Azienda Ospedaliera ‘S. Maria’ – Terni del 17082016 delibera alert... · della predisponenda ... -Visto il “ programma di ottimizzazione dell’uso della terapia antimicrobica

Azienda Ospedaliera ‘S. Maria’ – Terni

Deliberazione del Direttore Generale n. 676 del 17/08/2016

Oggetto: Procedura di ALERT MICROBIOLOGICO : sorveglianza, controllo, prevenzione, diffusione dei patogeni ospedalieri.

Ufficio proponente: U.O.C. Gestione Rischio Clinico

Esercizio assente

Centro di Risorsa assente

Posizione Finanziaria assente

Importo assente

Prenotazione Fondi assente

IL DIRETTORE GENERALE

Vista la proposta di delibera di pari oggetto dell’Ufficio Proponente di cui al num. Provv. 1042 del 09/08/2016 contenente:

• il Visto della P.O. Budget, acquisti, flussi economici e bilancio per la verifica di assegnazione del Budget;

• il Parere del Direttore Amministrativo - Dott. Riccardo BRUGNETTA;

• il Parere del Direttore Sanitario - Dott. Sandro FRATINI.

DELIBERA

Di fare integralmente propria la menzionata proposta di delibera che allegata al presente atto ne costituisce parte integrante e sostanziale e di disporre quindi così come in essa indicato.

IL DIRETTORE GENERALE(Dr. Maurizio DAL MASO)*

Il Responsabile del Procedimento Deliberativo(Dott. Andrea LORENZONI)*

* La presente copia è conforme al documento originale ai sensi del D.Lgs. n. 82/2005. Il corrispondente documento digitalmente firmato è conservato negli Archivi del Azienda Ospedaliera “S.Maria” di Terni.

Azienda Ospedaliera ‘S. Maria’ – Terni Deliberazione del Direttore GeneraleN. 676 del 17/08/2016

- Vista la D.G.R. n.1345 del 27/7/2007 “ Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie”;

- Vista la D.G.R. n. 28 del 28/4/2009 che prevede tra l’altro che le Aziende del SSR dell’Umbria dovranno sviluppare una specifica funzione aziendale dedicata alla gestione degli errori e degli eventi avversi in ambito clinico e sanitario, identificando come uno degli strumenti la Unità di Gestione del Rischio Clinico coordinata dal responsabile aziendale della gestione del rischio clinico;

- Visto il provvedimento n.65 del 23/1/2014 in cui si dispone il conferimento immediato e temporaneo al dr. Sandro Vendetti, responsabile della SSD Staff della Direzione, nelle more della predisponenda riorganizzazione delle funzioni sanitarie e amministrative dell’Area Centrale, sulla base della proposta del Direttore Sanitario contenuta nella relazione prot. N. 419 del 9/10/2013;

- Visto il D.Legvo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modifiche ed integrazioni operate dai Decreti Legislativi del 7/12/1993 n. 517 e del 9/6/1999 n. 229;

- Vista la DGR del 4 febbraio 2008 n. 85 della Regione Umbria avente come oggetto: “Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella”;

- Considerato che secondo la sorveglianza dell’antibiotico-resistenza dell’Istituto superiore di sanità (Ar-Iss) coordinata dal Cnesps e dal Mipi , in Italia la resistenza agli antibiotici si mantiene purtroppo tra le più elevate in Europa e quasi sempre al di sopra della media europea;

- Considerato che nel quadriennio 2010-2013 nelle specie Gram-negative si è osservato un trend prevalentemente in aumento. Questo incremento è relativo soprattutto ai fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione e aminoglicosidi in E. coli, K. pneumoniae. L’aumento è stato rilevato per Pseudomonas aeruginosa per piparacillina+tazobactam, ceftazidime, aminoglicosidi;

- Considerato inoltre che è stato notato un drammatico aumento della resistenza ai carbapenemici in K. pneumoniae e che in 6 anni è aumentata da meno dell’1% delle Klebsielle resistenti nel 2008 al 34% nel 2013;

- Visto che la sorveglianza ha confermato che i livelli di resistenza sono più alti al Centro e al Sud rispetto al Nord Italia, dato strettamente in relazione anche con il maggior consumo di antibiotici registrato in queste aree geografiche.

- Vista la circolare ministeriale Circolare del 26/2/2013 : “Sorveglianza, e controllodelle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (CPE)”

- Visto il “ programma di ottimizzazione dell’uso della terapia antimicrobica “antimicrobial stewardship” per l’Azienda Ospedaliera “Santa Maria” di Terni , programma proposto dal CIO e diffuso a tutte le Strutture Aziendali con protocollo 6947 del 29/2/2016

- Considerato che presso l’Azienda Ospedaliera “Santa Maria” di Terni i ceppi di Klebsiella pneumonie resistenti ai carbapenemici isolati dal sangue e dal liquor nei primi mesi del 2015 sono risultati essere oltre il 40% e che la mortalità attribuibile alle infezioni da CPE è molto elevata con rapporto di 4:1 rispetto a pazienti con ceppi non CPE;

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- Considerato che l’ antimicrobial stewardship è impostata su un sistema “alert” che vede coinvolti oltre all’Infettivologo anche il Microbiologo, il Farmacista e la DMPO;

SI PROPONE DI DELIBERARE

- la Procedura catalogata al n.34 Rev.0 del 11/4/2016 delle Procedure di Gestione del Rischio Clinico e denominata “ALERT MICROBIOLOGICO : sorveglianza, controllo, prevenzione e diffusione dei patogeni ospedalieri”, costituita da n. 26 pagine di cui lo scopo, i campi di applicazione, le normative di riferimento, le modalità operative, n. 3 allegati che fanno parte integrante del presente Atto;

- La distribuzione del presente Atto completo di allegati, a cura della SSD Staff della Direzione-Rischio Clinico , a tutte le strutture destinatarie indicate nel capitolo della diffusione/distribuzione di questa procedura;

- L’immissione della Procedura, completa degli allegati, in spazio apposito di pertinenza della Gestione del Rischio Clinico nell’intranet aziendale con la collaborazione operativa dell’ufficio informatico, quale materiale operativo a disposizione di tutto il personale dell’Azienda;

- La decorrenza immediata di quanto previsto nella Procedura, da ritenersi valida sino ad avvenuta eventuale revisione formale della stessa.

