade etc.

Etapa 1 + etapa 3:

Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa 1e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Wes-tern Blot na etapa 3. Assim, os procedimentos parao cálculo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 sãoidênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, osindivíduos que resultaram positivo nesta etapa de-vem ser testados, utilizando-se o Western Blot. Pos-teriormente, calculam-se os valores de VPP e VPNpara a etapa 3:

• Etapa 1

Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante-rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma:


Positivo 2.958 10 2.968Western Blot

Negativo 12 9.960 9.972

Total 2.970 9.970 12.940

Sensibilidade = 99,6%Especificidade = 99,9%Valor Preditivo Positivo ≅ 99,66%Valor Preditivo Negativo ≅ 99,88%Total de falso positivo = 10Total de falso negativo = 12

O valor preditivo positivo aumentou substancialmen-te e o valor preditivo negativo diminuiu muito pouco.Esse fenômeno ocorreu em função do aumento daprobabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-testena etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para22,95% (=2.970/12.940). Note que utilizando esseprocedimento (etapa 1 + 3 ), mesmo após a realiza-ção de todos esses exames, ainda existirão 10 doa-dores que, embora positivos, não são portadores doHIV (falso positivo) e 12 doadores portadores doHIV, cujos exames resultarão negativos (falso nega-tivo). Assim, mesmo após a realização de todos osexames dessa etapa serão classificados erroneamen-te 22 doadores.

Ressalta-se que uma bolsa de sangue testada paraHIV não garante totalmente que a mesma estálivre do vírus. Assim, deve-se adotar sempre umaconduta mais conservadora em relação à transfusãosangüínea, reservando-a para casos em que houverrisco de morte iminente para o paciente receptor.

b) O aluno deve calcular os valores solicitados paracada uma das duas situações determinadas peloMinistério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1+ etapa 3

Etapa 1 + etapa 2:

Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame deELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa-me de ELISA juntamente com um exame de IFI.Assim, devem ser calculados os valores de VPP eVPN para a etapa 1. A seguir, os indivíduos que re-sultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utili-zando-se a sensibilidade e a especificidade combinadasdo ELISA com o IFI, pois eles serão aplicados na mes-

• Etapa 3

O teste de Western Blot é realizado nos 12.940 doa-dores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadei-ros positivos e 9.970 falsos positivos). Assim, a tabela2x2 é construída da seguinte forma:

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Positiva 396.000 6.000 402.000 Testes combinados

Negativa 4.000 594.000 598.000

Total 400.000 600.000 1.000.000

Sensibilidade = 99%Especificidade = 99%

Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51%

Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33%Total de falso positivo = 6.000Total de falso negativo = 4.000

ma amostra sorológica. Posteriormente, calculam-se osvalores de VPP e VPN para a etapa 2:

• Etapa 1

Considerando-se a população com uma prevalênciade 40%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguin-te forma:

1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIVpositivo (a+c):1.000.000 x 40% = 400.000Conseqüentemente, o número total de pessoasHIV negativa (b+d) será:1.000.000 – 400.000 = 600.000

2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI-SA (99%), é possível calcular o número de ver-dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c):

S = ∴ 0,99 =

∴

a = 0,99 x 400.000 a = 396.000Conseqüentemente, c = 4.000.

3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici-dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu-lar o número de verdadeiros negativos (d) e defalsos positivos (b):

E =

∴

0,99 =

∴

d = 0,99 x 600.000 d = 594.000

Conseqüentemente, b = 6.000.

