Az autizmus spektrum zavarok

pszichodiagnosztikája

Dr. Stefanik Krisztina

ELTE BGGYK

krisztina.stefanik@barczi.elte.hu

http

://w

ww

.pyr

oene

rgen

.com

Kiindulópont: a XXI. század autizmus-tudása

Genetika

Neurobiológia

Pszichológiai háttér

Kifinomult diagnosztika

Hatékony, evidencia-alapú beavatkozás

Epidemiológia

Evidencia-alapú állásfoglalások, protokollok, jó-gyakorlatok, etikai irányelvek

Ste

fan

ik, 2

01

4

A diagnosztika alapja ma

Általánosságban: a fejlődési és viselkedési kép

• Autisztikus triász • + triászon kívüli jellegzetességek

• Korai kezdet

• Az autizmus „spektrumfelfogása”

• A klinikai kép rendkívüli sokszínűsége

http

://w

ww

.thes

piri

tofw

ater

.com

Ste

fan

ik, 2

01

4

Az autizmus multidimenzionális spektruma

• Az autizmus viselkedéses szinten rendkívül heterogén

• A kép változhat például … • az életkortól,

• az autizmus súlyosságától,

• az értelmi képességek színvonalától,

• a beszéd és beszédértés szintjétől,

• a személyiségtől,

• a környezeti hatásoktól (család, terápia, stb.),

• az egyéb társuló betegségektől, zavaroktól függően.

Sorvezető az autizmus klinikai képéhez

• Nincs egyetlen olyan tünet, amely önmagában igazolhatná az ASD diagnózist

• Nincs egyetlen olyan viselkedés, amely önmagában kizárhatná az ADS diagnózist

• Nincs egyetlen olyan ASD-re jellemző tünet, amely ne fordulhatna elő a tipikus fejlődésben

• Nincs egyetlen olyan ASD-re jellemző tünet, amely ne fordulhatna elő más fejlődési zavarokban, gyermekpszichiátriai/pszichiátriai kórképekben

Ste

fan

ik, 2

01

4

A diagnosztikus folyamat keretei

• Kliens-centrikus

• A szülő mint partner

• Interdiszciplináris team-munka

• Magyarországon elsősorban pszichiátriai/gyermekpszichiátriai feladat

• A fejlődési és viselkedéses kép részletes feltérképezése szükséges

ww

w.g

uard

ian.c

o.u

k

Ste

fan

ik, 2

01

4

Pervazív fejlődési zavarok és autizmus spektrum zavarok

BNO-10 (ICD-10) DSM-IV

gyermekkori autizmus autisztikus zavar

Rett-féle zavar Rett szindróma

egyéb gyermekkori dezintegrációs zavar Gyermekkori dezintegratív zavar

Asperger szindróma Asperger szindróma

értelmi elmaradás sztereotip viselkedéssel

és túlzott aktivitással - - -

atípusos autizmus PDD-NOS

(Pervasive developmental disorder not

otherwise specified)

egyéb pervazív fejlődési zavar

nem meghatározott pervazív fejlődési

zavar

Stefanik, 2014

Itt a DSM-5 …

• Az idegrendszeri fejlődés zavarai (neurodevelopmental disorders)

• Intellektuális képességzavar (6)

• Kommunikációs zavarok (5)

• Autizmus spektrum zavar (nincs alkategória)

• ADHD (5)

• Specifikus tanulási zavar (3)

• Mozgásos zavarok (7)

• Egyéb… (2)

Ste

fan

ik, 2

01

4

Autizmus a DSM-5-ben

• „autizmus spektrum zavar”

• „diád”

• árnyaltabb kritériumok

• súlyosság (?!)

• egyénre szabott, mély, fejlődési és viselkedéses elemzésre építő diagnosztika

Ste

fan

ik, 2

01

4

Az információ forrásai az autizmus spektrum zavarok diagnosztikus

protokolljában

• 1. Szülőtől/gondozótól

származó információk

• 2. A gyermek/felnőtt

vizsgálatából származó

információk

• 3. Egyéb forrásból, különféle

/helyszínekről/életkorokból

származó információk

Kérdőívek

Interjúk

Standard;

pl. ADI-R

célzott,

informális

Standard eljárások – ADOS, ADOS2

Individualizált, informális dg. vizsg.

Standard intelligencia vizsgálat

Egyéb részterületek felmérése

Kortársközösség - pl. pedagógiai vél.

