TRAUMA DE TORAXDR Mikel Watson

TRAUMA DE TORAX HISTORIA CLINICAAMNANESISEXAMEN FISICO

TRAUMA DE TORAXPRIORIDADSISTEMA RESPIRATORIORESTABLECIMIENTO MECANICA RESPIRATORIAEVALUACION DE VENTILACION PULMONAR INSPECCION DE CAJATORAXICAPALPACION PARA DESCUBRIR FRACTURAS, ENFISEMA SUBCUTANEOPERCUSION AUSCULTACION BUSCANDOHEMO O NEUMOTORAX

TRAUMA DE TORAXSISTEMA CARDIOVASCULARPRESION ARTERIAL PULSOPERFUSION TISULAR PERISFERICASIGNOS DE TAPONAMIENTO CARDIACO

TRAUMA DE TORAXPARED TORAXICAORGANOSEXTRUCTURAS INTRATORAXICALESIONFUERZAS DE ACELERACIONDESACELERACIONCOMPRESIONIMPACTOS DE ALTA VELOCIDADPENETRACION BAJA VELOCIDADELECTROCAUTERIO

TRAUMA DE TORAXINESTABLEESTABLEREPOSICION DE LIQUIDOSOXIGENOESTABLE HEMODINAMICOESTABLE RESPIRATORIORX TORAX

TRAUMA DE TORAXINESTABLEREPOSICION DE LIQUIDOSOXIGENOPERSISTE INESTABLELOCALIZACION DE LA LESIONLESION CORAZON LESION GRANDES VASOSNEUMOTORAX A TENSIONCIRUGIA

TRAUMA TORAXASPECTOS CLNICOSInspeccin. Calor de la piel, estado mental, tipo de respiracin, colapso o dilatacin de las venas perifricas, trax inestable.Palpacin. Crepitacin por enfisema subcutneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas seas, examen manual del la laringe y la traquea cervical, valoracin manual del abdomen.Auscultacin. Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotrax), evaluacin de los ruidos cardiacos, especialmente del tono de los mismos.Percusin. Matidez torcica (coleccin anormal de liquido) o resonancia exagerada (neumo-torax).

TORACOTOMA DE URGENCIA1-Severo deterioro cardiovascular post traumtico. a-. Paro cardiaco asociado a trauma del trax. b- Hipotensin progresiva y persistente a pesar de adecuado remplazo del volumen circulante y del estricto control de la va area en los casos de trauma penetrante del trax.c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante. 2- Pacientes con grandes defectos de la pared torcica 3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso4-Lesin traqueobronquial demostrada5-Lesin esofgica demostrada6-Hemorragia constante por el tubo de trax7-Heridas penetrantes del mediastino8-Embolismo areo

Los principales hallazgos radiolgicos, incluyen:

Neumotrax: Se observa especialmente en proyecciones PA y laterales.

Hemotrax: La sangre en la cavidad pleural se coagula de inmediato pero mas tarde el coagulo se desfibrina y la sangre se vuelve lquida. El nivel se aprecia mejor con radiografa tomada en posicin vertical.Infiltrados pulmonares: La infiltracin parenquimotosa a una contusin pulmonar que puede ser focal o diseminada. Puede haber un hematoma asociado y los infiltrados aparecen en la radiografa, pasadas 72 horas del traumatismo. La ausencia de signos radiogrficos de contusin pulmonar, no la descartan.

La mortalidad general de las lesiones penetrantes del trax varia entre 3 y el 10% . La ocasionada por arma blanca no alcanza el 3% y la producida por arma de fuego, oscila entre el 14 y el 20% .

REA DE PULMN LESIONADALbulo superior izquierdo: 24%Lbulo inferior izquierdo: 24%Lbulo superior derecho: 18%Lbulo medio derecho: 9%Lbulo inferior derecho: 25%

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES1-Contusin pulmonar. 2-Ruptura artica. 3-Ruptura traqueobronquial. 4-Ruptura del esfago. 5-Ruptura del diafragma. 6-Contusin miocrdica.

Solamente un 10-15% de los pacientes con trauma de trax requieren una toracotoma de emergencia

TORACOTOMA TARDA1- Hemotrax coagulado2- Hernia diafragmtica traumtica3- Lesiones del septum o de las vlvulas cardiaca4- Pseudoaneurismas post traumaticos5- Fstula del conducto torcico6- Empiema crnico7- Hematoma intrapulmonar infectado8- Fstula arteriovenosa post traumatica

Hemotrax: La sangre en la cavidad pleural se coagula de inmediato pero mas tarde el coagulo se desfibrina y la sangre se vuelve lquida. El nivel se aprecia mejor con radiografa tomada en posicin vertical.

TRAUMA DE TORAXDEFINICIN Comprende las lesiones producidas en la pared torcica, en rganos o en estructuras intratorcicas, por fuerzas externas de aceleracin, desaceleracin, compresin, penetracin por objetos corto punzantes, penetracin por proyectiles de arma de fuego, explosiones y electrocutamiento.

