B197-05 RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA DE TEJIDOS

05Robert Carvalho Da SILVA

Julio Cesar JOLY

Paulo Fernando Mesquita De CARVALHO

Características biológicasy aplicaciones clínicasde los biomateriales

Cambie sus opiniones, mantenga sus principios. Sustituya las hojas y mantenga sus raíces. Victor Hugo[ [

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios192

Durante décadas, la periodoncia tradicional se preocupó del control de las enfermedades inflamatorias inducidas por la acumulación de la biopelícula. Aunque el tratamiento de esas lesiones sea efectivo, frecuentemente la presencia de defectos de tejido provocados por la evolución de la enfermedad limita la estética y el pronóstico de los dientes.70 La implantodoncia, a su vez, planeaba la instalación de implantes basada en la anatomía ósea residual sin preocuparse en forma específica por la excelencia de la resolución protésica.

La obtención de resultados más duraderos y con excelencia estética en situaciones clí-nicas, con la presencia de deficiencias de tejido, depende de la reconstrucción, muchas veces enfocada a la utilización de biomateriales. La definición clásica de los biomateriales es amplia y compleja, siendo posible interpretarla como “sustancia o combinación de sustancias, de naturaleza sintética o natural, utilizadas para aumentar o sustituir parcial o integralmente tejidos y órganos”.102 No obstante, si consideramos esa definición literal-mente, no está claro si las sustancias biológicamente activas, como el hueso autógeno propio o los factores de crecimiento, entrarían en este concepto. En nuestra opinión, bio-materiales son todas las sustancias farmacológicamente activas o inertes, utilizadas para implementar la reparación de tejido, aumentar o sustituir parcial o integralmente tejidos y órganos. Esa definición más amplia es sostenida por Ratner y Bryant.75 En ese contexto, los principios de la ingeniería de tejido también son discutidos. No es el objetivo de este capítulo agotar el análisis del tema, sino tratar aquellos utilizados en nuestro protocolo clínico de tratamiento.

Injertos óseos

Las características del injerto ideal incluyen el inducir una nueva formación ósea, el reab-sorber después de algún tiempo, biocompatibilidad y ausencia de respuesta inmune (an-tigenicidad), resistencia a la infección, radiolucidez (para no inducir una falsa evaluación radiográfica), amplia disponibilidad y bajo coste.19 Evidentemente, ese biomaterial “ideal” no existe, por lo tanto, debemos comprender las principales características de cada uno de ellos para favorecer la elección clínica.

▶ capítulo 5 ▶ Características biológicas y aplicaciones clínicas de los biomateriales193

Figuras 1A. - 1D. Característica mor-fológica de diferentes materiales de relle-no en microscopia electrónica de ba-rrido. A) Injerto autógeno; B) injerto alógeno (DFDBA); C) injerto heteró-geno (Bio-Oss); D) implante sintético (Boneceramic).

Los biomateriales de relleno óseo se clasifican por su origen (figs. 1A-1D):58

Autógeno

Cuando el donante y el receptor es el mismo individuo.

Homógeno/Alógeno

Cuando el donante y el receptor son individuos diferentes, pero de la misma especie.

Heterógeno/xenógeno

Cuando el donante y el receptor son individuos diferentes, de especies distintas.

Sintético

Cuando se produce el material sintéticamente.

1A

1B

1c

1D


Esos materiales también pueden presentar diferentes principios biológicos (cuadro 1):

oSteoinDucción Diferenciación de células mesenquimáticas indiferenciadas de la región en osteoblastos en presencia de las proteínas óseas morfogenéticas (BMPs).

oSteoconDucción Mantenimiento del andamiaje físico de las partículas que facilitan la angiogénesis y penetra-ción de las células (interconectividad).

oSteogéneSiS Presencia de osteoblastos viables incorporados al injerto con capacidad de producción de matriz ósea, se trasplantan a la la región.

