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MARCELLE LOUISE SPOSITO BOURREAU
CAMPINAS 2013
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA QUALIDADE DA OBTURAÇÃO
TRIDIMENSIONAL DE CANAIS RADICULARES UTILIZANDO DOIS
PROTOCOLOS DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS AUXILIARES
MARCELLE LOUISE SPOSITO BOURREAU
CAMPINAS
2013
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA QUALIDADE DA OBTURAÇÃO
TRIDIMENSIONAL DE CANAIS RADICULARES UTILIZANDO DOIS
PROTOCOLOS DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS AUXILIARES
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA QUALIDADE DA
OBTURAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CANAIS RADICULARES UTILIZANDO DOIS
PROTOCOLOS DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS AUXILIARES” apresentada ao
Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área
de concentração: Endodontia, em 09/05/2013, à comissão examinadora abaixo
denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
_______________________________________
Orientador: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho
_______________________________________ Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares
1º Membro
_______________________________________ Prof. Dr. Noboru Imura
2º Membro
Dedico este trabalho ao meu esposo
Francisco por ter sido meu maior
incentivador e por ter depositado em mim
sua confiança, amor, apoio e
compreensão. Aos meus pais, Bernadete
e Luis, pelo amor e todo esforço para
minha formação pessoal e profissional e a
minha irmã Danielle, pelo carinho e
incentivo.
AGRADECIMENTOS
Ao meu Deus, que me ilumina e abençoa minha família e meus amigos.
Ao Centro de Pós-Graduação e Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, na
pessoa de seu diretor, Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira.
Ao Prof. Dr. Marcelo Henrique Napimoga, diretor de ensino e pós-graduação da
Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.
Aos professores Francisco José de Souza Filho e Adriana de Jesus Soares pela
paciência, incentivo, ensinamentos e amizade.
Aos professores Henrique Bassi, Marcos Frozoni e Patrick Baltieri pela avaliação
das radiografias deste estudo.
Ao professor Noboru Imura pelo frequente incentivo.
Aos meus colegas de mestrado, Alessandro Araújo Coelho, Danielle Elaine de Faria,
Euclides Valadão de Mello Neto, Felipe Thibes Galvão, Germano Pereira Dalcim,
Gilzele Melazo Ribeiro, Guilherme Bampa Bonduki, Lia Saori Murakami, Louise C.
Bignardi e Antonio Rubens Gonçalves Freire pela grande amizade, apoio, incentivo e
por terem compartilhado seus conhecimentos.
Aos funcionários pelo auxílio recebido durante todo o desenvolvimento deste
trabalho.
RESUMO
O objetivo deste estudo clínico prospectivo randomizado foi analisar a influência de duas substâncias químicas auxiliares no preenchimento de canais acessórios e no selamento do forame apical pelo cimento obturador e a prevalência desses canais na faixa etária de 13 a 79 anos, nos diferentes grupos dentários, em dentes vitais, não vitais e nos retratamentos endodônticos. Trezentos e um tratamentos endodônticos foram concluídos em 240 pacientes. As substâncias químicas auxiliares utilizadas foram a clorexidina gel 2% (n=145) e o hipoclorito de sódio 5.25% (n=156). Os dentes foram preparados pela técnica coroa-ápice com patência e ampliação do forame apical, utilizando o sistema rotatório Mtwo e obturados pela técnica de termoplastificação da guta-percha (De Deus modificada) com o cimento Pulp Canal Sealer. Três observadores independentes (triplo cego) avaliaram, radiograficamente, o preenchimento de canais acessórios e do forame apical que foi registrado e expresso em dados percentuais. Os dados foram estatisticamente analisados por meio dos testes Binominal e Qui Quadrado. Os resultados mostraram que o forame apical foi selado pelo cimento obturador em 98.34% (296/301) e os canais acessórios foram preenchidos e visíveis radiograficamente em 47.84% (144/301) dos dentes tratados. Canais acessórios foram encontrados em 55% (99/180) dos dentes multirradiculares e em 37.20% (45/121) dos dentes unirradiculares. De acordo com o estado pulpar, canais acessórios foram encontrados em 55,20% (69/125) dos dentes vitais, 49.00% (49/100) dos dentes não vitais e 34.21% (26/76) dos retratamentos endodônticos. Concluiu-se que, entre os fatores analisados, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no selamento do forame apical e no preenchimento de canais acessórios. Palavras-chave: tratamento do canal radicular, substâncias químicas, clorexidina, hipoclorito de sódio, endodontia, canais acessórios, canais laterais, selamento, extravasamento de cimento
ABSTRACT
The aim of this prospective randomized study, conducted in vivo, was to analyze the influence of two auxiliary chemicals in filling accessory canals and apical foramen by sealer and the prevalence of these channels in the age group 13 to 79 years, in various dental groups, in vital and non-vital teeth and root canal retreatment. Two hundred forty patients were treated and 301 endodontic treatments were completed. The auxiliary chemicals used were 2% chlorhexidine gel (n = 145) and 5.25% sodium hypochlorite (n = 156). The teeth were instrumented by crown-down technique with patency and enlargement of the apical foramen using the Mtwo rotary system and obturated by the thermoplastic gutta-percha technique (modified from De Deus) with Pulp Canal Sealer. Three independent observers (triple blind) evaluated radiographically obturation of accessory canals and apical foramen by the sealer that was recorded and expressed as a percentage. Data were statistically analyzed using the Binominal and Qui Quadrado tests. The results showed that the apical foramen was filled in 98.34% (296/301) and the accessories channels were filled and radiographically visible in 47.84% (144/301) of teeth treated. Accessory canals were found in 55% (99/180) of the teeth multirooted and 37.20% (45/121) of single-rooted teeth. According to the state of pulp, accessory canals were found in 55.20% (69/125) of vital teeth, 49.00% (49/100) of non-vital teeth and 34.21% (26/76) of endodontic retreatment. It was concluded that among the factors examined, there was no statistically significant difference between the two groups in the filling of the apical foramen and accessory canals. Keywords: root canal treatment, chemicals substances, chlorhexidine, sodium hypochlorite, endodontics, accessory canals, lateral canals, sealing, leakage of cement
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 5.1 - Distribuição dos casos clínicos em relação à faixa etária dos pacientes
e análise da presença de canais acessórios preenchidos de acordo
com a substância química auxiliar 52
Tabela 5.2 - Análise do selamento do forame apical e da presença de canais
acessórios preenchidos de acordo com a substância química auxiliar
53
Tabela 5.3 - Avaliação do preenchimento de canais acessórios (CA) em relação à
classificação dentária utilizada e ao estado pulpar comparando os
protocolos de substâncias químicas auxiliares utilizadas 55
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO DA LITERATURA 13
2.1 Considerações sobre anatomia e canais acessórios 13
2.2 Considerações sobre a importância do preparo no tratamento endodôntico 18
2.3 Considerações sobre a importância das substâncias químicas auxiliares no
tratamento endodôntico 21
2.4 Considerações sobre smear layer e irrigação final do sistema de canais
radiculares 33
2.5 Considerações sobre obturação dos canais radiculares 35
3 PROPOSIÇÃO 43
4 MATERIAIS E MÉTODOS 44
4.1 Seleção da amostra 44
4.2 Divisão dos grupos 45
4.3 Descrição da técnica de preparo dos canais radiculares 46
4.4. Descrição da técnica de obturação dos canais radiculares 47
4.5 Critérios de avaliação 49
5 RESULTADOS 53
6 DISCUSSÃO 58
7 CONCLUSÃO 66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido 73
ANEXO B – Folha de aprovação do Comitê de Ética 75
ANEXO C – Modelo da ficha clínica 76
ANEXO D - Exemplo da planilha enviada aos examinadores para marcação da
presença ou ausência de canais acessórios e forames apicais preenchidos pelo
cimento obturador 77
ANEXO E – Imagens radiográficas de tratamentos endodônticos preparados com a
CHX gel 2% (grupo I) 78
ANEXO F – Imagens radiográficas de tratamentos endodônticos preparados com a
NaOCl 5.25% (grupo II) 79
10
1 INTRODUÇÃO
O reparo do tecido conjuntivo do ligamento periodontal após o tratamento
endodôntico depende da limpeza e controle da infecção microbiana do interior do
sistema de canais radiculares e, principalmente, do selamento do forame apical e de
canais acessórios, que são os portais de comunicação do canal radicular com o
ligamento periodontal (Evans et al., 2001).
O preparo biomecânico é o estágio do tratamento endodôntico que visa
limpeza, desinfecção e modelagem dos canais radiculares para eliminar bactéria e
seus produtos irritantes, tecido pulpar degenerado e dentina contaminada, criando
um espaço adequado para que a obturação do sistema de canais radiculares seja
realizada de forma tridimensional (Williamson et al., 2009, Schilder, 1974). A
prevalência de ramificações e canais acessórios representa uma questão clínica
importante por abrigar substrato orgânico e microrganismos que podem ser
responsáveis pela manutenção de um processo inflamatório após o tratamento
endodôntico (Siqueira, 2001; Venturi et al., 2005, 2003; Almeida et al., 2007; Tay et
al., 2005). O preenchimento de canais acessórios na obturação endodôntica é
importante para controlar o crescimento bacteriano e impedir a difusão de seus
subprodutos através do ápice (Saleh et al., 2002; Weis et al., 2004). A obturação
dessas ramificações, especialmente, nos casos de grandes diâmetros dos canais
acessórios (> 0.1mm), pode ser favorecida pela remoção de debris e de smear layer
das paredes do canal radicular (Silver et al., 1999).
O controle da infecção microbiana no preparo do sistema de canais
radiculares, dificultado pela complexidade anatômica, depende da ação mecânica
dos instrumentos combinada com a ação antimicrobiana das substâncias químicas
11
auxiliares (Siqueira, 2002; Venturi et al., 2005). Dentre estas substâncias químicas,
as soluções de hipoclorito de sódio (NaOCl), em várias concentrações, são as mais
comumente utilizadas como um irrigante endodôntico. De acordo com a literatura,
dentre suas principais propriedades destacam-se a capacidade de dissolução
tecidual e amplo espectro antimicrobiano (Estrela et al., 2002; Naenni et al. 2004;
Okino et al., 2004; Zehnder, 2006). Entretanto, devido a sua toxicidade apresentam
o risco de causar acidentes, quando injetadas no periápice durante a irrigação dos
canais radiculares (Serper et al., 2004; Hülsmann, Hahn, 2000; Sabala, Powell, 1989;
Gatot et al., 1991). Com a finalidade de evitar estes acidentes, outras substâncias
químicas, como a clorexidina (CHX), que possue propriedades antimicrobianas
equivalentes e menor toxicidade, têm sido estudadas como substâncias químicas
auxiliares para a desinfecção dos canais radiculares (Leonardo et al., 1999; Ferraz
et al., 2001; Buck et al., 2001; Yamashita et al., 2003; Ercan et al., 2004; Basrani,
2005; Bui et al., 2008; Mohammadi, Abbott, 2009; Moreira et al., 2009; Ryan, 2010;
Câmara et al., 2010).
Dentre as principais vantagens, a CHX possui ação antimicrobiana de largo
espectro, ação residual (substantividade) e baixo grau de toxicidade (Jeansonne,
White, 1994; White et al., 1997), além de ter uma efeito positivo na adesão de
materiais na dentina radicular (Santos et al., 2006; Erdemir et al., 2004) e uma das
desvantagens apresentadas na literatura é a não dissolução tecidual (Clegg et al.,
2006; Okino et al., 2004).
Quando utilizada como substância química auxiliar na forma de gel, além de
sua atividade antimicrobiana, promove ação lubrificante para os instrumentos,
evitando o aquecimento, e melhorando sua ação de corte. Os géis apresentam a
capacidade de manter partículas em suspensão, facilitando sua remoção do interior
12
do canal radicular, através da irrigação ativa com substância isenta de toxicidade
(Ferraz et al., 2001).
Uma condição favorável à obturação tridimensional no preenchimento de
canais acessórios e forame apical pelo cimento, é que as paredes do canal radicular
estejam livres da smear layer, formada durante a instrumentação. Embora existam
estudos controversos sobre a presença ou ausência da smear layer em relação ao
preenchimento de canais acessórios (Saleh et al., 2008; Torabinejad et al., 2002), os
agentes desmineralizadores, como o EDTA, são recomendados como coadjuvantes
na terapia endodôntica, devido a sua capacidade de remover a smear layer e
promover uma limpeza final das paredes dentinárias (Zehnder et al., 2005).