4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu-lar os valores preditivos:

• Etapa 2

Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con-siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul-tarem positivos, a sensibilidade combinada é calculadada seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI

onde,Sc = sensibilidade combinadaSELISA = sensibilidade do ELISASIFI = sensibilidade do IFI

Assim:Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31%

A especificidade é calculada da seguinte forma:Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI

onde,Ec = especificidade combinadaEELISA = especificidade do ELISAEIFI = especificidade do IFI

Assim:Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995%

O exame de ELISA juntamente com o IFI é realiza-do nos 402.000 doadores que tiveram o exame posi-tivo (396.000 verdadeiros positivos e 6.000 falsospositivos). Assim, a tabela 2x2 é construída da se-guinte forma:

HIVPresença Ausência Total

Presença 389.308 0 389.308 Testes combinados

Ausência 6.692 6.000 12.692

Total 396.000 6.000 402.000

Sensibilidade ≅ 98,31%Especificidade ≅ 99,995%Valor Preditivo Positivo = 100%Valor Preditivo Negativo ≅ 47,27%Total de falso positivo = 0Total de falso negativo = 6.692

O valor preditivo positivo, embora tenha atingido100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativodiminuiu drasticamente. Esse fenômeno ocorreu emfunção do aumento da probabilidade pré-teste (ou“prevalência”) na segunda etapa da rotina proposta,

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O valor preditivo positivo, embora tenha atingido umvalor próximo de 100%, aumentou pouco e o valorpreditivo negativo diminuiu, embora de maneira nãotão drástica. Esse fenômeno ocorreu em função doaumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalên-cia”) na segunda etapa da rotina proposta, já que aprobabilidade pré-teste, que já era alta na primeiraetapa (40%), aumentou mais ainda na segunda eta-pa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabi-lidade pré-teste próxima de 100%, a probabilidadede um teste negativo ser falso é relativamente alta(100% - VPN = 20,90%).Note também que, ao se analisar conjuntamente osresultados dos itens (a) e (b) verifica-se que:

1o com o aumento da prevalência da doença, o valorpreditivo positivo aumenta e o valor preditivo negati-vo diminui;

2o o total de falso-positivo é proporcionalmente maiorna situação de baixa prevalência e o inverso ocorreem relação ao falso-negativo;

3o comparando as etapas 1 + 2 nas duas situações (pre-valência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-se quea rotina proposta, praticamente, elimina a possibili-dade de um resultado final falso-positivo, entretanto,não elimina totalmente a possibilidade de um resulta-do falso-negativo, já que existem 50 indivíduos comesse resultado na primeira situação (prevalência de0,3%) e 6.692 indivíduos falsos-negativos na segun-da situação (prevalência de 40%);

4o comparando as etapas 1 + 3 nas duas situações(prevalência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-se que a rotina proposta classifica 10 doadores comofalsos-positivos e 12 doadores como falsos-negati-vos na primeira situação (prevalência = 0,3%). Aose elevar a prevalência para 40% (segunda situa-ção), a rotina proposta classifica 6 doadores comofalsos-positivos e 1.584 doadores como falsos-ne-gativos.

5o mais uma vez, deve-se destacar que não existeteste diagnóstico com acurácia igual a 100%. Todosos testes estão sujeitos a erro e a clínica deve sem-pre prevalecer nos casos de dúvida.

2) a) O aluno deve construir a curva ROC, plotando osvalores de 1 – especificidade no eixo x e de sen-sibilidade no eixo y. Conforme gráfico a seguir:

já que a probabilidade pré-teste, que já era alta naprimeira etapa (40%), aumentou mais ainda na se-gunda etapa (396.000/402.200 = 98,51%). Com umaprobabilidade pré-teste próxima de 100%, a probabi-lidade de um teste negativo ser falso é extremamen-te alta (100% - VPN = 52,73%).

