BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Teoritis

2.1.1 Anatomi Dan Fisiologi

Gambar : Struktur Kulit

LAPISAN KULIT

Kulit dapat dibedakan menjadi dua lapisan utamayaitu kulit ari (epidermis)

dan kulit jangat (dermis/kutis). Kedua lapisan ini berhubungan dengan lapisan

yang ada dibawahnya dengan perantaraan jaringan ikat bawah kulit

(hipodermis/subkutis). Dermis atau kulit mempunyai alat tambahan atau

pelengkap kulit yang terdiri dari rambut dan kuku (Syaifuddin, 2012).

Epidermis

Kulit ari atau epidermis adalah lapisan paling luar yang terdiri dari lapisan

epitel gepeng unsur utamanya adalah sel – sel tanduk (keratinosit) dan sel

melanosit. Lapisan epidermis tumbuh terus karena lapisan sel induk yang berada

di lapisan bawah bermitosis terus, lapisan paling luar epidermis terutama serat –

serta kolagen dan sedikit serat elastis. Kulit ari (epidermis) terdiri dari beberapa

lapisan sel. Sel – sel ini berbeda dalam beberapa tingkat pembelahan sel secara

mitosis. Lapisan permukaan diangap sebagai akhir keaktifan sel. Lapisan tersebut,

terdiri dari lima lapisan (Syaifuddin, 2012) yaitu :

1. Stratum korneum: terdiri dari banyak lapisan sel tanduk (kreatinasi), gepeng,

kering dan tidak berinti. Sitoplasma diisi dengan serat keratin, makin keluar

letak sel makin gepeng seperti sisik lalu terkelupas dari tubuh, yang terkelupas

digantikan oleh sel yang lain. Zat tanduk merupakan keratin lunak yang

susunan kimianya berada dalam sel – sel keratin keras.

2. Stratum lusidum : terdiri dari beberapa lapisan sel yang sangat gepeng dan

bening. Sulit melihat membran yang membatasi sel –sel itu sehingga

lapisannya secara keseluruhan tampak seperti satuan yang bening.

3. Stratum granulosum: terdiri dari 2-3 lapis sel poligonal yang agak gepeng, inti

ditengah, dan sitoplasma berisi butiran glanula keratohialin atau gabungan

keratin dan hialin. Lapisan ini menghalangi masuknya benda asing, kuman,

dan bahan kimia ke dalam tubuh.

4. Stratum spinosum : terdiri dari banyak lapisan sel berbentuk kubus dan

poligonal, inti terdapat ditengah dan sitoplasmanya berisi berkas – berkas serta

yang terpaut pada desmosom (jembatan sel) seluruh sel terikat rapat lewat

serat– serat itu sehingga secara keseluruhan lapisannya berduri.

5. Stratum malfhighi : unsur – unsur lapis taju yang mempunyai susunan kimia

yang khas, inti bagian basal lapis taju mengandung koleterol dan asam – asam

amino. Stratum ini lapisan terdalam dari epidermis berbatas dengan dermis

dibawah terdiri dari selapis sel berbentuk kubus (batang).

Dermis

Lapisan dermis terdiri dari (Syaifuddin, 2012) :

1. Lapisan papila, mengandung lekuk – lekuk papila sehingga stratum malfigi

juga ikut berlekuk. Lapisan ini mengandung lapisan pngikat longgar

membentuk lapisan bunga karang disebut lapisan stratum spongeosum.

Lapisan ini memegang peran yang sangat penting dalam peremajaan dan

penggandaan unsur unsur kulit.

2. Lapisan retikulosa, mengandung jaringan pengikat rapat dan serta kolagen.

Sebagian besar lapisan ini tersusun bergelombang, sedikit serat retikulin, dan

banyak serta elastin. Sesuai dengan arah jalan serat – serat tersebut terbentuk

garis ketegangan kulit. Lapisan ini terdiri dari anyaman jarigan ikat yang lebih

tebal. Dalam lapisan ini ditemukan sel – sel fibrosa, sel histiosit, pembeluh

darah, pembuluh getah bening, saraf, kandung rambut kelenjar sebasea,

kelenjar keringat, sel lemak, dan otot penegak rambut.

