B197-07 RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA DE TEJIDOS

captulo 7 Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento esttico de la corona clnica285

26Z

26Cc

26Ff

26Gg 26Hh 26Ii

26Aa

26Dd

26Bb

26Ee

Figuras 26Z. - 26Ii. Seguimiento clnico despus de 3 meses (Z). Seguimiento clnico despus de 1 ao que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido. Observe la excelencia de los resultados estticos (Aa-Ii).

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios286

Sonrisa gingival

Al sonrer espontneamente la posicin del borde inferior del labio superior delimita tres instancias distintas de exposicin de los dientes y del tejido gingival (sonrisa alta, me-diana y baja) (Cap. 2).51 Es importante diferenciar dos trminos que frecuentemente se confunden: sonrisa gingival y sonrisa alta. Todos los pacientes que tienen sonrisa gingival poseen la lnea de la sonrisa alta, pero lo contrario no es verdadero, ya que se considera sonrisa gingival cuando la exposicin gingival es mayor que 3 mm.5,17,25 Existen diferentes etiologas de la sonrisa gingival, cuyo reconocimiento es fundamental para el correcto diagnstico y ulterior tratamiento.17,25

La sonrisa gingival puede asociarse a:

Combinacin de varios factores

Crecimiento vertical en exceso

Extrusin dentoalveolar

Labio superior corto

Hiperactividad del labio superior

Erupcin pasiva alterada

El movimiento ortodncico acompaado o no de ciruga ortogntica, est indicado en el tratamiento de casos relacionados con el crecimiento vertical del maxilar y extrusin dentoalveolar.17 Cuando el labio superior tiene proporciones inferiores a las medidas es-tndar, las opciones de tratamiento son cirugas plsticas como el alargamiento del labio


superior con rinoplastia.25,34 En los casos de hiperactividad de los msculos que generan el movimiento labial durante la sonrisa, se dispone de ciertos procedimientos plsticos, como la implantacin de silicona en el fondo del vestbulo, procedimientos resectivos de los msculos que mueven el labio superior y la bioplastia, procedimiento en el cual se aplica metacrilato de polimetilo en los tejidos, con resultados estticos interesantes.34,36,39

Una indicacin precisa para la intervencin del periodoncista en el tratamiento de la son-risa gingival es en situaciones de erupcin pasiva alterada.17 En esos casos, las propor-ciones faciales y la longitud y la movilidad del labio son normales y, sin embargo, hay una gran exposicin de enca, acompaada de coronas clnicas cortas (figs. 27A-27C). La erup-cin dentaria, determinada por la salida de la corona de la cripta sea, se considera finali-zada cuando los dientes alcanzan el plano oclusal y entran en funcionamiento. Asociados a la erupcin del diente, los tejidos blandos acompaan ese movimiento y, al final de ese proceso, la enca marginal migra apicalmente hasta localizarse cerca de la UAC (erupcin pasiva). Cuando la enca no vuelve a su posicin original, la denominamos erupcin pasiva alterada. Se la puede clasificar con relacin a la cantidad de enca queratinizada y subcla-sificar con relacin a la distancia que hay entre la UAC y COA. (Cuadro 2).17,25

TIPO 1 Existe una amplia banda de enca queratinizada.

TIPO 2 Existe una limitada banda de enca queratinizada.

SUBGRUPO A La COA est localizada apicalmente en relacin con la JCE a, por lo menos, 1,5 mm, de modo que es suficiente para la adaptacin de la insercin conjuntiva.

SUBGRUPO B La distancia entre COA y JCE es menor que 1 mm, por lo tanto, insuficiente para la adapta-cin conjuntiva.

27A 27B 27C

Figuras 27A. 27B. 27C. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clnicas cortas (erupcin pasiva alterada).

Cuadro 2 - Clasificacin de los tipos de erupcin pasiva alterada.


