BA Siap CorBERITA ACARAPEMERIKSAAN PERSIAPAN PEKERJAANPENGECORAN

Pada hari initanggalbulantahuntelah dilakukan Pemeriksaan Persiapan Pekerjaan Pengecoran berdasarkan request dariPT/CVyang berencana melakukan pekerjaan pengecoranpada tanggal pada ruasstas/d stajalurkika1 jalurstas/d stajalurkika1 jalurstas/d stajalurkika1 jalur

Pemeriksaan dilakukan oleh :1. Pelaksana Teknis / Pengawas Dinas :1.2.3.2. Konsultan Pengawas :1.2.dan disaksikan oleh :1. Penyedia Jasa :(Hasil Pemeriksaan Terlampir)Dari hasil pemeriksaan diperoleh kesimpulan: Pekerjaan Pengecoran telah SIAP dilaksanakan

Apabila pegecoran tidak dikerjakan lebih dari 7(tujuh) hari sejak tanggal tersebut di atas,maka kesimpulan dalam Berita Acara ini tidak berlaku dan harus dilakukan pemeriksaan ulang.Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.PELAKSANA TEKNIS/PENGAWAS LAPANGANKONSULTAN PENGAWASPENYEDIA JASAPT/CV

Daftar SimakDAFTAR SIMAK PEKERJAAN PENGECORAN

Paket :Penyedia Jasa :Pelakasana Teknis :Konsultan Pengawas:Hari / Tanggal:Stas/d StaJalurki/ka/1jlrItemAccAwcNaCatatanPemeriksaan AdministrasiRequest CorJob Mix FormulaShop DrawingBuku InstruksiBuku Tamu

Pemeriksaan TeknisBekistingLapis PondasiMembran/plastikPembesiangalian Oprit

Pemeriksaan PeralatanVibratorScreederTrowelLampu SorotTerpalRambu2Karung goniStamper/roller

Pemeriksaan Tenaga KerjaKecukupan Tenaga kerja

Pemeriksaan Benda UjiCetakan Slump TestCetakan Sampel kubus/silinderPelaksana TeknisKonsultan PengawasRekomendasi

KETERANGANACCACCEPTABLE/DITERIMAACWACCEPTABLE WITH COMMENT/DITERIMA DENGAN CATATANNANOT ACCEPTABLE / TIDAK DITERIMA

Lembar PengukuranLEMBAR PEMERIKSAAN PENGUKURANKETEBALAN RENCANA

Paket :Penyedia Jasa :Pelakasana Teknis :Konsultan Pengawas:Hari / Tanggal:NoSTATitik 1 (cm)Titik 2 (cm)Titik 3 (cm)Rata- Rata (cm)Catatan

Pelaksana TeknisKonsultan PengawasRekomendasi

Pelaksana TeknisKonsultan PengawasKontraktor Pelaksana

CATATAN

Lembar TestLEMBAR HASIL TEST IN SITU

Paket :Penyedia Jasa :Pelakasana Teknis :Konsultan Pengawas:Hari / Tanggal:Mutu Rencana:Slump Test Rencana :NoSTASlump (cm)Jumlah SampelTruk keCatatan

Pelaksana TeknisKonsultan Pengawas