Com base no exposto acima, o objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar,
radiograficamente, a qualidade da obturação de canais radiculares através do
preenchimento de canais acessórios e selamento do forame apical, utilizando duas
substâncias químicas auxiliares diferentes e a prevalência dos canais acessórios
nos dentes uni e multirradiculares e nos dentes vitais, não vitais e retratamentos
endodônticos, além de verificar a influência da idade do paciente nessa prevalência.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Considerações sobre anatomia e canais acessórios
Kutler, em 1955, considerou a necessidade de um exato e completo
conhecimento da topografia e microanatomia do ápice dental porque a anatomia é a
base da ciência da cura e a porção final do canal radicular e os tecidos que a
circundam são o foco do tratamento e obturação do canal radicular. Neste estudo foi
estabelecida a tomografia e microanatomia do ápice: direção, forma, diâmetro,
localização do forame, seu tamanho e espessura de cemento. Foram utilizados 402
ápices de 268 dentes extraídos de cadáveres de 18 a 25 anos e 55 anos ou mais,
sem lesão apical e que estiveram em oclusão normal. Os dentes foram limpos,
despolpados, corados até o forame e submetidos a diversas análises. Concluiu-se
que o forame apical desvia mais do centro do vértice radicular e aumenta de
diâmetro com o aumento da idade, assim como a espessura do cemento devido à
sua aposição. A espessura do cemento apical é, em média, de 0.5 mm nos jovens e
mais espessos nos mais idosos.
De Deus, em 1975, analisou um total de 1.140 dentes permanentes humanos
extraídos e diafanizados para verificar a freqüência, localização e direção de canais
radiculares laterais, acessórios e secundários. Dos dentes estudados, 27.4%
demonstraram alguma ramificação que foi normalmente localizada na área apical.
Os pré-molares e molares mostraram uma grande variação de ramificações.
Villegas et al., 2002, avaliaram a obturação de canais acessórios utilizando 4
sistemas diferentes de irrigação final. Foram instrumentados 64 pré-molares
inferiores humanos extraídos, que foram divididos em 4 grupos de acordo com a
irrigação final: nenhuma irrigação, água destilada, hipoclorito de sódio 6% (20 ml por
14
15 minutos), EDTA 15% (8 ml por 3 minutos) combinado com o hipoclorito de sódio
6%. Os dentes foram obturados, lavados e observados em microscopia digital. A
taxa de comprimento da penetração do material obturador nos canais acessórios foi
medida e registrada pelo Photoshop. Diferenças estatísticas foram encontradas na
comparação dos dois primeiros grupos com os dois últimos. Concluiu-se que uso do
hipoclorito de sódio sozinho ou combinado com EDTA na irrigação final melhora a
penetração do material obturador nos canais acessórios.
Teixeira et al., em 2003, investigaram, in vitro, a incidência e posição dos
istmos em raízes mesiais de primeiros molares inferiores. Cinquenta molares
inferiores e 50 superiores foram seccionados na região de furca e embebidos em
resina. Secções transversais de 1 mm de espessura dos 6 mm apicais foram
preparadas. O lado apical foi corado e observado em microscópio. As imagens
foram captadas usando uma câmera digital e os canais radiculares em termos de
número, incidência e classificação de istmos foram registrados. Em dentes com 2
canais um istmo completo ou parcial foi frequentemente observado entre 3 e 4 mm
do ápice. Dos istmos presentes, 22% eram completos e 37%, parciais, nos molares
inferiores e 17.3% eram completos e 11.7%, parciais, nos molares superiores. A
incidência de istmos nas raízes mesio-vestibulares dos primeiros molares superiores
e nas raízes mesiais dos molares inferiores foi alta, particularmente nos 3-5 mm
apicais. A limpeza dos istmos é o maior desafio do tratamento endodôntico.
Venturi et al., 2003, utilizaram uma técnica de diafanização para permitir a
observação de canais acessórios após a obturação. Dez molares superiores
humanos extraídos com 3 raízes foram selecionados e divididos em dois grupos com
15 canais cada de acordo com o cimento obturador utilizado: AH Plus e Pulp Canal
Sealer. Os canais foram preparados, irrigados, obturados, desmineralizados e
15
examinados sob estereomicroscópio. Canais acessórios foram observados em todos
os espécimes e classificados de acordo com a largura e profundidade de penetração
dos materiais obturadores. Observou-se obturação efetiva com guta-percha na
maioria dos canais laterais coronários amplos. As ramificações apicais estreitas
foram freqüentemente obturadas, incompletamente, com cimento. A análise mostrou
que o cimento AH Plus resultou em, significantemente, maior obturação de canais
acessórios quando comparado com Pulp Canal Sealer.
Venturi et al., 2005, examinaram canais laterais em dentes extraídos para
propor uma nova técnica de produção de canais laterais artificiais e comparar duas
técnicas de obturação. Dentes diafanizados foram examinados para registrar as
medidas e formas dos canais laterais. Canais laterais artificiais foram preparados em
dentes humanos: os dentes foram desmineralizados até a consistência de borracha
e uma lima #06, cortada nos 5-8 mm apicais, foi inserida perpendicularmente à raiz
até o lúmen do canal ser alcançado. Os espécimes foram divididos em: grupo 1:
obturados com técnica de Schilder e grupo 2: obturados com compactação vertical.
A análise em microscópio revelou menor obturação em canais apicais comparado
aos coronários e maior taxa de obturação com compactação vertical do que com
Schilder. Concluiu-se que a técnica proposta é confiável para obter canais laterais
padronizados e comparar procedimentos obturadores.
Almeida et al., em 2007, realizaram um estudo para avaliar o escoamento de
5 cimentos endodônticos e sua capacidade de preencher canais laterais e prevenir
micro-infiltração. Dois canais laterais foram produzidos nos terços médio e apical de
64 raízes usando uma broca cilíndrica de 0.1 mm. Os canais radiculares foram
obturados com condensação lateral da guta-percha ou resilon e um dos 5 cimentos.
Após o selamento, as raízes foram imersas em corante e clareadas. A extensão da
16
obturação e penetração da tinta foram medidas sob aumento de 30 vezes. A
obturação dos canais laterais foi similar para os 5 cimentos testados. A infiltração de
tinta demonstrou que AH Plus, Epiphany e Sealapex permitiram menor infiltração do
que o Pulp Canal Sealer. Todos os 5 cimentos escoaram para os canais laterais.
Bertacci et al., 2007, avaliaram, in vitro, a habilidade do Thermafil para obturar
canais laterais na presença ou ausência de smear layer. Quarenta dentes humanos
extraídos foram divididos em 2 grupos de acordo com a irrigação final: H2O2 3.6% e
EDTA 17%. Foram avaliados em microscopia o número, comprimento e diâmetro
dos canais laterais. Canais laterais foram identificados em ambos os grupos ao
longo de toda a raiz. Amostras foram avaliadas em microscopia eletrônica de
varredura para confirmar a presença de smear layer no grupo da H2O2 e a ausência
de smear layer no grupo do EDTA. Todos os canais laterais foram obturados em
ambos os grupos e nenhuma diferença estatisticamente significante sobre número,
comprimento e diâmetro foi observada entre eles. Concluiu-se que a smear layer
não evita o selamento de canais laterais.
Barbosa et al., 2009, compararam a freqüência, localização e direção de
canais acessórios obturados com duas técnicas termoplastificadas da guta-percha.
Sessenta e quatro primeiros molares inferiores recém-extraídos foram divididos em 2
grupos de acordo com a técnica de obturação utilizada: condensação hidráulica de
De Deus e onda contínua de condensação de Buchanan. Os espécimes foram
preparados com técnica crown-down, obturados, diafanizados e analisados em
magnificação de 4 vezes por 3 avaliadores independentes. Não houve diferença
significante entre os dois grupos e entre os 3 terços das raízes em relação ao
número total de ramificações obturadas. As ramificações foram mais freqüentes em
direção lingual, vestibular, disto-lingual e disto vestibular. Concluiu-se que as duas
17
técnicas não são diferentes em relação à freqüência, localização e direção das
ramificações obturadas.
Adorno et al., em 2010, realizaram um estudo para investigar a distribuição
vertical e horizontal e a incidência de canais acessórios em dentes anteriores
superiores após a obturação endodôntica. O estudo incluiu 161 dentes que foram
corados, instrumentados e obturados com guta-percha sem o uso de cimento.
Espécimes transparentes foram obtidos e analisados com microscópio digital. A
incidência de canais acessórios nos 3 mm apicais foi 46%, 29% e 38% para incisivos
centrais, laterais e caninos, respectivamente. A distribuição horizontal foi,
principalmente, vestibular para incisivos centrais, palatino para incisivos laterais, e
distal e palatino para caninos. A distribuição horizontal dos canais acessórios diferiu
entre os tipos dentais estudados.
Pozzo, 2010, analisou radiografias periapicais de dentes, endodonticamente,
tratados quanto ao preenchimento de canais laterais comparando duas técnicas de
obturação. Foram analisadas por dois examinadores endodontistas, 40 radiografias
divididas em 2 grupos: dentes obturados pela técnica de Schilder modificada e
dentes obturados pela técnica da onda contínua de condensação. Houve
homogeneidade entre os grupos, porém no grupo da onda contínua de condensação,
a idade e o uso de medicação intracanal influenciaram o preenchimento das
ramificações, sendo mais frequentes em indivíduos jovens e nos tratamentos
realizados em sessão única. No grupo onde se utilizou a técnica de Schilder essa
diferença não foi constatada.
Ricucci & Siqueira, em 2010, realizaram uma revisão de literatura sobre o
estado histopatológico e histobacteriológico dos tecidos contidos nos canais laterais
e ramificações apicais e a influência desses tecidos no resultado do tratamento
18
endodôntico. Secções de 493 espécimes de dentes humanos, apresentando canais
laterais e ramificações apicais foram selecionadas. Canais laterais e ramificações
apicais foram observados em 75% dos dentes. Observações de dentes não tratados
revelaram que as condições do tecido contido nos canais laterais e ramificações
apicais refletem as condições da polpa do canal principal. Nos casos onde os canais
laterais aparecem radiograficamente obturados, na realidade não estão obturados e
os tecidos inflamados estão misturados com o material obturador. Em geral, a
crença de que canais laterais devem ser preenchidos com material obturador para
melhorar o resultado do tratamento não foi suportada pela revisão da literatura ou
por suas observações histopatológicas.
2.2 Considerações sobre a importância do preparo no tratamento endodôntico
Schilder, em 1974, considerou a limpeza e a modelagem do sistema de
canais radiculares como bases para o sucesso do tratamento endodôntico. O autor
relatou que os conceitos de preparo dos canais radiculares permaneceram
empíricos com o passar do tempo, ignorando conceitos físicos e biológicos
necessários para o reparo, além de ignorar a verdadeira anatomia dental e a
natureza química dos materiais obturadores e propôs maneiras de melhorar a
limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares baseadas nesses conceitos,
como manter a região apical limpa com o uso de uma lima de patência.
Benatti et al., em 1985 estudaram, em cães, a influência do alargamento
intencional do forame apical no reparo periapical. Cento e trinta e quatro canais
radiculares foram sobreinstrumentados 2 mm além do forame apical com limas #
40,60 ou 80 e obturados 1 a 3 mm aquém do ápice radiográfico. Os animais foram
19
mortos 3,7,30 e 120 dias após o tratamento endodôntico e os dentes foram
processados para análise histológica. Os resultados mostraram a proliferação do
tecido conjuntivo periodontal em direção aos canais radiculares e as alterações
morfológicas da maturação deste tecido ao longo do tempo. O alargamento do
forame apical permitiu invaginação do tecido conjuntivo em direção aos canais
radiculares e a formação de uma camada espessa de cemento na porção apical dos
canais radiculares.
Souza-Filho et al, em 1987, estudaram a influência do diâmetro do forame
apical e a intensidade da contaminação do canal no reparo tecidual periapical em
dentes necrosados de cães. Trinta e dois canais radiculares de pré-molares
inferiores foram expostos a contaminação e o desenvolvimento de uma inflamação
apical ocorreu em um período de 45 dias. Os canais foram sobre-instrumentados 2
mm além do forame apical com lima #60 e foram sob-obturados 2 a 3 mm aquém do
ápice radiográfico. 90 dias após o tratamento endodôntico, cura e invaginação de
tecido conjuntivo ocorreu em direção ao canal em 67,8% dos casos.
Sasaki et al., em 2006, avaliaram a presença de debris remanescentes no
terço apical de canais radiculares achatados de dentes vitais e não vitais após o
preparo químico-mecânico com instrumentos rotatórios de Ni-Ti. Dezoito incisivos
inferiores humanos recém-extraídos foram utilizados nesse estudo. Anteriormente à
extração, os dentes foram submetidos ao teste de vitalidade pulpar a frio e exames
radiográficos e foram, aleatoriamente, divididos em 2 grupos de acordo com o
diagnóstico clínico: vitalidade pulpar e necrose pulpar. Os canais foram
instrumentados com sistema rotatório Pro Taper, irrigados com NaOCl 1%, secos e
submetidos ao processamento histológico. Secções apicais foram analisadas em
microscópio óptico em 40 x de aumento. Concluiu-se que a condição clínica pulpar
20
não interferiu na quantidade de debris remanescente no terço apical de canais
radiculares achatados preparados com instrumentos rotatórios de Ni-Ti.
