Az epehólyag és az epeutakbetegségei

Epehólyag és az epeutakanatómiája

• Intrahepaticus– Epecanaliculusok

– Hering csatornák

– Intra- és interlobulárisepecsatornák

– Ductus hepaticusok

• Extrahepaticus– Ductus hepaticus

– Ductus cysticus

– Ductus choledochus

– Vater papilla

Epehólyag

• Epe koncentrálása, tárolása

• 3x7 cm, 30-50 ml térfogat

• Vérellátás: A. cystica

• Postprandiális contractio (CKK)

• Interdigestív fázisban ciklikus

contractiók (motilin)

• Epe koncentrálása (10x)

• „Epehólyag epe” -↑ Na+, K+,

epesav, bilirubin, koleszterin,

lecitin, Ca++

Epehólyag

Oddi sphincter

• 4-6 mm; 10 Hgmm nyomáskülönbség –epeáramlás szabályozása

• Védelem a duodenalisreflux ellen

• Postprandiális relaxáció• Interdigestív kontrakciók

(4-8/min)

Az epe

• Napi 600-800 ml

• Alkotórészei:– Víz

– Elektrolitok

– Epesavak

– Koleszterin

– Foszfolipidek

– Bilirubin

• „Májepe” – canalicularis epe

• A-B-C epe

• Epeelválasztás– Epesavfüggő (2/3)

– Epesav független (1/3)

Epesavak enterohepaticus keringése

Véna portae

Epesavak

Máj

Epehólyag

Epevezeték

Vénásvér

Duodenum

Epesavak

Epesavak

Ileum

Vékonybél

Szintézis

95%felszívódik

5% széklettelürül

Az epehólyag betegségei

• Epekőbetegség

• Cholecystitis

• Daganatos betegségek

• Funkcionális rendellenességek

Epekőbetegség - cholelithiasis• Mo. előfordulás: ~ 15%• Kőtípusok

– Koleszterinkövek (75%)• Tiszta

– >90% koleszterin– kevés Ca

• Kevert – 50-70% koleszterin– Ca, epesavak, epepigmentek,

foszfolipidek

– Fekete pigment • Ca-bilirubinát, Ca polimerek,

glikoproteinek

– Barna pigment• Bilirubin, Ca, koleszterin,

fehérjék

• Epehomok - „sludge”: mucin gélbe ágyazott Ca-bilirubinátgranulumok → 14%-ban valódi kő

Epekövek

Koleszterin kő

Kevert koleszterinés pigmentkő

Pigmentkő

Képalkotó vizsgálatok

Ultrahang

Orális cholecystographia

CT

Natív hasi rtg.

Koleszterin kő - pathogenetikaitényezők

• Koleszterin supersaturatio

• Fokozott nucleációs hajlam

• Epehólyag hypomotilitás

Az epekőbetegség előfordulása egyes populációkban

17,216,460-74

7,311,950-59

5,98,240-49

1,15,230-39

1,34,420-29UHEgyesült Államok 1988-1991 (n: 14.000)

Everhart JE et al: Gastroenterology, 1999; 117:632

67,889,5�65

66,362,055-64

31,975,845-54

11,170,835-44

4,473,225-34

012,715-25Orális cholecystographiaPima indiánok (USA)1967-1968(n: 596)

Sampliner RE et al.: NEJM, 1970; 283:1358

11,522,460-69

22,414,250-59

4,76,540-49

-6,430-39

-3,920-29UHBristol, Nagy-Britannia1987-1989(n: 1896)

Heaton IW et al.: Gut, 1991; 32:316

4,59,060-69

1,54,050-59

2,03,040-49

2,53,530-39

1,03,020-29UHOkinawa, Japán1984 (n: 2727)

Nomura H et al.: Am J Epidemiol 1992;136:787

15.544,460-74

9,726,440-59

2,613,820-39UHMexikói-amerikai1982-1984 (n: 1388) Maurer KR et al: Gastroenterology1989;96(2):487.

Férfi (%)Nő (%)Életkor (év)MódszerPopuláció

Az epekőbetegség kockázati tényezői

férfiakbanFizikai inaktivitás

DM, teljes parenterális táplálás, postvagotomiás állapot, somatostatinoma, gerincvelő sérülés

Epehólyag stasis

pl. M. Crohn; enterohepaticus epesav keringés romlikTerminális ileum resectió

Ösztrogén, orális fogamzásgátlók, clofibrát, ceftriaxon, octreotid

Gyógyszerek

Hypertriglyceridaemia

Hemolyticus anaemiák

Csökkent epesav termelés és ürítés, magas ösztrogén szint, csökkent epehólyag ürülés

