Consiste en la exploracin auditiva de los ruidos, normales O no. que se producen en el aparato respiratorio. Se efecta directamente con la oreja o estetoscopio aplicados sobre la piel del trax. La auscultacin correcta requiere ciertos requisitos que a continuacin consideramos:1. Debe practicarse en una habitacin con temperatura confortable, aislada de ruidos y luz velada, para que nada externo atraiga nuestra atencin.Si el enfermo es ambulatorio lo auscultaremos sentado en un taburete, con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante, brazos cados pasivamente a lo largo del tronco y las palmas de las manos sobre las rodillas. Para la axila y regiones laterales debe levantar el brazo del lado que se examina y apoyar la mano sobre la cabeza, de manera que la palma caiga sobre el parietal del otro lado. Si se encuentra en cama, se dispone en decbito dorsal y reclinado en almohadones para la auscultacin del plano anterior, y sentado con los brazos hacia delante, para el plano posterior. Si el paciente est muy postrado se le mantiene en esta posicin con auxilio de un ayudante.2. El trax debe estar desnudo. Una toalla sobre el pecho mientras se ausculta el dorso (y viceversa) evitar, si se trata de una mujer, toda molestia. En el caso de un sujeto con mucho vello, el cual crepita al ser comprimido por el pabelln del estetoscopio produciendo ruidos casi indiferenciables de los estertores secos, es preciso humedecerlo con agua o vaselina liquida y comprimirles contra la piel. A veces puede ser recomendable afeitar la piel de ciertas superficies.3. En caso de roces pleurticos es de rigor el empleo del estetoscopio mono auricular o biauricular. La campana del estetoscopio debe aplicarse con firmeza y bien plana. Si se inclina de un lado ligeramente o no se excluye el aire, podemos or un rumor sordo y confuso semejante al que se percibe cuando se aproxima la concha de un caracol grande al odo. 4. Algunos autores han recomendado que para la auscultacin se haga respirar al enfermo por la boca, y otros que lo haga por la nariz. No existe ningn motivo que justifique tales recomendaciones. 5. Se dice a menudo que el principiante en auscultacin oye ms bien demasiado que muy poco. Esto se debe a que no ha aprendido a prescindir de ciertos ruidos que no tienen importancia diagnstica y a concentrar su atencin sobre los sonidos que realmente la tienen. Grancher aconseja considerar en primer lugar el murmullo vesicular haciendo caso omiso de los dems ruidos, y aun en aqul, slo la fase inspiratoria, durante una serie de cuatro o cinco respiraciones; a continuacin se hace lo propio con el ruido espiratorio, teniendo la precaucin de comparar puntos simtricos. A rengln seguido se atiende a los ruidos anmalos estertores, soplos, frotes

6. La auscultacin del pulmn debe ser ordenada y completa. A partir del vrtice y en sentido descendente comprende los planos anterior y posterior, as como el lateral. De esta manera evitaremos que alguna zona pulmonar escape al examen. Existen algunos puntos cuya relacin topogrfica con los rganos profundos les concede un significado semiolgico particular:

Punto de auscultacin del asma (asthma auscultation point), de Gutmann. En la fosa supraclavicular, en el ngulo formado por la clavcula y la cabeza medial del msculo esternocleidomastoideo (ngulo asmtico). La auscultacin de este punto permite con mucha frecuencia percibir los sonidos asmticos bronquiales caractersticos con espiracin alargada en un momento en que talessonidos ya no 'son audibles en cualquier otra regin del trax (fig. 2-78).Zona de alarma de Chauvet. En la mitad de la lnea trazada desde el espacio que existe entre las apfisis espinosas de la VII vrtebra cervical y 1 dorsal hasta la prominencia muy aparente y fcilmente palpable situada hacia la parte media de la espina de la escpula que se conoce con el nombre de tubrculo del trapecio. Es uno de los sitios ms adecuados para descubrir por auscultacin el comienzo apical de la tuberculosis pulmonar.Punto hiliar. Corresponde a la bifurcacin de la trquea, grandes bronquios y zona ganglionar del hilio. En la regin escapulovertebral, la altura de la apfisis transversa de la III vrtebra dorsal.Punto de alarma basilar. Inmediatamente por debajo de la escpula. Importante para el diagnstico precoz de neumonas, bronconeumonas y corticopleuritis.Punto cisural. Coincide con el borde interno de la escpula oblicuada al colocar la palma de la mano del brazo del mismo lado sobre el hombro opuesto. Corresponde a la cisura interlobular (fig. 2-79).Punto axilar. En lo alto de la axila. Alcanza a parte alta del lbulo superior.7. No debe terminarse jams la auscultacin torcica sin haber hecho toser al paciente: la inspiracin que precede a la tos y la fuerte espiracin que la sigue pueden poner de manifiesto un soplo latente, unos crujidos, un tintineo metlico, o pueden hacer desaparecer, al movilizar las secreciones bronquiales, unos roncos o unos ruidos sibilantes. Es conveniente avisar al enfermo para que en plena auscultacin y a una seal convenida, un papirotazo por ejemplo, ensaye un golpe de tos nico y seco, que repetir las veces que sean necesarias. Toda auscultacin sin este requisito es tcnicamente defectuosa.

