RESPONSI
BAB 2LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS Nama:Tn. N Usia:26 tahun Jenis kelamin:Laki-laki
Alamat:Tangerang Pekerjaan:- Pendidikan:SMA Status nikah:Belum
menikah Suku bangsa:Jawa Agama:Islam Nomor register:373027
II. KELUHAN UTAMAPasien mengiris pergelangan tangan kiri
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAutoanamnesa (Tanggal 03 April
2015 di IGD RSUD Kanjuruhan Malang) T: Selamat pagi pak, saya dr.
Nadin. Dengan bapak siapa? J: Bapak N.T: Bisa diceritakan ini
kejadiannya bagaimana?J: Saya sudah mengiris tangan saya, kok saya
belum mati?T: Kenapa kok bapak ingin mati?J: Saya sudah tidak
diterima di masyarakat.T: Bagaimana bapak bisa berpikiran seperti
itu?J: Ada yang bilang saya pantas mati. Saya sudah tidak pantas
hidup di kalangan masyarakat. Dan saya disuruh mengiris pergelangan
tangan saya. T: Siapa yang bilang seperti itu pak?J: Ada yang
membisiki saya. Saya tidak tahu siapa.T: Apa bapak dan orang lain
bisa melihat orang yang membisiki bapak? J: (Pasien terdiam) Tidak
bisa.T: Laki-laki atau perempuan pak? Apa orang lain bisa mendengar
dan melihat orang yang membisiki bapak?J:Banyak yang membisiki
saya. Laki-laki. T:Sejak kapan bapak mendengar suara-suara itu?
J:(Pasien terdiam) T:Baik, bapak tahu sekarang sedang dimana?
J:Rumah sakit. T: Dengan siapa dan naik apa bapak ke sini? J:
Dengan ibu saya, naik mobil. T: Bapak tinggal dimana? J:DI rumah
ibu saya. T:Apa pekerjaan bapak? J:Tidak kerja. T:Apa yang biasanya
bapak lakukan di rumah? J:Ya begitu itu. (Pasien kemudian terdiam
dan menutup mata)T: Baik pak, untuk sementara bapak di rumah sakit
dulu ya pak.J: (Pasien hanya terdiam dan tetap menutup matanya)
Heteroanamnesa (Tanggal 03 April 2015 di IGD RSUD Kanjuruhan
Kepanjen dengan ibu pasien)Menurut pengakuan ibu pasien, pasien
mengalami gejala seperti sering menyendiri, berbicara sendiri sejak
3 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien memang pendiam dan tidak
banyak bicara, namun tidak menunjukkan gejala seperti ini. Pasien
sempat kerja di Jakarta 1 tahun yang lalu kemudian 3 bulan yang
lalu kembali ke Malang. Pasien mengaku tidak betah di Jakarta
karena sering dipaksa teman-teman tempat kerjanya untuk
minum-minuman keras dan memakai narkoba sampai uangnya habis dan
apabila tidak menuruti temannya, pasien dihina dan dikucilkan. Saat
kembali ke Malang, pasien jadi lebih pendiam dan kadang suka
berbicara sendiri. Oleh ibu pasien, pasien dipondokkan. Namun, baru
1 bulan di pndok, pasien pulang dengan alasan ada yang membisikinya
untuk pulang karena dia tidak pantas berada di pondok. Gejala
pasien kemudian semakin parah, pasien sering diam, menyendir,tidak
mau makan dan minum bila tidak dipaksai, dan berbicara sendiri
seperti berdebat dengan seseorang yang tidak ada. Sampai akhirnya
pagi hari ini, pasien mengiris tangannya di kamar mandi.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Organik : Pasien tidak pernah
menderita penyakit yang berat yang sampai harus membuat dirinya
rawat inap. Penyakit yang umumnya sering dialami pasien adalah
batuk, pilek, dan demam. Non organik/Psikiatrik : Pasien tidak
pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
V. RIWAYAT PREMORBID1. Riwayat pribadi Riwayat kelahiranPasien
lahir secara normal, cukup bulan (9 bulan), dengan berat >3 kg
namun panjangnya lupa pada tanggal 22 Oktober 1988 di Bidan Desa
setempat. Riwayat tumbuh kembangPada pasien tidak di dapatkan
adanya keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembang.