Il Responsabile GRCDr. Sandro Vendetti

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ALERT MICROBIOLOGICO SORVEGLIANZA - CONTROLLO

PREVENZIONE-DIFFUSIONE DEI PATOGENI OSPEDALIERI

PO N. 34 RISCHIO CLINICO REV.00 11 aprile 2016 Pagina 1 di 26.

SSD STAFF DELLA DIREZIONE RISCHIO CLINICO

RESPONSABILE DR. SANDRO VENDETTI

Redatto da

RISCHIO CLINICO MALATTIE INFETTIVE

MICROBIOLOGIA

Firma data

Approvato da RISCHIO CLINICO

Firma data

Verificato e Approvato

DIREZIONE SANITARIA

DMPO

Firma data






ELABORAZIONE

DATA struttura NOME E COGNOME FIRMA

11/4/2016 Gestione rischio clinico SANDRO VENDETTI

11/4/2016 malattie infettive DANIELA FRANCISCI

11/4/2016 malattie infettive STEFANO CAPPANERA

11/4/2016 Malattie infettive MICHELE PALUMBO

11/4/2016 microbiologia PAOLO ANDREANI

11/4/2016 DMPO PAOLA WEBER

11/4/2016 Gestione rischio clinico CARLO VERNELLI

11/4/2016 SITRO BRUNELLA CRESTA

11/4/2016 Gestione rischio clinico ERCOLE VENTURI

VALIDAZIONE

Data Nome e Cognome Firma

responsabile gestione rischio clinico SANDRO VENDETTI

Direttore malattie infettive DANIELA FRANCISCI

Microbiologia AUGUSTO SCACCETTI

direttore sc qualità… LUCIANO LORENZONI

direttore sitro AGNESE BARSACCHI

direttore farmacia MARIA RITA ZUCCHERI

APPROVAZIONE

Data Nome e Cognome Firma

Direttore Generale MAURIZIO DAL MASO

Direttore Sanitario SANDRO FRATINI

Direttore Amministrativo RICCARDO BRUGNETTA






INDICE

PREMESSA

1. SCOPO

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

3. TERMINI E ABBREVIAZIONI

4. MODALITA’ OPERATIVE

5. RIFERIMENTI

6. DIFFUSIONE / DISTRIBUZIONE

7. ARCHIVIAZIONE

8. ALLEGATI






PREMESSA

SORVEGLIANZA ATTIVA E MISURE DI CONTROLLO DEI

MICRORGANISMI “ALERT”

Le infezioni acquisite durante il ricovero in ospedale sono la complicanza più

frequente e grave dell’assistenza sanitaria.

Per ridurne l’incidenza è necessario non solo attivare strategie per evitare i

fattori di rischio, ma anche organizzare in modo rapido e sistematico i flussi

informativi.

La sorveglianza delle infezioni nosocomiali prevede la tempestiva

identificazione dei casi di infezione che richiedono interventi immediati nel

trattamento per limitarne la diffusione. Risulta dunque essere fondamentale la

rapidità di segnalazione di tali eventi.

L’alert microbiologico, definito nel seguente documento, è un valido strumento

per la sorveglianza delle infezioni nosocomiali.

I microrganismi definiti “alert” (allegato1 del presente documento) presentano:

Profili di antibiotico-sensibilità sfavorevoli

Elevata diffusibilità ambientale intraospedaliera

Pertanto gli obbiettivi della sorveglianza “alert” sono:

1. Stimare l’incidenza

2. Prevenire la diffusione

3. Valutare la corretta applicazione di misure di contenimenti/isolamento

specifiche

Dunque l’alert microbiologico permette:

una riduzione dei tempi di attivazione delle eventuali procedure di

isolamento o di qualsiasi altro intervento necessario alla gestione ottimale

dell’evento oggetto dell’alert;






un miglioramento nella prevenzione della diffusione e una riduzione del

rischio di eventi epidemici;

una interazione pressoché quotidiana tra i componenti del gruppo

operativo di controllo delle infezioni e i reparti e terapie intensive, con

una aumentata percezione del rischio infettivo ed una conseguente

maggiore attenzione da parte di tutti gli operatori sanitari.

Nella Azienda Ospedaliera “S. Maria” di Terni, questa procedura descrive i

flussi informativi da attivare in seguito alla segnalazione di germi sentinella e

di microrganismi con profili di resistenza inusuale .

Negli ultimi anni un problema clinico rilevante e preoccupante è stato

l’emergenza di enterobatteri resistenti ai carbapenemici; questa classe di

farmaci rappresenta infatti il gold standard nel trattamento delle gravi infezioni

invasive sostenute da questi germi.

La diffusione di questi ultimi avviene molto rapidamente in seguito alla

espansione clonale e alla capacità di trasmissione delle resistenze a differenti

specie batteriche mediante plasmidi rimanendo molte volte sensibili soltanto a

poche molecole quali la tigeciclina, le polimixine e la fosfomicina.

In Europa i dati sull’andamento dell’antibiotico-resistenza ai carbapenemi dei

ceppi di Klebsiella pneumoniae vengono riportati annualmente dalla rete

Europea EARS-Net.

Nel 2009 la frequenza dei ceppi di Klebsiella pneumoniae resistenti ai

carbapenemi era al di sotto dell’1-2% nella maggior parte dei Paesi Europei

tranne che in Grecia e a Cipro dove la frequenza risultava essere più elevata con

valori percentuali di 43% e 17% rispettivamente.

