B ö l ü Pediatrik Solunumsal Aciller p DERMAN a · iğneler, kalem kapakları ve oyuncak parçaları gibi or-ganik olmayan maddelerdir. Yabancı cisim aspirasyon-larında aileden

Derman Tıbbi Yayıncılık 662

GİRİŞSolunumsal aciller çocuk acil başvuru nedenleri arasın-da ilk sıralarda yer alır ve çocuklarda kardiopulmoner arrestin en sık nedeni solunum yetmezliğidir. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar çocukları erişkinlere göre solu-num sıkıntısına daha yatkın hale getirir. Sıklıkla eş an-lamlı kullanılan solunum sıkıntısı ve yetersizliği fark-lı kavramlardır. Solunum sıkıntısı solunum işinin art-masıdır, solunum yetersizliği ise yeterli oksijenlenme ve /veya karbondiyoksid atılımının sağlanamamasıdır. Her ne kadar solunum yolu hastalıklarının büyük kıs-mı orta şiddette ve kendini sınırlayan klinikte olsa da bir kısmı hayatı tehdit eden boyutta olup hızlı ve etkin tanı ve tedavi gerektirir. Acil uzmanının bu hastalıkla-rı iyi yönetmesi gerekir. Bu makalede çocuklarda solu-num sıkıntısının en sık nedenleri olan yabancı cisim as-pirasyonu, akut astım atağı, akut laringotrakeobronşit, retrofaringeal apse, epiglottit, ve akut bronşiolite acil yaklaşımdan bahsedilecektir.

YABANCI CİSİM ASPİRASYONU Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) soluk alma sırasın-da ağız ya da burun yoluyla alınan bir cismin alt so-

Nazik Aşılıoğlu Yener

Pediatrik Solunumsal Aciller

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4435Received: 24.02.2016 Accepted: 25.02.2016 Published Online: 29.02.2016Corresponding Author: Nazik Aşılıoğlu Yener, Çocuk Yoğun Bakım BD, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye. E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 663Derman Tıbbi Yayıncılık 2

lunum yollarına yerleşmesidir. En sık 1-2 yaş arasında ve erkek çocuklarda iki kat daha sık görülmekle birlik-te ülkemizde olguların %10’unu 10-16 yaşlarında tür-ban iğnesini aspire eden kız çocuklar oluşturmakta-dır. Yabancı cisimler en sık sağ ana bronş ve dalların-da, olguların %5-7’sinde her iki ana bronş ve dalların-da, %1-2’sinde ise subglottik bölgede yerleşirler. Aspi-re edilen cisimler yöresel, kültürel ve sosyoekonomik özelliklere bağlı bazı farklılıklar göstermekle birlikte, sıklıkla küçük taneli yemişler, meyve ve sebze parçaları gibi organik maddeler ile kulak küpeleri, çorap klipsleri, iğneler, kalem kapakları ve oyuncak parçaları gibi or-ganik olmayan maddelerdir. Yabancı cisim aspirasyon-larında aileden ya da çocuktan alınan öykü önemlidir, ancak olguların %10-20’sinde YCA öyküsü bulunma-masına karşın solunum yollarında yabancı cisim tespit edilmiştir. Olguların geliş yakınmaları erken ve geç dö-nemde farklılıklar gösterir. Erken dönemde en sık gö-rülen yakınmalar öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı, ateş iken, kardiyopulmoner arrest gibi dramatik bir tabloyla gelen olgular da vardır. Geç dönemde başvuranlar ise yineleyen akciğer enfeksiyonu, bronşektazi ya da rast-lantısal olarak çekilen akciğer radyogramlarında görü-len atelektazilerin araştırılması sırasında tanı alırlar. Bazı olgular geçici aşırı bronşiyal yanıt vererek astı-mı taklit edebilirler. Fiziksel incelemede stridor, siya-noz, hışıltı (wheezing), retraksiyonlar, solunum sesle-rinde tek taraflı ya da iki taraflı azalma, ronküs, yük-sek ateş, yineleyen enfeksiyonlarla gelen olgularda ise ral ve solunum seslerinde kabalaşma tespit edilebilir. Radyoopak yabancı cisimlere direk grafi ile kolayca tanı konulabilir, cismin özafagus veya hava yolunda olup olmadığına boyun ve toraksın lateral ve ön arka grafileri ile karar verilebilir. Karina düzeyinin altına yerleşen yabancı cisimlerde en sık saptanan bulgu ya-bancı cismin bulunduğu tarafta hava hapsinin görül-mesidir. Öykü ve klinik bulguları YCA ile uyumlu olan hastalarda direk grafi negatif dahi olsa endoskopi ya-pılmalıdır.