Hipodermis

Lapisan bawah kulit (fasia superfisialis) terdiri dari jaringan pengikat

longgar. Komponennya serat longgar, elastis, dan sel lemak. Pada lapisan adiposa

terdapat susunan lapisan subkutan yang menentukan mobilitas kulit di atasnya.

Bila terdapat lobulus lemak yang merata di hipoermis membentuk bantalan lemak

disebut panikulus adiposus. Dalam lapisan hipodermis terdapat anyaman

pembuluh arteri,pembuluh vena, anyaman saraf yang berjalan sejajar dengan

permukaan kulit di bawah dermis. Lapisan ini mempunyai ketebalan bervariasi

dan mengikat kulit secara longgar terhadap jaringan di bawahnya (Syaifuddin,

2012).

2.1.2 Defenisi luka bakar

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya

karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati ( ekskar) yang tetap

berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama ( Mutaqin, 2011)

Luka bakar adalah luka yang timbul akibat kulit terpajan kesuhu tinggi syok

listrik atau bahan kimia, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman dan

luas luka yang terbakar Luka bakar juga dapat terjadi secara langsung maupun

tidak langsung.

2.1.3. Etiologi luka bakar

Menurut penyebabnya,luka bakar dapat dibagi dalam beberapa

jenis,meliputi hal-hal berikut ( Mutaqin,2011)

1. Panas basah (luka bakar ) yang disebabkan oleh air panas ( misalnya :teko

atau minuman

2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak

3. Luka bakar akibat api unggun,alat pemanggang,dan api yang disebabkan

oleh merokok ditempat tidur

4. Benda panas ( misalnya radiator )

5. Radiasi ( misalnya terbakar sinar matahari )

6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik.

Mungkin tidak jelas adanya kerusakan kulit,tetapi biasanya terdapat titik

masuk dan keluar,luka bakar tersengat listrik dapat menyebabkan aritmea

jantung dan pasien ini harus mendapat pemantauan jantung minimal

selama 24 jam setelah cedera

7. Luka bakar akibat zat kimia,disebabkan olrh zat asam dan basa yang

sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas

8. Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas panas, ledakan, dan luka bakar

pada kepala dan leher atau trertahan diruangan yang dipenuhi asap

2.1.4 Klasifikasi luka bakar

Cedera luka bakar digambarkan dengan kedalamanan,agen penyebab dan

keparahan,dimana kulit adalah organ tubuh yang paling luas dan kulit melakukan

beberapa fungsi yang kompleks, kulit adalah pertahanan baris pertama dari tubuh

terhadap serangan mikroorganisme dan radiasi lingkungan. Kulit mencegah

kehilangan cairan tubuh,mengendalikan suhu tubuh,berfungsi sebagai organ

ekskretorik dan sensorik,menghasilkan vitamin D dan mempengaruhi citra tubuh

Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman :

1. Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering

hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung

syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam

waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).

2. Luka bakar derajat II

Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan

dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula,

pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi.

Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi

diatas kulit normal (Moenadjat, 2001).

a) Derajat II Dangkal (Superficial)

1) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.

2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh. Bula mungkin tidak terbentuk

beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya

tampak seperti luka bakar derajat I dan mungkin terdiagnosa

sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam

3) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan

basah.

4) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.

5) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara

spontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).

b) Derajat II dalam (Deep)

1. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

2. Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar

keringat,kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

3. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang

tersisa.

4. Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak

berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi

cedera karena variasi suplay darah dermis (daerah yang

berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit

atau tidak ada sama sekali, daerah yg berwarna merah muda

mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah ) (Moenadjat,

2001)

5. Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9

minggu (Brunicardi et al., 2005)

3. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)

Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam,

tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna

putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah kulit sekitar. Terjadi

koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa

nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung –ujung syaraf sensorik mengalami

kerusakan atau kematian. Penyembuhanterjadi lama karena tidak ada proses

epitelisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2001).