In Italia si è osservato un trend in drammatico aumento: nel 2009 solo l’1,3%

dei ceppi di Klebsiella pneumoniae isolati dal sangue era resistente, percentuale

salita al 16% nel 2010, al 26% nel 2011 e con un valore del 29% nel 2012.

Nella nostra Azienda Ospedaliera i ceppi di Klebsiella pneumoniae resistenti ai

carbapenemici isolati dal sangue e dal liquor nei primi 10 mesi del 2015 sono

risultati essere oltre il 40%.

Va sottolineato che la mortalità attribuibile alle infezioni da CPE è molto

elevata, con valori che nei diversi studi vanno dal 20-30% fino al 70% e che i

pazienti con queste infezioni hanno una probabilità di morire 4 volte superiore

rispetto ai pazienti con infezioni da ceppi non CPE.






GENERALITÀ

MDRO (MultiDrug Resistent Organism)

I germi MDR pur possedendo (con i fenotipi sensibili agli antibiotici) gli stessi

meccanismi di virulenza e le stesse modalità di trasmissione, risultano essere

resistenti a una o più classi di antibiotici.

Sono quindi ritenuti pericolosi non solo perché responsabili di episodi

epidemici ma soprattutto per le poche risorse terapeutiche oggi a disposizione.

Le infezioni da essi sostenute possono quindi acquisire carattere di particolare

pericolosità per la difficoltà di trattamento e per la particolare virulenza di

alcuni di essi (stafilococchi, pseudomonas, enterobacter) ma il pericolo può

derivare anche da germi dotati di minore virulenza (acinetobacter,

stenotrophomonas, enterococchi) perché colpiscono pazienti con ridotti poteri

di difesa immunitaria e di barriera.

I MDRO generalmente non causano malattie infettive contagiose trasmissibili

da soggetto infetto a soggetto sano e tantomeno da soggetto infetto agli operatori

sanitari, ma devono essere oggetto di una sorveglianza in quanto particolarmente

selezionabili in ambiente ospedaliero e diffusibili attraverso gli operatori sanitari

e le manovre assistenziali .

ALTRI GERMI SENTINELLA IN SORVEGLIANZA

Sono inseriti nella lista dei germi oggetto di sorveglianza anche il Clostridium

difficile, la Legionella pneumophila, la Candida spp.

Per il Clostridium, oltre che per la crescente diffusione, le difficoltà di

eradicazione e le conseguenti recidive, la sorveglianza è motivata dalla facile

diffusibilità negli ambienti di ricovero in assenza di misure di contenimento e

dalla potenziale gravità delle forme cliniche (particolarmente sugli anziani).

Per quanto riguarda la Legionella (vedi procedura aziendale), questo batterio

non è diffusibile per contagio interumano e non è germe MDR , però è un

pericoloso contaminante ambientale e la sorveglianza va attivata per le sole

forme di Legionellosi rilevate in persone già presenti in strutture sanitarie o

socio-sanitarie nei 10 giorni precedenti l’isolamento.

La sorveglianza sulla Candida si attiva per i soli isolamenti su sangue o su

liquor cerebro-spinale, con particolare ma non esclusivo riguardo per le aree di

terapia intensiva.






L’ allegato 1 riporta la scheda riepilogativa dei germi sentinella.

Gli OPERATORI SANITARI sono il principale veicolo di trasmissione dei

germi alert da paziente a paziente, ove non adottino comportamenti, procedure

e le precauzioni necessarie ad evitarne la trasmissione, prima fra tutte il corretto

lavaggio delle mani.

Non adottare comportamenti assistenziali, procedure e precauzioni corretti

comporta:

probabilità di fallimento terapeutico

rischio di un aumento di morbilità e mortalità

possibile aumento della durata della degenza ospedaliera

aumento dell’antibioticoresistenza

costi sanitari aumentati

contenziosi

L’isolamento di un germe sentinella sottoposto a monitoraggio alert può

determinare l’instaurarsi di due differenti scenari:

colonizzazione

infezione

La colonizzazione è la moltiplicazione a livello locale senza apparenti reazioni

tissutali e/o sintomi clinici; non richiede necessariamente un trattamento

antibiotico.

L’infezione invece ha luogo con l’invasione e la moltiplicazione del

microrganismo nell’ospite con associata la risposta dello stesso (febbre,

leucocitosi, drenaggio purulento, etc.).

È preceduta abitualmente dalla colonizzazione e richiede un trattamento

antibiotico adeguato.

Negli ultimi anni i report epidemiologici per sito di infezione documentano la

crescente prevalenza di isolamento di microrganismi multi resistenti (in

particolare da sangue e da escreato di pazienti ricoverati in reparti intensivi).

Ugualmente, anche le infezioni nosocomiali da Clostridium difficilis mostrano

un trend epidemiologico in aumento.






È quindi necessario validare un protocollo specifico atto a definire tutte le

precauzioni da realizzare al fine di circoscrivere i singoli eventi ed impedirne la

diffusione.

1. SCOPO

Scopo di codesta procedura è ridurre il rischio di diffusione dei germi sentinella

sottoposti a procedura alert nell’Azienda Ospedaliera di Terni applicando tutte

quelle precauzioni utili ad interrompere la catena di trasmissione responsabile

della colonizzazione/infezione di soggetti successivamente al caso indice.

E’ necessario intervenire immediatamente per prevenire eventi infettivi di tipo

epidemico; è quindi indispensabile attivare la procedura anche in caso di

semplice colonizzazione del paziente (condizione definita dalla “positività

microbiologica” del materiale inviato al Laboratorio di Microbiologia anche in

assenza di segni clinici di infezione nel paziente).






2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura è rivolta al personale sanitario (medici, infermieri, operatori

sociosanitari) di tutte le Strutture dell’Azienda “ Santa Maria “ di Terni.