Orvosi kivizsgálások eredményei

Video- és hangfelvételek elemzése

Ste

fan

ik, 2

01

4

Az információ forrásai a diagnosztikus folyamatban

• 1. Szülőtől/gondozótól származó információk

• kérdőív a diagnosztikus vizsgálatokat megelőző

adatgyűjtéshez (pl. az Autizmus Kutatócsoport Gyermek- és

Ifjúságpszichiátriai Ambulancia, 2001)

• célzott informális interjú

• célzott formális interjú (ADI-R)

• Vineland2

Ste

fan

ik, 2

01

4

Az információ forrásai a diagnosztikus folyamatban

• 2. A gyermek/felnőtt vizsgálata

• ADOS, ADOS2

• Célzott, informális, individualizált, klinikai vizsgálat

• Teljesítményfelmérés (Wechsler-féle intelligenciatesztek;

Leiter; Leiter-R; Leiter-3; PEP-3, TTAP)

• Egyéb részterületek informális és formális felmérése (pl.:

téves-vélekedés feladatok; Szimbolikus Játék Teszt; Peabody

passzív szókincsteszt; TROG-H)

Ste

fan

ik, 2

01

4

Az információ forrásai a diagnosztikus folyamatban

• 3. Egyéb forrásból származó információk

• a gyermek pedagógusának megfigyelései, véleménye

• video- és hangfelvételek (pl. otthon, gyermekközösségben)

• helyszíni megfigyelés (elsősorban közösségben)

• gyermeket rendszeresen gondozó szakember véleménye

• korábbi/általunk javasolt kivizsgálások eredményei

Ste

fan

ik, 2

01

4

Standardizált eljárások az autizmus diagnózisában

• A legmegalapozottabb és legelterjedtebb eljárások: ADI-R és ADOS

• Minden, a standardizált eszközökre általában igaz előny, igaz itt is (objektív, kvantifikálható, ellenőrzött reliabilitás és validitás, stb.).

• Egy nagyon heterogén viselkedéses kép precíz elemzéséhez és értékeléséhez ad szigorú szempontokat

• Formálja a szakemberek „autizmus tudatosságát”.

VIGYÁZAT! A teljes diagnózishoz segítséget ad, de önmagában egyik sem elegendő.

Ste

fan

ik, 2

01

4

Ste

fan

ik, 2

01

4

Standardizált tesztek eredményeinek felhasználása

• a teljes diagnosztikus kivizsgálás folyamatába ágyazva,

• abban jelentős súlyt képviselve

• a klinikus számára nagy biztonságot ad

• a pontszámokat nem jelezzük vissza (hiszen a pontszámok nem direkt módon jelzik az állapot súlyosságát)

• vezérszempontokat ad, segíti a releváns tünetek kiemelését

• hangsúlyozzuk a bíztató viselkedéseket

Trendek a szűrésben, diagnosztikában

Szűrőeszközök SCQ, SRS, ABC, CAST, stb. Fernandopulle, 2011; Wang et al., 2012; Steiner et al., 2012

Viselkedés ADOS, ADOS2 Mosconi, et al., 2008; Klin, et al., 2007; Le Couteur et al., 2007; Gray, et al., 2008; Wall, et al., 2012; Osterling, et al., 2012

+ szenzoros tünetek Leekam, et al., 2007; Reynolds & Lane, 2008;

+ játék & JA

Wong & Kasari, 2012

Kogníció „Kognitív klasszikusok” O’Connor & Kirk, 2008; Felix, et al., 2012; Shimoni, et al., 2012; Raymond, et al., 20011;

Arcok/arckifejezések felismerése/produkciója

Shalom, et al., 2006; Webb, et al., 2010; Tessa, et al., 2008; Wagner et al., 2012; Stel et al., 2008

Audiovizuális feldolgozás Mongillo, et al., 2008; Taylor, et al., 2010;

Biológiai markerek Vegyes eye-tarcking; fMRI; morfológia

Noris et al., 2012, Falck-Ytter et al., 2012

Általános módszertani trend: kombinált technológiák, kombinált mutatók, kombinált modalitások, óriási minták

Ste

fan

ik, 2

01

4

…és mi vár ránk a jövőben? • Eye-tracking?

• FMRI?

• Genetikai szűrés?

