Bab 2 Status Pasien-1

7/25/2019 Bab 2 Status Pasien-1

1/11

BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : DJenis kelamin : Laki - lakiTL/Umur : 04-10-1967 / 48 tahunStatus : Menikah!ama : "slam#eker$aan : TN" Dlamat : %&m' %&(am )intar& *t 10/0+ N& 10 JakselMsuk *S : 09 Juni ,01+N& .M : ,7849

B. ANAMNESIS

Keluhan UtamaSesak memeratse$ak , hari SM*S

Riwayat Penyakit Sekarang

#asien (atan! (en!an keluhan sesak se$ak ,min!!u SM*S Sesak

memerat se$ak , hari SM*S Sesak (irasakan ketika eraktiitas rin!an

se'erti $alan ke kamarman(i (an erarin! #asien men!aku sesak mere(a

ketika eristirahat Saat ti(ur 'asienmen!!unakan antal 2an! tin!!i a!ar

ti(ak sesak %eluhann2eri (a(a

(isan!kal#asien$u!amen!eluhkanen!kak'a(atun!kaia3ah(an'erutmem

esarse$ak , min!!u

SM*S)en!kaksemakin(irasaketikaeraktiitas#asienmen!akumen!alami'e

nurunanerata(an , k! seulanterakhirNasumakanti(akerkuran!))

terakhir , hari 2an! lalu)% 'asiensean2ak 1+ 'erharinamunhan2ase(ikit5

sekitar 1/ !elas 80ml(aner3arnakeruh#asienmen!aku memiliki 'en2akit

(iaetes melitus se$ak ,0 tahun 2an! lalu(anti(akterk&ntr&l5 hi'ertensise$ak ,

tahun 2an! laluti(akrutinmen!k&nsumsi&at5 (an !in$al ulan 2an! lalu

#asien #usin! (an 'an(an!an kaur

(isan!kal%eluhanmualmuntah(isan!kal #asien $u!a ti(ak men!alami

(emam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasein memiliki riwayat gula sejak 20 tahun yang lalu dan tidak

terkontrol. Riwayat hipertensisejak2 tahun yang

laludantidakruntinmengkonsumsiobat. Riwayat penyakit jantung dan TB paru

disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes dan obat hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

2


2/11

Ibu pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.

Riwayat Pribadi dan Sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai anggota TNI. Hubungan dengan keluarga

terjalin harmonis. Istrisebagaiiburumahtangga.

C. PEMERIKSAAN ISIK

Status generalis

! eadaanumum ! "akitsedang

! esadaran !#ompos $entis % " ! '()*$+! BB ! +( kg

! TB ! ,-0 m

! B$I ! 22/, normal weight1

! Tanda )ital !

T ! "#$%&$ mm'g

N ! 3( 4%mnt

R ! 23 4%mnt

" ! 5-/26#.

Ke(ala

! Bentuk ! Bentukbulat/ mesosephal/ de7ormitas 81

! Rambut ! 9arnahitam/ distribusirambutmerata

! $ata !onjungti:apalpebraanemis8%81/ skleraikterik8%81/

pupilisokor diameter 5 mm/ re7lekahaya ;%;1/ re7lek

kornea ;%;1 pergerakanmatakesegalaarahbaik.

! Telinga ! e7ormitas 8%81/ benjolan 8%81/ disharge 8%81/nyeritekan 8%81/ pendengaran normal

! Hidung !e7ormitas81/de:iasi septum81/ napasupinghidung

81/perdarahan 81/ sekret 81/ dayapeniuman normal

! $ulut ! warnamukosabibirkemerahan/ sianosis 81/ mukosakering 81

)eher

Bentuk normal/ de:iasi trakhea 81/tidak ada pembesaran &B /


3/11

Inspeksi ! simetrisstatisdandinamis/ retraksiinterostae 81

Palpasi ! 7remitus taktil n1/ nyeritekan 81

Perkusi ! sonorseluruhlapangparu

=uskultasi ! suarana7as:esikuler/ ronkhi ;%;1/ whee>ing 8%81

. Abdomen

Inspeksi ! bentukperutembung/ distensi 81

=uskultasi ! B? ; n1/ hiperperistaltik 81/ metalli sound 81

Palpasi ! supel/ NT 81/ undulasi ;1

Perkusi ! timpani di empatkuadran abdomen/ "hi7ting dullnes ;1

d. Ekstremitas

=tas ! =kralhangat ;%;1/ de7ormitas 8%81/ edema 8%81/ sianosis

8%81/ apillary re7ill @ 2 detik.Bawah !=kralhangat ;%;1/ de7ormitas 8%81/ edema ;%;1/ apillary

re7ill@ 2 detik.