Májcirrhosis

Alacsony kalóriabevitel, műtéti súlycsökkentés utánGyors súlyvesztés

Fokozott koleszterin szintézis és ürülésElhízás

Hidrofób epesavak túltermelése → koleszterin oldatban tartása romlik; progeszteron csökkenti az epehólyag ürülést

Terhesség

indián, spanyolGenetikai

nőkben gyakrabbanNem

életkorral nőÉletkor

MegjegyzésKockázati tényező

Epekövesség tünetei

- Az esetek többségében tünetmentes - „néma” kövek

- 20-30% tünetekkel járó – „szimptomatikus” – 38-50%-ban tünet ismétlődik →

komplikációk

- Epecolica:

- gyakran nagy mennyiségű vagy zsíros étel fogyasztása

- gyakran éjjel

- súlyos, égő fájdalom

- epigastriumból, jobb bordaív alól

- fokozódó intenzitás, nem görcsös

- kisugárzás a jobb vállba, lapockába

- hányinger, hányás, verejtékezés

- órák múlva szűnik

- egyes esetekben (choledocholithiasis) obstructiós icterus követi

Oddi sphincter

epehólyag

duodenum

d. pancreaticus

pancreas

d. choledochus

d. hepaticus comm.

d. hepaticus sin.Máj

d. depaticus d.

d.cysticus

Epekő elzárja a epehólyag vezetéket

Epekő elzárja a közös epevezetéket és a

hasnyálmirigy vezetéket

Epekövesség Differenciáldiagnózis

• Fekélybetegség, gastroduodenitis

• Gastro-oesophageális reflux (GOR), nyelőcsőmotilitás zavarok

• Vesebetegségek: jobb oldali vesekövesség, pyelonephritis

• Vastagbél betegségei: irritabilis bél szindróma, diverticulitis, carcinoma

• Extraabdominális betegségek: angina pectoris, aorta aneurysma dissectio, spinalis neuralgia, pleuritis, pericarditis, akut intermittáló porphyria

Epehólyag funkcionális rendellenességei

• Funkcionális „epés”fájdalom: krónikus vagy visszatérő postprandiálistünetcsoport

• Organikus vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki

• 15/1000; nő:ffi 4:1

• Ok: – epehólyag motilitászavar

– visceralis hiperszenzitivitás

• Epehólyag hypokinesis

– Postprandiális kontractió

hiányzik vagy csökkent

• Primer: CCK receptorszám ↓

• Szekunder: CCK term. ↓stb.

• Epehólyag dyskinesis

– Postprandiális kontractió

van, de d. cysticus sphincter

spasmus

Terápia

• Konzervatív (belgyógyászati)– Tüneti

• Diétás zsírszegény „epés” étrend (?)• Görcsoldó, fájdalomcsillapító szerek

– Oki• Epekőoldás, epekőzúzás

– Gyógyszeres (orális epesavak – chenodezoxycholsav (CDCA/ és ursodezoxycholsav /UDCA/)

– Oldószeres– Lökéshullám kezelés (ESWL) - lithotrypsia

• Sebészi (cholecystectomia)– Laparoscopos– Nyitott

Icterus= Cholestasis

sárgaság ≠ icterus

Pseudoicterusaurantiasis narancshéjbőrcarotinemia sárgarépa, sült

tök urokrómok uraemia

IcterusdefiniciójaA bőr és nyálkahártyák bilirubin

okozta sárga elszíneződése

A bilirubinnagy affinitással kötődik a kollagénhez és az elasztikus rostokhoz

Hemoglobin fromsenescent redblood cells

80%

20%

Heme from hepaticenzymes and otherproteins

Heme Oxygenase

BILIVERDIN

BILIRUBIN

SOURCES OF BILIRUBINSOURCES OF BILIRUBIN

Heme

Biliverdin

Bilirubin

BILIRUBINNEM KONJUGÁLT KONJUGÁLT

BILIRUBIN METABOLIZMUSFELVÉTEL TRANSZPORT KONJUG ÁCIÓKIVÁLASZT ÁS

Sinusoid

BilirubinAlbumin

BilirubinMonoglucuroni

deBilirubin

Diglucuronide

HEPATOCYTE

Canaliculus

UDPGA

UDP Transferase

Bilirubin+

Ligandin

PrehepatikusHepatikusPosthepatikus

Nem konjugált bilirubinKonjugált bilirubin

Az Az icterusicterus klasszifikklasszifik áácici óójaja

Elsősorban nem konjug ált bilirubinfelszaporod ása

TúltermelésHemolysisIneffektív erythropoiesis

Reticulocyte

PREDOMINÁNSAN NEM KONJUG ÁLT HYPERBILIRUBINEMIA

TúltermelésHemolysisIneffektív erythropoiesis

Csökkent hepatikus felvételGilbert syndromaGyógyszerek (pl.rifampicin)