.murmullo vesicular. Se percibe en todas las partes en que el pulmn est en contacto con la pared torcica, y con mxima pureza en las axilas, debajo de las clavculas y en las regiones infraescapulares. Es como un soplo muy suave, que se parece al que produce un hombre que, durmiendo profunda pero tranquilamente, haga de tiempo en tiempo una gran inspiracin, y que podra reproducirse inspirando primero y espirando despus suavemente aire por la boca, habiendo dispuesto los labios como para pronunciar la v.El murmullo vesicular es esencialmente un ruido inspiratorio. Es continuo, o sea que se percibe durante toda la inspiracin, ligero, dulce, suave, puro, de una percepcin agradable y ligeramente musical; es ms bien un soplo., pero de un tono fijo. Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alveolos bruscamente distendidos en la inspiracin. Es, por tanto, un ruido alveolar.

Palpacin cardiacaLa palpacin de la regin precordial completa la inspeccin y aporta nuevos datos, algunos de ellos de gran significacin diagnstica.La mano que palpa, que procuraremos se encuentre templada, se aplica plana (palpation large), abarcando, primero, el mesocardio y la punta; despus, la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo, la base, a ambos lados del esternn o colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax. Para precisar determinados fenmenos palpatorios y, sobre todo, para localizar su extensin, se recurre despus a la palpacin limitada con las yemas de los dedos.La palpacin debe realizarse en distintas posiciones: con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo (posicin llamada de Pachn) para percibir mejor los fenmenos apexianos; sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para la mejor percepcin de los bsales) y hasta en decbito ventral.

El latido cardiaco se busca por inspeccin y palpacin y. si stas no bastan, por ser dbil el impulso cardiaco o tratarse de personas obesas, se recurre a la percusin. Para explorarlo en los casos difciles es necesario hacer inclinar al enfermo hacia delante y sobre el lado izquierdo y en espiracin forzada y, despus de haber realizado un ejercicio moderado que aumente la fuerza de la impulsin cardiaca, como levantar el tronco varias veces sin mover las piernas estando en cama, paso gimnstico en el mismo sitio, etc. En los enfermos dbiles que guardan cama se recurre a la posicin de Azoulay con el fin de que la sangre de la periferia acuda al corazn y aumente su impulsin sistlica. Esta posicin no es otra que la resultante de levantar al mismo tiempo los brazos y las piernas (un ayudante las sostiene) estando el enfermo echado y con la cabeza apoyada sobre un almohada baja.Una vez localizado el latido cardiaco precisaremos sus caracteres: situacin, frecuencia, ritmo, intensidad, forma, extensin y movilidad. situacin. Normalmente, en el adulto, se encuentra en el V espacio intercostal izquierdo (IV en el nio; VI en el anciano), sobre la lnea medioclavicular o un poco ms adentro limitndole a cubrir una extensin reducida, de 2 a 3 cm de dimetro.Sufre variaciones en estado fisiolgico, de acuerdo con la constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto. En los pcnicos, obesos y en las embarazadas, con hipertensin abdominal, asciende y se desplaza algo hacia fuera, mientras que en los delgados, se sita ms abajo y adentro. En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn) la punta se desva 2 o 5 cm hacia la regin axilar: el decbito lateral derecho la desplaza menos, hacia este lado.En determinadas afecciones, el latido cardiaco se desplaza: lo hace hacia arriba en la hipertensin intraabdominal, por procesos patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis. hepatomegalia acentuada, tumores ovricos, etc.) y el derrame pericrdico (incluso puede llegar al III espacio); hacia abajo en la hipertrofia del ventrculo izquierdo (al VI o Vil espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico (aneurisma de la aorta torcica posterior) o mediastnico

Cuatro focos de auscultacin valvular que no corresponden exactamente a su proyeccin anatmica, ya que la propagacin de las vibraciones acsticas se hace preferentemente en los puntos en donde el corazn y los grandes vasos tienen contacto ms ntimo con la pared torcica. Son: el de la mitral en la punta cardiaca (mayor contacto del ventrculo izquierdo con la pared costal), el de la tricspide en el apndice xifoides o en la VI articulacin condrosternal derecha (mayor contacto del ventrculo derecho), el de la aorta en el II espacio derecho junto al esternn (mayor aproximacin de la aorta ascendente) y el de la pulmonar en el II espacio izquierdo inmediato al esternn (mayor aproximacin del cono o infundbulo de la pulmonar). Existe un foco artico accesorio o de Erb (quinto foco de auscultacin cardiaca), a la altura y algo a la izquierda en el esternn, o en el punto en que una lnea que une el foco artico clsico con la punta del corazn corta el borde izquierdo del esternn.La posicin en que debemos auscultar a los pacientes es variable; la que da mejores resultados es la que se realiza con el paciente tranquilo, relajado y echado sobre la espalda, con la parte superior del cuerpo ligeramente incorporada. El mdico debe sentarse a la derecha del paciente.