4. Luka bakar derajat IV

Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang

dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-

organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat

mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-

abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi

koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal scar, tidak dijumpai

rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami

kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada

proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001).

Tabel .Karakteristik luka bakar dalam berbagai kedalaman

Kedalamanan Jaringan yang terkena

Penyebab umum

karakteristik Nyeri Penyembuhan

Ketebalan parsial superfisial (derajat pertama)

Kerusakan epitel minimal

Sinar Matahari

Kering tidak ada lepuh merah muda pucat dengan tekanan

Sangat nyeri

Sekitar 5 hari

Ketebalan angkal parsial ( derajat dua)

Epidermis dan minimal dermis

Cahaya cairan panas

Lembab merah berbintik atau merah muda lepuh sebagian memucat

Nyeri hiperestetik

Sekitar 21 hari jaringan parut ninimal

Ketebalan parsial dermal dalam ( derajat dua)

Seluruh epidermis,sebagian dermis, lapisan rambut epidermal dan kelenjar keringat utuh

Diatas benda padat panas,kebakaran jalan cedera yang kuat

Kering,pucat berlilin, tidak pucat

Sensitif terhadap tekanan

Lapisan jaringan parut hipertropik akhir, embentukan kontraktur jelas

Ketebalan penuh (derajat tiga)

Semua yang diatas dan bagian dari lemak subkutan, dapat mengenai jaringan ikat,otot ,tulang

Kebakaran terus-menerus, listrik,bahan kimia, dan uap panas

Kasar, vaskular retak-retak kuning pucat sampai coklat hingga hangus

Sedikit nyeri

Tidak beregenerasi sendiri memerlukan pancangkokan

2.1.5 Patofisiologi luka bakar

Kulit adalah organ terbesar dari tubuh,meskipun tidak efektif secara

metabolik.tetapi kulit melayani beberapa fungsi penting bagi kelangsungan hidup

dimana dapat terganggu akibat suatu cedrea luka bakar, suatu cerdera luka bakar

akan menganggu fungsi kulit seperti berikut :

1. Gangguan proteksi terhadap invasi kuman

2. Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi

lingkunagan

3. Gangguan sebagai fungsi termoregulasi dan keseimbangan air

Jenis umum sebagian besar luka bakar adalah luka bakar akibat panas,

jaringan lunak akan mengalami cedera bila terkena suhu diatas 115F ( 46

OC),luasnya kerusakan bergantung pada suhu permukaan dan lama kontak, cedera

luka bakar dapat menyebabkan keadaan hipermetabolik dimanefestasikan dengan

adanya demam, peningkatan laju metabolisme, peningkatan ventilasi,peningkatan

curah jantung,peningkatan glukoogemnesis,serta meningkatan katabolisme otot

viseral dan rangka.pasien membutuhkan dukungan komprehensif yang berlanjut

sampai penutupan luka selesai.

2.1.6 Manifestasi klinis luka bakar

Adapun tanda dan gejala luka bakar adalah :

1. Keracuna karbon monoksida (co)

Ditandai dengan kekurangan oksigen dalam darah lemas, bingung, mual,

muntah,koma bahkan meninggal dunia

2. Distress pernapasan

Ditandai dengan serak, ngiler, dan ketidakmampuan menangani sekresi

3. Cedera pulmonal

Ditandai dengan pernapasan cepat atau sulit,krakles, stridor, dan batuk

pendek

4. Gangguan hematologik

Tanda yang ditemukan adalah kenaikan hematokrit,penurunan

SDP,leukosit meningkat, penurunann trombosit

5. Gangguan elektrolit

Tanda yang ditemukan adalah penurunan kalium, kenaikan natrium,

klorida serta kenaikan BUN

6. Gangguan ginjal

Tanda yang ditemukan adalah peningkatan haluaran urine

7. Gangguan Metabolik

Tanda yang ditemukan adalah hipermetabolisme dan kehilangan berat

badan.