Willianson et al., em 2009, compararam a efetividade da limpeza no preparo
dos canais radiculares usando 3 diferentes sistemas de instrumentação rotatória:
Pro Taper de tapers variados, ProFile GT.04 e EndoSequence .04. Trinta e seis
molares inferiores extraídos foram selecionados e, aleatoriamente, divididos em 3
grupos. Cada grupo tinha dois dentes não instrumentados para controle. Os dentes
foram preparados por técnica crown-down até a lima apical #40 conforme
recomendações dos fabricantes, seccionados no sentido vestíbulo-lingual e
examinados em MEV com aumento de 500 vezes no terço médio das raízes para
verificar presença de debris. Um índice de 5 scores foi utilizado para essa análise.
Resultados indicaram que não houve nenhuma diferença na capacidade de limpeza
dos três sistemas.
Borlina et al., em 2010, avaliaram a influência do alargamento do forame
apical na cura de lesões periapicais crônicas em dentes de cães após a obturação
dos canais radiculares. Quarenta canais radiculares, com lesões periapicais
induzidas, foram preparados com técnica crown down e hipoclorito de sódio 2.5%.
Em 20 raízes, o canal cementário foi penetrado e alargado até a lima K #25, nas
outras 20 raízes, o canal cementário foi preservado. Os canais receberam curativo
por 21 dias e foram obturados com guta-percha e cimentos: grupo 1: Sealer 26 com
alargamento do forame apical; grupo 2: Sealer 26 sem alargamento do forame apical;
grupo 3: Endomethasone com alargamento do forame apical; grupo 4:
Endomethasone sem alargamento do forame apical. Após 180 dias, secções
histológicas das raízes foram preparadas para análise histomorfológica. Observou-
se nova formação de cemento, reparo de áreas de reabsorções do osso e cemento,
21
presença de microorganismos e infiltrado de células inflamatórias e as condições do
ligamento periodontal. O alargamento do forame apical e o uso Sealer 26 foram mais
favoráveis à cura de lesões periapicais crônicas.
2.3 Considerações sobre a importância das substâncias químicas auxiliares no
tratamento endodôntico
Gatot et al., em 1991, relataram sobre os efeitos de uma injeção acidental de
hipoclorito de sódio na bochecha durante a irrigação endodôntica de um incisivo
central superior direito. O paciente sofreu dor severa, edema e necrose do tecido
subcutâneo e mucosa. Uma intervenção cirúrgica foi necessária para conter o
processo de destruição que se estendeu do lábio superior até o olho direito. Um
exame histopatológico demonstrou a alta toxicidade do hipoclorito de sódio nos
tecidos vivos.
Jeansonne & White, em 1994, compararam a atividade antimicrobiana do
gluconato de clorexidina 2% (CHX) e do hipoclorito de sódio 5.25% (NaOCl) no
sistema de canais radiculares, in vitro. Dentes recém-extraídos com doença pulpar
foram instrumentados usando ambas as substâncias ou soro fisiológico. Amostras
microbiológicas foram tomadas imediatamente após o acesso, após a
instrumentação e irrigação e após a incubação em uma atmosfera anaeróbica por 24
horas. Ambas as substâncias reduziram, significantemente, o número de culturas
positivas e unidades formadoras de colônias quando comparadas com a solução
salina. O número de culturas positivas e unidades formadoras de colônias obtidas
dos dentes tratados com CHX foram menores do que as obtidas dos dentes tratados
com NaOCl, mas sem diferenças estatisticamente significantes.
22
White et al., em 1997, testaram a substantividade da clorexidina (CHX) in vitro.
Dentes humanos foram instrumentados usando CHX 2% e 0.12%, preenchidos com
água estéril e amostras dos canais radiculares foram coletadas com cones de papel
em 6, 12, 24, 48 e 72 horas após o tratamento. As pontas de papel foram colocadas
em placas de agar inoculadas com Streptococcus mutans e a zona de inibição foi
medida. A atividade antimicrobiana estava presente em todos os dentes tratados
com CHX 2% e, em relativamente menor concentração, nos dentes tratados com
CHX 0.12% em 6-24 horas. Os resultados indicaram que a CHX possui
substantividade quando utilizada como irrigante endodôntico.
Leonardo et al., em 1999, avaliaram a atividade antimicrobiana, in vivo, da
clorexidina 2% usada como solução irrigadora dos canais radiculares de dentes com
necrose pulpar e lesão periapical. Foram avaliados 22 canais radiculares de
incisivos e molares pela técnica de cultura e medida de zona de inibição. A coleta
das amostras foi realizada através de pontas de papel absorventes esterilizadas
antes e após 48 horas da instrumentação com clorexidina. O S. mutans, presente
em 10 canais radiculares, foi reduzido em 100% e o tratamento mostrou eficácia de
77.78% para microorganismos anaeróbios. Estes dados sugerem que a CHX impede
a atividade microbiana, in vivo, com efeito residual no sistema de canais radiculares
por 48 horas.
Hülsmann & Hahn, em 2000, realizaram uma revisão da literatura sobre
etiologia, sintomatologia e terapia de complicações durante a irrigação do sistema de
canais radiculares. Três casos de injeção acidental de hipoclorito de sódio e
peróxido de hidrogênio através do ápice radicular foram relatados. Sintomas clínicos
foram discutidos, bem como prevenção e considerações terapêuticas.
23
Ferraz et al., 2001, testaram o gluconato de clorexidina gel como um irrigante
endodôntico. Foi investigada a sua capacidade desinfetante em canais radiculares
contaminados, in vitro, com E. faecalis e sua capacidade de limpeza comparada com
outros agentes irrigantes, amplamente, usados. Os resultados indicaram que a
clorexidina gel produz uma superfície mais limpa e tem capacidade antimicrobiana.
Concluiu-se que o gluconato de clorexidina gel tem potencial para ser usado como
irrigante endodôntico.
Buck et al., 2001, compararam três irrigantes endodônticos: hipoclorito de
sódio 0.5%, EDTA 0.2% (Tubulicid) e clorexidina 0.12% (Peridex), quanto a
eficiência em matar bactérias presentes dentro dos túbulos dentinários. Canais
radiculares foram infectados com E. faecalis para que os microorganismos
penetrassem nos túbulos dentinários. Os canais foram expostos aos irrigantes
testados por 1 minuto e as bactérias viáveis foram analisadas em três níveis de
profundidade dos túbulos, da dentina até o cemento e nos terços conorário, médio e
apical dos canais. O hipoclorito de sódio foi superior aos demais irrigantes.
Evans et al., 2001, compararam o resultado da instrumentação químico-
mecânica de dentes multirradiculares usando instrumentação manual e rotatória,
com e sem irrigação de NaOCl. Foram estudados 20 molares e 26 pré-molares
divididos em 4 grupos experimentais: instrumentação manual com água e NaOCl e
instrumentação rotatória com água e NaOCl. Os espécimes foram seccionados,
transversalmente, em diferentes níveis e processados histologicamente. Observou-
se a presença ou ausência de tecido pulpar e pré-dentina em istmos, pólos e
anatomia acessória e nos diferentes níveis radiculares. Concluiu-se que o NaOCl
não atuou no tecido pulpar e pré-dentina remanescentes nas regiões menos
acessíveis do sistema de canais.
24
Siqueira et al., 2002, compararam a redução bacteriana do Enterococcus
faecalis intracanal in vitro utilizando duas técnicas de instrumentação e diferentes
métodos de irrigação: movimento rotatório alternado (ARM) e limas manuais de
níquel-titânio com hipoclorito de sódio 2.5% (NaOCl); ARM com NaOCl 2.5% e ácido
cítrico; ARM com NaOCl 2.5% e gluconato de clorexidina 2% e limas rotatórias
maiores com NaOCl 2.5%. Os controles foram instrumentados com ARM com soro
fisiológico. Medições foram realizadas antes e depois do preparo, incubadas em
agar e as unidades de colônias formadas foram contadas. Todas as técnicas e
soluções testadas reduziram significantemente o número de bactérias intracanal
sem diferenças estatisticamente significantes. Esses achados suportam a
importância do uso de irrigantes antimicrobianos durante o preparo químico-
mecânico independente da técnica utilizada.
Estrela et al., 2002 realizaram uma discussão sobre o mecanismo de ação do
hipoclorito de sódio baseada em suas propriedades físico-químicas e antimicrobiana.
O hipoclorito de sódio é recomendado e usado devido às suas propriedades: efeito
antimicrobiano, capacidade de dissolução tecidual e biocompatibilidade aceitável em
soluções menos concentradas. Suas características físico-químicas são importantes
para entender seu mecanismo de ação. No processo antimicrobiano causa uma
inativação irreversível das enzimas essenciais da bactéria e no processo de
dissolução causa uma saponificação com degeneração de lipídeos e ácidos graxos,
resultando em sabão e glicerol.
Yamashita et al., 2003, avaliaram a limpeza das paredes do canal radicular
após o uso de diferentes soluções irrigantes: soro fisiológico, clorexidina líquida 2%,
hipoclorito de sódio 2,5% e hipoclorito de sódio 2,5% associado com EDTA, em 36
dentes humanos recém extraídos, através da análise com microscopia eletrônica de
25
varredura. Concluiu-se que o terço apical dos canais radiculares não foi limpo tão
bem quanto os terços médio e coronário. A limpeza obtida pela clorexidina e soro
fisiológico foi inferior quando comparada com a limpeza obtida pelo hipoclorito de
sódio com ou sem EDTA.
Ercan et al., 2004, compararam a atividade antimicrobiana de diferentes
soluções irrigadoras em 30 canais radiculares humanos com necrose pulpar e lesão
periapical. Durante o preparo biomecânico ambas as soluções irrigadoras,
clorexidina e hipoclorito de sódio, foram utilizadas nos dentes que foram,
aleatoriamente, divididos em 2 grupos. Duas amostras foram obtidas antes e depois
do preparo pelo método de coleta através de pontas de papel esterilizadas
submetidas a processamento microbiológico. Concluiu-se que ambas as soluções de
clorexidina e hipoclorito de sódio foram efetivas na redução dos microorganismos
nos dentes com necrose pulpar e lesão apical e podem ser usados, com sucesso,
como soluções irrigadoras.
Erdemir et al., em 2004, avaliaram os efeitos de várias medicações na força
de adesão da dentina radicular. Quatorze dentes unirradiculares humanos extraídos
foram utilizados. As coroas e tecido pulpar foram removidos e os canais foram
ampliados com o mesmo tamanho. Os dentes foram, aleatoriamente, divididos em 7
grupos. As paredes dentinárias foram tratadas com NaOCl 5.25%, H2O2 3%, a
combinação de H2O2 e NaOCl ou CHX 0.2% por 60 s; ou Ca(OH)2 ou formocresol
por 24 h. O grupo controle foi irrigado com água. Os canais radiculares foram
obturados, secções transversais de 1 mm de espessura (12 amostras de cada grupo)
foram realizadas e forças de tensão foram medidas. Os resultados indicaram que
NaOCl, H2O2 ou a combinação de ambos diminuíram, significantemente, a força de
26
adesão da dentina. Os dentes tratados com CHX mostraram aumento da força de
adesão.
Naenni et al., 2004, avaliaram a capacidade de dissolução do tecido necrótico
de alguns irrigantes endodônticos. Amostras de tecidos necróticos obtidos de palato
de porco foram incubadas em soluções de hipoclorito de sódio 1%, clorexidina 10%,
peróxido de hidrogênio 3% e 30%, ácido paracético 10%, dicloroisocianureto e ácido
cítrico 10% e suas perdas de peso foram medidas ao longo do tempo. Nenhuma das
soluções testadas, exceto o NaOCl, tem qualquer capacidade de dissolução tecidual.
Okino et al., 2004, avaliaram a atividade de vários irrigantes no tecido pulpar
bovino. Fragmentos de polpa bovina foram colocados em contato com as soluções
de hipoclorito de sódio 0.5, 1.0 e 2.5%; digluconato de clorexidina 2%, líquida e gel e
água destilada (controle). Concluiu-se que as soluções de clorexidina não foram
capazes de dissolver o tecido pulpar no período de 6 horas e que todas as
concentrações de hipoclorito de sódio foram eficientes na dissolução do tecido
pulpar; a velocidade de dissolução variou, proporcionalmente, com a concentração
da solução.
Serper et al., em 2004, relataram um caso de injúria de pele acidental
causado por infiltração de hipoclorito de sódio pelo lençol de borracha durante o
tratamento endodôntico. Após a colocação do lençol de borracha e início do
tratamento endodôntico o paciente queixou-se de sensação de queimação. A queixa
foi ignorada pelo endodontista e uma erupção de pele se desenvolveu ao redor do
queixo do paciente. O paciente foi tratado com extrato de Hamamelis virginiana por
duas semanas, com recuperação total.