El comportamiento biológico del proceso de reparación óseo puede recibir la influencia de otras características del biomaterial, como la morfología y la composición química de los gránulos. En cuanto a la morfología, el tamaño de los cristales y su porosidad, deter-minada por la característica de la micro y macrogeometría de las partículas, influyen en la vinculación entre partículas (interconectividad), que están relacionadas con la facilidad de formación del tejido.49,51 En general, partículas entre 500 y 1000 µm son efectivas en ese sentido. La relación calcio/fosfato, la homogeneidad y la pureza de los cristales definen la biocompatibilidad del biomaterial y el tiempo de reabsorción por el hueso del hospe-dero.49,98

Autógeno

Se sigue considerando que el injerto óseo autógeno es el “patrón oro” de los biomateria-les de injerto porque es el único osteoinductor, osteoconductor y osteogénico; por eso, presenta mayor previsibilidad y parece ser el más utilizado.7,11,82 Además, es fácilmente sustituido, seguro y no induce riesgo de transmisión de enfermedades.10 Por otro lado, requiere un procedimiento adicional para su retiro, aumentando la morbilidad y el tiempo transoperatorio.72 Pueden obtenerse de fuentes intrabucales (más comúnmente la rama

cuadro 1 - Principios biológicos relacionados con los materiales de llenado.


mandibular, mentón, tuberosiddad maxilar y área adyacente al lecho receptor) y extrabu-cales (bóveda craneana, cresta ilíaca y tibia), en bloque o particulado.72 Desde el punto de vista biológico, es innegable la amplia aplicabilidad clínica del hueso autógeno en diversas situaciones. No obstante, en lo que se refiere a la conservación prolongada del volumen óseo, formado después de la cicatrización, parece que ese material no repre-senta la mejor alternativa. Por ejemplo, el ápice de implantes colocados en regiones del seno maxilar, cuyos suelos se elevaron al utilizar el hueso autógeno pueden, a lo largo del tiempo, quedar descubiertas gradualmente en función de la reneumatización, lo que pa-rece menos evidente si se utilizan materiales de reabsorción lenta.48 De la misma forma, el espacio entre el implante y la parte interna del alvéolo fresco, en los implantes inmediatos, puede ser tratado con el hueso autógeno. Sin embargo, durante el remodelado óseo, el volumen del alvéolo parece no mantenerse (figs. 2A-2C).79

2A 2B

2c

Figuras 2A. 2B. 2c. Relleno del espacio residual entre el alvéolo y el implante con hueso autógeno obtenido durante la preparación del alvéolo. Observe la distancia en-tre el hombro del implante y el hueso al finalizar la colocación del implante y en la reapertura quirúrgica realizada al cabo de 4 meses, sugiriendo gran remodelado.


Homógeno

El hueso homógeno, liofilizado (congelado y deshidratado), desmineralizado (DFDBA- hue-so descalcificado congelado y deshidratado) o no desmineralizado (FDBA- hueso conge-lado y deshidratado) fue ampliamente utilizado en función de su posible actividad osteo-inductora, junto al proceso de exposición de la parte orgánica del hueso que contiene las BMPs.7,93 No obstante, hubo mucha variedad de resultados clínicos, probablemente vinculados a diferencias en la elaboración del material entre diferentes bancos de tejido y entre lotes diferentes del mismo banco, técnica de esterilización, estado de almacena-miento o factores relacionados al donante.80,81 Por esas razones, ese biomaterial, aunque pueda ser utilizado y sea opción clínica de diversos profesionales, no es nuestro preferido. A pesar de eso, recientemente nuevos métodos de procesamiento del hueso homógeno ha atraído, nuevamente, alguna atención al uso clínico de ese tipo de biomaterial.57,67 La utilización de injertos homógenos en bloque, que también pueden ser particulados, repre-senta otra alternativa, aunque todavía no presenta fundamentación científica controlada a largo plazo en implantodoncia que nos satisfaga en cuanto a su utilización y, por eso, tam-poco compone nuestro arsenal terapéutico (figs. 3A-3D). No obstante, ese abordaje trae algunas ventajas, como el hecho de que no haga falta un segundo sitio quirúrgico para obtener el injerto, la cantidad ilimitada del injerto, rapidez en el procedimiento quirúrgico, lo que disminuye la morbilidad posoperatoria y el coste.14,25,28

3A 3B

3D

3c

Figuras 3A. - 3D. Injerto alógeno corticomedular proveniente de banco de hueso en el tratamiento del maxilar atrófico. Observe la compactación de la parte medular del in-jerto. Después de la fijación del lecho receptor, se rellenaron los espacios residuales con hueso particulado.


