SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK

hematológia, onkológia területén

DR.Tóth Éva Katalin

SE III.Belgyógyászati Klinika

2012.XII.11.

1.METABOLIKUS KRÍZISEK

• Hyperurikaemia

• Hypercalcaemia

• Hyponatremia(kóros antidiuretikus hormon

szindroma (SIADH)

• Tumor asszociálta hypokalaemia

Hyperurikaemia

Metabolikus krízisek

• Hyperurikemia:

•

• iv. hidrálás 3000ml/m2/24óra

• allopurinol 300mg/m2 p.o.

• lúgosítás natrium-bikarbonáttal, hogy a

vizelet ph-ja 7 legyen

METABOLIKUS KRÍZISEK

• Hyponatremia(SIADH):

• Folyadék bevitel korlátozása 500ml-re,

• ha Na színt 115 mval/l alatt 3%-os iv Na-Chl. Iv.Furosemid 6-8 óránként

• Hypercalcaemia: iv.folyadékpótlás

• Iv.Furosemid vizelthajtás 40mg iv.

• Iv.biszfoszfonat, Prednisolon 1-2 mg/ttkg

• Kalcitonin4-8NE/ttkg

2. KOMPRESSZIÓ,OBSTRUKCIÓ

• Vena cava superior szindróma

• Gerincvelői kompresszió

• Ureter-obstrukció

• Malignus pericardiális foyadékgyülem

Patient who presented with progressively enlarging veins over the

anterior chest wall. A diagnosis of a right-sided superior sulcus

(Pancoast) tumor compressing the SVC was made.

T1-weighted axial MRI demonstrating the primary

tumor and the paratracheal soft tissue mass that

invades into the SVC

Same patient’s MRI with different technique to

further define the intramural mass

CSONTÁTTÉTEK

Vertebral metastases are more common

than ESCC

Prostate cancer: 90%

Breast Cancer: 74%

Lung Cancer: 45%

Lymphoma: 29%

Renal cell: 29%

GI: 25%

10. Posner, JB. Neurologic Complications of Cancer. FA Davis,

Philadelphia, 1995

Pathológiás törések veszélye

. Csontáttétek

A csontáttét lehetséges szövődményei

• Csontfájdalom – Mechanikus és biológiai ( cytokinek)

• Patológiás csonttörés – 1800 áttétes beteg közül a törések 53 % emlő, 11 %

vese, 3 % prosztata eredetű volt

• Malignus hypercalcaemia – 5-10 %-ban

• Neurológiai szövődmények – Gerincvelői kompresszió

• Az immobilitás szövődményei

– Thromboembolia,atelectasia, felfekvés

DeVita Cancer 2001

CEREBRALIS METASTASIS

• Fejfájás

• Mentalis status változása

– Letargia/zavartság

– Depresszió

– Neurológiai eltérések

• gyakoriság:10-30%

AGYI ÁTTÉT JELENLÉTE

AGYI ÁTTÉTEK ETIOLÓGIÁJA

• Tűdő daganat

• Emlő daganat

• Melanoma

• Vesesejtes carcinoma

• Colorectal daganatok

AGYI ÁTTÉTEK KEZELÉSE

Besugárzás

– Teljes koponya besugárzás

– Stereotaxiás besugárzás

– Radiosebészet: • Gamma kés

• Cyber kés

• Sebészet – 1-3 lesio,egy hemispheriumban

– Sugártherápia-resistencia

– Herniatio

3. MÁSODLAGOS CYTOPENIÁK

• Lázzal járó neutropenia

• Thrombocytopeniás vérzés

• Akut haemolitikus anaemia

Hyperleukocytosis

• Neutrophil count (CML) > 250,000 may cause vasoocclusive complications

• Leukemic blasts (AML) are nondeformable

– Cause hyperviscosity at lower counts ( 70,000 +)

• Leukostasis in microvasculature leads to clinical symptoms

– Pulmonary: hypoxemia

– CNS: headaches, vision changes/loss, focal deficits

• Symptomatic hyperleukocytosis and AML associated with initial high mortality

TUMORLYZIS SZINDRÓMA

• Daganatsejtek gyors szétesése

következtében sejtanyag keringésbe

jutása okozza.

