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MURILO ALMEIDA MACHADO
AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLÓGICA DE DOENÇAS
IMUNOLOGICAMENTE MEDIADAS DA CAVIDADE BUCAL
COM GENGIVITE DESCAMATIVA
Londrina
2018
MURILO ALMEIDA MACHADO
AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLOGICA DE DOENÇAS
IMUNOLÓGICAMENTE MEDIADAS DA CAVIDADE BUCAL
COM GENGIVITE DESCAMATIVA:
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientador: Prof. Dr. Fábio Augusto Ito
Londrina 2018
MURILO ALMEIDA MACHADO
AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLÓGICA DE DOENÇAS
IMUNOLÓGICAMENTE MEDIADAS DA CAVIDADE BUCAL COM
GENGIVITE DESCAMATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Fábio Augusto Ito
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Ademar Takahama Júnior
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
DEDICATÓRIA
Como memória póstuma, dedico este
trabalho ao meu bisavô, que faleceu
durante a reta final da construção deste,
por todo carinho e cuidado que a mim
ele sempre teve desde pequeno.
Pessoa da qual tenho como exemplo de
homem e sou eternamente grato por
tudo. Lamento o fato de não ter me visto
formado como cirurgião dentista.
Bellisário Bueno
AGRADECIMENTO (S)
À minha mãe, Flávia, por todo o carinho e dedicação necessários para
a minha formação humana, por sempre acreditar em mim e estar ao meu lado durante
todos esses anos, antes e durante a minha formação acadêmica. Sem ela não teria
chegado até aqui. Serei eternamente grato por tudo.
À minha bisavó, Ana, uma pessoa adorável que sempre me deu todo
apoio e base, me passando sempre pensamentos positivos, mesmo nas horas mais
difíceis, sendo essencial na minha formação pessoal.
Ao meu falecido bisavô, Bellisário, um homem exemplar que sempre
admirei, exemplo de bom caráter e humildade, essencial na minha formação pessoal.
Sou eternamente grato a todo o carinho que sempre teve comigo.
À minha avó, Maria Aparecida, uma pessoa sempre presente, não
medindo esforços para ajudar no que fosse preciso.
Ao meu avô, Maurício, que, desde pequeno, sempre estimulou meu
conhecimento lógico.
Aos demais, como meu padrasto, Adão; minha irmã, Marcella; minha
tia, Claudineia; minha madrinha, Daniela; meus avós paternos, Maria José e Flávio,
além de outras pessoas que foram e são, em igualdade também, muito importantes
para mim, sou grato por sempre estarem ao meu lado e por sempre torcerem por mim.
Aos meus professores, Dr. Fábio Ito e Dr. Ademar Takahama, os
quais agradeço pela paciência e comprometimento que sempre tiveram comigo e por
serem profissionais exemplares em que me espelho, transmitindo seus
conhecimentos de maneira brilhante. São exemplos de ética e competência
profissional.
Às minhas parceiras do projeto de pesquisa, Nathália Torres e Isabela
Silva, que contribuíram diretamente com a contrução deste trabalho. Sem elas não
seria possível a sua concretização. Sou muito grato.
Aos meus amigos verdadeiros e queridos que construí durante esses
anos de faculdade e posso considerar como irmãos, Guilherme, Murilo, Keven e
Daniel, agradeço-lhes pelo companheirismo, apoio e pela também contribuição,
mesmo que indireta.
À Universidade Estadual de Londrina por me oferecer a oportunidade
da minha formação profissional. Sentirei saudades.
Se eu consegui observar mais longe, foi por
estar sobre os ombros de gigantes.
Isaac Newton
MACHADO, Murilo Almeida. Avaliação Clínicopatológica de Doenças Imunologicamente Mediadas da Cavidade Bucal com Gengivite Descamativa. 2018. 36 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2018.
RESUMO
O termo gengivite descamativa representa um quadro gengival no qual o epitélio da gengiva se solta espontaneamente ou com leves manipulações. Este processo está provavelmente associado a uma manifestação clínica das várias doenças vesículo-erosivas ou imunológicamente mediadas. O objetivo deste estudo foi avaliar as principais características clínicas de pacientes com doenças imunologicamente mediadas da cavidade bucal com o sinal clínico de gengivite descamativa atendidos no ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária da UEL. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de líquen plano, pênfigo vulgar e penfigóide das membranas mucosas dos últimos 2 anos. Os dados como idade, sexo, diagnóstico, hábitos nocivos, sinais e sintomas, locais de acometimento e tratamento foram coletados dos prontuários através de uma ficha padronizada e tabulados em uma planilha do Excel. Dentre os 5 casos encontrados, 4 casos ocorreram em mulheres, 3 tiveram diagnóstico de líquen plano e 2 de penfigoide das membranas mucosas. A idade média foi de 54,4 anos, variando de 37 a 67 anos. 80% dos pacientes apresentavam sintomas associados ao quadro, sendo queimação e dor os principais. Os casos diagnosticados como penfigoide das membranas mucosas apresentavam apenas lesões em gengiva, já os casos de líquen plano apresentavam-se como lesões multifocais, envolvendo também mucosa jugal, mucosa labial, palato e língua. A principal modalidade de tratamento foi através da corticoterapia tópica e/ou sistêmica. Com esta pesquisa, pudemos identificar as principais características clínicas dessa série de casos. A gengivite descamativa foi mais frequente no gênero feminino, geralmente apresentava sintomatologia dolorosa ou queimação e apresentou-se isolada ou acompanhada de lesões em outras localizações bucais.