Derman Tıbbi Yayıncılık 664 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Kısmi hava yolu tıkanıklığı olan spontan solunumu olan hastalarda %100 oksijen uygulanmalı ve havayolu-na müdahale edebilecek bir hekim hastaya sürekli eş-lik etmelidir. Kısmi tıkanıklıkta çocuk güçlü bir şekil-de öksürür. Kendi kendine öksürebilen ve solunum ça-bası olan çocuğa girişimde bulunulmamalıdır. Çocuğun öksürüğü yetersiz, sesi kısılır ya da solunum sıkıntısı artarsa, çocuk tepki vermemeye başlarsa müdahalede bulunulabilir. Tam YCO olan bilinci açık süt çocuğunda göğse bası ve sırta vuruş manevraları yabancı cisim çıkana kadar ya da bilinç kaybolana kadar uygulanır. Ciddi veya tam YCO olan bilinci açık çocukta ise sub-diyafragmatik abdominal manevra (Heimlich) uygulan-malıdır. Çocuk acil kliniğine başvuran ve YCO’ dan şüp-helenilen, durumu stabil olan çocuk hastada en kısa sü-rede gerek tanı gerekse de tedavi amaçlı bronkoskopi yapılması gereklidir.

AKUT ASTIM Astım; hastane ve acil başvurularına, okul kaybına ne-den olan çocukluk çağının en sık kronik hastalığıdır. Akut astım atakları acil servis başvuruları ve hasta-ne yatışlarının en önemli sebebidir. Astım atağı; nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma ve baskı his-si, özellikle gece olan öksürük gibi semptomlarla, eg-zersiz toleransında azalma, beslenmede bozulma gibi günlük aktivitelerde bozulma ve bronkodilatatör ihti-yacında artma ve ekspiratuvar akım hızında azalma ile ortaya çıkar. Akut atağın uygun tedavisi için öncelikle atağın nedeni, ağırlık derecesi ve hastanın daha önce aldığı tedavi bi-linmelidir. Her ne kadar her hasta bireysel olarak deği-şik uygulamalar gerektirse de, genel bir standart yak-laşım için burada Global Initiative for Asthma (GINA) adlı çalışma grubunun yeniden gözden geçirilerek su-nulan 2014 rehberi göz önünde bulundurulacaktır.Astım atak yakınması ile acil servise başvuran hasta-lar monitorize edilmeli ve hipoksemi önlenmelidir. Ço-cuğun daha öncesinde astımı olduğu biliniyorsa akci-


ğer röntgeninin çekilmesine gerek yoktur. Benzer şe-kilde her astım atağında arteriyel kan gazı alınmasına da gerek yoktur. Entübasyon öncesi arteriyel kan gazı değerlendirilmeli, fakat tek başına kan gazı sonuçları-na göre entübasyon kararı verilmemelidir.