Heterógeno

La matriz mineral bovina es el sustituto óseo más estudiado y se utiliza con gran éxito clínico en procedimientos periodontales y periimplantarios (figs. 4A-4E). Diversos estudios comprueban, histológicamente, el estrecho contacto entre el hueso regenerado y las par-tículas de ese biomaterial (fig. 5),13,65,90 probablemente mediado por una gran porosidad y área de contacto de las partículas, que presentan macro y microestructura e índice calcio/fosfato semejantes al hueso autógeno.60,98 Ese material se considera excelente os-teoconductor, ya que, durante su procesamiento, las moléculas bioactivas se eliminan y dejan sólo la estructura mineral para guiar la nueva formación de tejido.32 Una ventaja de la matriz mineral bovina es que las partículas se reabsorben con lentitud o bien no se reab-sorben.8,71 Esa característica es especialmente interesante en técnicas de conservación de la apófisis alveolar después de extracciones o para reducir la reabsorción cuando se hace el relleno de defectos periimplantarios con fines estéticos,11,15,62 además de ayudar a disminuir la reabsorción horizontal de injertos en bloque.96 Esa característica está dada por su exposición a altas temperaturas (sinterización), para que se elimine el componente orgánico del hueso.60 Las partículas residuales de la hidroxiapatita en el interior del hueso regenerado alrededor de implantes (defectos periimplantarios y levantamiento del seno maxilar) y de dientes (como en el tratamiento de los defectos periodontales) parecen no entrar en contacto con los sustratos (implante o diente).1,77,94 Ese hecho no fue comple-tamente explicado, pero, puede estar relacionado con el mecanismo de formación ósea alrededor de esas partículas que son “alejadas” del diente o el implante. Especialmente en la técnica de levantamiento del seno maxilar, la persistencia de esas partículas trae otros beneficios adicionales: evita la reneumatización y aumenta la densidad del hueso, que mejora la estabilidad del implante.95,97 Por esas razones, la matriz mineral bovina es un biomaterial de relleno con gran aplicabilidad clínica en los procedimientos periodontales y periimplantarios.


5H

4A

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4c

5

Figuras 4A. - 4e. Diferentes aplicaciones clínicas del sustituto heterógeno: A) de-fecto periodontal intraóseo; B) aumento vertical del reborde; C) levantamiento del seno maxilar; D) defecto periimplantario; E) relleno del alvéolo.

Figura 5. Corte histológico de biopsia del seno maxilar relleno con matriz mineral bovina al cabo de 9 meses de cicatrización, donde se observan partículas residuales del biomaterial y buena integración con hueso neoformado. Preparado histológico: Patricia Ramos Cury.


Sintético

Entre los materiales sintéticos, el fosfato tricálcico (β-TCP) se viene utilizando con éxito por presentar la misma porosidad de la hidroxiapatita (HA) y posibilitar que esas partícu-las sean reabsorbidas gradualmente, a medida que ocurre la formación ósea.37,61 Aproxi-madamente, un 50% de mezcla se reabsorbe y se sustituye por hueso del paciente un año después de su colocación.20 Ese material es considerado seguro, no alergénico, y efectivo como estructura en la formación ósea.99 La idea de asociar sintéticamente y de manera homogénea el HA/β-TCP (material bifásico) en la proporción de un 60% (HA) y un 40% (HA/β-TCP), parece interesante, aprovechando las ventajas de los dos materiales.37 Recientemente, Friedmann y col.26 evaluaron histológicamente biopsias tomadas de zo-nas aumentadas con esos biomateriales, protegidos con barreras de colágeno, entre 4 y 6 meses después de su colocación, y observaron material residual (que no ha sido com-pletamente reabsorbido), recubierto por nuevo hueso, lo que sugiere que hay excelente oseoconductibilidad. De hecho, la comparación clínica e histológica entre ese sustituto óseo (HA/β-TCP) y la matriz mineral bovina ha sido realizada en 2 estudios de levantamien-to bilateral del suelo del seno maxilar, señala que hay equivalencia entre los materiales de relleno.17,27 Sin embargo, se ha observado una tendencia al aumento del volumen óseo después de la colocación del HA/β-TCP, que no ha sido comprobado en los sitios tratados con matriz mineral bovina. El análisis de ese hecho se centra en la función de la creación de espacios a medida que el β-TCP degrada, que son gradualmente ocupados por osteo-blastos. Ese material bifásico, aunque de reciente presentación, parece ser una buena alternativa a la matriz mineral bovina (figs. 6A, 6B).