Etapa 1 + etapa 3:

Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa I e,caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de WesternBlot na etapa 3. Assim, os procedimentos para o cálcu-lo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos,pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduosque resultaram positivo nesta etapa devem ser testa-dos, utilizando-se o Western Blot. Posteriormente, cal-culam-se os valores de VPP e VPN para a etapa III:

• Etapa 1

Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante-rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma:


Presença 396.000 6.000 402.000 Testes combinados

Ausência 4.000 594.000 598.000

Total 400.000 600.000 1.000.000

Sensibilidade = 99%Especificidade = 99%Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51%Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33%Total de falso positivo = 6.000Total de falso negativo = 4.000


Presença 394.416 6 394.422 Testes combinados

Ausência 1.584 5.994 7.578

Total 396.000 6.000 402.000

Sensibilidade = 99,6%Especificidade = 99,9%Valor Preditivo Positivo ≅ 99,998%Valor Preditivo Negativo ≅ 79,10%Total de falso positivo = 6Total de falso negativo = 1.584

• Etapa 3

O teste de Western Blot é realizado nos 402.000 do-adores que tiveram o exame positivo (396.000 ver-dadeiros positivos e 6.000 falsos positivos). Assim, atabela 2x2 é construída da seguinte forma:

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c) Para um mesmo teste, ou seja, com mesma sen-sibilidade e especificidade, quanto maior a preva-lência de infestação de “barbeiros”, maior o valorpreditivo positivo da informação prestada pelopaciente.

d) Haveria menor desperdício de inseticida na pri-meira situação, pois a informação prestada pelospacientes teve um elevado valor preditivo positi-vo. Neste caso, estariam sendo borrifados des-necessariamente apenas oito domicílios (6,7% dototal de domicílios relatados pelos pacientes comotendo “barbeiro”). Enquanto no segundo caso,seriam borrifados desnecessariamente 24 domi-cílios (60% do total de domicílios onde os pacien-tes relataram a presença de “barbeiro”).

5) a) Excluindo os resultados boderline:

SorologiaPresente Ausente Total

Positiva 55 5 60Médico

Negativa 35 5 40

Total 90 10 100

Sensibilidade = 90%Especificidade = 50%Valor Preditivo Positivo ≅ 91,7%Valor Preditivo Negativo = 10%

TécnicosPresente Ausente Total

Positiva 112 8 120Pacientes

Negativa 28 52 80

Total 140 60 200

Sensibilidade = 80%Especificidade ≅ 86,7%Valor Preditivo Positivo ≅93,3%Valor Preditivo Negativo = 65%

TécnicosPresente Ausente Total

Positiva 16 24 40 Pacientes

Negativa 4 156 160

Total 20 180 200

Valor Preditivo Positivo = 40%Valor Preditivo Negativo = 97,5%

4) a)

b)

b) O exame A. Para todos os pontos de corte, oexame A apresenta sempre os maiores valoresde sensibilidade e especificidade. Isto pode servisualizado através da construção da curva ROC.Neste caso, a área sobre a curva do exame A émaior do que a do exame B.

3) a)

b) Esses achados indicam que o médico possui umaboa habilidade para diagnosticar a doença (VPPalto), entretanto, sua habilidade para afastá-la émuito baixa (VPN baixíssimo). Uma hipóteseplausível pode ser explicada devido ao amplo es-pectro clínico da doença, ou seja, quando o qua-dro clínico é muito exuberante, fica mais fácilencontrar uma concordância entre a sorologia eo diagnóstico clínico, entretanto, a rubéola podese apresentar de maneira pouco específica (oli-gossintomática) em muitos casos, dificultando odiagnóstico clínico.

AidsPresente Ausente Total

Positiva 72 4 76ELISA

Negativa 2 275 277

Total 74 279 353

Sensibilidade ≅ 97,3%Especificidade ≅ 98,6%

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dos pelo vírus HIV. Já na segunda situação, ape-nas quatro pacientes seriam classificados comofalsos-negativos, com um desperdício menor. En-tretanto, 16 pacientes seriam classificados comofalsos-negativos e suas bolsas seriam liberadas paratransfusão, gerando um número de pacientes in-fectados pós-tranfusão absolutamente insustentá-vel. Finalmente, deve-se ressaltar que no mundoreal, existe uma triagem clínica entre os potenciaisdoadores e afasta-se todo aquele que apresentaralgum risco para HIV, HbsAg etc. Ou seja, pre-tende-se que a população de doadores tenha amenor prevalência possível de HIV (e de outrasdoenças selecionadas) de tal forma que após arealização da triagem laboratorial pelo ELISA, onúmero de falso negativo seja próximo de zero.Assim, não é verossímil que se utilize pacientescom suspeita de AIDS como potencial doador.