Palavras-chave: Estomatologia. Gengivite. Doenças Autoimunes.
MACHADO, Murilo Almeida. Clinical and pathological evaluation of immunologically mediated diseases of the oral cavity. 2018. 36 pages. Undergraduate Final Work (Gratuation in Dentistry) – State University of Londrina, Londrina, 2018.
ABSTRACT The term desquamative gingivitis represents a gingival frame in which the gingival epithelium loosens spontaneously or with slight manipulations. This process is probably associated with a clinical manifestation of the various vesicular-erosive or immunologically mediated diseases. The objective of this study was to evaluate the main clinical characteristics of patients with immunologically mediated diseases of the oral cavity with clinical signs of desquamative gingivitis treated at the Clinic of Stomatology of the University Dental Clinic of UEL. Patients with diagnosis of lichen planus, pemphigus vulgaris and mucous membranes pemphigoid of the last 2 years were included. Data such as age, sex, diagnosis, harmful habits, signs and symptoms, places of affection and treatment were collected from the charts through a standardized chart and tabulated in an Excel spreadsheet. Among the 5 cases found, 4 cases occurred in women, 3 had a diagnosis of lichen planus and 2 of pemphigoid. The mean age was 54.4 years, ranging from 37 to 67 years. 80% of the patients had symptoms associated with the condition, with burning and pain being the main symptoms. The cases diagnosed as mucous membranes pemphigoid presented only lesions in the gingiva, whereas cases of lichen planus presented as multifocal lesions, also involving jugal mucosa, labial mucosa, palate and tongue. The main modality of treatment was through topical and/or systemic steroids. With this research, we were able to identify the main clinical characteristics of this series of cases. Desquamative gingivitis was more frequent in the female genus, usually presenting with painful symptoms or burning and was isolated or accompanied by lesions in other oral locations. Key words: Stomatology. Gingivitis. Autoimmune Diseases
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Pacientes com gengivite descamativa segundo os locais de
acometimento e diagnóstico de doença imunologicamente mediada ...................... 23
Tabela 2 – Pacientes com gengivite descamativa segundo o tipo das lesões
relacionando com o diagnóstico ............................................................................... 24
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DICB Doenças Imunologicamente Mediadas da Cavidade Bucal
ELISA Ensaio de Imunoabsorção Enzimática (Enzyme Linked Immuno
Sorbent Assay)
COU Clínica Odontológica Universitária
GD Gengivite Descamativa
LPE Líquen Plano Erosivo
LPO Líquen Plano Oral
PMM Penfigoide das Membranas Mucosas
PV Pênfigo Vulgar
UEL Universidade Estadual de Londrina
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 12
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PÊNFIGO VULGAR ........................................................................................ 13
2.2 PENFIGOIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS ...................................................... 15
2.3 LÍQUEN PLANO ............................................................................................ 17
2.4 GENGIVITE DESCAMATIVA ............................................................................. 18
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ................................................. 20
3.1 LEVANTAMENTO DOS PRONTUÁRIOS ............................................................. 20
3.2 SEPARAÇÃO DAS LÂMINAS HISTOPATOLÓGICAS .............................................. 20
3.3 PREENCHIMENTO DE FICHA PADRONIZADA ..................................................... 21
3.4 TABULAÇÃO DOS DADOS .............................................................................. 21
3.5 ANÁLISE DESCRITIVA E ESTATÍSTICA ............................................................. 22
4 RESULTADOS.......................................................................................... 23
5 DISCUSSÃO ............................................................................................. 26
6 CONCLUSÃO ........................................................................................... 28
REFERÊNCIAS......................................................................................... 29
APÊNDICES.................................................. ............................................ 34
APÊNDICE A – Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e
histopatológicos – 1ª sessão ..................................................................... 35
APÊNDICE B – Ficha padronizada específica para coleta de dados
clínicos e histopatológicos – 2ª sessão ..................................................... 36
APÊNDICE C – Ficha padronizada específica para coleta de dados
clínicos e histopatológicos – 3ª sessão ..................................................... 37
12
1 INTRODUÇÃO
As doenças mucocutâneas autoimunes representam um grupo heterogêneo de
desordens que podem envolver a pele e a mucosa, incluindo a mucosa oral. Os
primeiros sinais e sintomas podem aparecer na mucosa, pele ou ambos (Jaafari-
Ashkavandi et al., 2011). Algumas dessas desordens mais encontradas na mucosa
oral são o Líquen Plano Oral (LPO), o Penfigoide das Membranas Mucosas (PMM) e
o Pênfigo Vulgar (PV) (Casiglia et al., 2001). Apesar de patogêneses distintas, essas
lesões apresentam características clínicas e sintomas parecidos, principalmente
úlceras dolorosas, erosões ou vesículas. Não existe cura para essas doenças e o
tratamento é direcionado para aliviar os sintomas e prolongar os períodos
assintomáticos (Czerninsk et al., 2014).
O diagnóstico dessas doenças é baseado nos achados clínicos,
histopatológicos e em alguns casos na imunofluorescência direta e indireta. (Rad et
al., 2009) A detecção precoce e o tratamento dessas doenças auxiliam no controle da
disseminação e do envolvimento generalizado (Arisawa et al., 2008).
A Gengivite Descamativa (GD) é geralmente uma das principais manifestações
das doenças imunologicamente mediadas da cavidade bucal. A GD não constitui um
diagnóstico, mas sim uma manifestação clínica. O seu quadro indica a presença de
eritema, descamação, erosão e formação de bolhas na gengiva inserida e marginal.