Estos cuadros clnicos son fcilmente tratados con tcnicas mucogingivales relativamente simples.17,25 La cantidad de tejido queratinizado determina el tipo de incisin, esto es, si es posible eliminar o no parte del tejido queratinizado, y la distancia entre la UAC y el hueso subyacente define la necesidad o no de osteotoma/osteoplastia. Cuando hay tejido que-ratinizado abundante en altura, se realiza una incisin tipo bisel interno y a continuacin se retira un collar de tejido. De esa manera, sugerimos que se realice la incisin y se escul-pa la arquitectura gingival deseada (figs. 28A-28E). Aunque no exista un lmite mnimo de cantidad de tejido queratinizado para el establecimiento de la salud gingival, esa estruc-tura se considera noble y es importante en la estabilizacin del margen gingival, ya que confiere comodidad y esttica a la sonrisa. Por eso, se debe realizar el bisel y conservar por lo menos 3 mm de tejido queratinizado. Cuando no se dispone de tejido queratinizado, se debe realizar la incisin intrasurcular y un colgajo desplazado apical.

28A

28C

28B

28D

28E

Figuras 28A. - 28E. Incisin en bisel interno en ciruga de aumento esttico de corona clnica. Observe la retirada del collar de tejido y la escultura de la arquitectura gingival en la finalizacin protsica. Rehabilitacin: Robert Coachman.


La distancia de la COA-UAC determina la necesidad o no de remodelado seo (con o sin la elevacin del colgajo) para que haya espacio suficiente para alojar la insercin conjuntiva y, por lo tanto, lograr estabilidad dimensional del margen gingival. El contorno gingival obedece a la arquitectura sea subyacente y, en media, segn el biotipo de tejido, la dis-tancia entre el hueso y la UAC es de 1,5 2,0 mm. De ese modo, despus de la incisin, realizamos el sondeo seo transgingival utilizando la sonda milimetrada a travs del surco hasta hacer contacto con la cresta sea. Si esa distancia entre el margen gingival y la COA es inferior a 1,5 2,0 mm, en general, est indicada la osteotoma/osteoplastia, en caso contrario, esos procedimientos resectivos son innecesarios (figs. 29A-29J). La osteoto-ma (eliminacin de altura sea) puede realizarse con fresas cilndricas diamantadas (sin accin de corte lateral), a alta velocidad bajo abundante irrigacin con suero fisiolgico. La fresa se mantiene paralela al eje mayor del diente y perpendicular a la cresta sea. El retoque de la osteotoma siempre se realiza con microcinceles. Cuando se estima que el hueso es delgado, utilizamos slo instrumentos manuales. La osteoplastia (eliminacin de espesor seo) se realiza exclusivamente cuando el hueso es recto y grueso. Se debe rea-lizar con fresa diamantada redonda, tambin a alta velocidad, bajo irrigacin abundante o con un instrumento piezoelctrico. Por lo general, el acabado de la osteoplastia se realiza con instrumentos manuales (cincel de Rhodes). Con ese procedimiento, tratamos de no crear bolsas y fosas en la arquitectura sea y favorecer la mejor adaptacin del tejido blando en la regin cervical (figs. 30A-30F).

Figuras 29A. - 29J. Evaluacin clnica de los puntos de referencia anatmicos determinantes de la necesidad de osteotoma/osteoplastia. Aspecto clnico inicial y sondeo de la corona clnica (A, B). Localizacin de la UAC antes (C) y despus (D) de la realizacin del bisel interno para retirar el collar gingival. Sondeo de la cresta sea que muestra la proximidad de la UAC (E). Realizacin de osteotoma (alrededor de 1,5 mm) con microcincel sin hacer colgajo (F). Aspecto clnico posoperatorio inmediato (G). Evaluacin de los resultados: inicial (H), posoperatorio inmediato (I) y 1 mes de seguimiento (J).

29A

29E

29H

29F

29I

29G

29J

29B 29C 29D


30A

30C

30E

30B

30D

30F

Figuras 30A. - 30F. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clnicas cortas (A, B). Aspecto transquirrgico que muestra la caracterstica sea antes (C) y despus la osteotoma y osteoplastia (D). Observe la alteracin del contorno seo, creando reas de bolsas y fosas. Seguimiento clnico despus de 3 meses que muestra la optimizacin del contorno de tejido y la disminucin de la cantidad de tejido gingival expuesto durante la sonrisa (E, F).