5 Yaş Altı Astım Atak Tedavisi1. Oksijen tedavisi :Tedavinin en önemli parçası hi-poksinin önlenmesidir. Oksijen satürasyonu %94-98 arasında olmalıdır. Salbutamol verileceği zaman dahi oksijen tedavisi ertelenmemeli gerekirse beraber ve-rilmelidir.2. Bronkodilatatör tedavi:Salbutamol tedavisi aracı tüp ile inhaler şekilde veya nebülizatör ile uygulana-bilir. Salbutamol başlangıç dozu 2 puf (1 puf=100mcg ), ancak ağır ataklarda 6 puf olabilir. Nebülizatör ile verilecek ise 2,5 mg salbutamol verilmelidir. Orta-ağır ataklarda salbutamole yanıt iyi değilse ipratropiyum bromür ilk 1 saat için 20 dakika ara ile 2 puf (80mcg) veya nebülizatör ile (250mcg) verilebilir 3. Magnezyum sülfat :Beş yaş altı çocuklarda mag-nezyum sülfatın etkisi kanıtlanmamakla birlikte, bron-kodilatatör tedaviye yanıt vermeyen 2 yaş ve üzeri hastalarda nebülize magnezyum sülfat verilebilir. İnt-ravenöz magnezyum sülfat ise tek doz olarak 40-50 mg/kg (maksimum 2 gr) yavaş infüzyon şeklinde (20-60 dk) kullanılabilir.4.Sistemik kortikosteroid tedavisi :Ciddi astım ata-ğı olan 5 yaş altındaki çocuklarda oral kortikosteroid kullanılması gerektiğinde 2 yaş altında en fazla 20 mg, 2-5 yaş arasında ise 30 mg verilmesi önerilmektedir. Kortikosteroid tedavisi intramüsküler olarak uygulan-mamalıdır. Kortikosteroid tedavisinin 3-5 gün süre ile kullanılması yeterlidir ve doz azaltılmadan kesilebilir.

5 Yaş Üzeri Astım Atak Tedavisi1.Oksijen: Beş yaş üzeri çocuklarda %94-98 oksijen satürasyonu sağlayabilmek için maske ya da nazal ka-nül aracılığı ile O2 verilmelidir. Oksijenin mümkün olan


en düşük miktarda verilmesi gerekir. Bu nedenle de pulse oksimetreyle takip önemlidir.2. İnhale kısa etkili β2 agonist: Akut astım atağı ile başvuran hastaya hemen inhale kısa etkili β2 agonist verilmelidir. Bu amaçla kullanılabilecek en uygun yön-tem ölçülü doz inhaleri aracı tüp ile uygulamaktır. In-hale kısa etkili β2 agonistin intermittan veya devamlı kullanılması arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.3. Epinefrin: Anafilaksi ve anjiyo ödemle birliktelik gösteren astım atağında intramusküler epinefrin en-dikedir. Diğer astım ataklarında rutin kullanımı yoktur. 4. Sistemik kortikosteroid: GINA rehberine göre; sis-temik kortikosteroidler akut astım atağını hızlıca kont-rol altına alması ve relapsı önlemesi nedeniyle 6-11 yaş arası çocuklarda hemen uygulanması gereken ajanlar-dır. Mümkünse ilk 1 saat içinde uygulanmalıdır. Oral ve intravenöz (IV) kullanım arasında etkinlik farkı yoktur. Ancak kusan, solunum sıkıntısı ve non-invaziv venti-lasyon/entübasyon ihtiyacı olan hastaya IV steroid uy-gulanması tercih edilmelidir. Beş yaş üzeri çocuklarda sistemik kortikosteroidler 1-2 mg/kg/gün (maksimum 40 mg/gün) dozunda 3-5 gün süresince önerilmektedir.5. İnhale kortikosteroid: Sistemik kortikosteroid ala-mayan hastalarda ilk 1 saatte verilen yüksek doz inhale kortikosteroidin hastaneye yatış oranını azalttığı gös-terilmiştir. İyi tolere edilmesine karşın maliyet-fayda oranı ve acil servisteki tedavinin doz ve süresi net ol-maması göz önünde bulundurulduğunda kullanımı tar-tışmalıdır. 6. İpratropium bromür: Çocuklarda orta-ağır astım atağında kısa etkili β2 agonist ile birlikte ipratropium bromür kullanımı daha düşük hastaneye yatış oranı ve PEF ve FEV1 değerlerinde daha fazla artış oranı sağ-lar. 7. Magnezyum: Atak tedavisinde IV magnesyum sülfat rutin olarak kullanılmamalıdır. Ancak başlangıç tedavi-si başarısız olan, hipokseminin devam ettiği ve 1 saat-lik tedavi sonrasında FEV1 <%60 olan çocuklarda 20 dakikalık tek doz 2 gr infüzyon uygulanabilir.