• Jellemzői:

• hyperkalemia,

• hyperphosphataemia

• hypocalcemia

hyperurakemia ,akut veseelégtelenség

TUMORLYZIS SZINDRÓMA

• Hányinger

• Hányás

• Letargia, gyengeség,

• Paralysis,

• Vesegörcs, zavaros vizelet,

• CN emelkedéssel együttjáró dyszkomfort-

érzés

TUMOR LYZIS SZINDRÓMA

• Myelo-lymphoproliferatív betegségekben

klasszikusan:

nagy malignitású lymphoma

akut leukaemia

Szolid tumorban ritkább, de lehet:

emlő daganat, germinalis sejtes daganat,

ovarium daganat, vulva carcinoma,

Merkell sejtes cc., tüdődaganat, medulloblastoma

Preventio/ kezelés

tumorlyzis szindromában

• Agresszív iv. infuzió

• Allopurinol 300-900 mg/nap

– Két nappal a kemotherápiás kezelés előtt

• Vizelet alkalizálása

• Elekrolit abnormalitás rendezése,

LÁZAS NEUTROPENIA

• Sürgősségi állapot

– Nagy a mortalítása. Empirikus antibiotikum ekezlés

előtt 75%-os halálozással jár.chemotherapy

• Definitio:

– Láz: több mint > 38.3°C (101.3°F) or 38.0°C (100.4°F)

hosszabb ideig tart, mint 1 óra

– Neutropenia: legtöbbször ANC < 500

• Absolute neutrophil count (ANC)=total WBC X (%neutrophils

+ %bands)

Nausea/Vomiting: Etiology

• Risk factors: Gender, age, alcohol use – ? Hyperemesis gravidarium, motion sickness

• Acute – Chemotherapy Trigger Zone in area postrema

• Dopamine, serotonin, histamine, substance P, endorphins, acetylcholine, GABA may all activate

– Cell damage in the intestines, activating vagus, splanchnic nerves

• Delayed – Substance P seems to be a key mediator

• Anticipatory

• Radiation Induced

Diarrhea: Etiology

• Infection

• Disease Process

– Obstruction

– Blood?

• Radiation – Enteritis occurs during third week, or later…

• Chemotherapy

– Secretory

– Inflammatory

Diarrhea: Treatment

• Hydration

• Dietary changes – Small meals

– Bland food

– Avoid Alchohol, Lactose

• Rule out infection – Concurrent antibiotics, especially if neutropenic

• Loperamide – With Irinotecan, recommend use 2 mg po q2hr until diarrhea

free for 12 hours…

• Octreotide

Other Oncologic

Complications

• Paraneoplastic syndromes

• Complications from therapy

– Neuropathy

– Dehydration/Renal Insufficiency

• Complications from disease

– Pain control

A paraneoplazia a daganat távoli hatását jelenti, mely

nem hozható összefüggésbe

sem a daganat direkt hatásával, sem az áttétes

daganatterjedéssel.

A rákos betegek 5-15%-ában jelennek meg, de az

incidencia függ a tumor típusától és a tumor

stádiumától.

A paraneoplasiás-szindrómák klinikai jelentősége:

-Megelőzhetik a tumor által okozott tüneteket és a

daganat diagnózisához vezethetnek.

-Jelentős tüneteket válthat ki, melyek kezelésével az

életminőség javítható.

Paraneoplasiák

• Amivel a beteg jelentkezik,tumor gyanuját

keltheti

MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS,

THROMBOSIS PROFILAXIS

THROMBOPHLEBITIS

ERYTHEMA NODOSUM

Kemoterápia mellékhatásai,

szövődményei, daganat okozta

tünetek

• -Hányás, émelygés, késői hányás szindróma.