La procedura deve essere presa in considerazione anche per quanto previsto

dall’articolo 26 del D.Lgs. 81/08 (Testo Unico in materia di sicurezza e

prevenzione degli infortuni nei luoghi di lavoro) e s.m.i.

3. TERMINI E ABBREVIAZIONI

ALERT ORGANISM : ceppi batterici epidemiologicamente significativi per

diffusibilità e multiresistenza

ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP: processo integrato multiprofessionale

che si propone di indirizzare l'uso di antibiotici per ridurre le infezioni correlate

all'assistenza (I.C.A.) da microrganismi resistenti e le relative conseguenze

cliniche ed economiche (aumento di morbilità, letalità, complicanze, rischio di

epidemie, prolungamento delle degenze, dei relativi costi).

CASO INDICE: Il primo caso in una famiglia o in un altro gruppo definito

(portatori di malattia, ecc.) che arriva all’attenzione del ricercatore. Spesso usato

per formulare ipotesi preliminari e definire criteri per la selezione e il follow-up

di casi futuri, come nell’indagine su un’epidemia di una malattia infettiva. Nella

genetica medica, il caso indice rappresenta un paziente originale (proposito o

probando) che fornisce lo stimolo per studiare altri membri della famiglia in

modo da accertare un possibile fattore genetico come causa della condizione

presente.






C.I.O : Comitato Infezioni Ospedaliere

CLUSTER EPIDEMICO: isolamento di microrganismi della stessa specie e

genere, con uguale antibiogramma, da pazienti ricoverati nello stesso reparto

durante lo stesso periodo di tempo

CPE: enterobatteri produttori di carbapenamasi

DMPO: Direzione Medica di Presidio Ospedaliero

DROPLETS: goccioline

GERMI SENTINELLA SOTTOPOSTI A PROCEDURA ALERT : Il Gruppo di

Elaborazione di questa Procedura in relazione all’epidemiologia locale ed alle

indicazioni in materia riportate in letteratura, ha definito l’elenco di germi

sentinella da sottoporre a sorveglianza definiti nell’allegato 1.

ISOLAMENTO PER COHORTING: la tecnica del cohorting consiste nel

raggruppare in una stessa stanza di degenza pazienti con infezioni sostenute

dagli stessi microorganismi in modo tale che eventuali trasmissioni non cambino

la situazione infettiva dei pazienti. Occorre sottolineare alla luce del sempre più

frequente isolamento di ceppi resistenti che anche in caso di germi comuni a più

di un paziente prima di adottare il cohorting andrebbe valutata la reale identicità

dei germi anche rispetto alle loro antibiotico – resistenze.

I.C.A. o Infezione correlata all’assistenza: è una infezione conseguente

all’esposizione a una sorgente infettiva ed è temporalmente correlata ad una

prestazione sanitaria

MDRO: (MultiDrug Resistent Organism)

MRSA: Staphylococcus aureus meticillino-resistente






4. MODALITÀ OPERATIVE

4. a COMUNICAZIONE ATTIVAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE

RUOLO DEL LABORATORIO ANALISI DI MICROBIOLOGIA

ISOLAMENTO DI GERME SENTINELLA

All’atto dell’isolamento di uno dei germi sentinella indicati nel presente

documento (allegato 1) si procederà secondo le modalità sotto indicate:

1) tempestiva comunicazione per email a:

a) Malattie Infettive ( VIGIguard)**/ Sorveglianza aziendale dell’Area del

rischio infettivo

b) Reparto di provenienza del campione

c) DMPO → infermiere dell’ Ufficio Igiene

2) in caso di isolamento da emocolture di Klebsiella Pneumoniae o

Escherichia Coli resistenti ai carbapenemi e/o produttrici di carbapenemasi,

inviare alla DMPO l’apposita scheda di notifica compilata nelle parti di

competenza, ai sensi della Circolare Min. Salute del 26/02/2013 (allegato 2).

La DMPO provvederà a completarne la compilazione insieme al Medico del

Reparto che ha in carico il paziente.

**Il Laboratorio di Microbiologia, con il programma VIGIguard, invia alle

Malattie Infettive (delegata dal C.I.O.) e alla Sorveglianza Aziendale una mail,






con allegato pdf protetto da password, che segnala l’isolamento del

microrganismo sottoposto a sorveglianza (allegato 1) con le informazioni relative

al paziente

Le procedure informatiche della Sorveglianza aziendale dell’Area del rischio

infettivo provvedono a processare la mail inviata dal Laboratorio:

vengono recuperate le informazioni presenti (numero allarme, cognome,

nome e data di nascita del paziente, tipo di campione biologico, data del

campione, numero dell’esame, data e ora dell’allarme, reparto di

provenienza, microorganismo isolato, tipo di allarme);

le informazioni vengono poi inserite in un database dedicato nei server

dell’intranet aziendale- registro “alert” (regolamento garante privacy dati

sensibili – responsabile dr. Michele Palumbo – SSD DH Malattie

Infettive-);

viene quindi inviata una mail al Responsabile del Reparto interessato

contenente un link protetto per accedere alle segnalazioni riguardanti la

struttura con evidenza del:

a) numero di ripetizioni delle chiavi paziente / tipo di allarme

b) numero di ripetizioni della chiave reparto / tipo di allarme

analoga mail viene inviata alla DMPO e ai singoli consulenti infettivologi

con link protetto per accedere alle segnalazioni di tutte le strutture

dell’Azienda

Dell’analisi di 215 mail di segnalazioni di alert trasmesse al 06/06/2016, l’associazione di resistenza /

microorganismi è il seguente:

resistenza ai carbapenemici di Acinetobacter baumannii

non sensibilità ai glicopeptidi di Stafilococco aureo e altri Stafilococchi

resistenza alla vancomicina di Enterococco faecalis e faecium

produzione di carbapenemasi di Enterobatteri (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e altri)

multiresistenza e produzione di carbapenemasi di Pseudomonas aeruginosa






isolamento di Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia

Le informazioni derivanti dagli alert vengono integrate con quelle derivanti dalla