AKUT LARİNGOTRAKEOBRONŞİT (VİRAL KRUP)Krup çocuklarda en sık rastlanan infeksiyöz hava yolu obstrüksiyonu nedenidir. Sıklıkla 6 ay- 3 yaş arası ço-cuklarda, birkaç kaç günlük üst solunum yolu enfeksi-yonu bulgularını takiben ses kısıklığı, stridor, havlar tarzda öksürük, kalın ses ve ciddi vakalarda solunum iş yükünün artışıyla bulgu verir. Stridor genellikle inspira-tuvar karekterlidir, bifazik stridor varlığı havayolunda daralmanın arttığı anlamına gelir. Real time PCR gibi modern tanı yöntemlerinin kulanımı parainfluenza ve rinovirusun en sık krup etkeni olduğunu göstermiştir. Diğer etkenler enteroviruslar, RSV, influenza ve human bocavirustur. Birden fazla viral ajanın RSV ve rinovirus gibi birlikte etken olması nadir değildir. Klinik spektru-mu geniştir, acil serviste krup tanısı alan bir çok çocuk destek tedavisiyle düzelir. Erkek ve süt çocuğunda has-taneye yatış sıklığı daha fazladır. Krup bulgularıyla acil servise başvuran 2 yaş altı çocuklarda hastaneye ya-tış sıklığı % 8 olup, yoğun bakım ihtiyacı olanlar ise % 1’in altındadır.Krupda hafif ateş olabilir, hemogramda lökositoza rastlanabilir. Tanı klinik bulgularla konur. Frontal po-zisyonda çekilen grafide subglottik alanda daralma, ki-lise çanı bulgusunun olması tanıyı destekler.Krupa yol açan viral ajanlara yönelik spesifik bir teda-vi yoktur. Tedavide hava yolu ödemini azaltmak, so-lunum ve sıvı desteği sağlamak amaçlanmalıdır. Hava yolu ödemini azaltmak için buhar tedavisinin etkinli-ğinin olmadığı gösterilmiştir. İnhale rasemik epinefrin bu amaçla kullanılmaktadır. Epinefrin mukozal damar-larda alfa adrenerjik vazokonsrüksiyon yaparak hava yolu ödemini azaltmakta etkili bulunmuştur. Rasemik epinefrin (%2.25) bulunamazsa standart L- epinefrin (1:1000) kullanılabilir. Literatürde farklı dozlar kullanıl-mış ancak yüksek dozlarda etkinlik artmamış ve taşi-kardi ve tansiyon yüksekliği daha sık tespit edilmiştir. Bu nedenle 3 ml standart L- epinefrin nebul dozu öne-rilmektedir. Bu tedavini etkisi geçicidir, ihtiyaç duyul-dukça 2 saatte bir tekrarlanabilir.


Kortikosteroidler (oral,inhale ya da intramusküler) has-talığın ciddiyetinden bağımsız olarak viral krupda asıl tedavi yöntemidir. Dexametazon 0,6 mg/kg intramus-küler tek doz tercih edilmektedir. Yapılan çalışmalar-da sistemik (oral ya da intramusküler) dexamethazon ve nebulize budezonid karşılaştırılmış ve etkinlik açı-sından fark bulunmamıştır. Helioks helyum ve oksijen (70:30 veya 80:20 oaranında) karışımı olup, obstrük-siyon varlığında hava akımını iyileştirmektedir. Çalış-malarda standart tedaviye üstünlüğü ortaya konula-mamıştır. Hipoksemi varlığında helioksun oksijen içe-riği düşük olduğundan önerilmemektedir. Orta ve ağır krup atağında etkinliği için çalışmalara ihtiyaç vardır.

