BAB III

STATUS PASIEN

NO. NAMA KANDIDAT : Fiddien Indera Sakti

TANGGAL UJIAN : 6-8-2015

KL

/ L

N

I

L

A

I

I. ACTUAL MARK / PENILAIAN KOMPETENSI

1. Kemampuan Anamnesis :

A. Identitas : Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, dst.

- Nama : Tn. S

- Usia : 72 th

- Alamat : Sutojayan

- Pekerjaan : Swasta

- Suku : Jawa

- Agama : Islam

- Status : Menikah

- Pendidikan : SD

B. Keluhan Utama : Telinga / Hidung / Tenggorok.

- Keluhan Utama : Hidung tersumbat

- RPS :

Pasien mengeluh hidung sebelah kiri tersumbat. hal tersebut dirasakan

sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan seperti ada benjolan pada

hidung sebelah kiri. Terakhir ini benjolan yang dirasakan semakin

membesar sehingga hidungnya tersumbat bertambah berat, sampai-sampai

terasa sesak saat bernapas. Pasien mengeluh pilek dan mengeluarkan cairan

dari hidungnya berwarna putih, jernih dan kental, tapi tidak berbau.Selain

hidungnya tersumbat pasien juga mengeluh pendengarannya berkurang.

C. Kronologis Keluhan Lain dari Telinga / Hidung / Tenggorok yang

berhubungan. Anamnesis semua keluhan Telinga / Hidung / Tenggorok

akan menambah nilai.

TELINGA :

Otorea ka./ki. -/-

Lamanya -/-

terus-terus / kadang-kadang

Pendengaran ka./ki: ↓

Tinnitus ka./ki. -/-

28

29

Nyeri ka/ki -/-

Sakit kepala -/-

Pusing -/-

Mau jatuh ke ka./ki. -/-

Muka miring ke ka./ki. -/-

Panas -/-

Keluhan lain -/-

HIDUNG :

Pilek ka./ki. : +/ +

Lamanya:

Terus-menerus/kadang-kadang

Buntu ka./ki. :- / +

Lamanya: 1 tahun

Terus-menerus / kadang-kadang

Sekret encer/kental/tidak bisa keluar

Berbau- /-

Bercampur darah -/-

Bersin-bersin -/-

Epistaksis ka./ki -/-

Anosmia -/-

Sakit kepala -/-

Sakit di hidung - / -

Keluhan lain: -

TENGGOROK :

Sakit menelan lamanya -/-

sering-sering -/-

yang terakhir -/-

Trismus -/-

Ptialismus -/-

Panas sering-sering -/-

yang terakhir -/-

Sakit kepala -/-

Rasa ngganjel -/-

Rasa mukus -/-

Keluhan lain : -

LARING :

Sakit menelan -/-

Parau / serak lamanya -/-

30

terus-terus / kadang-kadang

Sesak-/-

Rasa ngganjel -/-

Keluhan lain -/-

D. RPD :

Pasien tidak pernah mengeluh hidung tersumbat hanya beberapa kali

mengalami pilek. Sesak nafas berulang ( disangkal ), MRS (disangkal ),

Riwayat Operasi ( disangkal ),Nyeri Perut / Dyspepsia Syndrome

( disangkal ), Gastritis ( - ),

- RPK :

Di keluarga pasien tidak ada yang sakit serupa dan tidak didapatkan

penyakit genetik tertentu pada keluarga.

- R. Pengobatan :

Pasien belum berobat dan biasanya jika pilek pasien hanya membeli

obat-obatan biasa di apotek.

- R. Alergi :

Riwayat alergi terhadap lingkungan (dingin, debu), makanan, bulu

hewan, obat-obatan, zat-zat lain ( semua disangkal ).

- R. Kebiasaan :

Pasien sehari-hari beraktivitas di hutan, makan 2 kali sehari sampai 3

kali sehari dan sering minum kopi

2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik :

A. Cuci tangan sebelum memeriksa pasien.

B. Vital Signs : Tensi, Nadi, Respiratory Rate, Suhu, Berat Badan dan Tinggi

Badan.

- Keadaan Umum : Baik, Tampak sakit ringan, Kesadaran CM (GCS 456)

- Vital Sign : TD : (120/80), RR (22x/menit), Suhu (36,5 C0) dan Nadi

(86x/menit), BB ( 62 kg).