A principal característica da GD é o aspecto avermelhado da gengiva (Lo Russo et al.,
2008).
O objetivo deste estudo foi avaliar as principais características clínicas de
pacientes com doenças imunologicamente mediadas da cavidade bucal (DICB) da
cavidade bucal com o sinal clínico de gengivite descamativa atendidos no ambulatório
de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária (COU) da Universidade
Estadual de Londrina (UEL).
13
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PÊNFIGO VULGAR (PV)
O pênfigo representa um grupo raro de doenças mucocutâneas autoimunes
que são caracterizadas pela formação de fendas que acometem o epitélio escamoso
estratificado e resulta em bolhas na pele e na mucosa. É considerada uma doença
grave e apresenta diversas variantes (Scully et al., 2008).
O PV é a principal variante e frequentemente acomete a cavidade oral (Black
et al., 2005). Outras variantes, como o pênfigo foliáceo, pênfigo eritematoso e pênfigo
vegetante raramente acometem a cavidade oral (Anon, 1980).
No PV, a formação de bolhas se dá pela produção de autoanticorpos
direcionados contra a desmogleína-3, uma molécula de adesão celular presente nos
desmossomos, e que tem a função de ligar os queratinócitos do epitélio escamoso
estratificado entre si (Nishikawa et al., 1996). Essa variante do pênfigo apresenta uma
predisposição genética marcante e alguns grupos étnicos são mais susceptíveis,
como os Judeus Ashkenazi (Tron et al., 2005). A maioria dos casos é idiopática, mas
em alguns casos, alguns fatores desencadeantes podem ser identificados, como a
utilização de medicamentos, infecção viral, agentes físicos, contatos com alérgenos e
dieta (Ruoco et al., 2013).
A sua prevalência é de cerca de 0,5 pacientes a cada 100.000 pessoas por ano
(Bystryn, 2005). Geralmente acomete igualmente homens e mulheres, com média de
idade variando de 40 a 60 anos, com raros casos descritos em crianças (Joly, 2011).
Em dois terços dos casos, a mucosa oral é o primeiro local de acometimento
pela doença, podendo permanecer confinada nesse local por vários meses ou até
anos (Scully et al., 1999). Clinicamente, as bolhas são raramente observadas na boca,
pois rapidamente ulceram tornando-se erosões crônicas ou úlceras dolorosas. Essas
úlceras são normalmente vistas na mucosa jugal, palato, ventre de língua e nos lábios
(Scully & Porter, 1997; Scully et al., 1999; Davenport et al., 2001). Grandes áreas de
envolvimento oral podem levar a dificuldade de alimentação, deglutição e fonação
(Stoopler & Sollecito, 2014).
O envolvimento gengival apresenta-se como lesões descamativas dolorosas
ou também como bolhas ulceradas em gengiva, que constituem o sinal de Nikolsky
positivo, sendo muito semelhantes as lesões encontradas no PV (Dahl & Cook, 1979).
14
Em 45% dos casos de PV, segundo Mignogna et al. (2001), ocorre inicialmente
um envolvimento gengival. Estudos de Thorat et al. (2010) e Akman et al. (2008), que
consideraram parâmetros de biofilme, sangramento gengival, profundidade de
sondagem, perda de inserção clínica e perda óssea radiográfica, nos mostra uma
correlação estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao biofilme,
profundidade de sondagem e perda de inserção, sendo assim pacientes com PV
podem estar envolvidos na iniciação ou progressão da peridontite e que esta
associação aumenta de acordo com a severidade do PV, muito provalmemente pelo
receio do paciente com a escovação, considerando que há dor e sangramento
gengival.
O envolvimento cutâneo geralmente segue o aparecimento das lesões orais,
geralmente na região do tronco, áreas intertriginosas (axila, região inframamária e
inguinal) e couro cabeludo (Scully et al., 2008). Outras mucosas de epitélio escamoso
estratificado, como a faringe, laringe, esôfago, conjuntiva, uretra, colo uterino e
mucosa anal podem também ser acometidas nos casos mais severos (Ruoco et al.,
2013).
Em pacientes com PV na fase ativa de formação das bolhas, uma pressão
digital firme na pele ou mucosa, pode levar à formação das bolhas em um local
aparentemente normal (sinal de Nikolsky), mas este sinal não é nem altamente
sensível ou específico (Uzun & Durdu, 2006). As desordens vesico-bolhosas ou
ulcerativas que acometem a mucosa oral podem ser clinicamente semelhantes. Desta
forma, atrasos no diagnóstico são comuns (Sirois et al., 2000). A biópsia de tecido
perilesional com exame histopatológico e de imunofluorescência é muito importante
para o diagnóstico do PV. Depósitos de IgG e C3 na região intercelular precede o
aparecimento da acantólise no epitélio suprabasal, sendo, portanto, mais sensível que
a histopatologia convencional. O teste para detecção dos autoanticorpos séricos por
ELISA, também pode ajudar no direcionamento do prognóstico e tratamento (Scully et
al., 2007). A histopatologia de rotina, juntamente com a imunofluorescência direta e
indireta, e o teste ELISA são frequentemente avaliados para um diagnóstico preciso e
são utilizados para o monitoramento durante o manejo do paciente (Stoopler &
Sollecito, 2014).