EPİGLOTTİTEpiglot ve çevre dokunun hızlı gelişen hayatı tehdit eden akut enfeksiyonudur. Yaygın aşılanma öncesi Ha-emophilus influenza tip B en sık etken olarak gözlen-mekteyken, aşılanma sonrası epiglottit görülme sıklı-ğı azalmıştır. Tiplendirilmeyen H. influenza, Haemop-hilius parainfluenza, S. aureus, and Streptococcus pne-umoniae epiglottite neden olan diğer ajanlardır. Epig-lottit 2- 7 yaş arası çocuklarda sıktır, yüksek ateş, irri-tabilite, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, hızlı ilerleyen so-lunum güçlüğü bulguları ile başvururlar. Epiglottit olan olgu toksik görünümlü ve endişelidir, hava yolunun aç-mak için tripod pozisyonu (öne doğru eğilmiş oturur pozisyonda,eleri ile destekleyen, çenesi yukarda, ağzı açık) tercih eder. Çocuk ağrı nedeniyle konuşmak iste-mez, ağızdan salya akışı vardır. Krupla kıyaslandığında stridor ve ses kısıklığı daha azdır. Stridor geç bulgudur ve hava yolu obstrüksiyonunun ilerlediğini düşündür-melidir. Kan tablosunda beyaz küre artar, sola kayma ve nötrofil hakimiyeti vardır. Olguların %50’sinde has-talığa eşlik eden otit, sellülit, pnömoni ve menenjit gibi diğer enfeksiyonlar vardır.Tanı supraglottik bölgenin direkt inspeksiyonu ile ko-nur, ameliyathane şartlarında bakılmalıdır. Acilde fa-rinks muayenesi ve kan alma gibi ağrı veren işlemler


solunum sıkıntısını ağırlaştırabileceğinden yapılma-malıdır. Radyolojik inceleme tanıyı destekleme ve krup, retrofaringeal apse, YCA gibi tanıları dışlamak için ya-pılır. Lateral boyun grafisinde kalın ve yuvarlak epiglot (başparmak belirtisi), hava boşluğunda kayıp ve arie-piglot kıvrımlarda kalınlaşma görülebilir. Tedavide en önemli basamak yeterli havayolunu sağ-lamak ve idame ettirmektir. Epiglottit düşünüldüğünde hasta zor havayoluna yaklaşım yapabilecek bir ekip ta-rafından izlenmelidir. Hava yolu güvenliği sağlandıktan ve kültürler alındıktan sonra ampirik antibiyotik teda-visi başlanmalıdır. Kültür sonuçlanana dek üçüncü ku-şak sefalosporin ve MRSA’ ya etkin antistafilokoksik ajan kombinasyonu tercih edilebilir.

RETROFARİNGEAL APSERetrofaringeal alan, kafa tabanından ikinci torasik vertebra seviyesinde üst mediastene uzanır. Retrofa-ringeal alanda gelişen infeksiyon tek taraflı posteri-or farinks şişliğine neden olur. Bu bölgedeki lenf nod-ları burun, sinuslar ve farinksten drenaj aldıkları için, üst solunum yolu infeksiyonları çocuklarda retrofarin-geal hastalığın en sık nedenidir. Retrofaringeal apse-ler, sıklıkla bu bölgedeki lenf bezleri yaşla geriledikle-ri için erken çocukluk döneminde görülürler. Büyük ço-cuklarda retrofaringeal infeksiyon sıklıkla penetran fa-rinks travmalarından sonra veya komşu parafaringe-al boşluk infeksiyonunun yayılımı sonucu görülür. Bu-nun dışında vertebral osteomiyelitin öne yayılımı, trav-matik endoskopi komplikasyonu ve diş enfeksiyonları-na sekonder olarak da gelişebilmektedir.Ateş yüksekliği, servikal lenfadenopati, boyun hare-ketlerinde kısıtlılık, tortikollis, retrokolis veya boyun-da kitlesi olan çocuklarda retrofaringeal apseden şüp-helenilmelidir. Bebek veya küçük çocuklarda ateş yük-sekliği, boğaz ağrısı, ağızdan gıda alımında isteksizlik, yutkunma güçlüğü ve boğuk ses saptanabilir. Retrofa-ringeal enfeksiyonların ilerlemesi yavaştır ve çocukla-rın görünümü toksik değildir. Sıklıkla çocuğun boynu-