C. Cara Duduk Kandidat Saat Melakukan Pemeriksaan Pada Pasien THT.

- Cara duduk yang baik adalah kaki kiri pasien dan kaki kiri pemeriksa

berimpitan dan saat melakukan pemeriksaan hanya kepala pasien yang

bergerak / menoleh ke kiri dan kanan.

D. Pemeriksaan Telinga : Cara Memegang Auricula, Otoscopy, Tes Bisik, Tes

Garpu Tala Batas Atas dan Batas Bawah, Rinne Test, Weber Test dan

Schwabach Test.

Cara Memegang Auricula, sebagai berikut :

1. Telinga kanan, aurikulum dipegang dengan jari I dan II, sedangkan jari

III, IV, dan V pada planum mastoid.

31

2. Telinga kiri, aurikulum dipegang dengan jari I dan II. Jari III, IV, dan V

di depan aurikulum. Aurikulum ditarik ke arah postero-superior.

Cara Memegang Otoskop, sebagai berikut :

1. Pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen MAE.

2. Nyalakan lampu otoskop.

3. Masukkan spekulum telinga pada MAE.

TELINGA :

LIANG TELINGA LUAR (Meatus Akustikus Externus) :

Bau Busuk : -/-

Sekret : tak ada / sedikit / banyak

Granulasi / polip : tak ada / sedikit / banyak

Dinding belakang atas : turun / tidak

Fistula : -/-

Gejala fistula pre aurikularis :

Gejala intracranial : -

Gejala labirin : -

Saraf fasialis / N.VII : Parese / Paralise : -

Udem / abses aurikularis : -

Fistel retro aurikularis : -

Nyeri tekan : -

MEMBRANA TIMPANI :

Tes Telinga Sisi Kanan Kiri

Tes Bisik 1 meter :

Tes Garpu Tala Frekuensi :

- 1024 Hz

- 952 Hz

- 512 Hz

- 426 Hz

- 341 Hz

- 286 Hz

9/10

+

+

+

+

+

9/10

+

+

+

+

-

+ Intak + - Retraksi - -Bombans -- Perforasi -

- Sekret -- Patologi - - Hiperemi -

32

+ -

Rinne Test Positif Negatif

Schwabach Test Memendek Memanjang

Weber Test Lateralisasi ke Lateralisasi ke kiri

Kesimpulan Test Bisik dan Garpu Tala:

Normal / Tuli konduksi / persepsi D

Normal / Tuli konduksi / persepsi S

Pada pemeriksaan telinga kesan membran timpani hiperemis, dan terdapat

gangguan pendengaran

E. Pemeriksaan Hidung : Rinoskopi Anterior, Nyeri Tekan Fossa Canina,

Trans-iluminasi sinus paranasalis (Diaphanoscopy) yaitu Sinus Maxillaris

dan Sinus Frontalis.

Cara pemakaian spekulum hidung :

1. Memegang spekulum dengan tangan kiri posisi spekulum horisontal,

tangkai lateral, mulutnya medial ( masuk dalam lubang hidung ).

2. Memasukkan spekulum : mulut spekulum dalam keadaan tertutup,

masukkan ke dalam kavum nasi dan mulut spekulum dibuka pelan-pelan.

3. Mengeluarkan spekulum : mulut spekulum ditutup 90 %, baru

dikeluarkan. Jika ditutup 100 %, maka mungkin ada bulu rambut yang

terjepit dan ikut tercabut ke luar.

HIDUNG :

Keadaan luar : hiperemia -/-

Rhinoskopia anterior :

Vestibulum nasi : DBN

Dasar kavum nasi : Sekret Mukus, +/+

Meatus nasi inferior : Sekret Mukus, +/+

Konka nasi inferior : Hiperemia -/+

Meatus nasi media : Sekret Mukus, +/+

Konka nasi media : Hiperemia -/+

Fisura olfaktoria : DBN

Septum nasi : DBN

Polip : Dikavum nasi sinistra multiple

Rinoskopia posterior : Tidak dilakukan

Koana : -/-

33

Kauda konka nasi : -/-

Nasofaring : - Atap :-

- Dinding posterior : -/-

- Dinding lateral : -/-

Ostium tubae : -/-

Torus tubarius : -/-

Fosa rosenmuller : -/-

Transiluminasi : - Sinus Frontalis : Terang/Terang

- Sinus Maksilaris : Terang/Gelap

Gejala lain :

