Cambio en el espectro de

las Manifestaciones

dermatólogicas en

presencia de terapia

antirretroviralBeatriz Orozco MD

Dermatóloga Epidemióloga

Profesora de Medicina

Coordinadora del programa ITS/SIDA

Universidad Pontificia Bolivariana

Reacciones cutáneas más comunes:

Acné o reacciones acneiformes

Cambios pigmentarios

Dermatitis de Contacto

Eritema pigmentario fijo

Eritema multiforme menor

Eritema multiforme mayor o Steven Jhonson

Nocrolisis epidérmica tóxica ( NET)

REACCIONES CUTÁNEAS A DROGAS"Cualquier droga puede producir cualquier tipo de

reacción cutánea"

Eritrodermia exfoliativa

Eritema nodoso

Exantemas

Reacción de Fotosensibilidad

Reacciones ictiosiformes

Fotosensibilidad

Vasculitis

Urticaria

Trastornos vesico-ampollosos

REACCIONES CUTÁNEAS A DROGAS"Cualquier droga puede producir cualquier tipo de

reacción cutánea"

Síndrome de uñas amarillas: principal responsable Zidovudina (AZT)

Ausencia de cutícula

Onicodistrofia

Hiperpigmentación ungueal: principal responsable Zidovudina (AZT)

A mayor dosis > discoloración

Progreso de la discoloración a partir de la base

> 40% ptes en tratamiento con AZT

Raza negra > raza blanca

Inicio: 4 a 8 sem del inicio del tratamiento

Causa: aumento de la melanogénesis de la matriz ungueal

Ann Intern Med 1997; 107:350

REACCIONES DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS A

DROGAS

UÑAS

Alopecia

Hipertricosis

Adelgazamiento del cabello

Encanecimiento prematuro

Poliosis: Crecimiento de las pestañas

Cambios en el cabello:

Crespo liso 50% en raza negra. (6 m. previo al Dx

de SIDA)

Liso crespo

AZT : Hipertricosis

Poliosis

REACCIONES DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS A

DROGAS

PELO

MANEJO DE LAS

REACCIONES CUTÁNEAS

Reducir la dosis (desensibilización)

Suspender el tratamiento

Evaluar síntomas y signos

Reiniciar el tratamiento

Suspensión definitiva

Tratamiento con antihistamínicos

HALLAZGOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

RELACIONADOS CON REACCIONES CUTÁNEAS SEVERAS

HALLAZGOS

CLÍNICOS

Cutáneos

Eritema confluente

Edema facial o compromiso centro facial

Púrpura palpable

Necrosis cutánea

Ampollas o esfacelación cutánea

Signo de Nikolsky positivo

Erosión de las mucosas

Edema de la lengua

Sistémicos

Fiebre

Poliadenopatías

Artritis o artralgias

Dificultad respiratoria o hipotensión

HALLAZGOS DE

LABORATORIO

Recuento de eosinófilos >1000/uL

Linfocitosis con linfocitos atípicos

Pruebas hepáticas anormales

TOXICIDAD

MEDICAMENTOSA

Mínima dosis

efectiva

Pequeña ventana terapéutica

Máxima dosis

tolerada

PRINCIPALES MEDICAMENTOS

UTILIZADOS EN PACIENTES

VIH/SIDA

Antivirales: Aciclovir, Valaciclovir,

Ganciclovir, Foscarnet

Antimicóticos: Ketoconazol, Fluconazol,

Itraconazol, Anfotericina B

Antituberculosos: Isonizida, Rifampicina ,

etambutol, estreptomicina, pirazinamida

Antibióticos: sulfadiazina, trimetoprim sulfa,

Dapsone, Pentamidina

PRINCIPALES MEDICAMENTOS

UTILIZADOS EN PACIENTES

VIH/SIDA

Anticonvulsivantes

Antiparasitarios

Anabolizantes

Antihistamínicos, analgésicos,

antidiarréicos, antieméticos,

antiácidos, antinflamatorios

PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES

VIH/SIDA

ANTIRRETROVIRALES

COMBINACION DE TRES GRUPOS

Inhibidores de trascriptasa

inversa nucleósidos:

Inhibidores de trancriptasa

inversa no nucleósidos

AZT (zidovudina) Retrovir ddI (didanosina) Videx ddC (Zalcitabina ) Hivid 3TC (Lamivudina) Epivir , D4T (estavudina ) Zerit, AZT+3TC=Combivir

Delavirdina Rescriptor Nevirapina Viramune Efavirenz Stocrin

Inhibidores de proteasas

Indinavir Crixivan Ritonavir Norvir Saquinavir Invirase Fortovase Nelfinavir Veracept.

REACCIONES CUTÁNEAS A TRIMETOPRIM

SULFAMETOZAXOL (TMP-SMX)

Principales reacciones

Exantema máculo papular

Eritema multiforme menor

Eritema multiforme mayor (S. de Steven Jhonson)

Necrolisis epidérmica tóxica

Vía de administración:

Ptes VIH+: Vía I.V. 50 - 60%

Vía oral 18 - 35%

Tiempo de evolución después del inicio del tratamiento:

1 a 2 semanas

Mortalidad: 21%

Ptes VIH + > efectos tóxicos < población general

Tratamiento:

Desensibilización oral con dosis progresivas.