Tradicionalmente, para los procedimientos de osteotoma/osteoplastia debe elevarse el colgajo para exponer la cresta sea. Preferimos el colgajo de espesor total; sin embargo, en los casos en que se necesita la reposicin apical del colgajo (deficiencia de tejido que-ratinizado), se debe realizar el colgajo mixto. Este procedimiento comienza por el colgajo de espesor total, que expone la parte cervical de la cresta sea, seguido del colgajo de espesor parcial, para permitir la estabilizacin y la sutura del colgajo al periostio apical-mente (figs. 31A-31Q).

Figuras 31A. - 31K. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clnicas cortas. Observe la presencia de desgastes incisales (A-C). Sondeo clnico que muestra la localizacin de la UAC (D-F). Retiro parcial de la simulacin. Observe la diferencia entre el estado inicial y el aumento incisal y cervical sugerido (G). Incisin con bisel interno (H) seguida de la realizacin de colgajo mixto (total-dividido) para conservar parte del tejido queratinizado (I). Recontorneo seo con la utilizacin de fresas y cinceles (J) y estabilizacin del colgajo desplazado hacia apical (K).

31A

31D

31G

31E 31F

31H

31J

31I

31K

31B 31C


31L

31O

31Q

31M

31N

31P

Figuras 31L. - 31R. Seguimiento clnico de 6 meses donde se observa la madu-racin completa del tejido, que permite la planificacin de la rehabilitacin pro-tsica (L). Tallado de las carillas cermicas (M, N). Aspecto clnico despus de la finalizacin protsica (O, P) y con un ao de seguimiento. Observe la armona y el equilibrio esttico (Q). Ceramista: Murilo Calgaro.


Recientemente introdujimos el procedimiento de aumento esttico de la corona clnica sin hacer colgajo (flapless). Ese concepto de abordaje mnimamente invasivo representa una evolucin de las tcnicas quirrgicas periodontales y periimplantarias. La posicin de la incisin se establece segn la UAC (dientes naturales sin procedimiento restaurador) o el futuro margen gingival (dientes con procedimiento restaurador). Despus de la incisin y el retiro del collar de tejido incidido, realizamos uno de los mrgenes gingivales con mi-crotijeras. A continuacin, se efecta el sondeo seo y, cuando la distancia entre la UAC y la COA es menor que 2 mm, es imprescindible realizar la osteotoma. La osteotoma se hace por la va del surco gingival y utiliza microcinceles hasta que se restablece el espa-cio suficiente para alojar las estructuras periodontales que forman el espacio biolgico (aproximadamente entre 2 y 3 mm). Despus de la osteotoma, se debe realizar un nuevo sondeo para verificar las distancias. Recordemos que pacientes con biotipo grueso, que requieren osteotoma y osteoplastia, deben ser tratados con tcnicas de colgajo. Como no hay necesidad de suturas, la finalizacin del procedimiento depende de la irrigacin con solucin fisiolgica y compresin con gasa humedecida durante 5 minutos aproxima-damente. La presencia de una banda ancha de tejido queratinizado es un requisito previo para la indicacin de esa tcnica (figs. 32A-32T).

Figuras 32A. - 32E. Exposicin gingival excesiva generada por la discrepancia marginal que altera la armona de la sonrisa (A-E).

32A

32D 32E

32B 32C


Figuras 32F. - 32K. Sondeo clnico que identifica la posicin de la UAC y de la cresta sea alveolar (F-H). Recontorneo gingival con inci-sin en bisel interno (I). Realizacin de osteotoma sin colgajo con microcincel (J-K).

32F

32G

32H

32J

32K

32I


Figuras 32L. - 32T. Retocado marginal con microtijeras (L, M). Seguimiento clnico de 3 meses que muestra optimizacin del contorno de tejido, nivelacin de la posicin marginal y la disminucin de la cantidad de tejido gingival expuesto durante la sonrisa (N-T).