Se não tratado, o PV pode tornar-se generalizado, podendo levar ao óbito em
1 a 3 anos, devido à perda de fluidos e proteínas, além de infecções oportunistas. A
utilização de corticosteroides sistêmicos e imunossupressores tem modificado
15
completamente o curso natural da doença e melhorado drasticamente o seu
prognóstico. Atualmente, a taxa de mortalidade do PV é estimada em 5% a 10% (Joly,
2011). Entretanto, as complicações devido aos efeitos do seu tratamento são comuns
(Herbst & Bystryn, 2000; Ruoco et al., 2013). Nos Estados Unidos em 1998, as
doenças bolhosas, principalmente o PV, corresponderam à quarta causa de morte
mais comum por doenças dermatológicas, após as neoplasias malignas, as úlceras e
as infecções bacterianas (Risser et al., 2009).
A principal modalidade de tratamento para o manejo do PV é a combinação de
corticosteroides sistêmicos e imunossupressores. Em muitos casos, o
imunossupressor micofenolato mofetil é o medicamento de escolha. As formas
severas de PV requerem a administração intravenosa de dexametasona e
ciclofosfamida. Nos últimos anos, o uso da terapia intravenosa de imunoglobulinas de
altas doses tem ganhado popularidade. O Rituximab, um anticorpo monoclonal anti-
CD20, que afeta tanto as respostas humoral quanto as mediadas por células, tem
provado ser bastante efetivo. A combinação de imunoglobulinas intravenosas oferece
um melhor resultado clínico e reduz a incidência de infecção (Ruoco et al., 2013-b).
2.2 PENFIGOIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS (PMM)
O penfigoide é caracterizado por depósitos imunes ao longo da membrana
basal do epitélio escamoso estratificado. Essa doença segue um curso menos severo
se comparado ao PV (Scully & Lo Muzio, 2008). Existem vários subtipos de penfigoide,
sendo o PMM o que acomete mais comumente a cavidade oral (Darling & Daley,
2006). A patogênese do PMM provavelmente inclui a indução de autoanticorpos
resultando na liberação de citocinas e enzimas que agirão no destacamento das
células da camada basal da membrana basal, e possivelmente a ação de proteínas
do sistema complemento (Eversole, 1994).
No PMM, observamos vesículas, bolhas e erosões principalmente na mucosa
oral (Bagan et al., 2005). Acomete principalmente mulheres, com idade variando de
51 a 62 anos (Silverman et al., 1986; Bagan et al., 2005). Uma das características
clínicas mais comum é a presença de lesões orais únicas. O envolvimento ocular pode
resultar em sérias consequências, como a cegueira (Scully & Cawson, 1998).
A mucosa oral é frequentemente o local de início do PMMucosas (Mobini et al.,
1998). As vesículas ou bolhas podem ocorrer em qualquer região da mucosa oral,
16
podendo apresentar sinal de Nikolsky positivo como no PV. As bolhas se rompem e
deixam uma úlcera irregular com uma superfície amarelada circundada por um halo
eritematoso e os pacientes geralmente reclamam de dor e disfagia (Scully & Lo Muzio,
2008). Os pacientes com PMM geralmente apresentam lesões gengivais, sendo umas
das principais causas da GD. (Leão et al., 2008). As lesões podem acometer também
outras mucosas como a conjuntiva ocular, esôfago, laringe, mucosa genital, podendo
gerar complicações severas. (Scully & Lo Muzio, 2008)
A manifestação oral principal do PMM é a gengivite descamativa (GD), que se
apresenta como um eritema intenso em gengiva inserida (Laskaris et al., 1982).
Laskaris et al. (1986) relata envolvimento gengival em 63,6% dos 55 pacientes com
PMM. Em estudo de Silverman et al. (1986) com 65 pacientes encontrou-se
envolvimento gengival em 100% dos homens e 92% das mulheres. Gallagher e Shklar
(1987) compilaram os dados de 120 pacientes e observaram o envolvimento gengival
em quase todos os casos.
Pode-se observar erosão ou descamação em gengiva e também vesículas ou
bolhas que se rompem facilmente em pouco tempo, evoluindo para áreas de
exposição de tecido conjuntivo, algumas vezes limitadas à gengiva inserida,
caracterizando a GD. A formação de bolhas amareladas ou hemorrágicas em gengiva
que se irrompem em um curto prazo, caracterizam o chamado sinal de Nikolsky
positivo (Dahl & Cook, 1979).
O diagnóstico do PMM deve ser confirmado através de biópsia com exame
histopatológico e de imunofluorescência direta (Yancey & Egan, 2000; Yeh et al.,
2003). Histologicamente, é caracterizado pela separação da junção entre o epitélio e
o tecido conjuntivo ao nível da membrana basal, gerando uma fenda subepitelial com
infiltrado inflamatório crônico na lâmina própria contendo eosinófilos, linfócitos e
neutrófilos. A imunofluorescência direta demonstra depósitos, geralmente de IgG e
C3, de modo linear na membrana basal (Scully & Lo Muzio, 1998).
Os pacientes com PMM devem tentar evitar alimentos duros e melhorar a
higienização oral (Yeh et al., 2003). Os pacientes que apresentam unicamente as
lesões orais têm um curso clínico relativamente benigno se comparado com as
variantes de penfigoide envolvendo outras mucosas, além disso, apresentam uma
melhor resposta aos medicamentos tópicos (Mobini et al., 1998). Os corticosteroides
por via tópica ou por injeção intralesional, são as principais modalidades de tratamento
(Chan et al., 2002).