- Se colocar tubo de trax en los siguientes casos:Neumotrax mayor del 25%, independientemente de los sntomas. Neumotrax menor del 25%, paciente sintomtico. (inestabilidad respiratoria). Neumotrax menor del 25%, asintomtico, cuando existen mltiples fracturas costales o fracturas costales desplazadas, enfisema subcutneo y el paciente va a ser transportado a otro lugar como por ejemplo anestesia general.

NEUMOTRAX-Es la lesin intratorcica ms comn-Puede ser simple , a tensin y abierto.-Muy comn en pacientes con lesiones penetrantes al Trax.-Se asocia a hemotrax con frecuencia-El grado de neumotrax ser expresado como porcentaje.

TRAUMA TORAXTERAPIA DE REANIMACION ANALISIS DE VIA AEREAVENTILACION PULMONARSISTEMA CARDIOVASCULAR O HEMODINAMICOESTADO DE CONCIENCIA

LESION CORAZONTRIADA DE BECKDISTENSION VENAS CUELLORUIDOS CARDIACOS VELADOSHIPOTENSIONOTROS PULSO PARADOGICOANSIEDAD O AGITACION MENTAL

NEUMOTORAX

TUBO DE TORAX

REMOCION DE AIRE DEL ESPACIO PLEURAL

COLOCACION A NIVEL DE 5 ESPACIO INTERCOSTAL LINEA AXILAR MEDIA O ANTERIOR

HEMOTORAXSANGRE EN EL ESPACIO PLEURAL

LESIONES DE LA PARED TORAXICALESION ARTERIAS INTERCOSTALESMAMARIA INTERNALOS PULMONESCORAZONGRANDES VASOSDIAFRAGMAORGANOS INTRAABDOMINALES

HEMOTORAXLa designacin de masivo, o Grado III, proviene de la clasificacin radiolgica, en que se lo consideratal, cuando el derrame lquido ocupa todo el hemitrax, o, ms exactamente, se halla por encima delarco anterior de la segunda costilla. Cuando se ubica entre los arcos anteriores de segunda y cuartacostillas se denomina moderado o de Grado II, y mnimo o de Grado I cuando borra el seno (por debajodel arco anterior de la cuarta costilla).

Hallazgos radiolgicosNeumotrax: Se observa especialmente en proyecciones PA y laterales.Hemotrax: La sangre en la cavidad pleural se coagula de inmediato pero mas tarde el coagulo se desfibrina y la sangre se vuelve lquida. El nivel se aprecia mejor con radiografa tomada en posicin vertical.Infiltrados pulmonares: La infiltracin parenquimotosa a una contusin pulmonar que puede ser focal o diseminada. Puede haber un hematoma asociado y los infiltrados aparecen en la radiografa, pasadas 72 horas del traumatismo. La ausencia de signos radiogrficos de contusin pulmonar, no la descartan..

Ruptura traqueobronquial: La mayora de los pacientes presentan neumomediastino y enfisema subcutneo que se extiende hasta el cuello. Con frecuencia hay fracturas costales; las de la primera y segunda costillas, que son infrecuentes, plantean la posibilidad de lesiones traqueobronquiales.Esfago: No es una lesin frecuente. La ruptura ocasiona enfisema mediastnico y cervical y si se retrasa su diagnostico, puede producirse hidroneumotrax. Los derrames pueden ser bilaterales. Cuando se sospecha el diagnostico debe tomarse la radiografa con medio de contraste hidrosoluble..

Aorta y grandes vasos: El 20% de los pacientes que sufren este tipo de lesiones, llegan vivos al Hospital. En la radiografa se busca ensanchamiento del mediastino y posible hemotrax masivo asociado. En estos casos la aortografa esta indicada.Diafragma: La mayora de las lesiones del diafragma se ubican del lado izquierdo. Los signos patognomnicos comprenden una vscera llena de gas por encima del nivel del difragma; este anormalmente elevado con contornos borrosos

TORACOTOMA DE URGENCIALos siguientes grupos de pacientes sern sometidos a toracotoma de urgencia: 1-Pacientes con severo deterioro cardiovascular post traumtico:a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del trax. b) Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar del adecuado remplazo del volumen circulante y del estricto control de la va area en los casos de trauma penetrante del trax. c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.

2- Pacientes con grandes defectos de la pared torcica (Toracotoma traumtica). 3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso4-Lesin traqueobronquial demostrada5-Lesin esofgica demostrada6-Hemorragia constante por el tubo de trax7-Heridas penetrantes del mediastino8-Embolismo areo

Las indicaciones de toracotoma tarda en trauma de trax son:1-Hemotrax coagulado2-Hernia diafragmtica traumtica3-Lesiones del septum o de las vlvulas cardiaca4-Pseudoaneurismas post traumticos5-Fstula del conducto torcico6-Empiema crnico7-Hematoma intrapulmonar infectado8-Fstula arteriovenosa post traumatica

Hemotrax masivo

Se define como la presencia de mas de 2 litros de sangre en la cavidad pleural. Su rata de mortalidad es del 4% cuando esta asociado con trauma penetrante, y asciende al 50% cuando el trauma es cerrado. Generalmente se presenta shock hipovolmico, hipoventilacin severa y seales clnicas de efusin pleural. 1000 mL de sangre colectados durante las primeras 4 horas despus del trauma; mas de 200 mL por hora por el tubo de trax durante las primeras 4 horas, y mas de 400 mL durante las primeras 4 horas, y mas de 400 mL durante 1 hora cualquiera.