• -Perifériás neuropátia; kardiotoxicitás, hyperurikaemia

• -Láz, -infekcio, lázas neutropénia, (tumoros láz fogalma)

• -Szekunder anémia, trombocytopénia, anafilaxia

• -Malignuspleurális, peritoneális, pericardiális folyadékgyülem

• -Mucositis, stomatitis, (gombás mucositis)

• - Hasmenés, obstipáció, paralytikus ileus

• -Thrombózis

• -Kéz-Láb szindróma, bőrtünetek

• -Se Mg –szint csökkenés (EGFR ellenes

kezelés, cetuximab kezelés mellett)

• -Emocionális, psychiátriai panaszok,

depresszió

• -Daganatos fájdalom, WHO

„fájdalomcsillapítási lépcső”

KEMOTERÁPIA MELLÉKHATÁSAI

A biztonságos gyógyszer megőrzi az aktív beteg

életminőségét

• Bonefos alkalmazása

mellett az ONJ kockázata

alacsony

– adása mellett kialakult

ONJ-ről elszórtan jelentek

csak meg beszámolók

– elsősorban olyan betegek

esetén, akiket azt

megelőzően amino-

biszfoszfonátokkal mint pl.

zolendronáttal és

pamidronáttal kezeltek.

Alkalmazási előírás 2009. 04. 23. OGYI-T-2027/04

Diel IJ et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 198-207

Akneiform tünetek

Xerosis (bőrszárazság)

Paronychia (körömágy-

gyulladás)

Hyperpigmentáció

Teleangiektázia

Hajnövekedési rendellenes-

ségek

Erbitux-okozta bőrreakciók

EGFR RASH

PARONYCHIA

• A beteg vizsgálat fontossága

• Vizsgálatkor észlelt, nem előre jelzett

esetek!!!

• ÉS AKI NEM FORDUL ORVOSHOZ…..

Kemoterápia indukálta

hányinger, hányás

• Magas emetogén szint( nem cisplatin):

• Kemoterápia előtt: 5HT3 serotonin antagonista + kortokoszteroid +- anxiolitikum

• +-NK1receptor antagonista

• Kemoterápia után : po.kortikoszteroid 24 óránként, 3 napig + 5HT3 antagonista 1-2 napig+ anxiolitikum+-NK1receptor antagonista

• v.po. kortikoszteroid+metoclopramid 2-4 napig

• Nagy dózisú cisplatin (CDDP) esetén : aprepitant(Emend)

LÁZAS NEUTROPENIA

rizikó csoportok szerint

Magas rizikó: elhúzódó neutropenia > 14nap

Malignus hematológiai betegség, BMT .

Kezelés: parenterálisan, kórházban végzett.

Közepes rizikó: kp. időtartamú neutropenia

(7-14nap) Kezelés: kezdetben parenterális

kórházban, korai elbocsátással, ambuláns

kezelés (parenteralis, vagy orális.)

Alacsony rizikó: <7 nap. Solid tumor, kemoterápia,

Kezelés: ambulánsan: parenterális vagy oralis

SZUPPORTÍV TERÁPIA II.

• Emocionális, psychiatriai panaszok

• Daganatos fájdalom,

• WHO” fájdalomcsillapítási lépcső”

Fájdalomcsillapítás

• Fájdalom :

Aktuális vagy potenciális szöveti

károsodással járó, kellemetlen szenzoros vagy

emocionális élmény, mely minden esetben

szubjektiv.

• Teljes fájdalmi modell:

Fizikai, emocionális, pszichés, vallási,

és szociális tényezők együttese (C.Saunders)

• Daganatos fájdalom, csontfájdalom, zsigeri fájdalom, neutropáthiás fájdalom (neuralgiás, szimpatikus idegi, pszichogén)

• Daganatkezelés okozta fájdalom ( sebészi beavatkozás: idegsérülések, fantom-fájdalmak, kemoterápia: neuropáthia, radioterápia: fibrosis, myelitis)

• Általános gyengeség okozta fájdalom (obstipáció, marasmus, tartós fekvés)

• Független fájdalmak: a tumorral vagy a kezeléssel összefüggésbe nem hozható

Daganatos betegek fájdalmának

felosztása

Ajánlás a daganatos betegek

fájdalmának kezelési elveiről

• Fájdalomcsillapítás lehető leghamarabb.