6) a) Para não ocorrer viés por parte do observador,ao classificar os casos de acordo com o resulta-do dos exames e vice-versa.

b) Biópsia prostática e prostatectomia

c) Sim. Na biópsia poderia ocorrer a retirada de partedo tecido sem a presença de células malignas,resultando em falso-negativo. Na prostatectomia,a retirada total do órgão permite uma melhor ex-ploração de todo o tecido e maior probabilidadede se detectar células malignas.

d) O aluno deve construir a curva ROC, plotando osvalores de 1 – especificidade no eixo x e de sen-sibilidade no eixo y. Conforme gráfico abaixo:



Negativa 2 275 277

Total 88 297 385




Negativa 16 293 309

Total 88 297 385


b) Primeira situação – considerando os resultadosboderline como positivos:

Segunda situação – considerando os resultadosboderline como negativos:

c) Os melhores resultados conjuntos de sensibilida-de e especificidade ocorreram quando foram des-cartados os resultados boderline. Ao seconsiderar os resultados boderline como positi-vos, há uma perda na especificidade, pois aque-les resultados boderline que na verdade foremnegativos, serão considerados como positivos, ouseja, serão falsos-positivos. Finalmente, ao se con-siderar os resultados boderline como negativos,há uma perda na sensibilidade, pois aqueles re-sultados boderline que na verdade forem positi-vos, serão considerados como negativos, ou seja,serão falsos-negativos.

d) Um teste de screening deve se caracterizar pelaalta sensibilidade, assim, o melhor teste seria aqueleem que os resultados boderline são consideradoscomo positivos (primeira situação), já que nestecaso, o valor da sensibilidade é maior. Note que naprimeira situação, 22 pacientes foram classifica-dos como falsos-negativos e suas bolsas de san-gue seriam descartadas, gerando desperdício.Entretanto, “apenas” 2 pacientes foram classifi-cados como falsos-negativos e a bolsa de sangueseria utilizada em doadores (lembre que essa situ-ação é teórica, pois no mundo real este risco deveser minimizado ao máximo), que seriam infecta-

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A curva ROC referente ao PSA é reiteradamentemais elevada que a do ACP. Isso significa que osvalores de sensibilidade e especificidade são melho-res para o PSA em todos os pontos de corte. Osautores calcularam a área sob a curva ROC do PSAque foi de 0,81 e a do ACP que foi de 0,72, embora asignificância estatística não tenha sido determinada,existe uma diferença entre elas. Assim, o melhor testepara o diagnóstico de câncer de próstata é o PSA.

7) a) Porque o valor preditivo positivo possui uma rela-ção direta com a prevalência da doença em ques-tão, mesmo para um teste com sensibilidade eespecificidade elevadas. Assim, para um mesmoteste diagnóstico, quanto maior a prevalência dadoença, maior o valor preditivo positivo do teste.Neste caso, a utilização de testes de triagem

(screening) para doenças na população em ge-ral tenderia a classificar muitos indivíduos comofalso-positivo, pois a prevalência da maioria dasdoenças (inclusive do câncer de próstata) na po-pulação em geral é muito baixa.

b) Ao diminuirmos o ponto de corte, muitos pacien-tes com câncer de próstata seriam detectados peloexame (aumentaria a sensibilidade do teste), en-tretanto, diversos indivíduos normais seriam clas-sificados como doentes (falso positivo), em funçãoda queda na especificidade.

c) Porque, como já foi dito anteriormente, quantomaior a prevalência da doença, maior será o va-lor preditivo positivo do teste.

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