nun bir tarafında hassas şişlik vardır. Klasik olarak ço-cukta tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık var-dır, ağız muayenesi yapmak oldukça güçtür. Öykü, fi-zik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile tanı konul-maktadır. Tanısal görüntülemede, lateral boyun grafi-leri kullanılmaktadır. Düz radyogramda, 2. servikal ver-tebranın (C2) önünden arka faringeal duvarın yumu-şak dokusuna kadar olan retrofaringeal alanın normal çapı 3-6 mm’dir (bir vertebral cismin yarısı). Verteb-ranın önünden arka faringeal duvarda hava sütununa kadar olan mesafenin artması (C2’de > 7 mm), servi-kal lordoz kaybı, yumuşak dokuda havanın bulunması veya anaerobik infeksiyonu gösteren hava-sıvı seviye-leri apse tanısında yardımcı olabilir. Akciğer grafisi ge-nellikle beraberinde olası bir mediasten veya akciğer infeksiyonunu göstermek için çekilmelidir. Kontrast-lı bilgisayarlı tomografi (BT) derin boyun infeksiyonla-rının değerlendiril-mesinde tercih edilir. Kontrastlı BT inceleme, sellülit ve apse ayırımında, apse sayısını ve boyutunu belirlemede, eşlik eden lenf bezlerinin varlı-ğını saptamada ve komplikasyonları değerlendirmede gereklidir. Retrofaringeal apse rüptüre olup aspiras-yon pnömonisi veya asfiksiye yol açabilir. İnfeksiyon parafaringeal boşluğa, karotis kılıfına veya mediaste-ne yayılabilir. Çalışmalarda derin boyun enfeksiyonla-rında komplikasyon oranları %12.85-25.5 olarak bildi-rilmiştir. Retrofaringeal enfeksiyon şüpheli tüm has-talara acil medikal veya cerrahi girişim veya her iki-si birlikte gerekebilir. Hastalar başvurduklarında hava-yolu açıklığı sağlanmalı, damar yolu açılmalı ve hava-yolu obstrüksiyonu açısından yakın izlenmelidir. Hava-yolu obstrüksiyon riski yüksek olduğunda veya komp-likasyon varlığında acil cerrahi drenaj uygulanmalı-dır. Özellikle sedasyon uygulanan hastalarda, havayo-lu obstrüksiyon bulguları olmasa bile görüntüleme işle-mi esnasında yakın takip, eğer havayolu obstrüksiyon bulguları varsa görüntüleme işleminden önce entübas-yon önerilmektedir. Derin boyun enfeksiyonlu her has-taya, kültür ve duyarlılık sonuçları çıkana kadar ampi-


rik IV antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik teda-vide β-laktamaz inhibitör-leri (amoksisilin-klavulanik asit veya ampisilin-sulbaktam) veya β-laktamaz di-rençli antibiyotikler (sefoksitin, sefuroksim, imipenem veya meropenem) anaeroplara etkili ilaçlarla birlikte (klindamisin veya metranidazol) önerilir. Vankomisin, metisilin dirençli Staphylococcus aureus’a bağlı enfek-siyon riski yüksek olan hastalarda ampirik tedavide dü-şünülmelidir. Apse tedavisi cerrahi drenaj olarak dü-şünülmesine rağmen IV antibiyotik tedavisi ile apsele-rin başarılı şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir. Hasta-da havayolu obstrüksiyon bulguları veya komplikasyon gelişmedikçe, genellikle başlangıçta IV antibiyotik te-davisi başlanması ve 24-48 saatte antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen olgulara cerrahi tedavi önerilmektedir.