AntihistaminicosArch Dermatol 1991;127:740

Pigmentación ungueal

Hipertricosis

Poliosis (aumento de las pestañas)

Acné

Urticaria

Hiperpigmentación

Vasculitis

Prúrito

REACCIONES CUTÁNEAS A

ZIDOVUDINA

HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) :

Combinación de dos inhibidores de la

transcriptasa reversa y un inhibidor de proteasas

Efecto de HAART: supresión de la replicacion viral

Disminución de la carga viral

Aumento del recuento de CD4

Efecto general: disminución de las infecciones

oportunistas

CAMBIO EN EL ESPECTRO DE LAS

MANIFESTACIONES

CUTÁNEAS DESPUÉS DE LOS

ANTIRRETROVIRALES

CAMBIO EN EL ESPECTRO DE LAS

MANIFESTACIONES

CUTÁNEAS DESPUÉS DE LOS ANTIRRETROVIRALES

Efecto paradójico:

Incremento de Herpes Zoster pocos meses

después de iniciar HAART

Incremento de CD8 un mes después de iniciar la

terapia

Aumento de la respuesta inflamatoria: exacerbación de

infecciones latentes como CMV, Hepatits B, M.avium

intracelulare

HAART

Induce restauración del sistema inmune

Causa reconocimiento de una infección latente en

la fase inicial de la terapia

Arch Dermatol Vol 34 Oct. 98. 1291 Science 1997; 278:1295

ENFERMEDADES CUTÁNEAS VS.

HAART1989 Disminución 1998

Sin HAART de 500 veces con HAART

Sarcoma de Kaposi: Remisión de las lesiones por:

Restauración del sistema inmune

Inhibidores de proteasas pueden inhibir la angiogénesis

No dar tratamiento agresivo antineoplasico

Esperar varios meses después de iniciar la terapia

J Am Acad Dermatol 1997;37:648-- J Am Acad Dermatol 1998; 38:594

Moluscos contagiosos:

AIDS. 1997:11; 1784: Completa resolución de lesiones de molusco

contagioso gigante en un paciente VIH que recibía terapia

combinada con saquinavir, lamivudina y zidovudina

Clin Infect Dis. 1997; 24:1023: Resolución de Moluscos

contagiosos intratables en un paciente VIH con ritonavir . tuvo un

incremento de 10 veces en el recuento de CD4 y negativizacion de

la carga viral

Foliculitis eosinofilica:

Arch Dermatol Vol 34 Oct. 98. 1291 Tratamiento con

HAART disminuye las lesiones

Tratamientos previos con eritromicina y metronidazol

no fueron efectivos

Infección por PVH( Papiloma Virus Humano):

J Am Acad Dermatol999; 40:818 resolución de verrugas

recalcitrantes de las manos en un paciente VIH que

recibia HAART (zidovudina,. lamivudina y ritonavir)

Tratamientos previos durante dos años: queratoliticos ,

crioterapia, interferon, DNCB

ENFERMEDADES CUTÁNEAS VS.

HAART

Causas por las que se desarrolla la infección por PVH

El VIH interfiere con la transcripción directa o

local en la transcripción del PVH

El VIH interfiere con la presentación de

antígenos por la célula de Langerhans

El VIH induce una deficiencia inmune celular

necesaria para control replicación del PVH

Arch Dermatol Vol 34 Oct. 98. Mejoria de condilomas acuminados

ENFERMEDADES CUTÁNEAS VS.

HAART

CAMBIO EN EL ESPECTRO DE LAS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

DESPUÉS

DE LOS ANTIRRETROVIRALES

Triple terapia antirretroviral

Cambio en las enfermedades cutáneas

prolongación de la vida

Las mismas enfermedades cutáneas

que la población

Atención a la presencia de cánceres

melanoma y no melanoma.

INHIBIDORES DE PROTEASAS Y LA

PREVALENCIA

Y CORRELACIÓN CON EFECTOS COLATERALES

AIDS.12(Suppl.4): S31 1998

# Ptes estudiados con HAART: 47

Tiempo de seguimiento: dos años

83% informaron > un (1) efecto colateral

62% Depresión, insomnio y fatiga

40% problemas musculoesqueléticos

36% disfunción sexual

36% cambios metabólico / morfológicos

INHIBIDORES DE PROTEASAS Y LA

PREVALENCIA

Y CORRELACIÓN CON EFECTOS

COLATERALES

49% problemas cutáneos

Piel seca 47%

Lipodistrofia 34%

Alopecia

Uñas encarnadas

Abscesos perianales

Ptes. con triple terapia antirretroviral con

indinavir > efectos colaterales que pacientes

sin Indinavir p= 0.003

Principal :

Redistribución anómala de la grasa

Otras formas:

Piel seca

Labios fisurados

Uñas encarnadas

Pérdida de peso

Enfermedad coronaria prematura

Hiperglicemia

Hipertrigliceridemia

Hipertrofia mamaria en mujeres

Pancreatitis

Gota

Resistencia a la insulina tipo 2

SINDROME DE LIPODISTROFIA

LIPODISTROFIA

HIPÓTESIS SOBRE PATOGÉNESIS

Los inhibidores de proteasas para el VIH-1

tiene 60% de homologia con dos proteínas

que regulan el metabolismo de los lípidos

El CRABP-1: en un receptor citoplasmático

para el ácido retinóico unido a proteínas

Función: unir el ácido retinóico intracelular y

presentarlo al citocromo P 4503A

LPR: receptor de una lipoproteina de baja

densidad

Función: actúa sobre la degradación de los

quilomicrones post- prandiales

Futuro:

Crear un consenso sobre la definición

de caso

Identificar factores que predisponen al

desarrollo del síndrome

Investigar opciones de tratamiento:

Dieta, hipoglicemiantes,

hipolipemiantes

LIPODISTROFIA

HIPÓTESIS SOBRE

PATOGÉNESIS