2.1.7 Komplikasi luka bakar

1. Setiap luka dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut atau

kematian

2. Lambatnya aliran darah dapat menyerbabkan pembentukan bekuan darah

sehingga timbul cerebrovascular accident, infark miokardium, atau emboli

paru

3. Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus, dapat

terjadi kongesif paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium

4. Gangguan elektrolit dapat menyebabkan distremia jantung

5. Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul

gagal ginjal dalam 1-2 minggu luka bakar

6. Penurunan aliran darah kesaluran cerna dapat menyebabkan hipoksiasel-

sel mucus sehingga terjadi ulkus peptikum

7. Pada luka bakar yang luas akan menyebabkan kecacatan, trauma

psikologis dapat menyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan

keininginan untuk bunuh diri

2.1.8.Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium berupa :

1. Jumlah darah lengkap mengaji hemokonsentrasi

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia

3. Gas-gas darah arteri ( GDA ) dan sinar x dada mengkaji fungsi pulmonal

khususnya pada cedera inhalasi asap

4. Kreatinin mengkaji fungsi ginjal

5. Urinalis menunjukkan mioglobin dan hemokroen yang menujjukan

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh dan luas

6. Bronskoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

2.1.9.Penatalaksanaan

a. Fase Resusitatif :

1. Perawatan awal ditempat kejadian

Prioritas utama yang harus dilakukan pada tempat kejadiannya cedera

adalah menghentikan proses kebakaran dan mencegah mencederai diri

sendiri, nyala api harus dimatikan dengan air atau menutupinya dengan

selimut dan korban harus digulingkan ditanah.pakaian yang

terbakar,pakaian yang meleleh,ikat pinggang dan perhiasan harus dilepas

sebelum mulai terjadi pembengkakan diman perhiasan dan pakaian dapat

menahan panas dan dapat menyebabkan luka bakar berlanjut sampai

kejaringan yang lebih lama

Pada cedera kimia, semua pakaian harus dilepas dan bagian luka dibilas

dengan air yang sangat banyak.pada peristiwa cedera sengatan listrik

korban harus dipindahkan dari pengaruh arus listrik dengan benda yang

tidak menghantarkan arus listrik untuk menjamin keamanan penolong

2. Perawatan di unit perawatan kritis

Perawat unit perawatan kritis memainkan peranan penting dalam merawat

pasien luka bakar dan keluarganya

Resusitasi Cairan :

1. Memperbaiki deficit cairan,elektrolit dan protein

2. Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan mempertahankan

keseimbangan cairan

3. Mencegah pembentukan edema yang berlebihan

4. Mempertahankan haluaran urine pada orang dewasa 30 sampai

70ml/jam

3. Perawatan di unit Gawat Darurat

Jika pemasangan kanulasi intravena tidak dilakukan ditempat

kejadian,maka kanula dengan diameter, besar harus dipasang pada vena

perifer atau harus dimulai aliran sentral.semua pasien dengan luka bakar

LPTT diatas 20% sampai 30% harus dipasang kateter untuk prngukuran

haluaran urine yang akurat selang nasogastrik harus dipasang pada semua

pasien dengan resiko ileus paralitik (luka bakar LPTT lebih besar dari

25%). Jika diduga adanya cedera inhalasi atau keracunan karbon

monoksida,maka harus diberikan oksigen yang dilembabkan 100%

Tanggung jawab keperawatan termasuk pemantauan terhadap cedera

inhalasi,pemantauan resusitasi cairan. Pengkajian luka bakar,pemantauan

tanda-tanda vital,pemgumpulan riwayat kesehatan yang akurat dan

melakukan tidakan –tindakan kedaduratan

2.3.6 Fisiologi Penyembuhan Luka

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan

semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, seperti dekubitus dan

ulkus tungkai; luka traumatis, misalnya laserasi, abrasi, dan luka bakar; atau luka

akibat tindakan bedah.

Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama :

1. Respons inflamasi akut terhadap cedera: mencakup hemostasis, pelepasan

histamin dan mediator lain dari sel-sel. yang rusak, dan migrasi sel darah

putih (leukosit polimorfonuklear dan makrofag) ke tempat yang rusak

tersebut.

2. Fase destruktif., Pembersihan jaringan yang mati dan yang mengalami

devitalisasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag.

3. Fase proliferatif: Yaitu pada saat pembuluh darah baru, yang diperkuat oleh

jaringan ikat, menginfiltrasi luka.

4. Fase maturasi: Mencakup re-epitelisasi, konstraksi luka dan reorganisasi

jaringan ikat.

2.2 Konsep dasar keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Adapun tindakan pertama yang kita lakukan pada pasien luka bakar

adalah:

1. Peneliaan keadaan umum pasien, perhatikan A:airway ( jalan

nafas ),B:breathing ( pernapasan, C:circulating (sirkulasi )

2. Peneliaan luas dan kedalaman luka bakar

3. Kaji adanya kesulitan menelan atau berbicara (kemungkinan pasien

mengalami trauma inhalasi)

4. Kaji adanya edema saluran pernafasan (mungkin pasien perlu dilakukan

intubasi atau trakhestomi)

5. Kaji adanya factor-faktor yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur

riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes,hipertensi, gagal ginjal )

6. Pasang infus (IV line).jika luka bakar > 20% derajat II/III biasanya dipasang

CVP ( Kolaborasi dengan,Dokter )

7. Pasang kateter urin

8. Pasang NGT jika diperlukan (Kolaborasi dengan Dokter )

9. Pemberian terapi cairan intravena (kolaborasi dengan Dokter ),biasanya

diberikan sesuai formula Parkland. Pemberian cairan akan dibahas pada

bagian manajemen cairan pada pasien luka bakar

10. Pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan (kolaborasi dengan Dokter )

11. Periksa laboratorium darah yang meliputi :

a. HB,HT,Trombiosit

b. Protein total (albumin dan globulin)

c. Ureum dan kreatinin

d. Elektrolit

e. Gula darah

f. Analisa gas darah

g. Tes fungsi hati

12. Berikan suntikan ATS / Toxoid (kolaborasi dengan dokter )

13. Lakukan perawatan luka:

1) Cuci luka cairan savlon 1% (savlon :NACL=1:100

2) Biarkan bullae (lepuh) utuh, jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah

sendi yang dapat menganggu gerakan

3) Selimuti pasien dengan selimut steril. Usahakan pasien tidak ke dinginan

sampai siap dipindahkan keruang rawat

14. Pemberian obat-obatan (kolaborasi dengan dokter )

1) Antasida

2) Roborantia (Vit C dan Vit A )

3) Analgetik

4) Antibioatika

15. Mobilisasi secara dini (Range of motion )

16. Pengaturan posisi yang nyaman

2.2.2 Diagnosa keperawatan luka bakar :

1. Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi

(peningkatan permeabilitas kapiler)

2. Nyeri akut b/d agen cedera zat kimia

3. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas

4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

untuk mengabsorpsi nutrien

5. Resiko terhadap infeksi b/d gangguan integritas kulit

6. Gangguan integritas kulit b/d zat kimia

2.2.3 Interpensi keperawatan

DIAGNOSA NOC NICKekurangan volume cairan (00027) berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi (peningkatan permeabilitas kapiler)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan cairan dalam batas normal dengan indikator menunjukkan keseimbangan cairan (0601) dengan kriteria hasil:Tekanan darah dalam batas normal (060101)Rata-rata tekanan arteri dalam batas norma (060102)Tekanan vena sentral dalam batas normal (060103)Keseimbangan intake dan output 24 jam (060107)Berat badan stabil (060109)Tidak haus berlebihan(060115)