Figuras 6A. 6B. Diferentes utilizaciones clínicas del implante sintético (HA/β-TCP): A) levantamiento del seno maxilar y aumento vertical; B) relleno de espacios alrededor del bloque autógeno.

6A 6B


El vidrio bioactivo fue bastante difundido en la década de los noventa, pero parece ser más “popular” en el tratamiento de defectos periodontales (figs. 7A-7C), sin gran utiliza-ción en los procedimientos periimplantarios, aunque pueda ser utilizado.32 Ese material presenta excelente maleabilidad y se adhiere fácilmente al hueso por la formación de una doble capa de gel de sílice y fosfato de calcio, cuando queda expuesto a los líquidos del cuerpo.39 Esa capa parece favorecer y facilitar la osteogénesis porque los osteoblastos presentan afinidad por ella, pero no se debe confundirlo con la oseoinducción.47 Otras características interesantes del vidrio bioactivo incluyen su capacidad hemostática e inhi-bición del crecimiento epitelial.60

Barreras

El concepto de utilización de barreras para promover la regeneración periodontal (rege-neración tisular guiada-RTG) ha sido introducida en periodoncia por Nyman y col.,68 y se basa en la separación intencional de dos ambientes que permiten la exclusión de células indeseables en la cicatrización, con repoblación selectiva del sitio con células formadoras

7A 7B 7c

Figuras 7A. 7B. 7c. Tratamiento de defecto periodontal al utilizar el vidrio bioactivo.


de hueso, cemento y ligamento periodontal. No obstante, los beneficios de ese concepto rápidamente se expandieron para otras aplicaciones, como la regeneración ósea guiada (ROG), antes de la colocación de los implantes o simultáneamente, en técnicas de aumen-to vertical y de levantamiento del seno maxilar.12 Independiente de la indicación, diversas barreras han sido probadas clínicamente, y presentan algunas características comunes:89

▶ Actividad biológica

▶ Biocompatibilidad

▶ Exclusión celular

▶ Mantenimiento de espacio

▶ Integración de tejido

▶ Facilidad de uso

La biocompatibilidad puede ser evaluada por una serie de pruebas (implantación subcutá-nea, citotoxidad celular, entre otras) que muestren la ausencia de reacciones inmunitarias que altere el fenómeno regenerativo. Probablemente la exclusión celular sea la carac-terística más importante que aísla e impide el desplazamiento de células indeseables hacia el defecto. Sin embargo, la estructura de las barreras no deben impedir el pasaje de iones, líquidos, nutrientes y oxígeno, por eso también se llaman membranas. La capa-cidad de conservar el espacio impide el hundimiento de las barreras hacia el interior del defecto y está determinada por las propiedades físicas de su estructura. La integración tisular representa una importante característica de las barreras por la que la parte inter-na del colgajo se adhiere a la barrera e impide la epitelización de la interfaz, favorece su estabilización y dificulta la exposición. Las barreras deben ser de fácil uso, sin embargo,


parece que la utilización apropiada de esos recursos en procedimientos periodontales no es reproducible en manos de la mayoría de los clínicos. Por otro lado, las barreras vienen siendo utilizadas con mayor previsibilidad en procedimientos de aumento óseo y periimplantario. Actualmente, las barreras utilizadas no presentan otra actividad biológica, además de la exclusión celular pero se puede explotar esa característica en el futuro, asociando mediadores biológicos a esa estructura.