17
2.3 LÍQUEN PLANO (LPO)
O LPO é uma doença autoimune mediada por linfócitos que também acomete
o epitélio escamoso estratificado (Scully et al., 2000). Essa lesão é encontrada
mundialmente em cerca de 0,5% a 2% da população, principalmente em pacientes na
quinta a sexta décadas de vida e principalmente em mulheres (Eisen et al., 2005).
O LPO na cavidade oral pode apresentar uma variedade de aspectos clínicos,
desde pequenas pápulas, rasas e de cor branca, até placas que se assemelham a
leucoplasias. O subtipo mais comum do Líquen Plano é o Líquen Plano reticular (LPR),
caracterizado por estriações brancas (estrias de Wickham) na mucosa. Pacientes com
lesões reticulares são frequentemente assintomáticos (Eisen, 2002). A variante
atrófica/erosiva do LPO, representa outra apresentação clínica onde além das estrias
brancas são observadas áreas erosivas e ulceradas, sendo geralmente associadas a
desconforto, queimação e dor (Eisen, 2002; Scully & Carozzo, 2008). Alguns
pacientes relatam uma rugosidade da superfície da mucosa e sensibilidade a
alimentos condimentados (Boorgani et al., 2010). É comum uma história clínica de
remissão e exacerbação das lesões em pacientes com Líquen Plano oral (Eisen,
1999).
A gengivite descamativa usualmente está associada à forma erosiva do LPO,
sendo que, segundo determinado estudo, aproximadamente 30% dos pacientes com
LPO terão GD (Richards, 2005). O LPE em mucosa gengival é caracterizado pela
presença de áreas eritematosas difusas que podem ou não ser entremeadas por focos
descamativos e ulcerados. As lesões podem ocorrer acima do contorno gengival e
podem se fazer presentes as estrias de Wickham adjacentes às regiões erosivas. O
quadro clínico de gengivite descamativa não é patognomônico do LPE quando
relacionado aos outros tipos de líquen (Dorta et al., 2000). O quadro de GD associada
ao LPE frequentemente causa dor e queimação na região gengival. Quadros de
gengivite e periodontite induzidas por biofilme podem aparecer sobreposto às lesões
(Rubira et al., 1994).
O diagnóstico do LPO é baseado na sua apresentação clínica e histopatológica,
enquanto a imunofluorescência direta seria utilizada para diferenciar de outras
doenças orais crônicas como o PV e o PMM (Stopler & Sollecito, 2014). Uma biópsia
é recomendada tanto para confirmar o diagnóstico clínico quanto para excluir lesões
pré-malignas e malignas (Scully & Carozzo, 2008).
18
Geralmente, nenhuma medicação é necessária para os pacientes com LPR.
Nas formas atrófica/erosiva, onde os pacientes geralmente reclamam de dor, os
corticosteroides tópicos de alta potência continuam sendo a modalidade de tratamento
mais efetivo (Scardina et al., 2006). A correta higienização oral e o tratamento
odontológico são extremamente importantes no manejo do LPO, uma vez que diminui
os irritantes locais, diminuindo assim a resposta inflamatória (Miles & Howard, 1996).
Ao menos três estudos têm demonstrado o risco de transformação maligna do
LPO para carcinoma de células escamosas (Holmstrup et al., 1988; Gandolfo et al.,
2004; Rodstrom et al., 2004). O risco de transformação maligna varia de 0,4% a 5%
durante observação por períodos de 0,5 a 20 anos (van der Meij et al., 1999) e parece
ser independente do tipo clínico do Líquen Plano e do tratamento realizado (Gandolfo
et al., 2004).
2.4 GENGIVITE DESCAMATIVA (GD)
O termo gengivite descamativa (GD) representa um quadro gengival no qual
o epitélio da gengiva se solta espontaneamente ou com leves manipulações. Este
processo está provavelmente associado a uma manifestação clínica das várias
doenças vesículo-erosivas ou imunologicamente mediadas (Lo Russo et al., 2008).
A GD manifesta-se principalmente como doloridas erosões ou ulcerações da
gengiva marginal e inserida, não relacionadas, mas agravadas pelo acúmulo local de
placa. Originalmente considerada relacionada a alterações hormonais na menopausa
(já que muitos dos pacientes afetados são mulheres de meia-idade), a GD é
atualmente reconhecida principalmente como uma manifestação de vários distúrbios
que vão desde doenças vesículo-bolhosas a reações adversas a várias de doenças,
produtos químicos ou alérgenos (Scully e Porter, 1997; Stoopler et al., 2003).
A GD ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens. A maioria
dos casos aparece após os 30 anos de idade, mesmo que possa ser observada em
qualquer idade da puberdade. A doença é crônica com períodos de remissão e
exacerbação, sendo que o paciente pode permanecer vários meses sem a
manifestação da doença ou pode haver a persistência da GD durante anos. Os
pacientes podem estar livres de sintomas ou se queixarem por sensação de
queimação até uma dor intensa (Nisengard et al., 1981; Nisengard et al., 1987).