Manjeman Cairan (4120)Pengkajian1. Kaji status hidrasi (membrane

mukosa) yang adekua2. Kaji indikasi kekurangan cairan3. Kaji status nutrisi4. Kaji intake dan output5. Kaji lokasi dan luas edemaPendidikan Kesehatan6. Ajarkan pada pasien memenuhi

nutrisi secara oralMandiri7. Timbang berat badan/ hari8. Monitor vital sign9. Pertahankan intake dan output

yang akuratKolaboratif10. Kolaborasi pemberian deuretik11. Kolaborasi dengan dokter jika

kekurangan volume cairan

Nyeri akut b/d agen cedera zat kimia

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam jam diharapkan nyeri dapat diatasi dengan indikator:a. Tingkat Kenyamanan

(2100)b. Perilaku mengendalikan

nyeri (1605)c. Tingkat nyeri (2102)Dengan kriteria Hasil:a. Skala nyeri: ringan (1-3)

(210204)b. Ekspresi nyeri lisan atau

pada wajah (210206)c. Pasien menunjukkan teknik

relaksasi yang efektif (160504)

d. Tidak ada kegelisahan (210001)

e. Tanda-tanda vital dalam keadaan baik (210008)

Pasien mengatakan nyeri berkurang atau tidak ada

Managemen NyeriPengkajian:1. Gunakan laporan dari pasien

sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian.

2. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien.

3. Kaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri pada pasien

Pendidikan Kesehatan:4. Informasikan pada pasien tentang

prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawaraknn saran koping.

5. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung.

Tindakan Mandiri: 6. Ajarkan pasien tentang

penggunaan teknik

(210201) nonfarmakologi (misalnya, teknik relaksasi, hypnosis).

7. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika rasa nyeri tetap ada.

8. Berikan perawatan dengan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung.

9. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktivitas perawatan.

Kolaboratif:10. Laporkan kepada dokter jika

tindakan tidak berhasil atau rasa nyeri masih ada.

11. Kolaborasi penggunaan analgesik sesuai dengan instruksi dokter.

Resiko tinggi

bersihan jalan nafas

tidak efektif b/d

spasme jalan nafas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat diatasi dengan indikator status respirasi: kepatenan jalan nafas (0410). Dengan kriteria hasil:a. Pasien mudah untuk

bernapas (041009)b. Frekuensi pernapasan 12-20

x/ menit (041004)c. Irama pernapasan teratur

(041004)d. Pasien dapat mengeluarkan

sputum dari jalan napas (041006)

Management airway:Pengkajian:1. Identifikasi apakah klien

membutuhkan insertion airway2. Auskultasi suara nafas, catat

daerah yang terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi

Pendidikan Kesehatan:3. Ajarkan pasien teknik relaksasi

napas dalam, batuk efektif4. Ajarkan pasien dan keluarga

pasien tentang kebutuhan pemakaian inhalasi

Mandiri:5. Bebaskan jalan nafas6. Instruksikan pasien untuk batuk

efektif7. Posisikan klien untuk

memaksimalkan ventilasi8. Lakukan pengeluaran sekresi

dengan batuk dan menggunakan suction

9. Gunakan oral/ nasopfaring airway

10. Atur intake cairan agar seimbang

11. Atur posisi untuk mengurangi dyspnea

12. Monitor status pernafasan dan oksigenasi

Kolaboratif:13. Jika perlu, lakukan terapi fisik

(dada)14. Berikan bronkhodilator, jika

perlu (sesuai instruksi dokter)15. Atur pemberian O2, jika perlu

(sesuai kebutuhan pasien)

DAFTAR PUSTAKA

Arisanty, I. 2013. Konsep Dasar Manajemen Perawatan Luka. Jakarta : EGC

First, A. 2009. Pertolongan Pertama, Edisi kelima, Penerbit: ERLANGGA

Heather, T. 2012. Diagnosis Keperawatan Defenisi dan klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC

Muttaquin, A. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta :

Salemba Medika.

Paula, K. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: Trans Info Media