Se puede elaborar estos dispositivos básicamente de materiales no reabsorbibles (no degradables) o reabsorbibles (figs. 8A, 8B). Si bien se utilizan una serie de materiales, disponemos de un número limitado de posibilidades. El poli-tetra-flúor-etileno expandi-do (PTFE-e) es un polímero de alta estabilidad en sistemas biológicos y, por eso, es el material más utilizado en la confección de barreras no reabsorbibles.34 Se está utilizando ampliamente este material, pero requiere un segundo procedimiento quirúrgico para su retiro por lo menos entre 4 y 6 semanas después de colocado en torno de los dientes, de modo que permanezca sumergido, por varios meses, sin ningún tipo de problema según la necesidad específica del procedimiento, como en los casos de la ROG.84 Existen barre-ras con refuerzo de titanio (capa doble de PTFE-e, con estructura de titanio interpuesta), que mantienen el espacio con mayor eficacia y se utilizan especialmente en defectos más complejos (tridimensionales) en los que falta la pared lingual/palatina.

Las barreras no reabsorbibles no necesitan procedimiento adicional para su retiro lo que puede considerarse una gran ventaja en el tratamiento de los pacientes.34 Por lo tanto, presentan menor morbilidad, coste operacional y riesgo de daños en los tejidos blandos. Los sustratos más utilizados en su fabricación son el colágeno o copolímeros de ácido láctico y glicólico. Las primeras son fagocitadas, mientras que las últimas son hidrolizadas en CO2 y H2O, liberadas en el ciclo de Krebs durante la respiración celular.89 Esos dispo-sitivos deben mantener la función de barrera por un período mínimo de 4 semanas, pero, según sea la elaboración de la barrera, pueden extenderse por mucho más tiempo (figs. 9A-9C).56,76

8A

8B

Figuras 8A. 8B. Aplicación clínica de diferentes tipos de barrera: A) E-PTFE (no reabsorbible); B) colágeno (reab-sorbible).

Figuras 9A. 9B. 9c. Característica morfológica de diferentes barreras en microscopia electrónica de barrido. A) PTFE-E. B) Copolímeros de ácido láctico y glicólico. C) Colágeno.

9A 9B 9c


La elección de una u otra barrera se influye por el objetivo del procedimiento, la localiza-ción y la característica del defecto, la necesidad o no de reapertura quirúrgica, la dificul-tad en su estabilización y las preferencias personales. Todos esos aspectos se analiza-rán en otros capítulos de esta obra. La técnica para utilización de barreras se considera compleja y sensible, por eso, es esencial que el operador conozca las características de las diferentes alternativas y domine los pasos del procedimiento. Dos aspectos son impor-tantes: la manipulación apropiada del colgajo y la estabilización de la barrera. La dureza y la capacidad de absorber la humedad de la región determinan la necesidad o no de maniobras de estabilización. No es imprescindible que las barreras de colágeno necesiten de medios de estabilización, mientras que las de copolímeros de ácido poliglicólico y las no reabsorbibles requieren estabilización con tachuelas o suturas, dependiendo de cada situación clínica (figs. 10A, 10B).

Figuras 10A. 10B. Estabilización de barreras. A) Colágeno, absorbe líquidos, por lo tanto, no necesita fijarse. B) PTFE – fijación con tachuelas.

10A 10B


Diversos estudios compararon las barreras reabsorbibles con las no reabsorbibles. En general, cuando no hay exposición, parece que se produce mayor formación de tejido sobre las barreras no reabsorbibles. Entre las razones que posiblemente explican ese hecho, pueden ser incluidas la mayor capacidad de mantener el espacio que poseen las barreras de PTFE-e, la mayor casuística documentada con ese tipo de barrera además de no producir algo asociado a la degradación que pueda, de alguna forma, interferir ne-gativamente en la reparación.34 Otro aspecto digno de nota es la imprecisión del tiempo de degradación de las diferentes barreras reabsorbibles.34 En casos de que la barrera se reabsorba muy rápido, puede perjudicar el volumen de tejido formado (figs.11A-11C).

