Avanzamento tecnologico della moderna radioterapia

cosa è cambiato e quali i vantaggi

Avanzamenti in Oncologia Corso di aggiornamento per i medici di famiglia

Luca Cionini

10 marzo 2012

Avanzamento tecnologico in medicina

La missione

■ risolvere / facilitare la soluzione dei problemi

■ migliorare il risultato

■ migliorare la sicurezza

■ mantenere un rapporto costo / beneficio tollerabile

obiettivo terapeutico

effetti collaterali

Come è cambiato l’approccio in oncologia

MAXIMUM

TOLERABLE

TREATMENT

MINIMUM

EFFECTIVE

TREATMENT

Radioterapia: gli obiettivi

■ concentrare sul volume tumorale / area a rischio la

dose di radiazioni risparmiando al massimo i tessuti

sani

■ includere nel volume irradiato tutto il tumore

macro e microscopico

■ somministrare a tutte le cellule tumorali presenti la

dose necessaria per determinarne la morte

Radioterapia: i problemi

■ Le radiazioni non si vedono

■ Il tumore è in genere dentro il corpo e non è visibile

dall’esterno

■ Gli effetti delle radiazioni non si vedono durante la

irradiazione ma a distanza anche molto lunga dal termine

del trattamento

■ Le radiazioni danneggiano le cellule sane come

quelle tumorali

■ Esistono considerevoli diversità di radiosensibilità

per tipo di tumore e tra individui

Radioterapia: i problemi

■ la dose determina sia la probabilità di guarire il tumore

(TCP) che la probabilità di complicazioni (NTCP)

TCP NTCP

TCP non

complicata

Dose radiazioni

Pro

ba

bilità

%

Radioterapia: i problemi

■ il volume irradiato influenza il rischio di complicazioni

■ posizione e morfologia del volume tumorale possono

variare da seduta a seduta per i movimenti fisiologici

e il grado di distensione degli organi cavi

■ il volume irradiato deve comprendere i tessuti circostanti

alla massa obiettivabile possibile sede di infiltrazione

microscopica della malattia

■ piccole variazioni della posizione del paziente da

seduta a seduta possono modificare la posizione del

tumore o degli organi rispetto al fascio di radiazioni

■ necessità di definire un margine di sicurezza intorno

al volume tumorale obiettivabile

Radioterapia: i problemi

■ minimo margine adeguato

vedere il tumore imaging radiografico 2D

■ tumore non visibile in assenza di contrasto naturale

■ definizione del “bersaglio” in riferimento alla anatomia

circostante (reperi ossei, opacizzazione organi adiacenti)

■ necessità ampi margini / tecniche semplici

Radioterapia: i problemi

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

vedere il tumore

imaging tomografico 3D

■ visualizzazione tumore / organi sani / contorni corporei

■ ricostruzione tridimensionale

■ contornamento dei volumi di interesse (VOI)

■ trasferimento al sistema Piani Trattamento (TPS)

TC

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

ricostruzione 3D

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

vedere il tumore

■ la TC è interfaccia obbligatoria con i sistemi che calcolano

la dose (TPS)

■ ma la TC non è l’imaging migliore in tutti i casi

TC RM PET

fusione di immagini

PET-TC RM-TC RM-PET

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

vedere il tumore

TC

RM

con la metodica più idonea

Distretto ORL

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

vedere il tumore

con la metodica più idonea

Encefalo

TC

RM

RM

TC

RM

Prostata

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

contornamento con

fusione immagini TC-RM

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

planning con fusione

immagini TC-PET

TC

PET

PET-TC

Localizzazione sede boost

Contornamento con PET/TC

Contornamento solo TC

planning con fusioneTC-PET

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Identificazione tumore in area

di atelettasia

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Conformazione della dose sul tumore

■ collimatore

geometrico

minimo margine adeguato

■ collimatore

multileaf

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Verificare la copertura del target

■ immagine ottenuta con il fascio di trattamento

ConeBeam CT

immagine planare

immagine tomografica

● visualizza lo scheletro non le parti molli

● verifica la posizione del paziente non la

copertura del target

● visualizza l’intero volume in 3D

● verifica la copertura del target e i rapporti

con gli organi vicini

● realizza la IGRT

EPID

Flat panel

DRR immagine portale

contornamento

strutture ossee

matching dei

contorni ossei

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Verifica della copertura del target con EPID

Verifica 2D

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Verifica con CBCT

CBCT CT

centraggio

Verifica con CBCT

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

matching

allineamento

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Correzione effetto movimenti respiratori

espirio inspirio

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Le nuove macchine

gammaknife

cyberknife

tomotherapy vero

protoni

IORT

Come migliora il risultato ?

■ possibilità di degli effetti collaterali

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

■ possibilità di della dose totale al “target”

■ possibilità di della durata del trattamento

■ possibilità di di tecniche mirate

■ possibilità di delle indicazioni della radioterapia

Previsione 2020

trattamenti RT 22%

► mammella

► polmone

► stomaco

► pancreas

► fegato

Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi

Quale effetto sui costi ?

■ costo di acquisto ed esercizio

■ possibile recupero su

● costo sociale

● costo morbilità indotta

● costo della non guarigione

Radioterapia: cosa fa la qualità

Competenza clinica

Tecnologia di ultima generazione

Team work

■Intera catena di attrezzature strumenti

■Medico oncologo radioterapista

■Fisico medico, Tecnico di radioterapia

Contesto multidisciplinare

Contesto infrastrutturale

■Chirurgo, Oncologo Medico, Spec Diagn per Immagini, Anatomo

Patologo, Med Nucleare Psicologo, Infermiere