• A kezelést a beteggel, és családjával meg

kell beszélni.

• Az alkalmazott szereket a fájdalom

erőssége és nem a becsült túlélési idő

dönti el.

• Folyamatos fájdalommentességre kell

törekedni ( ˝óra szerinti˝ gyógyszerelés)

A daganatos fájdalom

csillapításának alapelvei

(WHO): TERÁPIÁS ELVEK

- Preventív adagolás

- „Per os” alkalmazásra való törekvés

(retard készítménnyel!)

- Fokozatosság

A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS LÉPCSŐI

I. lépcső: nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) adjuvánsok

II. lépcső: „gyenge” kábító fájdalomcsillapítók + NSAID adjuvánsok

III. lépcső: „erős” kábító fájdalomcsillapítók + NSAID adjuvánsok

Nem opioid szerek

• Non steroid gyulladásgátlók (NSAID)

• mh: gyomornyálkahártya-károsodáa, thrombocyta-aggregació-gátlás, allergia, fejfájás, szédülés, folyadékretenció, vesekárosodás.

• ibuprofen, ketoprofen, naproxen, naproxen- natrium, indometacinum, diclofenac.

Salicyl-ok: mh. u.a. mint a NSAID-nél.

Paracetamol: mh: székrekedés, allergia, májenzim-eltérések, májnekrosis.

Gyenge opioidok

• Dihydrocodein, és/vagy retard

készítmény

• mh: hányinger, hányás, székrekedés,

pylorus-spasmus.

• Tramadol

• mh: hányinger, hányás, szédülés,

kábultság, gyomor-bélrendszer irritáció,

hypotensio, allergia.

Erős opioid

• Morphin és szintetikus opioid

mh: hányinger, hányás, székrekedés, légzés depreszio, agynyomás fokozódás, kedély állapot befolyásolása, szomnolencia, spincter-spasmus.

morphinum, morphinum retard, methadon, pethidin, transzdermalis tapaszok:

bupremorphynum, fentanyl.

Dr. Telekes András, Dr. Hegedűs Márta (OOI): A daganatos eredetű

fájdalom csillapításának alapjai

Tulajdonság I. lépcső II. lépcső III. lépcső

Ajánlott gyógyszer-

család

Nem-szteroid

gyulladáscsökkentő

(NSAID±adjuváns)

Gyenge opioidok

(±NSAID

±adjuváns)

Major analgetikumok

±NSAID ±adjuváns)

Dózis-hatás görbe Plafon effektus Plafon effektus

Lineáris

Kivétel: Transtecnél

harang görbe!

Kezdő dózis Ajánlott maximális

napi dózis

Ajánlott

maximális napi

dózis (mind

NSAID mind

gyenge opioid)

Napi 60 mg morfin

(2X30 mg retard ,v.

6X10 mg azonnal

felszívódó) ,vagy

ezzel ekvianalgetikus

más major

analgetikum

Maximális dózis Ajánlott maximális

napi dózis

Ajánlott

maximális napi

dózis

(tramadol 400

mg)

Nincs elméleti felső

határ

A WHO fájdalomcsillapítás különböző lépcsőin

alkalmazott gyógyszerek kiemelt jellemzői

Csontfájdalom metasztatikus

csontbetegségben

• A metasztatikus csontbetegségben szenvedő betegek kétharmada súlyos csontfájdalomtól szenved

• A biszfoszfonátok a csontfájdalom alapját képező patológiai folyamat, az oszteoklaszt mediálta csontreszorpció gátlásával képesek a csontfájdalom csökkentésére

• Vannak vizsgálatok, az orális és az iv.biszfoszfonátok Bonefos ,Bondronat csontfájdalomra gyakorolt hatásáról csontmetasztázisos betegeken

Fulfaro F et al. Pain 1998;78:157–69

• Emlőrák 60-80%

• Prosztatarák 60-70%

• Pajzsmirigyrák 40-60%

• Tüdőrák 40-50%

• Veserák 30-35 %

Csontáttétek gyakorisági megoszlása

szolid tumorok esetében

Coleman R Clin Cancer Res 2006 12 ( 20 Suppl) :6243-6249

Lebontás

(osteoclastok)

Felépítés

(osteoblastok)

A csontmátrix kialakulása

Mineralizáció

Az egészséges csont ciklikusan átépül

A daganatos csontáttét keletkezésének

mechanizmusa

Dr Nagykálnai Tamás: Optimális biszfoszfonát kezelés emlőrákban 2005. 55.old.