- Dorsum nasi: krepitasi (-), deformitas (-)

- Regio Frontalis: nyeri tekan -/-

Regio Maksilaris: - nyeri tekan fossa kanina -/-

- Pemeriksaan Rhinoscopy anterior dilakukan menggunakan speculum

hidung yang di operasikan menggunakan tangan kiri pemeriksa dan tangan

kanan mengoperasikan instrument lain yang diperlukan sehingga dapat

dievaluasi kelainan yang ada dalam cavum nasi. Hasil : berdasarkan

inspeksi luar tidak ditemukan deviasi septum nasi (-), oedema (-), saddle

nose (-), lorgnette nose (-), vulnus (-), maserasi bibir (-), eritema sekitar

nares anteriores (-), krusta (-), posisi septum nasi baik ditengah.

Pemeriksaan dengan Spekulum : Vestibulum nasi tidak tampak kelainan,

cavum nasi bagian bawah tampak hiperemi mukosa ringan tanpa

pembengkakan konka atau penyempitan meatus nasalis inferior serta

didapatkan sekret minimal. Fenomena palatum molle (-), pemeriksaan

cavum nasi bagian atas tidak tampak kelainan secret (-), pus (-), polip (+)

dan septum nasi tidak tampak kelainan.

- Pemeriksaan Sinus : Penekanan Fossa canina tidak menimbulkan nyeri.

Serta dilakukan pemeriksaan Diaphanoscopy (Trans-illuminasi) :

didapatkan kesimpulan bahwa bayangan sinus frontalis terang kanan dan

kiri (T/T) dan bayangan sinus maxillaris yang tertangkap pada area os

frontalis pars orbitalis kanan terang pada bagian kiri tampak terang (T/G).

F. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorok : Cara Pegang dan Masukkan Spatel

Lidah, dilakukan sebagai berikut :

1. Mulut penderita dibuka lebar-lebar

2. Lidah ditarik ke dalam, dilunakkan

3. Lidah ditekan dengan spatula ke bawah, di bagian medial

4. Penderita disuruh bernapas:

34

- Tidak boleh menahan napas

- Tidak boleh napas keras-keras

- tidak boleh ekspirasi atau mengucap “ch”

5. Lidah ditekan dengan spatula kea rah anterior dari tonsil, hingga

kelihatan pole bawah tonsil.

TENGGOROK :

Bibir : kering (-), ulkus (-), stomatitis angularis (-)

Mulut : trismus (-), ptialismus (-), gerakan bibir dan sudut mulut dBN

Gusi : hiperemia (-), ulkus (-), odem (-)

Lidah : stomatitis aftosa (-), atrofi (-), tumor/massa (-)

Palatum durum : Torus palatinus - / -

Palatum mole : hiperemia (-), ulkus (-)

Uvula : bentuk : dBN

posisi : Central

tumor : -

Arkus anterior : posisi : dBN

radang : -

tumor : -

Arkus posterior : posisi : dBN

radang : -

tumor : -

Tonsil :

Kanan T 0 Kiri T 0

Besar: T0 / T0

Warna: DBN / DBN

Udem: -/ -

Kripte melebar: -/-

Detritus: -/-

Membran: -/-

Ulkus: -/-

Tumor: -/-

Mobilitas: dBN

Faring :

warna : DBN

udem : -

granula : -

35

lateral band : DBN

secret : -

reflex muntah : DBN

lain – lain : tidak ditemukan

Kelenjar getah bening :

warna kulit : sama dengan kulit sekitar

soliter / multiple : -/-

ukuran : DBN

konsistensi : DBN

nyeri tekan : -/-

mobilitas : DBN

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN :

- Laringoskopi direk (tidak dilakukan)

- Laringoskopi indirek (Tidak Dilakukan)

- Pemeriksaan Mulut : Tidak didapatkan kelainan pada bagian mukosa, lidah

maupun gingiva, tidak terdapat pula karies dentis.

- Pemeriksaan rongga tenggorok tidak tampak adanya pembesaran Tonsilla

palatina (T1/T1), hiperemis ( - / - ), lain-lain seperti arkus faring posterior

hiperemis (-), granula-granula multiple (-), lesi (-).