Tumbuh kemang sesuai dengan anak seusianya. Riwayat
pendidikanPasien menempuh pendidikan sampai SMA. Pasien memutuskan
kerja di Jakarta 1 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien kerja di
rumah membantu ibunya yang punya toko. Penggunaan waktu luang Diam
menyendiri di kamar dan kadang menonton TV. Riwayat
keagamaanSebelumnya pasien taat beribadah, namun kini pasien
menjadi jarang beribadah.
2. Riwayat psikososialPasien merupakan anak ketiga dari 3
bersaudara, memiliki 2 kakak perempuan. Menurut pengakuan ibunya,
pasien termasuk orang yang pendiam dan tertutup. Hubungan dengan
kakak perempuan baik tapi tidak terlalu akrab karena kedua kakaknya
sekarang sudah menikah dan tidak tinggal serumah. Hubungan dengan
ayah dan ibu baik, namun karena pasien cenderung pendiam dan
tertutup, pasien tidak terlalu banyak berinteraksi dengan
keluarganya. Pasien termasuk orang yang pendiam sehingga jarang
sekali bergaul dengan teman-temannya. 4. Faktor
PremorbidKepribadian Premorbid: Pasien sebelumnya berkepribadian
tertutup dan pendiam, jarang bercerita kepada keluarga mengenai
masalah yang dialami. Riwayat keturunan : Tidak ada riwayat
gangguan jiwa di keluarga seperti yang dialami pasien. Faktor
pencetus : Psikosial
Time Line Perjalanan PenyakitPRE MORBIDMORBID
A B C D
A:Pasien dilahirkan pada tahun 1988B: Pasien bekerja di jakarta
tahun 2013 dan saat itu sering dihina dan dikucilkan oleh
teman-temannya. C:Pasien kembali ke Malang.. Gejala pasien mulai
muncul. Semakin memberat setelah pasien pulang dari pondok D:
Pasien mengiris pergelangan tangannya dan dibawa ke RSUD Kanjuruhan
Kepanjen.
VI. PEMERIKSAAN FISIKStatus internistik Keadaan umum: baik Gizi
: cukup Higiene:cukup Tekanan darah: 120/ 80 mmHg Nadi: 84
kali/menit Pernapasan: 20 kali/menit Suhu : 36,5 C Kepala: anemia
-/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema-/- Leher: kaku kuduk -, PKL
-, Thorax: Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi :
Ictus cordis teraba di ICS V MCL SinistraPerkusi : LHM: ICS V MCL
sinistraRHM: SL dextraAuskultasi: HR: 88 x/menit, murmur Pulmo
Inspeksi : SimetrisPalpasi : SF D=SPerkusi : Sonor di semua
lapangan paru kanan dan kiriAuskultasi : Vesikuler di semua
lapangan paru Rh (-), Wh (-) Abdomen: Inspeksi : flatPalpasi :
dalam batas normal Perkusi : meteorismus Auskultasi : BU (+) N
Extremitas: akral hangat, edema -/-Status Lokalis :L : tampak
vulnus laceratum regio wrist sinistra, tampak ruptur tendon dan
perdarahan yang memancar, susp. ruptur AVN F : tendernes (+) M :
ROM (+) Prick test (+), Saturasi Digiti I 78% Digiti II 79% Digiti
III 78% Digiti IV 97% Digiti V 98%
Gambar 3.1 Luka iris di pergelangan tangan kiri pasien
Status neurologis : GCS :456 ANS : dalam batas normal
Status psikiatri : Kesan umum : pria, usia 26 tahun, dengan
pakaian rapi dan bersih, wajah sesuai usia Kesadaran : compos
mentis, kuantitas (GCS 456), kualitas (insight: terganggu,
judgement : terganggu) Kontak : verbal (+, kurang) relevan, non
verbal (+, kurang) Proses berpikir : Bentuk : nonrealistis Arus :
koheren Isi : pikiran isolasi sosial Persepsi : riwayat halusinasi