Basrani, em 2005, realizou uma revisão de literatura sobre o gluconato de
clorexidina (CHX). Como o objetivo do tratamento endodôntico é eliminar bactérias
27
dos canais radiculares infectados e prevenir reinfecção e, devido à complexidade
anatômica do sistema de canais, resíduos e bactérias não podem ser
completamente removidos, várias substâncias tem sido usadas com essa finalidade.
O irrigante mais comumente usado é o hipoclorito de sódio (NaOCl): um efetivo
agente antimicrobiano e solvente tecidual, porém tóxico. A CHX é um agente
antimicrobiano de amplo espectro que possui a mesma eficácia antimicrobiana do
NaOCl e é efetivo contra cepas bacterianas resistentes, além de ter atividade
antimicrobiana residual na superfície da dentina e baixo grau de toxicidade.
Clegg et al., em 2006, avaliaram a efetividade antimicrobiana de diferentes
irrigantes endodônticos no biofilme polimicrobiano. Conteúdos intracanais foram
coletados de 10 ápices radiculares de 10 pacientes portadores de periodontite apical
crônica para gerar um biofilme polimicrobiano. Cada biofilme foi imerso em NaOCl
6%, NaOCl 3%, NaOCl 1%, CHX 2%, NaOCl 1% seguido de BioPure MTAD e
solução tampão estéril de fosfato. A análise em MEV mostrou que NaOCl 6% e 3%
foram capazes de romper e remover o biofilme. O NaOCl 1% e NaOCl 1% seguido
de BioPure foram capazes de romper, mas não de eliminar o biofilme. A CHX 2%
não foi capaz de romper o biofilme. Esses resultados indicam que o NaOCl 6% foi a
única solução capaz de desestruturar e remover o biofilme.
Santos et al., em 2006, avaliaram a influência dos irrigantes endodônticos na
adesão da dentina da câmara pulpar. Setenta coroas de incisivos bovinos foram
cortadas até a exposição da câmara pulpar e divididas em 7 grupos de acordo com a
solução irrigadora: G1, clorito de sódio 0.9% (controle); G2, NaOCl 5.25%; G3,
NaOCl 5.25% + EDTA 17%; G4, solução de CHX 2%, G5, solução de CHX 2% +
EDTA 17%; G6, CHX gel 2%; G7, CHX gel 2% + EDTA 17%. Após a irrigação, o
adesivo Clearfil foi aplicado na dentina da câmara pulpar, seguido da resina
28
composta Filtek Z250. Seis pedaços retangulares de cada espécime foram obtidos e
a interface dentina/ resina foi testada em tensão. Houve uma diminuição significante
da força de adesão associada ao NaOCl enquanto a CHX não mostrou efeitos na
adesão. Concluiu-se que os irrigantes endodônticos afetam de forma diferente a
força de adesão da dentina da câmara pulpar.
Zehnder, 2006, realizou uma revisão dos irrigantes do sistema de canais
radiculares, focando as especificidades do microambiente pulpar e os resultados
requeridos por essas soluções. O uso do NaOCl foi discutido, assim como seu
amplo espectro antimicrobiano, sua capacidade de dissolver tecido necrótico
remanescente, sua toxicidade e diferentes abordagens para melhorar sua eficácia
sem aumentar seu potencial cáustico. O uso de soluções quelantes, que previnem a
formação e/ou removem a smear layer também foi abordado. Um regime de
irrigação foi proposto e alguns aspectos técnicos da irrigação do sistema de canais
radiculares foram discutidos.
Marending et al., 2007, investigaram as alterações mecânicas, químicas e
estruturais da dentina humana após sua exposição à várias concentrações de
hipoclorito de sódio (NaOCl). Pedaços padronizados de dentina humana foram
imersos em 5 ml de soluções de NaOCl de diferentes concentrações: água (controle),
NaOCl 1%, 5% e 9%, a 37oC por 1 hora. O NaOCl induziu alterações mecânicas,
deteriorização do conteúdo orgânico e alterações da permeabilidade da dentina,
mas deixou os componentes inorgânicos intactos. O estudo mostrou que a limpeza e
os efeitos das soluções de NaOCl nas propriedades mecânicas da dentina são
concentração-dependentes e resultam em desintegração da matriz orgânica da
dentina. A exposição a 1% e, particularmente, a 5% melhoraram a permeabilidade
da dentina.
29
Bui et al., 2008, avaliaram, em microscopia eletrônica de varredura, o efeito
da irrigação dos canais radiculares com a combinação de hipoclorito de sódio
(NaOCl) e clorexidina (CHX) na dentina radicular e túbulos dentinários. Dentes
unirradiculares humanos extraídos foram instrumentados e irrigados com as
substâncias para produzir um precipitado. Concluiu-se que a presença de NaOCl no
canal antes da irrigação com CHX não deixa quantidade significante do precipitado
nas paredes do canal. Entretanto esta reação cobre a superfície do canal e oclui os
túbulos dentinários nos terços médio e coronário do canal. Esse precipitado contém
componentes carcinogênicos e pode afetar o selamento do canal radicular.
Moreira et al., 2009, avaliaram o efeito de diferentes substâncias químicas
auxiliares nas paredes dos canais radiculares durante o tratamento endodôntico com
o uso de microscopia de luz polarizada e microscopia eletrônica de varredura (MEV).
Sessenta incisivos bovinos foram divididos em 6 grupos: hipoclorito de sódio (NaOCl)
5.25% + EDTA 17%, clorexidina (CHX) gel 2%, NaOCl 5.25%, EDTA 17%, CHX 2%
+ EDTA 17%, soro fisiológico 0.9% (controle). Concluiu-se que o NaOCl 5.25%,
associado ou não ao EDTA 17% causa alterações no colágeno da dentina. As
imagens obtidas em MEV revelaram desmineralização em áreas dos grupos que
usaram EDTA 17% sozinho ou associado a outras substâncias.
Mohammadi & Abbott, em 2009, realizaram uma revisão sobre a estrutura e
mecanismo de ação da clorexidina, sua atividade antibacteriana e antifúngica e seu
efeito no biofilme, sua substantividade (atividade antibacteriana residual), sua
capacidade de dissolução tecidual, sua interação com outras substâncias, sua
atividade anticolagenolítica, seu efeito na infiltração bacteriana coronária e apical,
sua toxicidade e alergenicidade e efeito modulador dos componentes da dentina e
canais radiculares na sua atividade antimicrobiana.
30
Ryan, 2010, realizou uma revisão da clorexidina como irrigante do canal
radicular, explorando suas diferentes propriedades e fornecendo informações que
auxiliam na escolha do irrigante. Foram descritas suas propriedades benéficas tais
como atividade antimicrobiana, baixa toxicidade, substantividade e nenhuma
interferência na adesão da dentina e sua principal desvantagem que é a
incapacidade de dissolução tecidual e como esse problema pode ser superado.
Câmara et al., 2010, avaliaram a atividade antimicrobiana de clorexidina
0.2%, 1% e 2% em canais radiculares instrumentados com o sistema ProTaper
Universal. Foram utilizados 50 pré-molares inferiores humanos infectados com
Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis e
Staphylococcus aureus, divididos em 5 grupos de 10 de acordo com o irrigante
utilizado. A avaliação da ação antimicrobiana dos irrigantes foi realizada antes,
durante e depois da instrumentação. Diferenças estatísticas ocorreram entre as
concentrações de clorexidina e os instrumentos utilizados. A solução de clorexidina
0.2% foi ineficaz contra todos os microorganismos testados. A clorexidina 1% foi
ineficaz contra S aureus e E faecalis. A clorexidina 2% não foi suficiente para inativar
E faecalis.
Enxurreira, 2010, analisou o hipoclorito de sódio como substância irrigadora
dos canais radiculares, indicando suas aplicações e propriedades na prática clínica
da Endodontia. O hipoclorito é o irrigante mais utilizado pela sua eficácia
antimicrobiana e dissolução de tecido orgânico, mas é importante conhecer quais os
fatores que potencializam seus efeitos, que associações podemos realizar e quais
concentrações o tornam nocivo para os tecidos vitais. Concluiu-se que a
concentração, temperatura e tempo são fatores decisivos na penetração e nos
31
efeitos nocivos do hipoclorito de sódio na dentina e que o uso alternado com EDTA
pode provocar enfraquecimento da mesma.
Adcock et al., em 2011, compararam a eficácia de duas técnicas de irrigação
endodôntica: irrigação com agulha lateral ventilada (SNI) e irrigação ultrassônica
contínua (CUI), na remoção de debris de canais e istmos em raízes mesiais de
molares inferiores com istmos estreitos usando um modelo de sistema fechado de
canais radiculares. Foram utilizados 20 dentes selecionados através de micro-
tomografia computadorizada. Cada raiz foi selada no ápice e instrumentada até o
tamanho #40.04. Dez níveis apicais foram seccionados e corados e as áreas
ocupadas por debris nos canais e istmos foram medidas e analisadas
estatisticamente. A CUI remove significantemente mais debris de istmos estreitos de
raízes mesiais de molares inferiores. Nenhuma técnica removeu debris
completamente dos canais ou istmos, apesar da utilização de hipoclorito de sódio
6% como substância irrigadora.
2.4 Considerações sobre smear layer e irrigação final do sistema de canais
radiculares
Mader et al., em 1984, investigaram através de MEV, as características
morfológicas da smear layer formada pela instrumentação das paredes dentinárias
dos canais radiculares com limas manuais tipo K e NaOCl 5.25%. Cinco molares
inferiores humanos extraídos, com um canal distal único, foram preparados e as
raízes distais foram seccionadas, longitudinalmente, e preparadas para avaliação
em MEV. A smear layer tinha, geralmente, 1-2 µm de espessura e penetrava poucos
até 40 µm nos túbulos dentinários.
32
White et al., em 1987, avaliaram a influência da smear layer na penetração
de materiais obturadores plásticos e convencionais nos túbulos dentinários em áreas
não instrumentadas. Canais radiculares de dentes extraídos foram obturados com
pHEMA, silicone e condensação lateral da guta-percha com cimento. Os espécimes
foram fraturados e preparados para visualização em MEV. Sob as condições do
estudo, pHEMA, silicone e cimento foram consistentemente vistos no interior dos
túbulos dentinários quando a smear layer foi removida previamente. Quando a
smear layer esteve presente durante a obturação, a penetração tubular foi
imprevisível e não frequente.
Kouvas et al., em 1998, avaliaram o efeito da smear layer na profundidade de
penetração do Sealapex, Roth 811 e CRCS nos túbulos dentinários. Foram
utilizados 40 dentes unirradiculares recém-extraídos. As coroas foram removidas no
nível da junção cemento-esmalte e os canais radiculares foram preparados até a
lima K #60. Os dentes foram aleatoriamente divididos em dois grupos (n=20): grupo
A: a smear layer foi removida de todos os dentes com EDTA e NaOCl e grupo B: a
smear layer permaneceu em todos os dentes. Duas raízes de cada grupo foram
utilizadas como controle e 6 raízes de cada grupo foram obturadas com cada
cimento e guta-percha através de condensação lateral. As raízes foram preparadas
para observação em MEV. A presença de smear layer nas paredes do canal obstruiu
a penetração de todos os cimentos testados em direção aos túbulos dentinários.
Saleh et al., em 2002, estudaram a adesão de 5 cimentos endodônticos na
dentina e guta-percha após vários tratamentos dentinários. Dentina de raízes
humanas cilíndricas de 4 mm de diâmetro foram preparadas e condicionadas com
H3PO4 37% por 30 s, ácido cítrico por 30 s, EDTA 17% por 5 min ou lavagem com
10 ml de água destilada (controle). Cilindros de guta-percha de 4 mm de diâmetro
33
foram preparados e colocados na dentina com cimento recém-preparado: Grossman,
Apexit, Ketac-Endo, AH Plus, RoekoSeal Automix ou RoekoSeal Automix com um
primer experimental e as superfícies foram pressionadas juntas. Os espécimes
testados foram submetidos à força de tensão em uma máquina de teste universal.
Os resultados mostraram que a remoção da smear layer pode prejudicar a adesão
do cimento à dentina. Diferentes tipos de cimentos requerem diferentes tratamentos
prévios da dentina para uma adesão ideal.
Torabinejad et al., 2002, realizaram uma revisão da smear layer e suas
implicações clínicas na endodontia. Verificaram os efeitos da smear layer na
qualidade da instrumentação e obturação e relataram que essa camada
contaminada pode proteger as bactérias dentro dos túbulos dentinários, prevenir a
penetração da medicação intracanal nos túbulos e afetar a adaptação do material
obturador nas paredes do canal. Descreveram os métodos usados para remover a
smear layer e relataram que os estudos são conflitantes sobre a necessidade ou não
dessa remoção. Descreveram, também, as características das soluções irrigantes ou
da medicação intracanal.