Jelenleg elérhető biszfoszfonátok

az áttétes csontbetegség

kezelésében • Intravénás biszfoszfonátok

– ibandronate (Bondronat), zoledronat (Zometa) pamidronate (Aredia, Pamitor, Pamidronat Hospira)

– clodronate ( Bonefos)

– Orális biszfoszfonátok

– ibandronate (Bondronat,Ossica)

– clodronate ( Lodronat, Ostac, Loron, Bonefos, stb.)

I. eset /1

• 42 éves ffi. Sportolás alatt észlelt

csigolya fájdalom, kompresszió miatt

ment orvoshoz. Gerinc stabilizációs

műtét történt

• Tu. renis, met osseorum , met pulm.

igazolódott.

• Sebészi beavatkozás után

kemotherápia , folyamatos Bonefos, ill.

két év interferon kezelés mellett

I.eset/2 • A betegnél a pulm. folyamat a primaer

tu. eltávolítás után visszafejlődött

• A beteg jelenleg is jól van Jelenleg 55 éves. Teniszezik, dolgozik.

• A biszfoszfonát kezelést 5 év után abbahagyta.

• Kezelés alatt mellékhatás, ill. után új csontesemény, ill. progresszió nem jelentkezett. A beteg panasz és tünetmentes.

Vincent Van Gogh

• .

SZUPPORTÍV TERÁPIA

• A rákbetegek 50-70 %-a otthonában szeretne

meghalni ( UK)

• TÜNETEK (15000 beteg, 8 tanulmány) • 1. fájdalom 71 % 8. álmatlansá g 40 %

• 2. gyengeség, fáradtság 55 % 9. hányás 32 %

• 3. anorexia 53 % 10. szorongás 31 %

• 4. fogyás 62 % 11. zavartság 22 %

• 5. depresszió 47 % 12. dysphagia 21 %

• 6. szájszárazság 45 % 13. diarrhea 16 %

• 7. obstipáció 41 %

Speciális fájdalmak

• Csontfájdalmak:

analgetikumok+biszfoszfonátok+steroidok+calci-

• tonin+ sugárkezelés-palliatív hatás.

• Agynyomásfokozódás: cortikosteroidok,

mannisol, glycerin+ szokásos analgetikumok.

• Neuralgiform fájdalom: analgetikumok+

carbamazepin,amitriptylin,esetleg interventiós

fájdalomcsillapítás.

Daganatos betegek mesterséges

táplálása

• A daganatos eredetű rossz tápláltsági forma a

kórházi betegek között a legelterjedtebb

malnutritio forma.

• Daganatos betegek 50%-a már a dg.

felállításakor alultáplált.

• A tumoros cachexia katabolikus anyagcsere

reakciók eredménye, melyeket a daganatos

szervezet és a daganatellenes kezelés

kölcsönhatása indukál.

MARASMUS

Daganatos betegek táplálása

Súlycsökkenés, étvágycsökkenés:

megastrol (Sol.Megace, tbl. Megesin)

Táplálék kiegészítésre: Ensure,

Ensure plus, Nutridrink Nutricia,

Nutridrink Nutricia youghurt,

pulv.Nutrison, Fresubin……

Terminális állapot ellátása

• Terminalis állapot tunmorsejtek infiltrativ

növekedése+ a tumorból kiáramló

biológiailag aktív anyagok toxikus

hatásával mutat összefüggést.

• Életminőség igen jelentősen romlik

• Karnofszky-index 50% alá csökken

• Fő cél a beteg állapotát elviselhetővé

tenni! Itt is a BSC javasolt.