Sorveglianza aziendale dell’Area del rischio infettivo:

positività della tossina A e/o B del Clostridium difficile

positività dell’antigene urinario della Legionella pneumophila

isolamenti di tutte le specie invasive di Candida (da sangue e liquor)

isolamento di Stafilococco aureo resistente alla meticillina (oxacillina)

isolamento di Streptococco pneumoniae resistente alla penicillina

(ampicillina)

4.b ATTIVAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE

e dei PDTA

RUOLO DELLA CLINICA DI MALATTIE INFETTIVE

L’ infettivologo (primariamente il Dott. Stefano Cappanera, responsabile della

S.S. Infezioni Nosocomiali, se impossibilitato un altro Medico in servizio

presso la Clinica di Malattie Infettive) una volta ricevuta la mail relativa all’

“alert”, entro 24/48 ore si reca nel reparto dove è ricoverato il paziente da cui è

stato isolato il germe “alert” e pratica la consulenza specialistica con la

successiva “presa in carico del paziente” per una valutazione giornaliera al fine

di garantire:

o la applicazione di protocolli diagnostici atti a differenziare la

colonizzazione dall’ infezione;

o l’ applicazione di protocolli terapeutici per il corretto utilizzo dei

farmaci antimicrobici ;

o la disposizione delle necessarie misure di isolamento e sorveglianza

dei contatti ( allegato 2) che saranno applicate dal personale del

reparto ed eventualmente concertate insieme alla DMPO.






Modalità operative*:

consulenza infettivologica entro 24/48 ore con presa a carico del Paziente

e successive valutazioni autonome

conseguente PDTA : diagnosi per differenziazione, corretto utilizzo dei

farmaci, disposizioni per eventuali misure di isolamento e sorveglianza in

concerto con il “Rischio Clinico” e la DMPO

*Questo documento rappresenta il primo passaggio verso la realizzazione di un

programma più complesso di “stewardship antimicrobica” inteso come

intervento coordinato e continuativo di più strutture tra cui le Malattie Infettive

rivestono il ruolo centrale: ruolo volto a ottimizzare e misurare l’uso degli

antibiotici (scelta del regime, dosaggio, durata e vie di somministrazione) al

fine di migliorare l’outcome clinico del paziente, limitare la tossicità e gli effetti

collaterali del trattamento, prevenire la diffusione dei ceppi resistenti e,

indirettamente, ridurre i costi.






5. RIFERIMENTI Ministero della Sanità: Circolare Ministeriale N°8 “Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza” 1988

M.L. Moro: Infezioni Ospedaliere Prevenzione e Controllo Centro Scientifico Editore 1993

C. G. Mayhall : Hospital Epidemiology and Infection Control 3 A edizione 2004

Alfonsi V., M. Monaco, F. D’Ancona, M. Ciofi, Degli Atti, A. Pantosti e il gruppo di lavoro AR-ISS. 2007.

AR-ISS: sistema di sorveglianza dell’antibiotico-resistenza basato su laboratori sentinella (2003-2005). Rapporti

ISTISAN 07/53: 28-33

Ippolito G., Albertoni F., Rezza G.: Studio nazionale di incidenza delle infezioni nosocomiali in terapia

intensiva. Risultati preliminari. In: Moretti M. (ed). Le infezioni nosocomiali in terapia intensiva. Oppici

Edizioni Scientifiche, Parma: 1985: pp. 45-140

Zotti C, Moro ML (a cura di): Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle

infezioni correlate all'assistenza - Progetto INF-OSS. 2010

Pan A et al.: Raccomandazioni sul controllo della diffusione nosocomiale dello staphylococcus aureus resistente

alla meticillina (MRSA). 2011

6. DIFFUSIONE

1. Direttori di Dipartimento

2. Direttori SS.CC., Responsabili SS.SS.CVD

3. Coordinatori Infermieristici/Tecnici

4. S.C. Formazione ,Qualità e Comunicazione

La diffusione avverrà attraverso riunioni per discussione e presa visione della

procedura all’interno delle Strutture Aziendali, “Lista di distribuzione per

ricevuta” al fine di ottenere una distribuzione controllata a tutto il personale.

L’archiviazione del documento cartaceo viene effettuata dal Direttore della S.C.

e dal Coordinatore Infermieristico/Tecnico in luogo accessibile a tutti gli

operatori afferenti alla Struttura.

Sarà possibile reperire il documento sul Portale Aziendale del Rischio Clinico.

http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/compendio-infoss

http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/compendio-infoss

http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/raccomandazioni-sul-controllo-della-diffusione-nosocomiale-dello-staphylococcus-aureus-resistente-alla-meticillina-mrsa-.-2011

http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/raccomandazioni-sul-controllo-della-diffusione-nosocomiale-dello-staphylococcus-aureus-resistente-alla-meticillina-mrsa-.-2011






7. ARCHIVIAZIONE

Cod. Ident. Procedura: R.P.G.R.C. n.34;

Luogo di archiviazione: S.S.D. Gestione Rischio Clinico

Modalita di archiviazione: Cartaceo (con copia su file)

Durata di validita della Procedura: Fino a revisione o annullamento

Responsabilita archiviazione, accessibilita e aggiornamento: S.S.D. Gestione

Rischio Clinico (C. R. M.)