Saleh et al., em 2008, estudaram o efeito da smear layer na penetração de
bactérias ao longo de diferentes materiais obturadores e examinaram as interfaces
dentina/cimento e cimento/cone quanto a presença de bactérias. Cento e dez
segmentos de raízes humanas foram instrumentados até o tamanho #80 sob
irrigação com NaOCl 1% e metade das raízes foram irrigadas com 5ml de EDTA
17%. Raízes com e sem smear layer foram obturadas com guta-percha (GP) e AH
Plus (AH), GP e Apexit (AP) ou cones RealSeal e cimento (RS). Foram estocadas
em condições úmidas à 37o C por 7 dias e testadas em um modelo de infiltração
bacteriana por 135 dias. Os espécimes foram seccionados e avaliados em MEV. Na
34
presença de smear layer, RS e AP infiltraram mais lentamente do que na sua
ausência. Na ausência de smear layer, AH infiltrou mais lentamente do que RS. A
análise em MEV indicou padrões diferentes de penetração bacteriana entre os
cimentos. A remoção da smear layer não prejudicou a penetração bacteriana ao
longo das obturações endodônticas. A comparação entre os cimentos não revelou
nenhuma diferença exceto que o AH Plus foi melhor do que o RS na ausência de
smear layer.
Fachin et al., 2009, avaliaram a influência da remoção da smear layer na
obturação de ramificações dos canais radiculares. Utilizaram 80 caninos que foram
divididos em 2 grupos de acordo com o método de irrigação. Ambos os grupos foram
irrigados com hipoclorito de sódio 1%, mas apenas os dentes do grupo II receberam
uma irrigação final com EDTA 17% para remoção da smear layer. No grupo I e II,
42.5% e 37.5% dos dentes, respectivamente, apresentaram pelo menos uma
ramificação do canal radicular. Embora um grande número de ramificações
obturadas tenha sido encontrado no grupo I, não houve diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos. Concluiu-se que a remoção da smear layer não
influenciou a obturação das ramificações dos canais radiculares na técnica de
condensação lateral da guta-percha.
de Gregorio et al., em 2009, avaliaram a penetração de irrigantes em canais
laterais simulados usando ativação sônica e ultrassônica. Foram utilizados 408
canais laterais simulados, em 80 dentes unirradiculares, a 2, 4.5 e 6 mm do
comprimento de trabalho. As amostras foram aleatoriamente divididas em 4 grupos
experimentais (n=20): 1) 5.25% NaOCl + ativação sônica; 2) 5.25% NaOCl +
ativação ultrassônica; 3) 5.25% NaOCl + 17% EDTA + ativação sônica; 4) 5.25%
NaOCl + 17% EDTA + ativação ultrassônica. As amostras foram avaliadas por
35
observação direta em microscópio operatório e por avaliação radiográfica após a
irrigação com uma solução de contraste. As ativações sônica e ultrassônica
resultaram em melhor irrigação de canais laterais quando comparadas com irrigação
tradicional com agulha que demonstrou significantemente menor penetração do
irrigante em direção aos canais laterais, limitada ao nível de penetração da agulha. A
adição de EDTA não resultou em melhor penetração do irrigante em direção aos
canais laterais.
Violich & Chandler, 2010, realizaram uma revisão da smear layer, focando
sua relevância na endodontia. Descreveram que a smear layer pode prevenir a
penetração de medicações intracanais para os túbulos dentinários e influenciar a
adaptação dos materiais obturadores às paredes do canal. Relataram também que
métodos corriqueiros de remoção de smear layer incluem técnicas químicas,
ultrassônicas e laser e que as substâncias químicas mais usadas são o EDTA e as
soluções de hipoclorito de sódio. Verificaram que a remoção da smear layer antes
da obturação dos canais permanece polêmica e investigações devem ser realizadas
para determinar o papel da smear layer no resultado dos tratamentos endodônticos.
2.5 Considerações sobre obturação dos canais radiculares
Schilder, em 1967, realizou uma revisão das técnicas de obturações dos
canais radiculares e propôs a adequação dessas técnicas com o objetivo de
alcançar, de forma simples e eficiente, uma obturação tridimensional do espaço
radicular. A condensação vertical da guta-percha aquecida, sugerida por Schilder,
produz uma obturação tridimensional, densa e, dimensionalmente, estável, onde
canais laterais são obturados com extraordinária freqüência.
36
Brothman, em 1981, comparou duas técnicas de obturação quanto ao
preenchimento de canais laterais: condensação vertical da guta-percha aquecida e
condensação lateral da guta-percha. O resultado deste estudo indicou que a técnica
da condensação vertical, na avaliação radiográfica, mostrou aproximadamente o
dobro de canais laterais e acessórios obturados quando comparada com a
condensação lateral. Canais laterais foram demonstrados em ambas as técnicas: o
terço apical mostrou maior número, o terço médio mostrou alguns, mas o terço
coronário não mostrou nenhum. Não houve diferenças estatísticas no
preenchimento quando as duas técnicas foram comparadas histologicamente em
todas as secções.
Evans & Simons, em 1986, avaliaram o selamento apical produzido pela guta-
percha termoplastificada com e sem cimento e com e sem smear layer pela
penetração de corante. Sessenta e quatro dentes humanos extraídos foram divididos
em 8 grupos com e sem smear layer. Eles foram obturados com guta-percha
termoplastificada injetada ou condensação lateral usando ou não o cimento Procosol.
Os resultados mostraram que a guta-percha termoplastificada injetada não forneceu
um selamento à penetração do corante quando utilizada sem o cimento, mesmo sem
a presença da smear layer. O cimento foi a única variável significante responsável
pelo selamento apical. A guta-percha termoplastificada injetada deve ser associada
ao cimento obturador com ou sem a remoção da smear layer.
De Deus, em 1992, propôs uma técnica de obturação baseada na
termoplastificação da guta-percha que, após aquecida e sob pressão hidráulica
vertical, é a propulsora do cimento para os espaços livres do forame apical e de
canais acessórios. Após selecionado, o cone de guta-percha é posicionado a 0.5
mm do comprimento de trabalho. O cimento de escolha é preparado e inserido no
37
canal radicular. O cone selecionado é revestido com cimento e colocado no canal.
Um instrumento aquecido é usado para remover a porção coronária do cone e uma
condensação vertical com um calcador frio é realizada para adaptar o remanescente
da guta-percha na entrada do canal. A condensação vertical é aplicada na superfície
termoplastificada da guta-percha por 10 a 15 segundos.
Clark & ElDeeb, em 1993, compararam, in vitro, a qualidade do selamento
apical produzido por dois tipos de dispositivos Thermafil com a técnica da
condensação lateral. A incidência de extrusão apical da guta-percha e a obturação
de canais acessórios também foram comparadas pelas duas técnicas. Sessenta
caninos superiores e 40 incisivos inferiores retos e 40 canais mesiais curvos de 27
molares inferiores foram instrumentados e divididos, aleatoriamente, em 7 grupos de
20 canais. Os grupos experimentais foram obturados com carreadores metálicos ou
plásticos e os grupos controles foram obturados com a técnica da condensação
lateral. Um grupo adicional de 20 canais de molares curvos não obturados serviu de
controle positivo. O cimento utilizado foi o Pulp Canal Sealer. Os dentes foram
imersos em corante, clareados e examinados em microscópio com 20 aumentos.
Nenhuma infiltração foi encontrada nos canais obturados, enquanto os controles
mostraram total penetração de corante. Ambos os grupos do Thermafil produziram
uma incidência maior de extrusão apical da guta-percha comparado com a
condensação lateral, que foi maior nos canais retos. Os grupos do Thermafil
mostraram, estatisticamente, maior frequencia de canais acessórios obturados do
que o grupo da condensação lateral.
Reader et al., em 1993, avaliaram a obturação de canais laterais e canal
principal usando 3 técnicas de obturação: condensação lateral à frio, condensação
lateral aquecida, e condensação vertical aquecida. Foram usados 60 blocos de
38
resina com 5 canais laterais de vários ângulos do canal principal. Cada grupo
experimental foi tratado por um endodontista certificado com experiência e
treinamento clínico na técnica de obturação. Houve significantemente mais cimento
nos canais laterais para as duas técnicas de condensação lateral. A técnica da guta-
percha aquecida preencheu mais canais laterais de forma significante.
Vassiliadis et al., em 1994, investigaram a profundidade de penetração do
cimento de Grossman e sua aparência nos túbulos dentinários em tratamentos
endodônticos realizados in vivo e estudaram as diferenças encontradas nos
cimentos dos dentes que permaneceram no arco dental por diferentes períodos de
tempo. Cinco dentes extraídos após o preparo químico-mecânico (grupo A) e 11
extraídos de 1 a 7 anos após o tratamento endodôntico (grupo B) foram
selecionados. Os dentes foram irrigados com NaOCl 1% e obturados com
condensação lateral da guta percha e cimento de Grossman e foram fraturados e
preparados para visualização em MEV. Todos os dentes do grupo A estavam
cobertos com uma camada espessa de smear layer. Cimento com aparência
granular estava presente na maior parte dos túbulos dentinários do grupo B, a uma
distância de 200 µm a 900 µm das paredes do canal radicular. Cimento foi
encontrado mais profundamente no terço médio da raiz e a smear layer não
bloqueou a penetração do cimento nos túbulos dentinários. A diferença na
profundidade de penetração ou na aparência do cimento não pode ser atribuída ao
tempo que os dentes permaneceram na boca após o tratamento endodôntico.
Ruddle, em 1997, analisou a influência da sobre-obturação no sucesso e falha
das obturações endodônticas porque muitos dentistas trabalham com o equívoco de
que a sobre-obturação causa danos biológicos e falhas clínicas e utilizam técnicas
de preparo que, intencionalmente, trabalham aquém do término do canal devido à
39
esse mito. O manejo inadequado do terço apical durante o preparo favorece a sobre-
extensão. O preparo impróprio do canal compromete a obturação tridimensional e às
vezes provoca incertezas após o caso pronto.
DuLac et al., em 1999, compararam várias técnicas de obturação quanto a
sua capacidade em obturar canais laterais, in vitro: condensação lateral, onda
contínua de condensação, condensação vertical da guta-percha aquecida, guta-
percha termoplastificada em carreador, condensação lateral da guta-percha
aquecida e guta-percha em alta temperatura condensada verticalmente. Canais
laterais foram preparados em blocos de resina nos terços coronário, médio e apical.
Cada bloco foi obturado usando cada técnica. Os comprimentos de guta-percha e
cimento foram medidos em microscópio e estatisticamente comparados. Todas as
técnicas de obturação preencheram todos os 3 níveis de canais laterais com cimento.
A condensação vertical aquecida, o carreador de guta-percha termoplastificado, a
onda contínua de condensação e a guta-percha em alta temperatura condensada
verticalmente obturaram os terços coronário e médio significantemente melhor com
guta-percha do que a condensação lateral. O carreador de guta-percha
termoplastificado e a onda contínua de condensação preencheram canais laterais
apicais significantemente melhor do que a guta-percha em alta temperatura
condensada verticalmente, a condensação vertical aquecida, a condensação lateral
aquecida ou a condensação lateral.
Silver et al., em 1999, compararam duas técnicas obturadoras de
condensação vertical da guta-percha para verificar a área do canal ocupada pela
guta-percha, cimento e gaps e para comparar a alteração de temperatura nas
paredes dos canais radiculares e superfície externa durante a obturação. Quarenta e
cinco blocos de resina com canais principais e cinco canais laterais padronizados
40
foram divididos em 3 grupos experimentais: System B em duas diferentes
temperaturas e condensação vertical com Touch’n Heat. Ambas as técnicas
produziram obturações com 90% de guta-percha, embora a porcentagem de cimento
e gaps produzidos com System B tenha sido maior do que a encontrada na
condensação vertical modificada. A elevação da temperatura provocada com
System B foi menor do que a provocada pela condensação vertical, que se elevou
em 10o C. Os resultados sugeriram que o System B pode produzir uma obturação
aceitável e que o uso do Touch’n Heat durante a condensação vertical pode resultar
em danos ao periodonto.
Goldberg et al., em 2001, avaliaram a capacidade de obturação de canais
laterais de cinco técnicas de termoplastificação da guta-percha. Foram realizados 3
canais laterais simulados, #15, nas superfícies mesial e distal das raízes, um em
cada terço, de 60 dentes humanos unirradiculares extraídos. Os dentes foram
instrumentados e, aleatoriamente, divididos em 6 grupos de 10 e obturados de
acordo com as seguintes técnicas: compactação lateral da guta-percha, técnica
híbrida, Ultrafil, Obtura II, System B + Obtura II, e Thermafil. O cimento utilizado foi o
AH26. Um grande número de canais laterais foi obturado com Ultrafil, Thermafil e
System B + Obtura II em comparação com as técnicas híbridas, Obtura II ou
compactação lateral da guta-percha. Nenhuma diferença estatisticamente
significante foi encontrada entre os resultados obtidos na obturação de canais
laterais nos diferentes terços da raiz.