D. PEMERIKSAAN PEN0N,AN1

,enisPemeriksaa

n

'ASI) NilaiRu2ukan

'EMA*3)31I

Hemoglobin "$ ,28,+ g%dA

Hematokrit 45 5-8(-

'ritrosit 4.& (.08+ juta%A

Aeukosit "".#"$ (.3008,0.300%A

Trombosit 25-000 ,*0.0008(00.000%A

Hitung


4/11

"&PT=AT1 ,2 @(0 ?%A

=lbumin 4.7 5.*8*.0 g%dA

?reum ""8 208*0 mg%dA

reatinin #.6 0.*8,.* mg%dA

alsium #a1 3.5 3.+8,0.5 mg%dA

Natrium Na1 ,(* ,5*8,(- mmol%Aalium 1 (.- 5.*8*/0 mmol%A

lorida #l1 ""# C*8,0* mmol%A

&" "7# @,(0 mg%dA

olestrol Total ,2* @200 mg%dA

Trigliserida +0 @,+0 mg%dA

olestrol HA (0 D5* mg%dA

olestrol AA -5 @,00 mg%dA

0RINA)ISIS

?rine Aengkap

9arna uning uningejernihan AgakKeruh


5/11

Inter(retasi:

,. "inus Rhythm

2. HR! ,00 Reguler

5. Aead I naik/ =)E turun ! Ae7t =4is e:iation

7. Terdapatgelombang P mitral ! Right =trial 'nlargement

*. Ae7t )entriular Hypertrophy

oto *hora+

,.


6/11

2. =orta dan mediastinum superior tidakmelebar

5. Trakhea di tengah/ keduahilustidakmenebal

(. #orakanbronho:asulerparubaik

*. Tidaktampak in7iltrate di keduaparu

+. "inus osto7renikusdandiag7ragmabaik

-. Tulang F tulangintak

esan !ardiomegalidd% '7usi periardial

Paru normal

E. RIN1KASAN

Tn./ (3 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari

"$R"timbulketikaberakti7itasdantidurberbaring."esakmeredasaatistirahat.Pasienjugamen

geluhkanbengkakpadatungkaibawahdanperutmembesarsejak 2 minggu "$R".B=banyak ,*41 namunsedikit 30ml1.Pasienmengidap penyakit diabetes melitus

tidakterkontroldanhipertensitidakterkontrol.Pusing 81 pandangan kabur 81/ demam 81.

Pemeriksaan 7isik didapatkan/ hipertensiudemtungkaibawah;%;1/=sites ;1/ Ronki di

kedua basal paru ;%;1 Pemeriksaan penunjang menunjukkan anemia/ leukositmeningkat/

?reumdankeratininmeningkat/ AE&! ,*/*danguladarahmeningkat. Interpretasi '&

menunjukanAe7t )entriular Hypertrophy.Hasil7oto thora4 menunjukankardiomegali.

. DA*AR MASA)A'

yspnea

Ae7t )entriular Hypertrophy

=nemiaNormositiknormokrom

iabetes $ellitus Type 2

# &(

Hipertensi&rade I

1. PEN1KA,IAN MASA)A'

a. Diabetes Melitus ti(e 5

=namnesa pasien mengaku memiliki penyakit gula sejak 20 tahun dan

gula darah tidak terkontrol.Penurunan berat badan diakui

pasien."edangkangejalaseringhausdanbuang air keildisangkalpasien/

pemeriksaanguladarahmenunjukankenaikan ,(* mg%dA1.

b. CKD Stage I;

=namnesia pasien mengaku mengalami bengkak pada kedua tungkai

serta asites. ari pemeriksaan 7isik didapatkan peningkatan tekanan darah

,+0%C0 mmHg.Pasienmengakusering B= namunhanyasedikit yang urin yang

keluar. Pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan kadar ureumdarah,,3

mg%dA dan peningkatan kadar kreatinin */+ mg%dA.