Aggiornamento della procedura: ogni 36 mesi






8. ALLEGATI

Allegato 1

microrganismi per i quali viene attivata la procedura di alert dal laboratorio di microbiologia

cocchi gram positivi con particolare spettro di antibiotico resistenza

Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)

Staphylococcus aureus e non aureo con resistenza intermedia o resistente ai glicopeptidi

Enterococcus faecalis e faecium resistenti alla vancomicina (VRE)

Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina ( ampicillina)

batteri gram negativi con particolare spettro di antibiotico resistenza

Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemici

Pseudomonas aeruginosa resistente ai carbapenemici e Pseudomonas aeruginosa multiresistente

Isolamento di Stenotrophomonas maltophilia resistente al cotrimoxazolo e isolamento di Burkholderia cepacia

Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)

altri

Clostridium difficile (positività della tossina A e/o B)

Legionella pneumophila (positività dell’antigene urinario)

Isolamento di tutte le specie invasive di

Candida (sangue e/o liquor)






Allegato 2






Allegato 3

GESTIONE PAZIENTE CON INFEZIONE/COLONIZZAZIONE DA

GERMI MULTIRESISTENTI

QUANDO ATTIVARE IL PROTOCOLLO?

Esame microbiologico positivo per uno dei germi sentinella sottoposti a sistema alert.

CHI ATTUA IL PROTOCOLLO?

Il personale sanitario del reparto (eventualmente assistito dalla DMPO) dopo disposizione

dell’infettivologo sul tipo di isolamento e precauzioni da adottare.

COSA FARE?

1

COLLOCARE IL PAZIENTE

PAZIENTE UNICO Stanza singola (“gold standard”)

Area di isolamento spaziale, ossia distanziare gli altri pazienti di

almeno 1.5 metri.

*accortezza: nel posto letto “più vicino” al paziente

colonizzato/infetto collocare un paziente non infetto e a “basso

rischio” di infezione (Evitare di collocare pazienti

immunodepressi, con ferite chirurgiche, con devices, con patologie

che richiedano una lunga degenza)

PIU’ PAZIENTI Se presenti più pazienti con colonizzazione/infezione data dallo

stesso germe creare un’area di isolamento dove effettuare

l’isolamento per cohorting

2

COMPORTAMENTO DEL PERSONALE

PAZIENTE UNICO Stanza singola. accedere alla stanza di isolamento dopo essersi

lavato le mani e aver indossato i DPI previsti e toglierli prima di

lasciare la stanza lavandosi le mani

Area di isolamento spaziale, per quanto possibile, il personale

dovrebbe essere dedicato. Accedere all’area di isolamento dopo

essersi lavato le mani ed aver indossato i DPI previsti e toglierli

prima di lasciare l’area di isolamento spaziale lavandosi le mani

PIU’ PAZIENTI Area di isolamento spaziale, per quanto possibile, il personale

dovrebbe essere dedicato. Accedere dopo essersi lavato le mani e

aver indossato i DPI previsti e toglierli prima di lasciare l’area di

isolamento spaziale lavandosi le mani.






DEFINIRE IL TIPO DI PRECAUZIONE DA ADOTTARE:

(da parte di TUTTO il personale che entra in contatto con il paziente).

Le precauzioni standard vanno sempre applicate su tutti i pazienti ricoverati in ospedale.

Se viene isolato un germe sentinella le precauzioni standard vanno embricate nel seguente

modo:

Germe isolato in materiale respiratorio in paziente intubato:

precauzioni da contatto + precauzioni per droplets

Germe isolato da urine in paziente cateterizzato: precauzioni da

contatto

Germe isolato da sangue o da ferita: precauzioni da contatto

3

PRECAUZIONI

STANDARD

a)

igiene delle

mani

Se si verifica un accidentale contatto con il sangue, fluidi

corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati, anche se

l'operatore indossa i guanti le mani devono essere lavate

immediatamente e con accuratezza

E' obbligatorio lavare le mani prima di assistere il malato

Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza tra una

procedura assistenziale e l'altra, anche se eseguita sullo stesso

paziente!

Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza al

termine dell'assistenza prestata ai pazienti, anche se si sono usati i

guanti!

E' necessario prevenire e curare screpolature, abrasioni e piccole

ferite della cute facendo regolarmente uso di creme emollienti e

idratanti alla fine dell'attività lavorativa

Le unghie devono essere mantenute corte, pulite e prive di smalto;

non utilizzare unghie finte!

E' vietato indossare anelli, bracciali, orologi e altri monili quando si

presta assistenza al paziente!

E' obbligatorio il lavaggio delle mani con sapone antisettico prima di

eseguire procedure invasive sul paziente, dopo aver toccato una

qualsiasi fonte che può essere contaminata con patogeni e in

specifiche circostanze (es. controllo di epidemie,infezioni

endemiche)

Le mani devono essere sempre lavate dopo la rimozione dei

guanti

b)

utilizzo dei

guanti

Devono essere indossati guanti della misura adeguata e del tipo

idoneo alla prestazione da effettuare

Devono essere indossati prima di venire in contatto con: sangue,

fluidi corporei, secreti, escreti, mucose, cute non intatta dei

pazienti e oggetti contaminati






E' vietato rispondere al telefono, toccare maniglie, o effettuare

qualunque altra azione non direttamente correlata allo specifico

atto assistenziale indossando i guanti

I guanti devono essere sostituiti durante i contatti tra un

paziente e l'altro

I guanti devono essere sostituiti durante procedure

effettuate sullo stesso paziente, ma in zone differenti

I guanti devono essere immediatamente rimossi quando si

rompono o si verifica una puntura o una lacerazione

I guanti devono essere prontamente rimossi dopo l'uso

Dopo la rimozione dei guanti, le mani devono sempre

essere lavate

I guanti dopo l'uso devono essere eliminati nei contenitori per

rifiuti potenzialmente infetti

c)

utilizzo di

mascherine

La mascherina con o senza visiera e gli occhiali protettivi

devono essere utilizzati per proteggere le mucose di occhi,

naso e bocca durante l'esecuzione di procedure

che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi

biologici, come ad esempio, prelievi, procedure aspirazione,

broncoscopie, ecc.