Siqueira et al., em 2001, avaliaram a capacidade de 3 materiais: um cimento
resinoso (Sealer 26), um cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado (IRM) e um
cimento de ionômero de vidro (Fuji IX) na prevenção de infiltração bacteriana.
Dentes retro-obturados foram imersos em saliva humana e o número de dias
41
necessários para ocorrer a infiltração bacteriana foi determinado. Avaliações foram
realizadas por 60 dias. Infiltrações foram observadas em todos os dentes do grupo
Fuji IX e em 95% dos dentes retro-obturados com IRM. Sessenta e cinco por cento
dos dentes retro-obturados com Sealer 26 mostraram infiltrações. Nenhuma
diferença foi detectada entre Fuji IX e IRM, entretanto o Sealer 26 foi
significantemente mais efetivo na prevenção da infiltração bacteriana.
Weis et al., em 2004, compararam a espessura média da linha de cimento e a
extensão e padrão de penetração do cimento nos túbulos dentinários em associação
com 4 técnicas de obturações em canais radiculares curvos. Canais mesiais de 44
molares inferiores extraídos foram aleatoriamente divididos em 4 grupos com 22
dentes cada: SimpliFill, onda contínua, Thermafil e compactação lateral. O cimento
AH Plus foi corado. As raízes foram seccionadas a 1, 3 e 5 mm do comprimento de
trabalho e fotografadas em 25 vezes de aumento. As fotografias foram montadas em
slides de 35 mm e projetadas. A média da espessura da linha de cimento,
profundidade de penetração nos túbulos e frequencia de gaps foram determinadas
nos níveis estabelecidos. A espessura de cimento depende da técnica de obturação.
Assumindo que a espessura mínima do cimento e menores gaps são boas medidas
de capacidade de selamento, a longo prazo, o Thermafil mostrou os melhores
resultados.
Gomes-Filho et al., em 2007, avaliaram, in vivo, a biocompatibilidade dos
cimentos endodônticos Endomethasone, Pulp Canal Sealer EWT e AH Plus após
implantação no tecido conjuntivo de ratos. Tubos de polietileno preenchidos com os
cimentos foram implantados nos tecidos subcutâneos dorsais de 24 ratos Wistar-
Furth, que foram removidos após 3, 7 e 30 dias, fixados e processados para serem
examinados microscopicamente. Os cimentos têm um padrão similar de irritação que
42
foi mais severo no começo e suavizado com o tempo, de tal forma que todos os
cimentos mostraram uma reação persistente leve. O Pulp Canal Sealer EWT rendeu
um tecido melhor organizado do que o Endomethasone e AHPlus que por sua vez
mostrou resultados similares um ao outro.
43
3 PROPOSIÇÃO
1. Avaliar, radiograficamente a qualidade da obturação de canais radiculares,
através do preenchimento de canais laterais e do forame apical pelo cimento
obturador, utilizando dois protocolos de substâncias químicas auxiliares.
2. Avaliar a prevalência dos canais acessórios nos dentes uni e multirradiculares.
3. Avaliar a prevalência dos canais acessórios nos dentes vitais, não vitais e
retratamentos endodônticos.
4. Verificar a influência da idade do paciente nessa prevalência.
44
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Seleção da amostra:
Foram incluídos neste estudo 301 tratamentos endodônticos realizados em
240 pacientes, com idades entre 13 e 79 anos de idade (média de 45 anos de idade)
em sessão única por um único endodontista no período de novembro de 2010 a
janeiro de 2012.
Tratamentos endodônticos primários e retratamentos endodônticos, em todos
os grupos dentais, foram incluídos na pesquisa.
Os critérios de exclusão da pesquisa foram dentes com ápice aberto,
reabsorções radiculares internas e externas, dentes com história de traumatismo
dental, tratamentos não concluidos em uma única sessão e canais radiculares onde
não foi possível realizar a patência do forame apical.
Antes do início do tratamento, os pacientes leram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) elaborado de acordo com as normas do
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade São Leopoldo Mandic (Anexo A), além
de preencherem a ficha clínica e consentimento adotados no consultório (Instituto
Noble Odontologia, Curitba, Brasil - Anexo C), previamente à consulta, onde os
dados pessoais; história médica e dental, comprovando boas condições de saúde
geral; diagnóstico provável; tratamento indicado; procedimentos pré, trans e pós-
operatório ficaram registrados e arquivados.
Para cada dente foram anotadas as seguintes informações:
1. Pré-operatórias: localização dental (maxila ou mandíbula), agrupamento
dental (dentes anteriores, pré-molares e molares), modalidade de
45
tratamento (presença ou ausência de tratamento endodôntico prévio),
presença ou ausência de dor pré-operatória, estado pulpar e periapical.
2. Trans-operatórias: acidentes ocorridos ou pré-existentes, tais como,
perfurações radiculares, fratura de instrumentos e outros e suas
resoluções.
3. Pós-operatórias: preenchimento do forame apical e de canais acessórios
pelo cimento obturador; restauração do acesso coronário com material
restaurador e medicação sistêmica recomendada.
4.2 Divisão dos grupos
O protocolo de tratamento realizado consistiu de procedimento inicial:
anamnese, exame clínico, radiografia inicial, diagnóstico e planejamento do
tratamento.
Os dentes foram divididos em 2 grupos de acordo com as substâncias
químicas utilizadas (NaOCl 5.25% e CHX gel 2%) e o protocolo de utilização:
Grupo 1(n=145) – a substância química auxiliar utilizada para o preparo dos
canais foi a clorexidina gel 2% (CHX) (Essencial Pharma, Itapetininga, Brasil),
inserida no canal através de seringa hipodérmica de 3 ml e agulha 20 x 0,55 até o
completo preenchimento, seguido pela instrumentação mecânica através de sistema
rotatório (Mtwo®, VDW, Munique, Alemanha). Para irrigação do canal radicular foi
utilizado o soro fisiológico, inserido no canal, sob pressão, através de seringa
hipodérmica de 5 ml e agulha 20 x 0,55, a cada troca de instrumento.
Grupo 2 (n=156) – a substância química auxiliar utilizada para o preparo dos
canais foi o hipoclorito de sódio 5,25% (NaOCl) (Fórmula & Ação, São Paulo, Brasil),
inserida no canal através de seringa hipodérmica de 1 ml e agulha 20 x 0,55 até o
46
completo preenchimento, seguido pela instrumentação mecânica através de sistema
rotatório (Mtwo®, VDW, Munique, Alemanha). Para irrigação do canal radicular foi
utilizado o soro fisiológico, inserido no canal, sob pressão, através de seringa
hipodérmica de 5 ml e agulha 20 x 0,55, a cada troca de instrumento.
4.3 Descrição da técnica de preparo dos canais radiculares
Todos os pacientes foram anestesiados previamente (Lidocaína HCL 2% com
epinefrina 1:100.000, DFL®, Rio de Janeiro, Brasil). Os canais foram instrumentados
pela técnica crown-down com patência e ampliação de forame apical (Benatti et al.,
1975; Souza-Filho,1987) preconizada pela FOP/Unicamp.
Esta técnica consiste na descontaminação coronária (remoção de cáries e
restaurações) e acesso à câmara pulpar realizado com pontas diamantadas
esféricas; isolamento absoluto; localização da entrada dos canais; desgastes
compensatórios na câmara pulpar para remover interferências (forma de
conveniência); descontaminação química com gel de clorexidina 2% ou hipoclorito
de sódio 5.25%; preparo da embocadura dos canais com broca de Largo no 2
(desgaste no sentido anti-curvatura).
Através da radiografia inicial foi determinado o comprimento aparente do
dente (CAD).
O preparo da primeira fase do tratamento endodôntico foi a ampliação do
corpo do canal até o limite de 16 mm coronários. A exploração inicial foi realizada
com limas tipo K manuais (#10 e #15) (Hi-5, Miltex®, NY, EUA) seguida da
ampliação com instrumento rotatório Hero 20.06 (HERO 642, MicroMega®,
Besançon, França) com motor VDW (VDW®, Munique, Alemanha) com 350 rpm.
Para complementar a ampliação foram utilizadas brocas de Gates-Glidden
(Dentsply-Maillefer®, Suiça) com limite de penetração de cerca de 1 mm no interior
47
do canal radicular, no sentido coroa-ápice, numa sequência decrescente da # 5 até #
2.
O preparo da segunda fase do tratamento endodôntico, terço apical, foi
inicialmente realizado com limas manuais tipo K de #10 até a execução da patência
do forame apical. Com instrumento eletrônico (Novapex, Forum Engineering
Technologies®, Israel) foi determinado o comprimento real do canal (CRC) assim
como, o diâmetro do forame apical (lima anatômica inicial - LAI), determinado pelo
instrumento que melhor se ajusta no limite do CRC, a partir da lima de patência
(#10). Para o comprimento de trabalho (CT) foi estabelecida a medida de 1 mm além
do CRC, com objetivo de sobreinstrumentar a área do forame apical, mantendo esta
área limpa e livre de debris. Na sequência, a instrumentação e modelagem do canal
foram realizadas com os instrumentos rotatórios do sistema Mtwo números 10/.04,
15/.05, 20/.06 e 25/.06 (VDW®, Munique, Alemanha), de acordo com a
recomendação do fabricante.
4.4 Descrição da técnica de obturação dos canais radiculares
Após o preparo e modelagem, de toda extensão do canal radicular, foi
determinado o diâmetro final do forame (lima anatômica final - LAF), estabelecido
pela lima tipo K manual que melhor se ajustou ao diâmetro do forame apical
preparado. Este diâmetro final do forame, além de complementar a limpeza das
paredes foraminais, foi a referência necessária para o preparo e calibração do cone
de guta-percha principal para a obturação do canal. Na ausência de um batente ou
ombro para ancoragem, o diâmetro para calibração do cone foi 2 vezes acima do
diâmetro final do forame apical. A média das limas anatômicas finais encontradas
nesse estudo foi de #35-40 para os dentes unirradiculares e de # 30-35 nos
multirradiculares.
48
O cone medium, de taper .06 (Konne®, Belo Horizonte, Brasil), foi, então,
modelado (submetido a pressão apical) de encontro as paredes do canal radicular,
até que se conseguiu um travamento ideal a uma distância aproximada de 2 mm
aquém do CRC, conferida radiograficamente.
O preparo da dentina radicular para a obturação (remoção da smear layer) foi
realizado pelo uso de EDTA 17% (Fórmula & Ação, São Paulo, Brasil), inserido no
canal com seringa hipodérmica de 1 ml e agulha 20 x 0,55 e agitado
ultrassonicamente por 10 segundos, sendo realizadas 3 trocas sucessivas, até a
irrigação final com soro fisiológico. A secagem do canal foi realizada com auxilio de
uma cânula de silicone (Capillary Tips, Ultradent®, EUA) e de pontas de papel
absorvente (Endopoints®, Brasil), calibradas no CRC.
A técnica de obturação utilizada foi a técnica de De Deus modificada (De
Deus, 1992) que consiste de uma termoplastificação da guta-percha que, após
aquecida e sob pressão hidráulica vertical, foi a propulsora do cimento para os
espaços livres do forame apical e de canais acessórios. O primeiro corte da guta-
percha foi realizado na embocadura do canal radicular, seguido de compressão
hidráulica vertical com calcador fino (Konne®, Belo Horizonte, Brasil) por 10
segundos. Para complementar a propulsão do cimento, foi realizado, um segundo
aquecimento da guta-percha seguido de compressão hidráulica vertical.
Para a obturação do canal radicular foi utilizado o cimento obturador Pulp
Canal Sealer (EWT, Kerr®, EUA), preparado de acordo com a recomendação do
fabricante. O cimento foi inserido no interior do canal radicular com auxílio do próprio
cone de guta-percha, até o seu completo preenchimento. Em seguida, o cone de
guta-percha foi posicionado no local do travamento para a termoplastificação e
compressão hidráulica vertical.
49
Para a realização do backfill, o excesso de cimento foi removido do espaço
vazio do canal e foi totalmente preenchido com Coltosol (Vigodent®, Brasil), até a
embocadura dos canais na câmara pulpar. Em todos os casos, o acesso coronário
foi restaurado com resina composta ou cimentação de pino de fibra de vidro.
Após o atendimento, os pacientes foram orientados a não tomar nenhuma
medicação, a não ser pela presença de sintomatologia dolorosa intensa. Todos os
pacientes foram contactados pelo operador por telefone após 24 horas, para verificar
o estado pós-operatório. Nos casos de sintomatologia foram tomadas providências
para o controle da mesma.