La exposición de las barreras es la complicación más frecuente e indeseable relaciona-da con su colocación en los procedimientos regenerativos periodontales y periimplanta-rios.34,50 Se comprobó que la exposición tiene que ver con la contaminación/infección y la formación de abscesos que reducen el potencial regenerativo del sitio.83,92 En ese contex-to, las barreras reabsorbibles son más ventajosas que las no reabsorbibles. Cuando las barreras reabsorbibles sufren una exposición accidental, ocurre una degradación rápida de la parte expuesta que disminuye el riesgo de infección y la pérdida de ganancia de tejido.34,86,87

11A 11B 11c

Figuras 11A. 11B. 11c. ROG después de la extracción múltiple de dientes anquilosados. El hueso autógeno fue recubierto con barrera de colágeno. Transcurridos 3 meses del procedi-miento, se realizó la reapertura para instalar los implantes porque se ob-servó que se estaba perdiendo volu-men de tejido.


Durante el retiro de las barreras no reabsorbibles, o durante la reapertura de zonas trata-das por las no reabsorbibles, observamos una capa subyacente de tejido no mineralizado, con un espesor aproximada de 1 mm (figs. 12A-12D).34,43,83 Ese fenómeno no es completa-mente explicado, pero, probablemente, se vincule con los micromovimientos de la barrera, la penetración de fibroblastos o ambos.21

Figuras 12A. - 12D. Observe la capa no mineralizada que frecuentemente se encuentra bajo las barreras no reabsorbibles en el momento de su retiro, 6 meses después de su instalación.

12A

12c

12B

12D


Ingeniería de tejido

La odontología, principalmente la periodoncia y la implantodoncia, viene virando su enfo-que mecánico-tecnicista hacia una concepción biológica en que factores de crecimiento y reguladores de la respuesta cicatricial se incorporan a la práctica clínica. La ingeniería de los tejidos es una amplia área del conocimiento interesada en la recreación de las es-tructuras tisulares perdidas o dañadas, basadas en la comprensión del comportamiento celular durante su formación y reconocimiento de los factores biológicos, importantes en ese proceso.6 Ese concepto se basa en la triada caracterizada por la presencia de los mediadores biológicos (señalizadores), células blanco y andamiaje.54 Los factores de crecimiento son importantes mediadores biológicos naturales que se combinan con re-ceptores localizados en la superficie de las células, induciendo una cascada compleja de fenómenos intracelulares, que culminan una determinada acción de la célula (quimiotaxia, proliferación, diferenciación, producción de la matriz, etc).6,9 No obstante, el proceso re-generativo, guiado por esos modificadores biológicos, también requiere la creación y el mantenimiento de espacio con diferentes tipos de andamiajes físicos, como matrices de colágeno o partículas osteoconductoras (sustitutos óseos) y tiempo suficiente para que la regeneración de tejido ocurra.52-54 Parece que la vinculación de los factores de creci-miento en los procedimientos acelera y potencia la cicatrización, y de este modo, favorece la obtención de resultados más previsibles.6,45 Diversos factores de crecimiento han sido estudiados, entre ellos, el PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), el IGF (fac-tor de crecimiento semejante a la insulina); TGF-β (factor de crecimiento transformador β), VEGF (factor de crecimiento endoteliovascular) y las BMP (proteínas óseas morfogenéti-cas). En términos generales, todos esos factores mostraron, en mayor o menor grado, ais-ladamente o combinados, la estimulaciónde la actividad de las células relacionadas con la reparación de tejido (estudios in vitro) y resultados favorables cuando fueron probados en animales y, posteriormente, aplicados clínicamente en los seres humanos (estudios in vivo).45

Las BMP son ampliamente estudiadas desde que Urist93 demostró su capacidad osteoin-ductora con trozos de hueso desmineralizado, que producían hueso al ser colocados en sitios ectópicos.