AKUT BRONŞİOLİTAkut bronşiyolit (AB) iki yaşından küçük çocuk-larda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, hışıl-tı ‘wheezing’,öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilme-ler ve ekspiryumda uzama ile karakterize bronşiyolle-rin inflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır. İki yaş al-tındaki çocukların %10-20’sinde görülebilir. Akut bron-şiyolit sıklıkla kış aylarında epidemilere yol açar. En sık etken respiratuar sinsityal virüs (RSV) olup, geç son-bahar ve kış aylarında epidemilere yol açar. Daha az sıklıkla parainfluenzavirüs, influenzavirüs, adenovirüs ve human metapnömovirüs de hastalığa neden olmak-tadır. Mycoplasma, Chlamydia, Ureaplasma, ve Pne-umocystis türleri de nadiren bronşiolite yol açan et-kenlerdir. İlk bulgular burun akıntısı, öksürük ve hafif ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde baş-lar. Bir-iki gün içerisinde bunu hışıltılı solunum, öksü-rük, solunum sayısında artış ve göğüste retraksiyonlar izler. Huzursuzluk, beslenme güçlüğü ve kusma gözle-nebilir. Fizik muayenede solunum sayısı artmıştır, taşi-kardi vardır. Vücut ısısı normal olabileceği gibi yüksek ateş de görülebilir. Konjonktivit, otit ve farenjit bazı hastalarda eşlik edebilir. Dinlemekle akciğerlerde si-


bilan ronkus ve raller duyulabilir. Ağır vakalarda siya-noz ve apne görülebilir. Karaciğer kosta kenarını geçe-bilir, bu bulgu akciğerlerdeki aşırı havalanmaya ya da kalp yetmezliğine bağlı olabilir. Beyaz küre sayısı ge-nellikle normal veya hafif yüksek olup, periferik yay-mada lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. Radyolojik ola-rak her iki akciğerde havalanma fazlalığı (yedi kosta-dan fazla havalanma, kostaların paralel hale gelmesi, diyaframda düzleşme, mediasten ve kalp alanında kü-çülme, yan grafide retrosternal hava mesafesinde ar-tış), peribronşiyal infiltrasyonlar ve atelektaziler gö-rülebilir. Yama tarzında dansite artışı (konsolidasyon) ikincil bakteriyel infeksiyona bağlı olarak gelişebilir. Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgula-rıyla konulur, ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemeleri-nin yapılmasına gerek yoktur. Genellikle hastalık ha-fif veya orta şiddette geçirilir. Hastalık semptomları iki-üç günde giderek artar, yedi-on gün içerisinde aza-lır, öksürük siliyaların rejenerasyonuna kadar haftalar-ca devam edebilir. Altı haftadan küçük bebeklerde, alt-ta yatan kardiyopulmoner hastalığı olanlarda (kistik fibroz, bronkopulmoner displazi, konjenital kalp hasta-lıkları), prematür bebeklerde, bağışıklık sistemi baskı-lanmış hastalarda, daha ağır seyreder ve hayatı tehdit edici olabilir. Akut bronşiyolitin komplikasyonları solu-num yetmezliği, hipoksi ve hiperkapniye bağlı santral sinir sistemi bulguları, uygunsuz ADH salınımı, miyo-kardit ve bronşiyolitis obliteranstır. Akut bronşiyolitin tedavisi destekleyici olup, hasta-nın hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenme-si ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmesini içerir. Akut bronşiyolitte semptomlar astıma benzediği için tedavide ilk kullanılan ajan bronkodilatörler olmuş-tur, ancak inhale salbutamolün hafif ve orta ağırlıkta-ki bronşiyolitlilerde klinik skoru düzeltmede kısa süre-li orta derecede etkili olduğu, fakat oksijen satürasyo-nunu düzeltme, hastaneye yatışı engelleme ve hasta-neden çıkmayı kolaylaştırmada iyileştirici etkisinin ol-