GILBERT- Meulengracht syndromaFELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓKIVÁLASZT ÁS Sinusoid

Bilirubi nAlbumin

BilirubinMonoglucuronide

BilirubinDiglucuronide

HEPATOCYTE

Canaliculus

UDPGA

UDP Transferase

Bilirubin+

Ligandin

GILBERT’S SYNDROME

Elsősorban a nem konjug ált bilirubinfelszaporod ással járó állapotok

TúltermelésHemolysisIneffektív erythropoesis

Csökkent hepatikus felvételGilbert syndromeGyógyszerek (pl.rifampicin)

Csökkent konjugációGilbert syndromaCrigler-Najjar sy typ I. and II.Újszülöttkori sárgaságHepatocelluláris betegségGyógyszerek okozta enzimgátlás (pl.

cholamphenicol)

Elsősorban konjug ált HYPERBILIRUBINEMIA

Csökkent hepatikus kiválasztás

Familiaris megbetegedések (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis, Progresszív Familiáris Intrahepatikus Cholestasis /FIC1-2-3/ (ATP8B1-Byler- ABCD11-MDR3/ABCB4)Hepatocelluláris betegségekGyógyszer indukálta cholestasisPBCSzepszisPostoperatív

FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUG ÁCIÓEXKRÉCIÓSinusoid

BilirubinAlbumin

BilirubinMonoglucuronide

BilirubinDiglucuronide

HEPATOCYTE

Canaliculus

UDPGA

UDP Transferase

Bilirubin+

Ligandin

DUBIN-JOHNSON sy.

DUBIN-JOHNSON SYNDROME

ROTOR syndroma

Predomin ánsan konjug ált HYPERBILIRUBINEMIA

Károsodott hepatikus exkrécióFamiliáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy.,

terhességi cholestasis)Hepatocelluláris betegségGyógyszer indukálta cholestasisPBCSzepszisPostoperatív

Elsősorban NEM konjugált HYPERBILIRUBINEMIA

Károsodott hepatikus exkrécióFamiliáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., Ben Rec

cholestasis, terhességi choletasis)Hepatocelluláris betegségGyógyszer indukálta cholestasisPBCSzepszisPostoperatív

Extrahepatikus („mechanikai”) biliárisobstrukció

EpekőTumorokBiliaris striktúraVeleszületett betegségek – biliaris atresia, cysták

CHOLESTASIS CHOLESTASIS

CHOLESTATIKUSCHOLESTATIKUS

MM ÁÁJBETEGSJBETEGSÉÉGEKGEK

CHOLESTASIS SYNDROME

Intra-hepaticor extra-hepatic

MorphologicalFunctionalChemicalClinical

Eachabnormalitydependsonduration

abnormalities

CHOLESTASIS SYNDROMA

A bélbe nem jut epe Shortage

Cholestasis

Toxikus anyagok akkumulációja toxic substances

KLASSZIFIKKLASSZIFIK ÁÁCICI ÓÓ

HepatocytaHepatocyta

DuctulusDuctulus

DuctusDuctus

DuctularDuctular

DuctalDuctal

HepatocellulHepatocelluláárisris((CanalicularisCanalicularis))

GyGyóógyszergyszerHormonHormonToxinToxinVirusVirus

CysticCystic fibrosisfibrosisVBDS (pl. PBC)VBDS (pl. PBC)

PSCPSCEpekEpekőőTumorTumor

INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS

Mechanikai/obstruktív• extrahepatikus

– komplett– inkomplett

• intrahepatikus– inkomplett

Mechanikai / obstruktív· extrahepatikus

– komplett– inkomplett

· intrahepatikus– inkomplett

Funkcionális

· intrahepatikus· veleszületett· szerzett

Hepatocelluláris- vagy biliáris sérülés vagy mindkettőSárgasággal v. anélkül

Akut és krónikus

Klinikai tünetekBiokémiai tesztekKépalkotó eljárásokHisztológia (májbiopszia)Genetikai tesztekLaparotomia

DIAGNOSZTIKADIAGNOSZTIKA

KLINIKAI T ÜNETEK

Icterus →→→→ bőrpigmentáció(melanin)Világos színű székletSötét vizeletViszketésXanthomákBradycardia

Ok: bilirubin retenciója

Képalkotás

Célja:A biliaris rendszer vizualizálásaIntrahepatikus léziók felfedése

UHCTMRICholangioCT, CholangioMRIERCP

CHOLESTATIKUS CHOLESTATIKUS BETEGSBETEGSÉÉGEKGEK

EXTRAHEPATIKUS EPEÚT OBSTRUKCIÓ

EpeutakKő Kő a közös epevezetékben

TumorCCC, adenomaPancreas

KlatschkinStrictura (postoperatív, gyulladás)Choledochus cystaPrimer sclerotizáló cholangitis(PSC)

HemobiliaHelminthiasis

Mirizzi syndromaAtresiaVater papilla betegségei

HISZTOLÓGIA

Intracanalicular

bile plug

Kőextrakciódormiakosárral

Közös

epevezeték

stenosisprestenotikus

tágulattal.