32L 32M

32N

32Q

32S 32T

32R

32O

32P


La planificacin de todos los casos de aumento esttico de la corona clnica debe tener en cuenta si habr tambin rehabilitacin protsica o no (cap. 2). En los casos en que est previsto hacer carillas, la determinacin de la posicin futura del margen protsico, que debe coincidir con el margen gingival, determinar la extensin de la osteotoma. No hay restricciones en cuanto al riesgo de exposicin radicular, ya que las prtesis/restauracio-nes corregirn esas reas sin prdidas estticas (figs. 33A-33Ll). En esos casos, el tiempo de cicatrizacin necesario para la maduracin de los tejidos blandos, con formacin del surco gingival y estabilidad dimensional del margen gingival, debe ser respetado antes de realizar el tallado dentario definitivo. Ese tiempo vara de 3 a 6 meses, y puede llegar hasta un ao, segn sea la extensin del procedimiento periodontal.43 Cuando no se har tratamiento restaurador, el lmite de la osteotoma est determinado por la localizacin de la UAC.

33A

33D

33B

33E

33C

Figuras 33A. - 33M. Presencia de coronas clnicas cortas que genera la insatisfaccin esttica de la paciente (A-H). Sondeo clnico que detecta la UAC y la cresta sea alveolar (I, J). Realizacin de la simulacin que se confeccion como gua quirrgica (K-M).


33F

33I

33M

33G

33J

33H

33K

33L


33N

33P

33Q 33R 33S 33T

33O


33U

33X

33Z 33Aa 33Bb

33Y

33V 33W

Figuras 33N. - 33Bb. Realizacin del recontorneo gingival con incisin en bisel interno (N-U). Realizacin de osteotoma sin colgajo con microcincel (V, W). Retocado marginal con microtijeras (X-Bb).


33Cc

33Dd 33Ee


33Ff 33Gg

Figuras 33Cc. - 33Ll. Resultado esttico despus de la rehabilitacin protsica con carillas cermicas. Observe la armona de la sonrisa (Cc-Ll). Rehabilitacin: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino. Fotgrafo: Dudu Medeiros.


33Hh

33Ii

33Kk

33Jj


33Ll


En casos de etiologa compuesta, frecuentemente se debe adoptar un abordaje interdis-ciplinario, y sopesar, individualmente, cada uno de los factores etiolgicos presentes en el contexto del caso clnico, as como las etapas del plan de tratamiento para alcanzar un re-sultado satisfactorio. En esas situaciones, normalmente la realizacin de procedimientos de aumento de corona clnica, incluso asociada al tratamiento restaurador complemen-tario, puede mejorar la situacin clnica, pero sin constituir el tratamiento definitivo para corregir la sonrisa gingival (figs. 34A-34Z y cuadro 3).

34A

34D

34B

34E

34F

34G

34H

34C

Figuras 34A. - 34P. Sonrisa gingival debido a la alteracin de la erupcin pasiva y el labio corto e hiperactivo (causa combinada) (A-E). Realizacin de la simulacin (F-I). Observe la comparacin con el estado inicial (J). Realiza-cin del recontorneo gingival con incisin en bisel interno (K). Realizacin del sondeo seo (L), que define la necesidad de hacer osteo-toma complementaria (M). Seguimiento cl-nico despus de 4 meses donde se observa la maduracin completa del tejido, que permite la planificacin de la rehabilitacin protsica (N). Preparado de las carillas cermicas (O) e instalacin de prtesis provisionales (P).


34I

34K

34N

34P

34O

34L 34M

34J


34Q

34T

34X

34Y 34Z

34U 34V 34W

34R 34S

Figuras 34Q. - 34Z. Aspecto clnico una vez finalizada la prtesis (Q-W) y despus de nueve meses de seguimiento. Observe la armona y el equilibrio esttico que mejor significativa-mente la situacin inicial (X-Z). Ceramista: Luiz Alves Ferreira.