4.5 Critérios de avaliação
4.5.1 Avaliação radiográfica
Os tratamentos endodônticos foram avaliados, radiograficamente, com o objetivo
de observar o preenchimento de canais acessórios e do forame apical pelo cimento
(surplus).
Para as radiografias realizadas nos tratamentos endodônticos e controles, foi
utilizado um sensor radiográfico digital CMOS Suarez Sensor de 27.5 x 37.7 x 7.3
mm de dimensões exteriores e superfície ativa de 22 x 30 mm, que gerou imagens
de 900 x 1200 pixels e 4096 níveis de cinza (Grupo Suarez Brasil, São Paulo, Brasil)
e posicionadores intra-bucais (Hawe X-Ray Sensor Holder System/Kerr) e tomadas
radiográficas com exposição de 0,3 segundos com um aparelho de emissão de raios
x (Seletronic, Dabi Atlante®, Ribeirão Preto, Brasil).
As imagens radiográficas foram captadas pelo software do próprio sensor
radiográfico em arquivos de imagens de 12 bits e transferidas para o Power Point
(Microsoft®, EUA), software escolhido para a visualização das imagens radiográficas.
50
Cada slide do Power Point continha a imagem radiográfica inicial e final de um
tratamento endodôntico realizado, totalizando um total de 301 slides, que foram
enviados em pen-drives para que os examinadores fizessem suas observações na
tela do computador (figuras 1 e 2). Além do pen-drive, os examinadores receberam
uma planilha para marcação da presença ou ausência (sim ou não) dos canais
acessórios e forames apicais preenchidos pelo cimento obturador (Anexo D).
Figura 1 – Exemplos de slides avaliados pelos examinadores de dentes preparados com
clorexidina gel 2%: a) caso de dente vital; b) caso de dente não vital; c) caso de
retratamento endodôntico.
51
Figura 2 – Exemplos de slides avaliados pelos examinadores de dentes preparados com
NaOCl 5.25% a) caso de dente vital; b) caso de dente não vital; c) caso de retratamento
endodôntico.
Todas as imagens radiográficas foram analisadas por três examinadores
independentes (triplo cego) que analisaram o preenchimento de canais acessórios e
do forame apical pelo cimento obturador. No caso de discordância entre os
examinadores, o resultado foi definido pelo maior número de respostas iguais. Não
necessariamente, as imagens foram avaliadas pelos avaliadores, todas no mesmo
dia.
Para avaliar a proporções de concordância/discordância entre os avaliadores,
em cada grupo, foi utilizado o teste Qui Quadrado. A incidência de obturação de
canais acessórios e forames apicais foi registrada e expressada em dados
52
percentuais. Os dados foram estatisticamente analisados usando testes Binominal e
Qui Quadrado. O programa de aplicativos estatísticos Bioestat 5.3 (Instituto de
Desenvolvimento Sustentável Mamirauá, Brasil) foi utilizado e diferenças foram
consideradas significativas quando as probabilidades eram iguais ou inferiores a
0.05.
53
5 RESULTADOS
Na avaliação da proporção de concordância/discordância entre os avaliadores,
não houve diferenças estatisticamente significantes (p>0.05). No grupo I (N=145)
foram encontradas 137 concordâncias (94.48%) e no Grupo II (N=156) foram
encontradas 144 concordâncias (92.30%).
Foram avaliados 301 dentes tratados endodonticamente em 240 pacientes. A
idade dos pacientes variou de 13 a 79 anos, com idade média de 45 anos. A
distribuição dos casos em relação à idade dos pacientes e análise da presença de
canais acessórios preenchidos de acordo com a substância química auxiliar pode
ser observada na tabela 5.1. Independente da substância química auxiliar não houve
diferenças estatisticamente significantes entre as faixas etárias (p>0.05, Teste Qui
Quadrado).
Tabela 5.1 - Distribuição dos casos clínicos em relação à faixa etária dos pacientes e análise
da presença de canais acessórios preenchidos de acordo com a substância química auxiliar.
Faixa etária Número de
dentes (%)
CHX
N(%)
NaOCl
N(%)
C.A.
preenchidos
CHX (N)
C.A.
preenchidos
NaOCl (N)
Valores
de p
≤ 35 anos 301/63 (20.93%) 63/34 (53.97%) 63/29 (46.03%) 34/22 (64,71%) 29/13 (44,83%) p>0.05
36 – 45 anos 301/99 (32.89%) 99/45 (45.45%) 99/54 (54.55%) 45/17 (37,78%) 54/27 (50%) p>0.05
46 – 55 anos 301/80 (26.58%) 80/41 (51.25%) 80/39 (48.75%) 41/21 (51,22%) 39/16 (41,02%) p>0.05
>56 anos 301/59 (19.60%) 59/25 (42.37%) 59/34 (57.63%) 25/11 (44%) 34/17 (50%) p>0.05
CHX = 2% clorexidina gel; NaOCl = 5.25% hipoclorito de sódio; C.A.=canais acessórios
Valores de “p”calculados pelo teste Qui Quadrado (p>0.05)
54
A análise do selamento do forame apical pelo cimento obturador (surplus) e a
presença de canais acessórios preenchidos de acordo com a substância química
auxiliar pode ser observada na tabela 5.2. As substâncias químicas auxiliares não
causaram diferenças estatisticamente significantes no resultado do selamento do
forame apical pelo cimento obturador e na incidência de canais acessórios
preenchidos (p>0.05, Teste Binominal).
Tabela 5.2 - Análise do selamento do forame apical (surplus) e da presença de canais
acessórios preenchidos de acordo com a substância química auxiliar.
Substância
química auxiliar
Total
N(%)
Selamento do
forame apical
Presença de canais
acessórios
preenchidos
Valores de
P
Ambas 301 (100%) 301/296 (98.34%) 301/144 (47.84%) p > 0.05
CHX 301/145 (48.17%) 145/141 (97.24%) 145/71 (48.97%) p > 0.05
NaOCl 301/156 (51.83%) 156/155 (99.36%) 156/73 (46.79%) p > 0.05
CHX = 2% clorexidina gel; NaOCl = 5.25% hipoclorito de sódio
Valores de “p”calculados pelo teste Binominal (p>0.05)
A classificação dos dentes, quanto ao número de raízes e quanto ao estado
pulpar e sua distribuição nos diferentes grupos pesquisados, e a análise dos canais
acessórios (CA) preenchidos de acordo com a substância química auxiliar utilizada
podem ser observadas na tabela 5.3.
As substâncias químicas auxiliares não causaram diferenças estatisticamente
significantes no preenchimento de canais acessórios nos dentes uni e
multirradiculares.
55
Nos dentes instrumentados com CHX houve maior preenchimento de canais
acessórios nos dentes multirradiculares quando comparados com os dentes
unirradiculares (p<0.001). Nos dentes instrumentados com NaOCl não houve
diferenças estatisticamente significantes no número de canais acessórios
preenchidos nos dentes uni e multirradiculares (p>0.05).
Não houve diferenças estatisticamente significantes nos dentes vitais, nos
dentes não vitais e nos retratamentos endodônticos quando instrumentados com
CHX ou NaOCl, em relação ao preenchimento de canais acessórios.
Nos dentes instrumentados com CHX, houve uma tendência decrescente de
preenchimento de canais acessórios entre dentes vitais, dentes não vitais e
retratamentos endodônticos. Essa diferença foi estatisticamente significante entre
dentes vitais e retratamentos endodônticos (p<0.01) e entre dentes não vitais e
retratamentos endodônticos (p<0.05). Não houve diferenças estatisticamente
significantes entre dentes vitais e não vitais (p>0.05).
Nos dentes instrumentados com NaOCl, houve uma tendência decrescente
de preenchimento de canais acessórios entre dentes vitais, dentes não vitais e
retratamentos endodônticos, mas sem diferenças estatisticamente significantes
(p>0.05).
56
Tabela 5.3 – Avaliação do preenchimento de canais acessórios (CA) em relação à
classificação dentária utilizada e ao estado pulpar comparando os protocolos de substâncias
químicas auxiliares utilizadas
57
58
6 DISCUSSÃO
A anatomia interna (Kuttler, 1955) e, especialmente, a complexidade do
sistema de canais radiculares deve ser considerada durante a terapia endodôntica
porque muitos estudos mostraram uma alta prevalência de ramificações e canais
acessórios. (De Deus, 1975; Teixeira et al, 2003; Venturi et al., 2005; Almeida et al.,
2007). Para o sucesso do tratamento endodôntico, os canais radiculares devem ser
obturados tridimensionalmente, incluindo o canal principal, forame apical e canais
acessórios para prevenir infiltração de fluidos e microorganismos (Schilder, 1967).
Embora existam poucos relatos na literatura quanto à influência da idade do
paciente no preenchimento de canais acessórios, indivíduos mais jovens (média de
idade: 26,6 anos) tiveram maior frequência de obturações das ramificações. A
literatura considera que as ramificações são encontradas com maior frequência
entre 20 e 40 anos de idade (Pucci, Reig,1945 apud Pozzo, 2010) ou entre 16 e 45
anos de idade (Green, 1955 apud Pozzo 2010). Acredita-se que com a idade a
localização das ramificações seja menos provável devido a constrições e
calcificações. Neste estudo, independente da substância química auxiliar, não houve
diferenças estatisticamente significantes entre as faixas etárias, o que corrobora com
o estudo de Pozzo (2010).
Existem questionamentos, na literatura, quanto à influência das substâncias
químicas auxiliares no preenchimento de canais acessórios (Fachin et al., 2009;
Villegas et al., 2002; Moreira et al., 2009; de Gregorio et al., 2009). A limpeza dos
debris e restos pulpares das paredes do canal radicular, assim como a remoção da
smear layer parecem facilitar a penetração de cimento obturador promovendo o
preenchimento de canais acessórios (Kouvas et al., 1998; Torabinejad et al., 2002;
Violich, Chandler, 2010). O NaOCl 5.25% tem sido recomendado como substância
59
química auxiliar por apresentar efetiva ação antimicrobiana e ação solvente de
tecido orgânico. Estima-se que esta ação possa atuar, especialmente, nas áreas
inacessíveis à limpeza mecânica (Siqueira et al., 2002). Entretanto, o NaOCl 5.25%
é uma substância tóxica e agressiva aos tecidos periapicais (Zehnder, 2006;
Enxurreira, 2010). A escolha da CHX como substância química auxiliar alternativa foi
devida à sua ação antimicrobiana de amplo espectro, equivalente ao NaOCl, e por
apresentar menor toxicidade aos tecidos periapicais (Jeansonne, White, 1994;
Leonardo et al., 1999; Ferraz et al., 2001; Ercan et al., 2004; Basrani, 2005;
Mohammadi, Abbott, 2009; Ryan, 2010). Dentre suas inúmeras propriedades, a
CHX possui, além de sua ação antimicrobiana, substantividade (Jeansonne, White,
1994; White et al., 1997) e biocompatibilidade aos tecidos do periápice (Basrani,
2005; Ryan, 2010). Entretanto, tem sido pouco recomendada como substância
química auxiliar em endodontia por não apresentar capacidade de dissolução de
tecido orgânico (Naenni et al., 2004) e sem esta ação, pode-se supor que a
obturação de canais acessórios seja dificultada. No presente estudo a CHX foi
utilizada na formulação gel porque promove ação lubrificante e mantém as partículas
em suspensão, facilitando a sua remoção pelo agente de irrigação (soro fisiológico
ou água destilada), diminuindo a formação de smear layer (Ferraz et al., 2001).
Hoje se sabe que a ampliação do forame apical e a sobreobturação com
extravasamento de cimento para o periápice não são um fatores prejudiciais para o
reparo periapical (Benatti, et al., 1985; Souza-Filho et al., 1987; Schilder, 1967;
Borlina, 2010). Biologicamente, estes materiais são biocompatíveis e bem tolerados
pelos tecidos. A reação inflamatória inicial é mais acentuada devido aos
componentes do cimento, porém, gradativamente, ocorre uma neutralização dos
agentes irritantes através da formação de uma cápsula fibrosa envolvendo o material
60
extravasado. De acordo com Gomes Filho et al. (2007), 30 dias após a implantação
de tubos contendo cimentos endodônticos em tecido subcutâneo de ratos, os sinais
de inflamação desaparecem comprovando a ausência de toxicidade do material, que
após serem encapsulados são irrelevantes no prognóstico endodôntico. Embora a
obturação com surplus não seja um objetivo da técnica, é a forma mais segura para
alcançar um selamento tridimensional do sistema de canais radiculares. Casos
incontáveis têm sido realizados com sucesso e evidências clínicas e radiográficas de
cura (Ruddle, 1997).