6 hónappal a

laparascopos

cholecystectomiát

követően

Fibrotic

stenosis of

common bile

duct

6 hónappal a

műtét után

PSC (ERCP)

Stenosis-

Dilatáció-

Stenosis

Epehólyag daganatok

• Benignus:– Polypoid adenomatosis– Mesenchymalis tu.

• Malignus: – Adenocc.– 15% differenciálatlan, vagy laphám

• Jellemzők: – 60-90% epekövesség is– Sokáig tünetmentes– GI tumorok között 5. helyen áll

Epehólyag carcinoma• Kockázati tényezők

– Epekő (↑ egy nagy kő), chr. cholecystitis, porcelán epehólyag (25%)

– Parazitózisok– IBD– Epehólyagpolyp

• Terápia– műtéti

• Kórjóslat– 5 éves túlélés 5-12%

Porcelán epehólyag

INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus)

Virus hepatitis

B.S. Blumberg1976 Nobel díj

hepatitis B virus

1990 in Budapest

Hepatitis C virus transmission with tatooneedle

INTRA HEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus)

Virus hepatitisAlkohol (steatohepatitis, cirrhosis)

Only onedrink

INTRA HEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris betegtség(akut, krónikus)

Virus hepatitisAlkohol (steatohepatitis, cirrhosis)Autoimmun hepatitisGyógyszer okozta hepatitis

Se. bilirubin: 314 umol/l

dir. bilirubin: 251mol/l

ALP: 391 //l

Dg.:Akut hepatitis

GOT: 96 U/lGPT: 243 U/lGGT 106 U/l

33 éves férfi

Cholestasis

2 tbl Ecstasy 3 héttel előtte a diszkóban

INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1.Hepatocelluláris (akut, krónikus)

Vírus hepatitisAlkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.)AutoimmunGyógyszer (több mechanizmus)Toxinok (phalloidin)

Amanitaphalloide

sGyilkos galóca

1 gomba → 4 tagú családHosszú lappangási idő (12-24 óra)Gasztrointestinális tünetek

Heveny sárga májsorvadás

MÉRGEZ ÉS

INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris (akut, krónikus)

Vírus hepatitisAlkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.)AutoimmunGyógyszer (több mechanizmus)Toxinok (phalloidin)Hormonok (17C testost., ösztrogén)Terhességi cholestasis

INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1.Hepatocelluláris (akut, krónikus)

Vírus hepatitisAlcohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.)AutoimmunGyógyszer (több mechanizmus)Toxinok (phalloidin)Hormonok (17C testost., ösztrogén)Terhességi cholestasisParenterális táplálásSepsis (endotoxin)Benignus recurráló cholestasisToxikus epesavak (Litochol.,

monohydroxyES)Byler betegség

(canalicul.memb.microfilament)Zellweger sy. (peroxisoma betegség)

INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 2.

Primer biliaris cirrhosis (PBC)

Kis-, közép-, nagyobb epeutak betegségeiKésőbb a májsejtek is károsodnak

Az immunológiai támadás célpontja

epevezeték

V. V. portaeportae Art. Art. hepaticahepatica

Akut cholecystitis (1)

• Az epekövesek 5%-ában

• >90% epekövesség talaján

• 5-10% acalculosus cholecystitis

• Ok: mechanikus irritáció ±

fertőzés (anaerobok, G-,

Salmonella stb.)

• Klinikum: epekőroham + hányás,

láz, Charcot triász (fájdalom,

icterus, láz), Murphy jel

Akut cholecystitis

A májágy,az epeutak és a környezőszövetekgyulladása

Összenövések a környezettel

Akut cholecystitis (2)

• Murphy jel: – Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom → légzésmegszakítás

• Labor, képalkotó: fvs ↑, balra tolt vérkép, We, se bi, transzamináz, AP; UH, CT, natív has

• Diff. dg.: akut appendicitis, akutpancreatitis

• Szövődmény: empyema, gangraena, perforáció, peritonitis, epekő ileus

• Terápia:– Konzervatív: antibiotikum– Műtéti: korai cholecystectomia (24-72h)John Benjamin Murphy (1857-1916)

sebész

Köszönöm a figyelmet!