SITUACIN CLNICA OPCIONES DE TRATAMIENTO

Erupcin pasiva alterada tipo IA Gingivectoma; incisin con bisel interno

Erupcin pasiva alterada tipo IB Colgajo desplazado apicalmente con reseccin sea, asociada a la incisin de bisel interno

Erupcin pasiva alterada tipo 2A Colgajo desplazado apical sin reseccin sea, asociada a la incisin intrasurcular

Erupcin pasiva alterada tipo 2B Colgajo desplazado apicalmente con reseccin sea, asociada a la incisin intrasurcular

Exceso vertical maxilar grado I (2-4 mm de tejido gingi-val visible)

Intrusin ortodncicaOrtodoncia y periodonciaPeriodoncia y odontologa restauradora

Exceso vertical maxilar grado II (4-8 mm de tejido gingival visible)

Periodoncia y odontologa restauradoraCiruga ortogntica (eleccin depende de la cantidad de remanente de raz revestida por hueso y proporcin corona-raz)

Exceso vertical maxilar grado III (> 8 mm de tejido gingival visible)

Ciruga ortogntica con o sin ciruga periodontal adicio-nal y tratamiento restaurador

Labio corto Ciruga plstica para alargar el labio superior

Labio hiperactivoImplantacin de silicona o metacrilato de polimetiloInfiltracin de toxina botulnicaMiectoma

Cuadro 3 - Opciones de tratamiento para sonrisa gingival.



1. American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4rd ed. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001.

2. Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin Periodontol. 1976 Nov;3(4):208-19.

3. Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol. 1999;70(9):1077-84.

4. Blanes RJ, Allen EP. The bilateral pedicle flap-tunnel technique: a new approach to cover connective tissue grafts. Int J Periodont Rest Dent. 1999 Oct;19(5):471-9.

5. Blitz N. Criteria for success in creating beautiful smiles. Oral Health. 1997 Dec;87(12):38-42. Review.

6. Bouchard P, Malet J, BorghettI A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol 2000. 2001;27:97-120.

7. Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14(2):126-37.

8. Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol. 2005 Mar;32(3):287-93.

9. Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):705-10.

10. Carvalho PF, da Silva RC, Cury PR, Joly JC. Modified coronally advanced flap associated with a subepithelial connective tissue graft for the treatment of adjacent multiple gingival recessions. J Periodontol. 2006 Nov;77(11):1901-6.

11. Castellanos A, de la Rosa M, de la Garza M, Caffesse RG. Enamel matrix derivative and coronal flaps to cover marginal tissue recessions. J Periodontol. 2006 Jan;77(1):7-14.

12. Cheng YF, Chen JW, Lin SJ, Lu HK. Is coronally positioned flap procedure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systemic review. J Periodontal Res. 2007 Oct;42(5):474-85. Review.

13. Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2004 Mar;75(3):413-9.

14. Da Silva RC, Carvalho PFM, Joly JC. Planejamento esttico em Periodontia. Da Silva RC, Carvalho, PFM, Joly JC . Planejamento esttico em periodontia. eBook Jubileu de Ouro CIOSP. So Paulo; 2007, p. 299-341.

15. De Lima AFM, da Silva RC, Joly JC, Tatakis DN. Coronally positioned flap with subepithelial connective tissue graft for root coverage: various indications and flap designs. J Int Acad Periodontol. 2006 Apr;8(2):53-60.

16. Fradeani M. Estethic analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Hanover Park: Quintessence; 2004.

17. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996 Jun;11(1):18-28. Review.

18. Greenwell H, Vance G, Munninger B, Johnston H. Superficial-layer split-thickness flap for maximal flap release and coronal positioning: a surgical technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Dec;24(6):521-7.

19. Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol. 1956;27:290-5.

20. Hammarstrm L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):669-77.

21. Han JS, John V, Blanchard SB, Kowolik MJ, Eckert GJ. Changes in gingival dimensions following connective tissue grafts for root coverage: comparison of two procedures. J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1346-54.