19
Usualmente, sugere-se que a GD é geralmente uma manifestação do LPO ou
PMM ou PV (Navarro et al, 1999) e pode ser a única apresentação clínica desses
distúrbios (Rogers et al., 1982). Uma variedade de outros distúrbios mucocutâneos,
como eritema multiforme (Arteaga e Eisenberg, 1990), lúpus eritematoso discoide
(Blanco et al., 2000), doença linear IgA crônica (Porter et al., 1992), disqueratose
congênita (Anil et al., 1994), epidermólise bolhosa (Kossard et al., 1979), pênfigo
paraneoplásico (Yih et al., 1998), psoríase (Jones e Dolby, 1972), colite ulcerativa e a
síndrome de Kindler (Ricketts et al., 1997) pode dar origem a gengivite descamativa,
entretanto as frequências exatas dessas associações de doenças não são claras
(Sklavounou e Laskaris, 1983). Drogas ou produtos químicos implicados incluem
vários produtos de cuidados de saúde bucais (Kuttan et al., 2001), lauril sulfato de
sódio (Herlofson e Barkvoll, 1993; Ahlfors e Lyberg, 2001) e monoperoxifalato de
magnésio (Scully et al., 1999).
20
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Este é um estudo retrospectivo descritivo observacional com aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos CAAE 83067518.8.0000.5231.
Para este estudo foram incluídos no plano amostral pacientes com diagnóstico
histopatológico de Doenças Imunologicamente mediadas da Cavidade Bucal (Líquen
Plano, Pênfigo Vulgar e Penfigoide das Membranas Mucosas) atendidos no
Ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária (COU) da
Universidade Esdatual de Londrina (UEL), no período janeiro de 2016 e julho de 2018.
Os dados como idade, sexo, procedência e diagnóstico foram tabulados em uma
planilha do Microsoft Office Excel 2016 e posteriormente realizado uma análise
descritiva.
Entre as atividades desenvolvidas estão, em sequência: o levantamento dos
prontuários; a separação das lâminas histopatológicas; o preenchimento de uma ficha
padronizada específica com dados clínicos e histopatológicos dos prontuários; a
tabulação dos dados; a análise geral descritiva dos dados.
3.1 LEVANTAMENTO DOS PRONTUÁRIOS
Os prontuários foram localizados e colhidos através do setor de agendamento
e estatística da Clínica Odontológica Universitária da Universidade Estadual de
Londrina e tiveram seus dados recolhidos, que são as características clínicas
(Apêndices A e B) e características histopatológicas (Apêndice C), para
posteriormente serem transferidos para a ficha padronizada e, também, para a
localização das lâminas histopatológicas através dos respectivos laudos de biópsia
contidos nesses prontuários.
3.2 SEPARAÇÃO DAS LÂMINAS HISTOPATOLÓGICAS
As lâminas foram obtidas no Laboratório de Anatomia-Patológica do Hospital
Universitário da Universidade Estadual de Londrina, depois de terem seus números
levantados através dos laudos de biópsias contidos nos prontuários desses pacientes
21
que foram diagnosticados com alguma doença imunologicamente mediada. Elas
foram analisadas em microscópio para a confirmação do diagnóstico histopatológico.
3.3 PREENCHIMENTO DE FICHA PADRONIZADA
Os dados colhidos através dos prontuários e da análise histopatológica das
lâminas foram transferidos para uma ficha padronizada específica. As fichas foram
numeradas e cada uma representa informações apenas de um paciente (exemplo: a
ficha 1 representa o paciente 1). A ficha é dividida em três sessões: duas de
características clínicas e uma de características histopatológicas. A primeira sessão
de características clínicas contém os dados demográficos como idade e sexo; os
hábitos nocivos como fumo, álcool e outras drogas ilícitas; o histórico médico, como
doenças pré-existentes e medicações em uso; os dados clínicos como sinais,
sintomas e locais de acometimento (Apêndice A). A segunda sessão de
características clínicas contém informações clínicas com relação a(s) lesão(ões),
como a localização, o tipo de lesão fundamental e o tamanho (Apendice B). Na
sessão características histopatológicas estão contidas informações como
características do tecido epitelial e características do tecido conjuntivo (Apêndice C).
Cada dado e característica em uma linha da ficha possui um código numérico
específico para auxílio na tabulação dos dados em planilha do Microsoft Office Excel
2013 e na análise estatística (exemplo: na linha gênero: código 1- masculino; código
2- feminino). Os dados de todas as fichas foram transferidos para tabulação em
planilha do Microsoft Office Excel 2013, já convertidos em códigos numéricos.
Durante essas atividades foram utilizados critérios de inclusão ou manutenção
e critérios de exclusão desses pacientes. Os critérios de inclusão foram: pacientes
com o diagnóstico histopatológico de DICB, atendidos no ambulatório de
estomatologia da clínica odontológica universitária, dentro do período do início de
2016 à metade de 2018. Os critérios de exclusão foram: pacientes cujos prontuários
clínicos não foram encontrados, que careciam ou que apresentavam informações
incongruentes e lâminas que não foram localizadas o que se apresentavam.
22
3.4 TABULAÇÃO DOS DADOS
Os dados obtidos foram transferidos para uma planilha do Microsoft Office
Excel (Microsoft Office 2013) na forma de códigos numéricos específicos para a
tabulação dos dados e facilitar a análise estatística e descritiva.
Os pacientes foram colocados na planilha segundo o número a que foi dado
para cada um na ficha padronizada e foram dispostos em ordem crescente. Os dados
de cada paciente foram dispostos seguindo o eixo horizontal da planilha e cada linha
representava um paciente, enquanto que para o eixo vertical foram dispostas as
características clínicas e histopatológicas para cada qual, seguindo a sequência da
ficha padronizada.
Neste ponto da pesquisa houve o recorte dos casos que possuíam a gengivite
descamativa como sinal clínico.
3.5 ANÁLISE DESCRITIVA
Com a tabulação dos dados e a visualização dos padrões de características
encontrados, foi realizada uma análise descritiva dos casos.