Ez most még csupán illúzió…

(Rutter, 2010)

http://tvtropes.org

Ste

fan

ik, 2

01

4

Differenciál diagnosztika

• keresztmetszetben • a pillanatnyi kép hasonlít az autizmushoz,

• de a fejlődési kép lényegesen eltér

• triász mentén • az autizmus triász egy-egy területén tapasztalunk tüneteket,

• de más területeken igen kevés tünet, az összkép nagyon eltér

• határesetek • az autizmus triász minden területén tapasztalunk tüneteket,

• fejlődési képében is nagyon hasonlít az autizmusra

• és maga a kategória is bizonytalan…

• életkor • a v.sz. nagyon fiatal (20 hónap alatt), vagy

• felnőtt… vagy

• a tünetek enyhék – a „spektrum széle”

Ste

fan

ik, 2

01

4

A klinikai szakpszichológus az ADS ellátásában

Ste

fan

ik, 2

01

4

Lehetséges szerepek

• Szűrés, diagnosztika - a diagnózis közlése (személyes és írásos)

• Gyermek/felnőtt autizmus specifikus pszichoterápiája

• jellegzetesen magasan funkcionáló autizmusban/Asperger szindrómában

• autizmus-fókusz, de…

• társuló mentális zavarok kezelése/megelőzése is

• Szülők, családtagok (különösen testvérek) támogató terápiája (esetenként pszichoterápiája)

• Érzékenyítő tréningek

Nagy igény, de kevés felkészült pszichológus…

Ste

fan

ik, 2

01

4

Összegzés

• Heterogenitás minden kutatási szinten

• A sztereotip elképzelések NAGYON félrevezetőek, ártalmasak

• Igen bonyolult etiológia, tehát az egyszerű, egyfaktoros „megoldások” sem célra vezetőek

• + Sokkal több gyermek és felnőtt érintett a zavarban, mint korábban gondoltuk

Ste

fan

ik, 2

01

4

Kapaszkodók – általános és diagnosztikus • Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az autizmusról/autizmus spektrum zavarairól (2008)

Egészségügyi Közlöny LVIII./10.

http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/pszich-autizmus-autizmus

• Csepregi A., Stefanik K. (2014) Autizmus spektrum zavarral élő gyermekek, tanulók komplex vizsgálatának diagnosztikus protokollja http://www.educatio.hu/pub_bin/download/tamop_311/4piller/diagnosztikai_kezikonyv_2fejezet.pdf

• Győri M. (2012): A neurokognitív fejlődési zavarok viselkedésgenetikája. In: Bereczkei T. és Hoffmann Gy., szerk., Gének, gondolkodás, személyiség. Bevezetés a humán viselkedésgenetikába. Budapest: Akadémiai. pp. 237-273.

• Le Couteur, A. (2011) Early assessment and diagnosis of children. In. Roth, I. & Rezaie, P. (ed.) (2011) Researching the Autism Spectrum: Contemporary Perspectives. Cambridge University Press. p. 19-39.

• SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders, 2007. július http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/98/index.html

• Stefanik K. (2011) Alaptények az autizmusról – üzenet a gyógypedagógiának. In: Papp G. (szerk) A diagnózistól a foglalkozási rehabilitációig. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó és ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar

• Volkmar, F, Siegel, M, Woodbury-Smith, M, King, B, McCracken, J, State, M and the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI) (2014) Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 53(2):237–257

• Volkmar, F. R., Wiesner, L. A. (2013) Az autizmus kézikönyve. Amit minden szülőnek, családtagnak és tanárnak tudni kell. Geobook: Budapest

Ste

fan

ik, 2

01

4

Kapaszkodók – a HFA terápiájához

Attwood, T. (2002) Különös gyerekek. Kalauz az Asperger szindrómáról szülőknek és nevelőknek. Budapest: Animus

Gaus, V. L. (2007) Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Asperger Syndrome (Guides to Indivdualized Evidence Based Treatment Series). New York: Guilford Press

Gerland, G. (2012) Egy valódi ember. Budapest: Kapocs

Sandberg E.H., Spritz B.L. (2012) A Brief Guide to Autism Treatments. London: Jessica Kingsley Publishers

Scarpa, A., Williams White, S., Attwood T. (2013) CBT for Children and Adolescents with High-Functioning Autism Spectrum Disorders. New York: Guilford Press

SEGAR, M. (1997) Életvezetési útmutató Asperger szindrómában szenvedő emberek számára. Budapest: Kapocs

Mesibov, G.B., Sea, V., Schopler, E. (2008) Az autizmus spektrum zavarok TEACCH szemléletű megközelítése Kapocs: Budapest

Quill, K.A. (2009) Tedd-nézd-hallgasd-mondd - Szociális és kommunikációs intervenció autizmussal élő gyermekek számára Budapest: Kapocs

Wilkinson, L. A. (2010) A Best Practice Guide to Assessment and Intervention for Autism and Asperger Syndrome in Schools. London: Jessica Kingsley Publishers

Wigham S, McConachie H (2014) Systematic Review of the Properties of Tools Used to Measure Outcomes in Anxiety Intervention Studies for Children with Autism Spectrum Disorders. PLoS ONE 9(1): e85268. doi:10.1371/journal.pone.0085268

Ste

fan

ik, 2

01

4

Köszönöm a figyelmet!

Ste

fan

ik, 2

01

4