Os resultados desta pesquisa mostraram, em relação ao preenchimento do
forame apical pelo cimento obturador, que ele ocorreu em 98.34% (296/301) dos
dentes tratados e que substâncias químicas auxiliares não causaram diferenças
estatisticamente significantes nesse resultado. Isso pode ser explicado pelo fato do
NaOCl não atuar no tecido orgânico remanescente do sistema de canais radiculares,
mesmo em concentrações elevadas (Evans et al., 2001; Adcock et al., 2011), como
mostram alguns trabalhos da literatura (Estrela et al., 2002; Naenni et al., 2004;
Okino et al., 2004; Marending et al., 2007; Enxurreira, 2010). De todos os dentes
tratados neste estudo, apenas 1.66% (5/301) não tiveram o forame apical obturado
pelo cimento e isso pode ser explicado pela ausência de uma quantidade suficiente
de cimento ou pela aplicação de uma força de compressão vertical insuficiente.
Este estudo encontrou canais acessórios preenchidos e visíveis,
radiograficamente, em 47.84% dos dentes tratados (144/301). Essa incidência foi
maior do que a encontrada no estudo de De Deus (1975) que encontrou algum tipo
de ramificação em, aproximadamente, 27.4% (n=1.140) dos dentes extraídos e
diafanizados e menor do que os estudos de Ricucci & Siqueira (2010) que
encontraram canais laterais e ramificações em 75% (n=493) dos dentes extraídos e
61
analisados histologicamente. Essa diferença pode ser explicada pela utilização de
diferentes metodologias (seleção das amostras e análises). Enquanto Ricucci &
Siqueira, 2010, selecionaram 493 espécimes que já apresentavam canais laterais e
ramificações apicais em dentes obturados ou não, De Deus selecionou 1.140 dentes
humanos, não tratados, que foram selecionados aleatoriamente. As substâncias
químicas auxiliares não causaram diferenças estatisticamente significantes na
incidência de canais acessórios obturados. Esse fato pode ser explicado porque o
preenchimento desses canais ocorre pela técnica e força da obturação radicular
através da compressão vertical da guta-percha aquecida que produz uma obturação
tridimensional densa e, dimensionalmente, estável, onde canais laterais são
obturados com frequência (Schilder, 1967; Reader et al., 1993; Goldberg et al.,
2001). Além do cimento escolhido para esse estudo (Pulp Canal Sealer) que possui
capacidade de penetração em pequenas irregularidades e canais acessórios livres
de smear layer (Vassiliadis et al., 1994; Almeida et al., 2007).
A frequência geral dos canais acessórios de acordo com o número de raízes
encontrada neste estudo foi maior nos dentes multirradiculares (55%; 99/180) do
que nos dentes unirradiculares (37.20%; 45/121). Esses resultados corroboram com
os estudos da literatura que sugerem que dentes multirradiculares apresentam maior
variedade de ramificações (De Deus, 1975; Ricucci, Siqueira, 2010). A freqüência
geral dos canais acessórios encontrada na literatura para molares e pré-molares foi
de 80% ou mais (Ricucci, Siqueira, 2010), para incisivos centrais foi de 62%, para
caninos foi de 58% e para incisivos laterais foi de 49% (Adorno et al., 2010), valores
mais significativos do que os resultados encontrados. Essa diferença pode ser
explicada pelo fato de que a maior parte das ramificações foi observada nas
direções lingual e vestibular e, portanto uma alta porcentagem delas não é visível
62
radiograficamente (Adorno et al., 2010; Barbosa et al., 2009; Almeida et al., 2007),
além disso os estudos prévios da literatura utilizaram metodologias in vitro, como
diafanização (De Deus, 1975; Almeida et al., 2007; Venturi et al., 2005; Venturi et al.,
2003; Villegas et al., 2002), cortes histológicos (Ricucci, Siqueira, 2010) ou
visualização em MEV (Adorno et al., 2010), onde as ramificações podem ser mais
facilmente visualizadas.
Quanto ao uso de diferentes substâncias químicas auxiliares, não houve
diferenças estatisticamente significantes entre elas quanto à obturação de canais
acessórios nos dentes uni e multirradiculares, pelo motivo já discutido anteriormente
de que a obturação dos canais acessórios e ramificações ocorrem devido a fatores
atribuídos à obturação endodôntica, como técnica, força de compressão e escolha
do cimento, e não pela ação das substâncias químicas auxiliares.
Nos dentes instrumentados com CHX houve maior preenchimento de canais
acessórios nos dentes multirradiculares quando comparados com os dentes
unirradiculares, o que corrobora com a literatura (De Deus, 1975; Ricucci, Siqueira,
2010), enquanto nos dentes instrumentados com NaOCl não houve diferenças
estatísticas.
Independente da sustância química auxiliar, observou-se uma maior
incidência de canais acessórios obturados e visíveis radiograficamente nos dentes
vitais (55.20%; 69/125), seguidos pelos dentes não vitais (49.00%; 49/100), seguidos
pelos casos de retratamentos endodônticos (34.21%; 26/76). A obturação de canais
acessórios in vivo não tem sido consistentemente demonstrada (Ricucci, Siqueira,
2010), mas baseada em impressões clínicas e pela sugestão de que o tecido
presente na ramificação possa oferecer resistência à penetração do cimento
obturador, a literatura sugere que canais acessórios e ramificações apicais são mais
63
freqüentemente revelados em casos de necrose pulpar do que em polpa vital.
(Weine, 1984 apud Ricucci, Siqueira, 2010). Nesse estudo encontramos resultados
contrários a essas afirmações já que mais canais acessórios foram visíveis,
radiograficamente, em dentes vitais, mas não foi possível comparar os resultados
obtidos com resultados prévios porque a literatura está baseada apenas em
impressões clínicas e sugestões (Weine, 1984 apud Ricucci, Siqueira, 2010).
A menor incidência de obturação de canais acessórios e ramificações, nos
casos de retratamentos endodônticos, pode ser explicada pela permanência de
material obturador no interior de túbulos dentinários e canais acessórios.
A influência da smear layer na obturação não é totalmente esclarecida, mas
sua presença pode representar um obstáculo à penetração do cimento e guta-
percha dentro dos canais laterais e túbulos dentinários (Torabinejad et al., 2002). A
taxa de ocupação do material obturador nos canais acessórios neste estudo pode
ser explicada pela ausência de debris e smear layer provocada pelo preparo da
dentina para a obturação radicular realizada pelo EDTA 17% (White et al., 1987),
embora existam estudos na literatura que afirmem que canais laterais e deltas
apicais podem ser obturados sem o uso de soluções quelantes (Fachin et al., 2009;
Evans, Simon, 1986; Bertacci et al., 2007; Villegas et al., 2002). Embora essa
análise não tenha sido realizada, somos da opinião de que canais acessórios podem
ser obturados sem a remoção da smear layer porque acreditamos que esse fato se
deve á força de obturação aplicada e que a espessura mínima da smear layer de 1-2
µm (Mader et al., 1984) não seria suficientemente forte para impedir a entrada de
cimento nos canais acessórios e seria empurrada para o interior dessas estruturas
(Bertacci et al., 2007). Grandes diâmetros dos canais acessórios (>0.1mm) também
64
favorecem o seu preenchimento (Villegas et al., 2002), mas essa análise não foi
realizada nesse estudo.
O preenchimento de canais acessórios está relacionado com a associação de
guta-percha e cimento bem compactados com uma força e pressão bem distribuídas,
normalmente produzindo uma obturação tridimensional verdadeira no canal principal
(Schilder, 1967). Este estudo optou pelo uso do cimento Pulp Canal Sealer devido a
sua capacidade de penetração em pequenas irregularidades e canais acessórios na
dentina livre de smear layer (Vassiliadis et al. 1994), embora os cimentos à base de
resina epóxica, hidróxido de cálcio e óxido de zinco e eugenol tenham
comportamentos similares quanto a capacidade de preencher canais acessórios e
ramificações (Almeida et al., 2007). Além disso, o Pulp Canal Sealer EWT mostrou
um tecido conjuntivo melhor organizado do que outros cimentos testados, como o
Endomethasone e AH Plus (Gomes-Filho et al., 2007).
A técnica endodôntica de obturação deve assegurar a obturação e o
selamento de ramificações finas e irregulares. Este estudo optou pela
termoplastificação da guta-percha seguida de compressão hidráulica vertical (De
Deus modificada) (De Deus, 1992). Optamos por essa técnica porque estudos da
literatura mostraram que quando técnicas de guta-percha termoplastificada foram
utilizadas, houve uma maior frequencia de canais acessórios obturados quando
comparadas com a compactação lateral da guta-percha (Clark, ElDeeb, 1993;
Reader et al., 1993; DuLac et al., 1999; Goldberg et al., 2001). Brothman, 1981,
demonstrou que a compactação vertical da guta-percha aquecida, aproximadamente,
dobrou o número de canais laterais obturados quando comparada com a
compactação lateral da guta-percha.
65
Devido à ausência de estudos clínicos na literatura sobre fatores que podem
influenciar a obturação de canais acessórios e ramificações, entre eles, as
substâncias químicas auxiliares, há necessidade de estudos clínicos prospectivos
futuros que analisem o preenchimento do sistema de canais radiculares através da
análise de substâncias químicas auxiliares, técnicas de preparo e obturação e
materiais obturadores.
66
7 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia aplicada foi possível concluir que
1. Não houve diferença entre as substâncias químicas auxiliares utilizadas
(5.25% NaOCl e 2% CHX gel) no preenchimento de canais acessórios e do
forame apical.
2. A prevalência de canais acessórios preenchidos e visíveis, radiograficamente,
foi maior nos dentes multirradiculares (55%) do que nos unirradiculares
(37.20%).
3. A prevalência de canais acessórios preenchidos e visíveis, radiograficamente,
foi maior nos dentes vitais (55.20%) seguida dos dentes não vitais (49%),
seguida dos retratamentos endodônticos (34.21%).
4. A idade dos pacientes não influenciou a prevalência dos canais acessórios
preenchidos.
67
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Yamashita C, Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Rossi AM, Silva LAB. Scanning electron microscopic study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root-canal irrigant. Int Endod J. 2003 jun; 36(6): 391-4. Zehnder M. Root canal Irrigants. J. Endod. 2006 may; 32(5): 389-98.
73
ANEXO A – Termo de Consentimento livre e esclarecido
TERMO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ELABORADO DE ACORDO COM AS
NORMAS DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FACULDADE SÃO
LEOPOLDO MANDIC
Prezado (a)
Farei um estudo para avaliar a obturação de canais acessórios (canais que
saem do canal principal do dente: espaço onde fica alojado o nervo dental) e
extrusão de material obturador para fora dos limites do dente (cimento utilizado para
a obturação) após o tratamento endodôntico (tratamento do canal) nas radiografias
periapicais finais dos tratamentos endodônticos realizados, por mim, na minha
clínica diária particular (Instituto Noble Odontologia). Após 6 meses nova radiografia
será realizada para avaliar a cura da região periapical (região da ponta da raiz do
dente).
Essa pesquisa será conduzida sob minha responsabilidade e será minha
dissertação de mestrado. Este documento faz parte da documentação, exigida pela
legislação brasileira para a realização de uma pesquisa clínica.
Sua participação não é obrigatória, mas se o (a) senhor (a) resolver participar,
seu nome, ou qualquer outra identificação, não aparecerá na pesquisa. Apenas suas
informações, os seus dados, que constam da sua ficha odontológica e as suas
radiografias serão usadas.
Terminada a pesquisa, os resultados, que são de minha inteira
responsabilidade, estarão à sua disposição. Também estou à sua disposição para
esclarecer dúvidas sobre este trabalho.
Se o (a) senhor (a) quiser participar, ou tiver qualquer dúvida sobre essa
questão, converse comigo:
(041) 3086 2144 das 08h30min ás 17h30min horas.
Fico, desde já, agradecida pela sua cooperação.
Atenciosamente.
Marcelle Louise Sposito Bourreau CROPR 18163
PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE
74
Declaro que concordo em participar da pesquisa da Dra Marcelle Louise
Sposito Bourreau por livre e espontânea vontade, sem qualquer despesa de minha
parte e sem qualquer tipo de pagamento por essa participação.
Nome:
RG:
Data:
Assinatura:_________________________________
75
ANEXO B – Certificado de Aprovação do projeto de pesquisa
76
ANEXO C – Modelo da ficha clínica
77
ANEXO D – Exemplo da planilha enviada aos examinadores para marcação da
presença ou ausência de canais acessórios e forames apicais preenchidos
pelo cimento obturador
Caso Canais acessórios
S (sim) ou N(não)
Forame apical
S (sim) ou N(não)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
78
ANEXO E – Imagens radiográficas de tratamentos endodônticos preparados
com a CHX gel 2% (grupo I)
79
ANEXO F – Imagens radiográficas de tratamentos endodônticos preparados
com a NaOCl 5.25% (grupo II)