auditorik (+), pria, banyak, menyuruh. Psikomotor : hipokinesia
Orientasi- Tempat : baik- Waktu: baik- Orang: baik Daya ingat :
baik Afek / Emosi: tidak wajar Intelegensi : cukup Kemauan: ADL
menurun
Pemeriksaan PenunjangRo Antebrachii (S) AP/Lat, DL GOPUC CT/BT,
HbsAg
VIII. RESUMETn.N/26 tahun/Anamnesa tanggal 03 April 2015Keluhan
utama: pasien mengiris pergelangan tangan kiriAnamnesa: Pasien
datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen diantar oleh ibu pasien
karena mengiris pergelangan tangan kirinya pagi ini. Pasien
menyatakan alasannya memotong tangannya adalah karena pasien
dibisiki oleh suara yang mengatakan bahwa pasien pantas mati karena
tidak diterima oleh masyarakat. Dari heteroanamnesis di dapatkan
bahwa pasien memiliki kepribadian yang tertutup. Dan gejala muncul
3 bulan yang lalu saat pasien pulang dari Jakarta. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien sering dihina dan dikucilkan teman-temannya
apabila pasien tidak mau diajak minum minuman keras dan menggunakan
narkoba. Ibu pasien menyatakan bahwa uang pasien selama bekerja
sampai habis karena paksaan teman-teman kerjanya. Riwayat Penyakit
Dahulu Organik : - Non organik : -Riwayat psikososialPasien
merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, memiliki 2 kakak
perempuan. Menurut pengakuan ibunya, pasien termasuk orang yang
pendiam dan tertutup. Hubungan dengan kakak perempuan baik tapi
tidak terlalu akrab karena kedua kakaknya sekarang sudah menikah
dan tidak tinggal serumah. Hubungan dengan ayah dan ibu baik, namun
karena pasien cenderung pendiam dan tertutup, pasien tidak terlalu
banyak berinteraksi dengan keluarganya. Pasien termasuk orang yang
pendiam sehingga jarang sekali bergaul dengan teman-temannya.
PEMERIKSAAN FISIKStatus internistik : dalam batas normalStatus
Lokalis : L : tampak vulnus laceratum regio wrist sinistra, tampak
ruptur tendon dan perdarahan yang memancar, susp. ruptur AVN F :
tendernes (+) M : ROM (+) Prick test (+), Saturasi Digiti I 78%
Digiti II 79% Digiti III 78% Digiti IV 97% Digiti V 98%
Status neurologis : dalam batas normalStatus psikiatri : Kesan
umum : pria, usia 26 tahun, dengan pakaian rapi dan bersih, wajah
sesuai usia Kesadaran : compos mentis, kuantitas (GCS 456),
kualitas (insight: terganggu, judgement : terganggu) Kontak :
verbal (+, kurang) relevan, non verbal (+, kurang) Proses berpikir
: Bentuk : nonrealistis Arus : koheren Isi : pikiran isolasi sosial
Persepsi : riwayat halusinasi auditorik (+), pria, banyak,
menyuruh. Psikomotor : hipokinesia Orientasi- Tempat : baik- Waktu:
baik- Orang: baik Daya ingat : baik Afek / Emosi: tidak wajar
Intelegensi : cukup Kemauan: ADL menurun
IX. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid
(F 20.0) Axis II : Ciri kepribadian tertutup Axis III : Susp.
Ruptur AVN wrist (S) Axis IV : Masalah psikososial Axis V : GAF
Scale 20-11
X. PENATALAKSANAAN Bebat tekan IVFD RL 20 tpm Inj. Ketorolac 1
amp Inj. Ranitidin 1 amp Rujuk RS Saiful Anwar Malang(tidak ada
dokter ahli jiwa di RSUD Kanjuruhan Kepanjen) KIE kondisi
pasien
3
11