Deve essere indossata sulla bocca e sul naso ed essere ben

adesa al volto

Non deve essere mai abbassata

Deve essere usata una sola volta e poi gettata nel contenitore

dei rifiuti

Dopo la rimozione lavare accuratamente le mani

d)

camici e

indumenti

protettivi

Devono essere indossati per proteggere la cute e prevenire

l'imbrattamento degli abiti durante l'esecuzione di procedure

che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi

biologici

Se si prevedono grosse contaminazioni, devono essere

indossati camici idrorepellenti

Devono essere rimossi prima di lasciare la stanza o ogni

qualvolta è necessario interrompere lo specifico atto

assistenziale

Devono essere smaltiti nei contenitori per rifiuti

potenzialmente infetti

Dopo aver tolto il camice e gli indumenti protettivi si devono

accuratamente lavare le mani

e) manipolazione di

strumenti/oggetti

taglienti

Tutti gli operatori devono adottare le misure necessarie a

prevenire incidenti causati da aghi, bisturi e altri dispositivi

taglienti o pungenti durante il loro utilizzo, nelle fasi di

decontaminazione, di sanificazione e di smaltimento






Aghi e oggetti taglienti non devono essere indirizzati verso

parti del corpo

Non devono essere presi "al volo" strumenti taglienti e/o

pungenti se stanno cadendo

Non devono essere raccolti con le mani nude gli strumenti

taglienti e/o pungenti caduti

Non devono essere portati strumenti taglienti e/o pungenti in

tasca

Non devono essere piegate o rotte lame, aghi e altri oggetti

pungenti

E' assolutamente vietato reincappucciare gli aghi dopo l'uso.

Tutti gli strumenti taglienti e pungenti devono essere smaltiti

negli appositi contenitori per aghi e taglienti

f)

attrezzatura per

l’igiene del

paziente

Materiali taglienti o abrasivi necessari per l’igiene del paziente,

quali forbici, tagliaunghie, rasoi, spazzolini per unghie devono

essere personali!

Se il paziente risulta sprovvisto di tali oggetti utilizzare

materiale monouso o materiale riutilizzabile sterile

Il materiale tagliente riutilizzabile prima di essere sterilizzato

deve essere decontaminato e sanificato come indicato nelle

relative procedure aziendali

g)

attrezzature per

l'assistenza al

paziente

Tutte le attrezzature impiegate per l'assistenza al paziente che

risultano essere contaminate con sangue, liquidi corporei,

secreti ed escreti devono essere manipolati con attenzione in

modo da prevenire l'esposizione di cute, mucose e indumenti

Le attrezzature riutilizzabili non devono essere usate su altri

pazienti prima di essere state ricondizionate

Gli strumenti dopo l'uso devono essere decontaminati,

sanificati, disinfettati o sterilizzati come indicato nelle relative

procedure aziendali

I materiali sanitari sporchi devono essere decontaminati negli

appositi contenitori e devono essere sanificati in un lavello

adibito a tale scopo. Se non è possibile utilizzare un lavello

solo per la sanificazione dei materiali è necessario procedere

alla decontaminazione, sanificazione e disinfezione del lavello

I presidi sanitari monouso devono essere smaltiti

immediatamente dopo l'uso negli appositi contenitori per rifiuti

h)

smaltimento

rifiuti

La raccolta differenziata dei rifiuti sanitari deve essere

effettuata seguendo le indicazioni impartite

Lo smaltimento dei rifiuti potenzialmente infetti deve avvenire

attraverso l'utilizzo degli appositi contenitori per rifiuti sanitari

pericolosi a rischio infettivo






I contenitori devono essere sistemati in posizione comoda,

sicura e vicina al posto dove devono essere utilizzati

E’ vietato, nel modo più assoluto, prelevare materiale dai

contenitori per rifiuti

Evitare di trascinare i contenitori dei rifiuti, di appoggiarli al

corpo e di effettuare qualsiasi altra manovra che possa

pregiudicare la propria e altrui sicurezza

i)

biancheria

La biancheria sporca deve essere riposta negli appositi sacchi

I cuscini e i materassi contaminati da sangue e/o liquidi

organici, devono essere immediatamente raccolti in sacchi

impermeabili ed inviati in lavanderia per il lavaggio e la

disinfezione

l)

campioni

biologici

Prelevati in provette e contenitori a chiusura ermetica che non

devono essere

imbrattati esternamente da liquido biologico

Manipolati utilizzando i dispositivi di protezione.

m)

sanificazione e

disinfezione

ambientale

La sanificazione ambientale deve essere svolta

quotidianamente e correttamente

La decontaminazione ambientale deve essere fatta in presenza

di superfici contaminate da schizzi di sangue e materiale

organico

La disinfezione deve essere effettuata in aree ad alto rischio e

in presenza di superfici imbrattate (dopo decontaminazione e

sanificazione)

La sanificazione e la disinfezione dell’unità di degenza devono

essere eseguite alla dimissione, al trasferimento e/o al decesso

del paziente

Deve essere sempre fatta una corretta diluizione dei detergenti

e dei disinfettanti e devono essere sempre rispettati i tempi

d'azione dei disinfettanti

n)

educazione

sanitaria al

paziente e ai

visitatori

Il paziente e i visitatori devono essere educati circa la necessità

di utilizzare precauzioni finalizzate a prevenire la diffusione di

microrganismi ad altre persone o all'ambiente






4

PRECAUZIONI

DA

CONTATTO

guanti e

lavaggio mani

Effettuare l’igiene delle mani (lavaggio con detergente

antisettico o frizionamento con gel alcolico) prima di entrare

nella stanza/area di isolamento e poi indossare i guanti,

posizionati all’ingresso di tali aree/stanze di isolamento I guanti utilizzati nella stanza/area di isolamento (con o senza