23
4 RESULTADOS
O plano amostral encontrado durante a tabulação de dados no Excel foi de 74
pacientes, dos quais 22 pacientes foram excluídos do trabalho por carência ou
incongruência de informações encontradas nos prontuários ou pelos prontuários
clínicos ou lâminas histopatológicas não serem encontrados. Foram obtidos 52
pacientes, os quais foram objetos de trabalho desta pesquisa.
Dentre os 52 pacientes, apenas cinco pacientes apresentavam-se com o sinal
clínico de gengivite descamativa. A idade média desses 5 pacientes foi de 54,4 anos,
variando de 37 a 67 anos. Quatro dos cinco casos ocorreram em mulheres e apenas
um em homem (Gráfico 1). Quatro dos cinco casos apresentavam algum sintoma
associados ao quadro, sendo que a dor e a queimação foram os principais. Quanto
ao diagnóstico, três casos de GD foram diagnosticados como manifestação do LPE,
enquanto que os outros 2 casos foram diagnosticados como manifestação de PMM
(Gráfico 1 e Gráfico 2). Não foi encontrado nenhum caso de GD em pacientes com
pênfigo vulgar.
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes com gengivite descamativa segundo o
sexo e o diagnóstico:
0
1
2
3
4
F M
Liquen Plano Penfigoide
24
Os casos diagnosticados como PMM apresentavam apenas lesões em
gengiva, já os casos de LPR apresentavam-se como lesões mais multifocais,
envolvendo também mucosa jugal, mucosa labial, palato e língua (Tabela 1). Em três
dos casos, estavam presentes as estrias de Wickham e também em três, com algumas
intersecções, haviam áreas de erosão. Os casos de PMM apresentavam-se apenas
com eritema e erosão (Tabela 2). Todos os casos apresentavam como característica
a bilateralidade.
A principal modalidade de tratamento foi através da corticoterapia tópica,
sendo o Propionato de Clobetasol e o Acetato de Hidrocortisona os principais
medicamentos de eleição para tratamento.
Tabela 1. Pacientes com gengivite descamativa segundo os locais de
acometimento e diagnóstico de doença imunologicamente mediada:
Gengiva Mucosa
Jugal
Dorso de
Língua
Mucosa
Labial
Palato
Duro
Diagnóstico
Caso 1 x x x LPO
Caso 2 x x LPO
Caso 3 x x x x x LPO
Caso 4 x PMM
Caso 5 x PMM
Tabela 2. Pacientes com gengivite descamativa segundo o tipo das
lesões relacionando com o diagnóstico:
Erosão Eritema Estria de
Wickham
Placa Diagnóstico
Caso 1 x x x LPO
Caso 2 x x x x LPO
Caso 3 x x x LPO
Caso 4 x x PMM
Caso 5 x x PMM
25
5 DISCUSSÃO
A gengivite descamativa é geralmente uma manifestação do LPO ou do PMM
e pode ser a única apresentação clínica dessas doenças (Rogers et al., 1982).
Embora a gengivite descamativa seja mais comumente associada ao LPO do
que ao PMM, provavelmente reflete a epidemiologia dessas doenças, já que o LPO é
mais comum do que o PMM (Arisawa, 2008; Leão, 2008). Entretanto, de maneira
relativa, a GD está mais fortemente associada ao PMM do que ao LPO. Em amostras
de casos de PMM, há uma porcentagem maior de PMM com GD do que em amostras
de LPO, que possuem outros sítios de acometimento com maior predileção, como a
mucosa jugal, (Markopoulos et al., 1996 e Vaillant et al., 2000) mesmo que em
números absolutos o LPO aparece com uma quantidade maior de casos associados
a GD, provavelmente pela sua maior prevalência (Leão et al., 2008).
As condições associadas à GD geralmente atingem o pico de incidência entre
a quarta e a sexta década de vida com predileção pelo gênero feminino. Em muitos
casos, as lesões gengivais estão presentes desde o início da doença ou aparecem
muito cedo durante seu curso clínico (Barnett, 1988; Vaillant, 1990). O envolvimento
gengival exclusivo é observado em até 10% dos pacientes com LPO. No entanto, as
lesões gengivais geralmente têm uma aparência de quadro clínico multifocal e
polimórfico, com GD existente, ou mais frequentemente em combinação com outras
morfologias de lesão em outros sítios (Mignogna, 1964; Lo Russo, 2008).
Na pequena amostra deste trabalho, notamos que, o LPO possui uma
característica mais multifocal, acometendo também outros sítios da mucosa bucal,
enquanto que o PMM está restrito a mucosa gengival com o sinal de GD. No estudo
de Leão et al. em 2008, dos 187 pacientes com GD, 72% apresentavam áreas
localizadas de descamação gengival e pelo menos um terço dos pacientes
apresentava outras lesões da mucosa oral, tais como tipos ulcerativos e não
ulcerativos de LPO ou vesículas mucosas e bolhas. Além disso, vinte e seis pacientes
possuíam eritema gengival com estrias brancas e todos esses eram casos de LPO.
Além desses, dois tinham bolhas gengivais e ambos os pacientes apresentavam
PMM. Sete pacientes (cinco PMM, dois PV) desenvolveram vesículas ou bolhas extra-
orais durante o curso de sua doença.
26
Quando do envolvimento exclusivo da gengiva pela doença, isso pode gerar
algumas dúvidas no clínico quanto ao diagnóstico. Essa dificuldade confere um atraso
considerável no diagnóstico final das doenças subjacentes a GD. Isso reflete uma
compreensão limitada da causa da GD pela classe e talvez a suposição de que a
maioria das doenças gengivais seja relacionada ao biofilme e provavelmente não
reflita outras doenças (Leão, 2008; Lo Russo 2008).