22. Heijl L, Heden G, Svrdstrm G, Ostgren A. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):705-14.

23. Jung UW, Um YJ, Choi SH. Histologic observation of soft tissue acquired from maxillary tuberosity area for root coverage. J Periodontol. 2008 May;79(5):934-40.

24. Lang NP, Le H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972 Oct;43(10):623-7.

25. Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent. 1997 Aug;18(8):757-62, 764; quiz 766.

26. Le H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992 Jun;63(6):489-95.

27. Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte PM. Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: a 6-month clinical evaluation. J Periodontol. 2007 Apr;78(4):615-23.

28. Martins AG, Andia DC, Sallum AW, Sallum EA, Casati MZ, Nociti Jnior FH. Smoking may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J Periodontol. 2004 Apr;75(4):586-91.

29. McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Comparison of clinical parameters. J Periodontol. 2003 Aug;74(8 Pt 1):1110-25.

30. Majzoub Z, Landi L, Grusovin MG, Cordioli G. Histology of connective tissue graft. A case report. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1607-15.

31. Mele M, Zucchelli G, Montevecchi M, Checchi L. Bilaminar technique in the treatment of a deep cervical abrasion defect. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Feb;28(1):63-71.

32. Miller PD Jr. Periodontal plastic surgical techniques for regeneration. In: Polson AL. Periodontal regeneration-current status and directions. Chicago: Quintessence; 1994. p. 53-70.

33. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13.

34. Miskinyar SA. A new method for correcting a gummy smile. Plast Reconstr Surg. 1983 Sep;72(3):397-400.

35. Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R. Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without enamel matrix derivative. A split-mouth study. J Periodontol. 2000 Nov;71(11):1693-8.

Referencias:


36. Ncul AM, Ncul AP, Greca de Born A. Bioplastique as a complement in conventional plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 1998 Nov-Dec; 22(6):444-50.

37. Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Pini Prato G. Factors affecting the outcome of the coronally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis. J Periodontol. 2009 Mar;80(3):405-10.

38. Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G. Immediate post-operative effects of different periodontal treatment modalities on oral health-related quality of life: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2007 Sep;34(9):788-96.

39. Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod. 1992 Summer;62(2):91-100; discussion 101-2.

40. Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol. 2000;71(2):188-201.

41. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, et al. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol. 2005 May;76(5):713-22.

42. Pini-Prato G, Baldi C, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Rotundo R, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Treatment of root surface: root planning versus polishing. J Periodontol. 1999 Sep;70(9):1064-76.

43. Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.

44. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J Periodontol. 1985 Jul;56(7):397-402.

45. Saletta D, Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Mauri M, Nieri M. Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? J Periodontol. 2001 Jun;72(6):760-6.

46. Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH, Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap plus resin modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2008 Apr;79(4):621-8.

47. Santamaria MP, da Silva Feitosa D, Nociti FH Jr, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap: a 2-year follow-up randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2009 May;36(5):434-41.

48. Serino G, Wennstrm JL, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol. 1994 Jan;21(1):57-63.

49. Silva CO, de Lima AF, Sallum AW, Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage in smokers and non-smokers: stability of outcomes between 6 months and 2 years. J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1702-7.

50. Spahr A, Haegewald S, Tsoulfidou F, Rompola E, Heijl L, Bernimoulin JP, et al. Coverage of Miller class I and II recession defects using enamel matrix proteins versus coronally advanced flap technique: a 2-year report. J Periodontol. 2005 Nov;76(11):1871-80.

51. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent. 1984 Jan;51(1):24-8.

52. Wennstrm JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996;23(8):770-7.

53. Wennstrm JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol. 1996;1(1):671-701.

54. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodont Rest Dent. 1999;19(2):199-206.

55. Zucchelli G, DeSanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71(9):1506-14.

56. Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved,coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-typedefects. J Periodontol. 2004 Dec;75(12):1734-41.

57. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006 Apr;77(4):714-21.

58. Zucchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NM. Hand and ultrasonic instrumentation in combination with root-coverage surgery: a comparative controlled randomized clinical trial. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):577-85.

Documents

B197-07 RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA DE TEJIDOS