contatto diretto con il paziente) devono essere rimossi appena

prima di uscire dalla stanza/area di isolamento ponendo

particolare attenzione a non toccare alcuna superficie/oggetto

dell’area di isolamento Per ciascun paziente occorre cambiare i guanti Durante differenti procedure sullo stesso paziente, o se

visibilmente sporchi, i guanti vanno sostituiti Non toccare cellulari, porte, maniglie, ecc. con i guanti Effettuare l’igiene delle mani dopo aver tolto i guanti e prima di

lasciare la stanza/area di isolamento, evitando di toccare

qualsiasi superficie/oggetto camice monouso

Indossarlo prima di entrare nella stanza/area di isolamento e

rimuoverlo (prima di aver rimosso i guanti) prima di lasciare la

stanza/area di isolamento Durante differenti procedure sullo stesso paziente o se

visibilmente sporco, il camice monouso va sostituito Porre massima attenzione affinché la divisa non venga a contatto

con alcuna superficie ambientale, se contaminata dev’essere

subito cambiata Dopo aver rimosso il camice e /o gli indumenti protettivi lavarsi

le mani mascherine e

occhiali protettivi

Devono essere utilizzati per proteggere le mucose durante

l’esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di

sangue o di altri liquidi biologici I presidi devono essere monouso La mascherina dev’essere ben adesso al volto e mai abbassata Dopo la rimozione lavare accuratamente le mani attrezzature per

l’assistenza al

paziente

Se contaminate (sangue,liquidi biologici,ecc.) devono essere

ricondizionare adeguatamente

Gli strumenti dopo l'uso devono essere decontaminati, sanificati,

disinfettati o sterilizzati come indicato nelle relative procedure

aziendali I materiali sanitari sporchi devono essere decontaminati negli

appositi contenitori e devono essere sanificati in un lavello

adibito a tale scopo. Se non è possibile utilizzare un lavello solo

per la sanificazione dei materiali è necessario procedere alla

decontaminazione, sanificazione e disinfezione del lavello come

indicato nel prontuario aziendale antisettici e disinfettanti. Deve






essere sempre fatta una corretta diluizione dei detergenti e dei

disinfettanti e devono essere sempre rispettati i tempi d'azione

dei disinfettanti I presidi sanitari monouso non devono essere riprocessati, ma

devono essere smaltiti immediatamente dopo l'uso negli appositi

contenitori per rifiuti sanitari a rischio infettivo

PRECAUZIONI DA DROPLETS

protezione

respiratoria

Tutte le persone che vengono in contatto con il paziente devono

indossare una mascherina chirurgica

Ove un microrganismo multiresistente ricompreso nella presente

procedura sia stato isolato dalle vie respiratorie o ligo del

personale che si avvicina entro un metro dal paziente di

indossare oltre alla mascherina chirurgica anche gli occhiali

protettivi per evitare contaminazioni da droplets emessi

soprattutto nelle manovre di broncoaspirazione o in caso di tosse

Nel paziente colonizzato/infetto occorre considerare anche:

A. TRASPORTO

Limitare gli spostamenti del paziente nei casi in cui sia assolutamente necessario.

1. Se lo spostamento è indispensabile informare la UO presso la quale il paziente viene

inviato circa la sua situazione microbiologica;

2. Se possibile concordare l’esame/intervento chirurgico come ultimo della giornata per

garantire un’accurata disinfezione ambientale, effettuando una idonea pulizia e

sanificazione delle attrezzature utilizzate e dell’ambiente;

3. Il personale dell’UO dove il Paziente viene inviato deve rispettare le precauzioni

standard e da contatto

4. Il personale ausiliario addetto al trasporto del paziente deve essere munito di

dispositivi di protezione individuale

5. In caso di attivazione di precauzioni da droplets far indossare mascherina chirurgica

al paziente






B. EDUCAZIONE SANITARIA AL PAZIENTE E AI VISITATORI

Se il Paziente è autosufficiente, in grado di muoversi liberamente, è importante che sia

adeguatamente informato affinché limiti quanto più possibile i movimenti e comportamenti

che possano contaminare l’ambiente (lavarsi le mani dopo l’utilizzo del bagno, coprirsi la

bocca durante colpo di tosse, lavarsi le mani dopo aver fatto il colpo di tosse, ecc.)

Regolare l’accesso dei visitatori nel numero, frequenza e modalità: informarli sulle norme

igieniche da osservare durante la visita (es. lavaggio delle mani, ecc…) e nella gestione dei

suoi effetti personali (es trasporto e lavaggio della sua biancheria personale)

C. INFORMAZIONI ALLA DIMISSIONE DEL PAZIENTE

Nella lettera di dimissione dal reparto o dall’ospedale dovrà essere indicata con chiarezza:

1.La pregressa infezione da MDRO. Questa informazione, alla fine del

percorso intraospedaliero, è sempre data poiché fa parte delle

informazioni che compaiono nella SDO. Bisogna però avere cura di

fornire sempre l’informazione quando il paziente viene trasferito da un

reparto all’altro all’interno dello stesso ente ospedaliero;

2.La terapia antibiotica effettuata per il trattamento dell’infezione o, nel

caso in cui il paziente fosse stato trovato colonizzato all’ingresso (per

pazienti ammessi a reparti a rischio molto elevato) per la

decolonizzazione .

Questi aspetti informativi, sono di particolare rilevanza sanitaria nei casi di dimissione presso

strutture protette (RSA, lungodegenze) o altre strutture ospedaliere. Infatti la mancata

informazione a tale riguardo può esitare in una diffusione dello stato di portatore di MDRO,

vista la contiguità di vita tra i pazienti in tali strutture.

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Azienda Ospedaliera ‘S. Maria’ – Terni del 17082016 delibera alert... · della predisponenda ... -Visto il “ programma di ottimizzazione dell’uso della terapia antimicrobica