Actualmente nuevas tecnologías permiten la nueva aplicación en laboratorio de algunos de esos factores (las BMP recombinantes –rh BMP-2; y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas recombinantes humanas– rh PDGF-BB), comercialmente disponibles y que presentan resultados bastante promisorios en el tratamiento de defectos periodontales, periimplantarios, relleno de alvéolos frescos y en reconstrucciones óseas, antes de la ins-talación de implantes (figs. 13A-13C).22,35,44,63,66,85,101 Nevins y col.66 utilizaron la matriz mineral bovina hidratada con rh PDGF-BB en alvéolos frescos sin pared vestibular, y mostraron éxito en el relleno de esos defectos. Después de 4 y 6 meses de cicatrización, se obtuvie-ron biopsias antes de la instalación de los implantes, y los autores no observaron diferen-cias clínica, radiográfica o tomográfica e histológica y sugirieron reducir el tiempo entre el tratamiento del defecto y la implantación y la no necesidad de barreras. Deben atribuirse esos aspectos al uso de los factores de crecimiento. Parece que a largo plazo los resulta-dos obtenidos son todavía mejores, y sugieren que, por alguna razón, la implementación de los factores de crecimiento potencia los resultados.64

13A 13B 13c

Figuras 13A. 13B. 13c. Aumento vertical en defecto tridimensional en que el HA/β-TCP fue hidratado con el rh PDGF-BB, y recubierto por barrera no reabsorbible.


Los resultados obtenidos, cuando se añaden factores de crecimiento exógenamente, pa-recen estar vinculados a una concentración excelente del mediador. Nevins, Hanratty, Lynch64 trataron defectos intraóseos al utilizar diferentes concentraciones del rh PDGF-BB/β-TCP (0,3 mg/ml versus 1,0 mg/ml) y observaron reducción significativa en la forma-ción ósea, cuando se utilizó la mayor concentración. Por otro lado, dosis altas de rh BMP-2 parecen producir resultados más favorables que dosis más bajas (1,75 mg/mL versus 0,5 mg/mL, respectivamente).24,40

Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) son un grupo de proteínas hidro-fobias (amelogenina proteínas ricas en prolina) y de bajo peso molecular que intervienen en la formación del cemento acelular durante la odontogénesis. Existía la hipótesis de que esas proteínas podrían favorecer la regeneración peridontal si aplicadas en sitios con pérdida de inserción, imitaban el proceso natural de formación del periodonto de sostén.29,38 Estudios in vitro mostraron que, cuando las células del ligamento periodontal eran expuestas a esas proteínas, respondían favorablemente con el aumento metabólico reflejado en mayores tasas de adhesión, migración y proliferación, producción de factores de crecimiento y capacidad de formar nódulos de mineralización.30,45 Diversos estudios clínicos y algunos histológicos mostraron evidencias de la aplicabilidad y previsibilidad de este concepto en el tratamiento de defectos periodontales y recubrimiento de la superfi-cie radicular (figs. 14A-14F; 15A-15E).9,16,33,38 Además, las EMD inhiben la proliferación epite-lial, presentan actividad antiinflamatoria y antibacteriana, y estimulan la angiogénesis, lo que conjuntamente favorece la cicatrización de los tejidos blandos.41,46,55,69,78,100 Reciente-mente se observó que esa formulación, obtenida de gérmenes en erupción de porcinos, considerado un modificador de la respuesta biológica, también presenta BMP, proteínas semejantes a las BMP y TGF-β, que estimulan los osteoblastos y los cementoblastos.59 Eso expande hipotéticamente las posibilidades de utilización de ese producto también en el tratamiento de otros tipos de defectos, como en los “gaps” en implantes inmediatos y pro-cedimientos de aumento óseo (figs. 16A-16E). Aunque ya hay trabajos que investigan esas alternativas, todavía es temprano para sacar conclusiones sobre eso, siendo necesarias nuevas investigaciones.74,103


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Figuras 14A. - 14F. Tratamiento de un defecto periodontal de 2 paredes en el diente 11. Después de la eleva-ción del colgajo y descontaminación mecánica (curetas manuales) y química (EDTA 24% durante 2 minutos) de la superficie radicular, las EMDS fueron aplicadas al defecto. Observe el aspecto clínico y radiográfico 9 meses después.


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De la misma forma, parece que el PRGF (plasma rico en factores de crecimiento), un con-centrado autógeno de factores de crecimiento obtenidos de la sangre periférica, tiene amplio potencial para favorecer la regeneración ósea, aumentar el contacto entre hueso e implante y favorecer la cicatrización de los tejidos blandos.3,4 Por lo tanto, el concepto de utilización de modificadores biológicos, como los factores de crecimiento, abre nuevas perspectivas en el tratamiento de los defectos periimplantarios.