G. Cuci Tangan Setelah Memeriksa Pasien.

3. Melakukan Tes / Prosedur Klinik / Interpretasi Data Untuk Menunjang

Diagnosis Banding / Diagnosis Utama :

A. Audiogram bila diperlukan.

- Evaluasi adanya penurunan fungsi pendengaran

B. Darah lengkap apa saja bila diperlukan.

Tidak dilakukan

C. Swab tonsil bila diperlukan.

Tidak dilakukan

D. Foto Roentgen apa saja jika diperlukan.

Tidak dilakukan

E. Prick Test ( Untuk Rhinitis Alergi ).

Tidak dilakukan.

Epiglotis ( - )

Aritenoid ( - )

Plica Ventrikularis ( - )

Korda vokalis ( - )

36

F. Biopsi Nasofaring pada pasien Suspect Carcinoma Nasofaring.

Tidak dilakukan

G. Otoskopi pneumatic

Pemeriksaan ini dapat mengevaluasi gerakan gendang telinga yang

berkurang atau tidak ada sama sekali. Pemeriksaan ini meningkatkan

sensitivitas diagnosis OMA.

H. Naso-endoskopi

Polip pada stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat dari

rinoskopi anterior, akan tetapi dengan naso endoskopi dapat terlihat

dengan jelas. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat

tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.

I. Pemeriksaan Radiologi

Foto polos sinus paranasal Posisi waters memperlihatkan adanya

penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus,.

Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk melihat secara jelas

keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang,

kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal

(KOM). CT scan harus diindikasikan pada kasus polip yang gagal

diobati dengan terapi medikamnetosa, jika ada komplikasi dari

sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah endoskopi.

J. Timpanometri

Timpanometri dapat memeriksa secara objektif mobilitas membran

timpani dan rantai tulang pendengaran. Timpanometri merupakan

konfirmasi penting terdapatnya cairan di telinga tengah. Timpanometri

juga dapat mengukur tekanan telinga tengah dan dengan mudah menilai

patensi tabung miringotomi dengan mengukur peningkatan volume

liang telinga luar. Timpanometri punya sensitivitas dan spesifisitas 70-

90% untuk deteksi cairan telinga tengah

K. Timpanosintesis

Diikuti aspirasi dan kultur cairan dari telinga tengah, bermanfaat pada

anak yang gagal diterapi dengan berbagai antibiotika, atau pada

imunodefisiensi. Timpanosintesis merupakan standar emas untuk

menunjukkan adanya cairan di telinga tengah dan untuk

mengidentifikasi patogen yang spesifik.

4. Penegakan Diagnosis / Diagnosis Banding :

A. Diagnosis Utama : Polip Nasi Sinistra

Diagnosis Sekunder: Otitis Media Akut Sinistra Stadium Oklusi

37

B. Diagnosis Banding :

1. Inverted Cell Papilloma

2. Meningokel

3. Konka Polipoid

5. Tatalaksana Non-Farmakologis / Tindakan :

(Uraikan Operasi Tekniknya / Opteknya).

- Indikasi untuk terapi pembedahan antara lain dapat dilakukan pada

pasien yang tidak memberikan respon adekuat dengan terapi medikal,

pasien dengan infeksi berulang, serta pasien dengan komplikasi

sinusitis, selain itu pasien polip hidung disertai riwayat asma juga

perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan guna patensi

jalan nafas. Tindakan yang dilakukan yaitu berupa ekstraksi polip

(polipektomi), etmoidektomi untuk polip etmoid, operasi Caldwell-luc

untuk sinus maxila. Untuk pengembangan terbaru yaitu menggunakan

operasi endoskopik dengan navigasi komputer dan instrumentasi

power.

- Miringotomi, adalah tindakan insisi pada pars tensa membrane timpani,

agar terjadi drainase secret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Syarat :

harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan

dapat dikuasai, ( sehingga membrane timpani dapat dilihat dengan baik ).

Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini

haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang,

memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau

khusus ( miringotom ) yang digunakan berukuran kecil dan steril.

- Miringotomi/Parasintesa/Timpanosintesis dilakukan apabila tampak jelas

terdapat nanah pada telinga tengah. Namun saat ini sebagian ahli

berpendapat bahwa miringotomi tidak perlu dilakukan, apabila terapi yang

adekuat sudah dapat diberikan ( antibiotika yang tepat dan dosis cukup )

Pada pasien tidak dilakukan miringotomi.