madığı gösterilmiştir. Rasemik epinefrin hem alfa ad-renerjik etkisiyle bronşiyol duvarında vazokonstrüksi-yon yaparak ödem ve mukus oluşumunu azaltır hem de β2-agonist etkisiyle bronkodilatör etki sağlar. İlk çalış-malarda etkisi olumlu bulunurken, daha sonraki daha geniş kapsamlı çalışmalarda inhale rasemik epinefri-nin sadece kısa süreli iyileştirici etkisinin olduğu, acil poliklinikten daha çabuk taburcu edilmesine katkı sağ-ladığı, ancak daha sonraki klinik skor, oksijen duru-mu, hastaneye yatış gereksinimi, hastanede yatış sü-resi, relaps oranı üzerine plasebo ya da albuterol teda-visinden daha etkin olmadığı gösterilmiştir. Bu çalış-malar sonucunda, AB tedavisinde inhale epinefrinin ru-tin kullanımı önerilmemektedir. Ancak kısa süreli olum-lu etkilerinden dolayı, acil servise başvuran veya yatırı-lan orta-ağır bronşiyolitli vakalarda inhale salbutamol tedavisine alternatif olarak denenebilir. Çalışmalarda, AB tedavisinde sistemik veya inhale kortikosteroidle-rin kısa ve uzun dönemli sonuçlar üzerine iyileştirici et-kisinin olmadığı saptanmıştır. Rutin kullanımı öneril-memekle birlikte ağır bronşiyolit durumlarında siste-mik steroid 1 mg/kg/gün, tek doz, bir kaç gün verilebi-lir. Akut bronşiyolitte antibiyotikler eşlik eden bakteri-yel bir enfeksiyonun olması durumunda kullanılmalıdır. Ribavirin, RSV’ye karşı geliştirilen virostatik bir antivi-ral ajandır. İnhalasyonla kullanılır ve bronşiyollere ula-şabilmesi için 1 μm çaplı partiküllere ayrılması gerek-tiğinden kullanımı için özel nebülizatöre ihtiyaç vardır. Tedavi 6 g/gün, üç-yedi gün boyunca günde 12-18 saat yapılır, çevredeki hamile sağlık personeli için teratoje-niktir. Uygulama problemleri ve çok pahalı oluşu nede-niyle kullanımı kısıtlanmıştır. Yapılan randomize kont-rollü çalışmalarda RSV bronşiyolitli entübe bebekler-de ventilatörde kalış süresini kısalttığı, ancak mortali-te üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. İnhale Heliox tedavisi ile yapılan randomize kontrollü çalışmalarda entübe olmayan ağır bronşiyolitlerde bu karışımın yo-ğun bakımda yatış süresini kısalttığı, klinik skorda dü-zelmeye yol açtığı saptanmıştır.


Kaynaklar1. Pediatric Respiratory Emergencies. Richards AM. Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb;34(1):77-962. Respiratory emergencies in children. Rotta AT, Wiryawan B. Respir Care. 2003 Mar;48(3):248-58 3. Pediatric airway foreign body retrieval: surgical and anesthetic perspecti-ves. Zur KB, Litman RS. Paediatr Anaesth. 2009 Jul;19 Suppl 1:109-17.4. Çocukluk çağı yabancı cisim aspirasyonları. Büyükyavuz İ.Klinik Pediatri 2003 ;2(2):47-515. Çocuklarda akut astım tedavisi:rehberlerle pratik yaklaşım. Özçeker D,Cebeci SO, Güler Nİst Tıp Fak Derg 2015; 78: 13-226. Global Initiative for Asthma (GINA) Program (revision) 2014. www.gina-asthma.org 7. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kadi-tis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014;49(5):421-9. 8. Acute Infectious Upper Airway Obstructions in Children. Laura Loftis L., MDSemin Pediatr Infect Dis 2006;17:5-109. Çelebi S. Çocuklarda retrofarşngeal apse. ANKEM Derg 2013;27(2):92-9510. Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar, retropharyngeal, and pa-rapharyngeal abscess, “Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Disease, 6.baskı.” kitabında p.178-85, Phila-delphia, WB Saunders (2009).10. Şimşek PÖ,Kiper N. Akut bronşiyolitte kanıta dayalı tedavi seçenekleri. Ço-cuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 275-28411. Landau L. Current pharmacological treatments for bronchiolitis are use-less. Paed Respir Rev 2006;7:101-312. Bush A, Thomson AH. Acute bronchiolitis. BMJ 2007;17:1037-41.

Documents

B ö l ü Pediatrik Solunumsal Aciller p DERMAN a · iğneler, kalem kapakları ve oyuncak parçaları gibi or-ganik olmayan maddelerdir. Yabancı cisim aspirasyon-larında aileden