Aunque los resultados de las investigaciones mencionadas, que utilizan factores de creci-miento/mediadores biológicos, sean positivos, todavía quedan dudas sobre la validez de su utilización. En especial, en función del tiempo de la vida media de esos factores que pueden ser extremadamente corto.45 En otras palabras, es posible que durante la cascada de eventos de la reparación tisular, cuando se requiere la intervención de un determinado factor de crecimiento, ya no esté presente o esté inactivo. En ese sentido, una alternativa interesante, que ya se encuentra en fase de experimentación, es la terapia génica, en la que los factores de crecimiento se liberan en el sitio de manera sostenida porque se intro-ducen células genéticamente manipuladas en el defecto a tratarse y lentamente liberan los factores por períodos de tiempo mayores.5,23,31,104 La alternativa que puede ganar mayor atención en el futuro es la terapia celular, en que se obtienen células del propio individuo, expandidas e implantadas en matrices premoldeadas que posteriormente se implantarán en el sitio receptor.2,91

Los límites de utilización de los factores de crecimiento/mediadores biológicos en los procedimientos regenerativos se relacionan al incompleto conocimiento de los eventos cicatriciales, que son extremadamente complejos. Todavía no está claro cuál es el media-dor específico o combinación de mediadores más apropiada para el proceso regenera-tivo, cuál la concentración ideal, el tiempo necesario para permanecer viable, cuáles las células blanco, el mejor vehículo, y cuál la estabilidad y el comportamiento longitudinal de los tejidos formados.6,45 Esos abordajes de ingeniería de tejido merecen investigación continua con el objetivo de comprender mejor y controlar las variables intervinientes, pero es posible que, en el futuro, puedan aplicarse en forma sistemática, tornando la recons-trucción de tejido más previsible y accesible.

Figuras 15A. - 15e. Recubrimiento radicular que utiliza las EMDS. Observe el excelente patrón de cicatrización correspondiente al recubrimiento de las raíces al cabo de 2 semanas.

Figuras 16A. - 16e. Relleno del espacio residual entre el implante y el alvéolo con la combinación de HA/β-TCP y EMDS.


Matriz dérmica acelular

El injerto de tejido conjuntivo se utiliza con frecuencia en procedimientos periodontales y periimplantarios. No obstante, el abordaje de las áreas donantes puede representar un problema para algunos pacientes, o la cantidad de tejido autógeno disponible puede ser insuficiente para el tratamiento. Por lo tanto, en nuestra interpretación, la matriz dérmica acelular (MDA) es una buena alternativa para compensar la imposibilidad de utilización del injerto autógeno por limitaciones sistémicas, anatómicas o psicológicas del paciente, o en casos con defectos extensos. Se introdujo la MDA en la periodoncia para suplir esa necesidad, presentando resultados interesantes (figs. 17A, 17B).18,36,42,88 Se procesa la MDA para extraer todo el componente celular y la epidermis, manteniendo la estructura colá-gena para el crecimiento vascular y celular. Se lava el material con diferentes productos para obtener la inactivación viral, con vistas a reducir la posibilidad de rechazo y, después se congela y se seca rápidamente para preservar su integridad estructural y bioquímica.73 Aunque ese producto pueda ser empleado con seguridad, Joly y col.42 sugieren que su utilización se torna problemática cuando está expuesto al entorno oral, donde puede su-frir necrosis tisular, y limitar el resultado final. Sugerimos que ese material sea totalmente recubierto por el colgajo para mejorar los resultados estéticos y disminuir la posibilidad de necrosis (figs. 18A-18D y 19A-19D).

17A 17B

Figuras 17A. 17B. Matriz dérmica acelular hidratada con suero fisiológico, y posteriormente con sangre del lecho receptor.


Figuras 18A. - 18D. Recesiones múlti-ples que requieren uso de un injerto de tejido blando. Se utilizó la MDA.

Figuras 19A. - 19D. Procedimiento de aumento de reborde al utilizar la MDA. Observe que la MDA fue doblada para fa-vorecer el aumento volumétrico.

18A

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B197-05 RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA DE TEJIDOS