38

6. Tatalaksana Farmakologis : tulis 4 resep rasional dengan lengkap dan

benar meliputi :

A. Tepat Indikasi.

B. Tepat Dosis ( mg, gr, cc ).

C. Tepat Sediaan ( untuk berapa hari ).

D. Tepat Cara Pemberian ( Cara minum sebelum / sesudah makan, cara

oles salep, cara pemberian tetes telinga / hidung) dan

E. Tepat Harga ( tulis resep generic bila ada resep generiknya ).

Disingkat : I DO SEDIA CA-HAR

- Terapi Farmakologis

Kausatif :

o Diberikan antibiotik lini pertama. Pada pasien diberi Amoxan

tablet 500 mg, 3 kali sehari.

Simptomatik :

o Penanganan nyeri harus dilakukan terutama dalam 24 jam

pertama onset OMA tanpa memperhatikan penggunaan

antibiotik. Penanganan nyeri telinga pada OMA dapat

menggunakan analgetik seperti: asetaminofen, ibuprofen,

preparat topikal seperti benzokain, naturopathic agent,

homeopathic agent, analgetik narkotik dengan kodein atau

analog, dan timpanostomi / miringotomi. Antihistamin dapat

membantu mengurangi gejala pada pasien dengan alergi hidung.

Dekongestan oral berguna untuk mengurangi sumbatan hidung.

Tetapi baik antihistamin maupun dekongestan tidak memperbaiki

penyembuhan atau meminimalisir komplikasi dari OMA,

sehingga tidak rutin direkomendasikan. Pada pasien diberi

Flutamol plus sirup 3 cth 2 ( Isi : parasetamol 500 mg,

phenylpropanolamine HCl 15 mg, chlorpheniramin maleate 1

mg, dextromethorphan Hbr 15 mg).

o Diberikan suplemen Vitamin B- Complek tablet diminum 2 kali

sehari.

39

7. Komunikasi dan Atau Edukasi Pasien meliputi :

A. KIE ( Komunikasi Informasi dan Edukasi ) : Posisi pasien tidur miring

ke kiri, Larangan makan, manfaat olah raga apa saja, dll.

Memberikan pengetahuan tentang makanan yang harus dihindari

dan makanan yang sebaiknyadikonsumsi oleh pasien sebagai diet

nutrisi yang baik, sehingga diharapkan tidak terjadi kekambuhan

penyakit yang diderita pasien.

Memberi pengetahuan kepada pasien untuk istirahat cukup dengan

posisi miring ke kanan serta menjaga daya tahan tubuh dengan olah

raga agar kondisinya cepat membaik.

Mengedukasikan kepada pasien untuk tidak jajan sembarangan

B. Komplikasi yang akan terjadi jika penyakit tersebut tidak diobati dengan

baik dan benar.

Komplikasi :

Perdarahan post ekstraksi

Sinusitis maksilaris

Bronkhitis

C. Kirim atau Rujuk ke Dokter Spesialis yang Bersangkutan sesuai Bidang

Keahlian.

Rujukan ke dokter Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorok.

D. Komunikasi dua arah antara kandidat dengan pasien.

Dilakukan.

8. Prilaku Profesional :

Melakukan tahap-tahap point 1-7 secara sistematis ( berurutan dan tidak

lompat-lompat ) serta tegas dalam menyampaikan informasi kepada pasien.

dr. Fiddien Indera SaktiSIP 208.121.0036

Fakultas Kedokteran Universitas Islam MalangAlamat Praktik : Jl. Kalimantan no.7

R/ Amoxan 500 mg tab No. XV

S 3 dd I

R/ Flutamol Plus syr No. XV

S 3 dd cth I

R/ B complex No. XV

S 3 dd I

Pro : Tn.SUsia : 72 TahunAlamat: Sutojayan, Blitar

40

Kriteria Penilaian :

0 = Tak Menanyakan atau Tak Melakukan Apapun

1 = Melakukan 1 Item dari 3 Item Penting

2 = Melakukan 2 Item dari 3 Item Penting

3 = Melakukan 3 Item dari 3 Item Penting

II. GLOBAL RATING / PENILAIAN UMUM dari 5 Item antara lain :

Kerapian, Kesopanan, Manajemen Waktu, Komunikasi dan Sistematis.

Tidak Lulus (Tampilkan 2 Item)

Border Line (Tampilkan 3 Item)

Lulus (Tampilkan 4 Item)

Superior (Tampilkan 5 Item)