Sendo assim, o diagnóstico definitivo da causa da GD é por vezes complexo.
Muitas vezes é difícil diferenciar as causas de GD quando houver poucos sinais e
sintomas e/ou quando os sinais da doença estão limitados aos tecidos gengivais. Tal
diagnóstico preciso da causa da GD é importante, pois podem haver sérias
complicações. Por exemplo, o PMM pode afetar a conjuntiva (Alkan et al., 2003),
faringe (Puranwasi e Naidoo, 2001), laringe Whiteside et al., 2003) e genitais (Rogers,
2003). O PV da boca pode progredir para doença cutânea, e o LPO é considerado por
alguns autores como um distúrbio potencialmente maligno (Manuel Gandara e Diniz,
2003; Mignogna et al., 2004; Rodstrom et al., 2004).
Apesar de estar usualmente associada às DICB, a GD não é patognomônica
desse grupo de doenças, já que pode representar um sinal clínico de outras doenças,
das quais se incluem o lúpus eritematoso sistêmico, a doença linear IgA (Dorta et al.,
2000), o eritema multiforme (Farthing et al., 2005), a estomatite ulcerativa crônica
(Lorenzana et al., 2000; Lewis et al., 1996), a gengivite plasmocitária (Roman et al.,
2002), a dermatite herpetiforme (Economopoulou et al., 1986; Collin et al., 2003), a
epidermólise bolhosa adquirida (Campos et al., 2006), a gengivite por corpo estranho
(Gravitis, et al., 2005) e a psoríase (Brice et al., 2000; Zhu et al., 1996).
27
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com esta pesquisa, pudemos identificar as principais características clínicas
dessa série de casos. A gengivite descamativa foi mais frequente no gênero feminino,
geralmente apresentava sintomatologia dolorosa ou queimação e apresentou-se
isolada ou acompanhada de lesões em outras localizações bucais.
Com o andamento do projeto e o aumento do número amostral, isso irá auxiliar
no melhor entendimento dos processos dos problemas estudados, podendo favorecer
a descoberta de métodos de tratamento e diagnóstico mais eficazes no futuro.
Ressalta-se a importância do diagnóstico precoce e a educação do clínico
quanto a investigação dos sinais clínicos que podem sugerir alguma desordem
imunologicamente mediada. Esses pacientes devem ser biopsiados caso o
“tratamento convencional” não surta o efeito esperado.
28
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33
APÊNDICES
34
APÊNDICE A
Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e histopatológicos – 1ª sessão
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Número do
prontuário
Sexo 1( ) masculino 2( ) feminino
Data de nascimento _____/______/_________
Hábitos nocivos 1( ) fumo 2( ) etilismo 3( ) drogas ilícitas 4( )ex-fumante
Diagnóstico 1( ) Líquen plano reticular 2( ) Líquen plano erosivo
3( ) Penfigoide das membranas mucosas
4( ) Pênfigo vulgar
5( ) outros ________________________________
Primeira
manifestação da
doença
1( ) mucosa oral
2( ) pele:____________________
3( ) outra mucosa:________________
Tratamentos
realizados
0( ) nenhum
1( ) corticosteroide tópico:_________________
2( ) corticosteroide sistêmico:__________________
3( ) imunossupressor:___________________
4( ) controle de biofilme bucal
Intervalo entre o
início do tratamento
até a remissão das
lesões
_______________semanas
0( ) não houve remissão
Tratamento atual 0( ) nenhum
1( ) corticosteroide tópico:_________________
2( ) corticosteroide sistêmico:__________________
3( ) imunossupressor:___________________
Efeitos colaterais dos
medicamentos
0( ) nenhum
1( ) hipertensão arterial sistêmica
2( ) diabetes
3( ) infecções
4( ) osteoporose
5( ) aumento de peso
6( ) Síndrome de Cushing
7( ) outros:_______________________
Sintomas 1( ) dor 2( ) prurido 3( ) queimação 0( ) assintomático
Observações
35
APÊNDICE B
Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e histopatológicos – 2ª sessão
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Lesão 1( ) vesícula/bolha 2( ) úlcera 3( ) erosão 4( ) eritema
5( ) estria de Wickham 0( ) nenhuma
Tamanho (maior) _____x_____ mm
Número 1( ) uma 2( ) duas 3( ) múltiplas
Lateralidade 1( ) unilateral 2( ) bilateral
Localização
1( ) mucosa jugal 2( ) vermelhão do lábio 3( )
mucosa labial 4( ) gengiva 5( ) palato duro 6( ) palato mole
7( ) assoalho de boca 8( ) dorso de língua 9( ) borda lateral da
língua 10( ) ventre de língua 11( ) fundo de vestíbulo 12( )
trígono retromolar 13( ) úvula 14( ) tonsila 15( ) arco
palatoglosso 16( ) arco palatofaríngeo 17( ) orofaringe 18( )
rebordo alveolar 19( ) pele:________________________
Observações
36
APÊNDICE C
Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e histopatológicos – 3ª sessão
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
Epitélio 1( ) íntegro 2( ) deg. camada basal 3( ) corpos de
Civatte 3( ) fenda intraepitelial 4( ) fenda subepitelial
Conjuntivo 1( ) inflamação aguda 2( ) inflamação crônica
3( ) em banda 4( ) difusa
Observações