AE&ml%mnt%,/-5m21 G ,(08umur14 berat badan

-


7/11

-2 kreatinin plasma mg%dl1

G ,(08 (3 1 4 +*

-2 4 */+

G ,*/*

Berdasarkan hasil penghitungan didapatkan hasil AE& G ,*/* ml%mnt%,/-5m2

maka termasuk kedalam klasi7ikasi # stage I).

. 'i(ertensi 1rade I

Pasien mengaku mengidap darah tinggi sejak 2 tahun terakhir

dantidakterkontrol. eluhan seperti pusing/ pandangan kabur disangkal oleh

pasien. Pada pemeriksaan 7isik ditemukan T ! ,*0%C0 mmHg. Berdasarkan

pemeriksaan tekanan darah maka termasuk dalam hipertensi grade I.

d. C' 1rade IIIari anamnesiapasienmengakusesak/

dansesakdirasasaatakti7itasringandanmeredaketikaistirahat/

pasienmengakumenggunakanbantal yang tinggiketikatidur agar tidaksesak.

ari pemeriksaan7isikdidapatkanasites/ udemkeduatungkai/ Ronkipada basal

paru ;%;1. Hasil '& dan7oto thora4

menunjukankardiomegali.Berdasarkankriteria Eramingham terdapat 2 kriteria

mayor dan 2 kriteria minor.Berdasarkanklasi7ikasi NH=

didpatkansesakpadaakti7itasringandanmeredassatistirahatmakapasienberadapa

da grade III.

e. Anemia

idapatkandarihasilpemeriksaan lab Hbmenurundannilai R9.an

jugaterdapatpenyakitkronispadapasien.

'. PENA*A)AKSANAAN

iagnosis !

arahlengkap/elektrolit/

?rinlengkap

'&

Eotothoraks

Terapi !

Batasiminum +00% 2(


8/11

=mlodipin , 4 ,0mg P6

#aptropil2 4 ,2/*mg P6

$onitoring !

eadaan ?mum/ )ital "ign/ &"/ Balane #airan

'dukasi !$inumobat yang teraturdanterkontrol

$engaturpolamakan

$embatasiasupanairan

6lahraga yang ukup

I. 3))3< 0P

*angga

l

ollow

0(

S3AP

""%#%5$

"#

S : Pasienmengeluhkansesak/ danbengkak

3 :? sakitsedang/ esadaran ompos mentis

TT)T ! ,*0%C0mmHg

N ! 3+4%menit/ regular/ isi ukup

RR ! 2( 4%m / perna7asanupinghidung 81

" ! 5+/-J #

epala! #onjungti:aanemis 8%8skleraikterik 8%8

Aeher !Pembesaran &B 81


9/11

Eurosemide 2 4 (0mg I)

#a#65 , 4 *00mg P6

=samEolat , 4 ,*mg P6

)itamin B,2 5 4 *0mg P6

=mlodipin , 4 ,0mg P6

#aptropil 2 4 ,2/*mg P6

"5%#%5$

"#

S :

Pasienmengeluhkansesakberkurangnamunbengkakmasihdirasabel

umberkurang

3 :? sakitsedang/ esadaran ompos mentis

TT)T ! ,(0%C0mmHg

N ! 3(4%menit/ regular/ isi ukup

RR ! 20 4%m

" ! 5+/(J #

epala! #onjungti:aanemis;%;skleraikterik 8%8



10/11

"4%#%5$

"#

S :Pasientidakmengeluhkansesakdanbengkakdirasaberkurang.

3 :? sakitsedang/ esadaran ompos mentisTT)T ! C0%+00mmHg

N ! 304%menit/ regular/ isi ukup

RR ! 20 4%m / perna7asanupinghidung 81

" ! 5+/*J#

epala! #onjungti:aanemis ;%; skleraikterik 8%8



11/11

Kuo ad :itam ! dubia ad malam

Kuo ad 7ungsionam ! dubia ad malam

Kuo ad sanationam ! dubia ad malam

,2

Documents

Bab 2 Status Pasien-1