NEUMOTORAX A TENSIONDIAGNOSTICO CLINICOSIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIACIANOSISALETEO NASALTAQUICARDIAHIPOTENSION

NEUMOTORAX SOSPECHARSE EN TODO PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX CON SIGNOS CLINICOS DE ACUMULACION DE AIRE EN EL ESPACIO INTRAPLEURAL LO CUAL SE TRADUCE EN DISMINUCION O AUSENCIA DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y TIMPANISMO A LA PERCUSION

NEUMOTORAXFISIOPATOLOGIA

LESION PULMONAR O PARED TORAXICAEL AIRE ES FORZADO A ENTRAR AL ESPACIO INTRAPLEURAL (ATMOFERICO O PULMONAR) SIN MEDIO DE ESCAPECOLAPSO DE PULMON AFECTADODESPLAZAMIENTO MEDIASTINAL Y TRAQUEAL AL LADO CONTRALATERALDISMINUCION RETORNO VENOSO AL CORAZONCOMPRESION DEL PULMON CONTRALATERALHIPOTENSION , HIPOXIA Y MUERTE

NEUMOTORAXCLINICA

HIPERRESONANCIADISMINUCION DE RUIDOS RESPIRATORIOS

El tiempo que demorar la reabsorcin del aire.Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25%

Neumotrax persistente. Si a pesar de las medidas anteriores contina la salida de aire por el drenaje por ms de 4 das, se debe considerar el tratamiento quirrgico con ligadura o extirpacin de la zona daada.

TUBO DE TORAX DE 28 A 32 FR LA ULTIMA FENESTRA DEBE QUEDAR A 5 CMS DE LA PARED INTERNA DEL TORAX

El dimetro de este tubo debe ser 1/20 del dimetro del frasco

si se tiene una presin intrapleural de -20 cm de agua y el tubo est a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiracin del paciente har que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, quedando todava 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua.

La movilizacin o transporte del paciente a un lugar distante debe hacerse colocando el sistema a trampa de agua, nunca con el sistema cerrado, por el peligro de producir neumotrax a tensin.

La oscilacin del lquido de drenaje en elinterior del tubo permite verificar la funcionalidad del sistema; la oscilacin es normalmente de 5 cm; una oscilacin mayor puede ser indicativa de fstula broncopleural, y la ausencia de oscilacin generalmente indica obstruccin del tubo.

Nunca debe evacuarse el agua del frasco de sello de agua, y tampoco elevar el sistemapor encima del nivel del trax del paciente.

La incidencia de empiema torcico despus de la colocacin de tubo a trax, vara de 1% a 3%

Las complicaciones relacionadas con la colocacin, el retiro del tubo y con los sistemas de drenaje que se han informado en pacientes con trauma de trax son del 36%

La mayora de las lesionespulmonares pueden ser manejadas mediante sondas de toracostoma; sin embargo, en 9 a 15% de pacientesque presentan trauma torcico se requiere de toracotoma para realizar hemostasia o efectuar las reparaciones necesarias.

Grado Lesin Descripcin de la lesinI Contusin Unilateral menor del lbuloII Contusin Unilateral. Un solo lbulo Laceracin Neumotrax simpleIII Contusin Unilateral ms de un lbulo Laceracin Fuga de aire persistente mayor de 72 horas Hematoma Intraparenquimatoso que no se amplaIV Desgarro Fuga de aire mayor (segmentaria lobar) Hematoma Intraparenquimatoso en expansin Vascular Ruptura de rama vascular intrapulmonar primariaV Vascular Ruptura de vaso hiliarVI Vascular Seccin transversal libre total del del ileo pulmonar

Si hay burbujeo por escape de aire dentro del trax del paciente(neumotrax, fstula broncopleural) nunca debe ocluirse el sistema,pues el neumotrax aumentara yse convertira en un neumotrax a tensin.

Cuando el neumotrax es de un 25% o ms del volumen del hemitrax, el trastorno de la relacin ventilacin/perfusin del territorio afectado puede producir hipoxemia

si no se logra una reexpansin satisfactoria se puede agregar succin continua de 20 - 30 H2O

Trampa de agua

Pleurovac

LESIONES RPIDAMENTE L LETALES1-Obstruccin de la va area.2-Neumotrax a tensin. 3-Neumotrax abierto. 4-Hemotrax masivo. 5-Trax inestable. 6-Taponamiento cardiaco