BAB 7. GIZI BURUK

Yang dimaksud dengan gizi buruk pada buku ini adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya severe wasting (BB/TB < 70% atau < -3SD*), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor, marasmus atau marasmik-kwashiorkor)

Walaupun kondisi klinis pada kwashiorkor, marasmus, dan marasmus kwashiorkor berbeda tetapi tatalaksananya sama.

Catatan: isi buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk (TAGB), Buku I dan II Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2003, 2005, 2006) tidak bertentangan dengan isi bab ini.

*) SD = skor Standard Deviasi atau Z-score. Berat badan menurut tinggi atau panjang badan (BB/TB-PB) -2 SD menunjukkan bahwa anak berada pada batas terendah dari kisaran normal, dan < -3SD menunjukkan sangat kurus (severe wasting). Nilai BB/TB atau BB/PB sebesar -3SD hampir sama dengan 70% BB/TB atau BB/PB rata-rata (median) anak. (Tentang cara menghitung dan tabel, lihat Lampiran 5).

LAMPIRAN 5. MELAKUKAN PENILAIAN STATUS GIZI ANAK

 

Penilaian status gizi anak di fasilitas kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dll), tidak didasarkan pada Berat Badan anak menurut Umur (BB/U). Pemeriksaan BB/U dilakukan untuk memantau berat badan anak, sekaligus untuk melakukan deteksi dini anak yang kurang gizi (gizi kurang dan gizi buruk). Pemantauan berat badan anak dapat dilakukan di masyarakat (misalnya posyandu) atau di sarana pelayanan kesehatan (misalnya puskesmas dan Klinik Tumbuh Kembang Rumah Sakit), dalam bentuk kegiatan pemantauan Tumbuh Kembang Anak dengan menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat), yang dibedakan antara anak laki-laki dan perempuan.

Status gizi anak < 2 tahun ditentukan dengan menggunakan tabel Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB); sedangkan anak umur ≥ 2 tahun ditentukan dengan menggunakan tabel Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB).

Anak didiagnosis gizi buruk apabila secara klinis “Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh” dan atau jika BB/PB atau BB/TB < - 3 SD atau 70% median. Sedangkan anak didiagnosis gizi kurang jika “BB/PB atau BB/TB < - 2 SD atau 80% median”

7.1. DIAGNOSIS

Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila:

BB/TB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus) Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-

kwashiorkor: BB/TB <-3SD

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihatjelas, dengan atau tanpa adanya edema (lihat gambar).

Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus.Anak seperti itu tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit, kecuali jika ditemukan penyakit lain yang berat.

7.2 PENILAIAN AWAL ANAK GIZI BURUK

Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan.

Anamnesis awal (untuk kedaruratan):

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lendir) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin. Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus

diatasi segera.

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani):

Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir Batuk kronik Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung Berat badan lahir Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak) Diketahui atau tersangka infeksi HIV

Pemeriksaan fisis

Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki. Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB (lihat lampiran 5).

Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status dehidrasi pada gizi buruk).

Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan cepat), kesadaran menurun.

Demam (suhu aksilar ≥ 37.5° C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5° C). Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung Sangat pucat Pembesaran hati dan ikterus Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya suara seperti pukulan

pada permukaan air (abdominal splash)

Tanda defisiensi vitamin A pada mata:o Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitoto Ulkus korneao Keratomalasia

Ulkus pada mulut Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit Lesi kulit pada kwashiorkor:o hipo- atau hiper-pigmentasio deskuamasio ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga)o lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seringkali dengan infeksi sekunder (termasuk jamur).

Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir). Tanda dan gejala infeksi HIV (lihat bab 8).

Catatan:

Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea.

Pemeriksaan laboratorium terhadap Hb dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat pucat. Pada buku Pedoman TAGB untuk memudahkan penanganan berdasarkan tanda bahaya dan tanda

penting (syok, letargis, dan muntah/diare/ dehidrasi), anak gizi buruk dikelompokkan menjadi 5 kondisi klinis dan diberikan rencana terapi cairan dan makanan yang sesuai.

7.3. TATALAKSANA PERAWATAN

Pada saat masuk rumah sakit:

anak dipisahkan dari pasien infeksi ditempatkan di ruangan yang hangat (25–30°C, bebas dari angin) dipantau secara rutin memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkan.

Demi keberhasilan tatalaksana diperlukan:

Fasilitas dan staf yang profesional (Tim Asuhan Gizi) Timbangan badan yang akurat Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan benar Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat

dievaluasi Keterlibatan orang tua

7.4. TATALAKSANA UMUM

Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tatalaksana syok pada anak dengan gizi buruk, lihatbab 1.

Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kloramfenikol/ tetrasiklin dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahi dengan larutan garam normal, dan balutlah. Jangan beri obat mata yang mengandung steroid.

Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera (lihat bagian 7.5.2)

Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu: fase stabilisasi dan fase rehabilitasi.

7.4.1. HIPOGLIKEMIA

Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah < 3 mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau larutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit (lihat bawah). Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk.

Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan.

Tatalaksana

Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan. Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glukosa atau gula 10% (1

sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui NGT. Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2–3 jam, siang dan malam selama minimal dua hari. Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75. Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena (bolus) sebanyak 5 ml/kg

BB, atau larutan glukosa/larutan gula pasir 50 ml dengan NGT. Beri antibiotik.

Pemantauan

Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit.

Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%. Jika suhu rektal < 35.5° C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh

hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia).

Pencegahan

Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin (lihat bagian 7.4.7) atau jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam.

7.4.3. DEHIDRASI

Diagnosis

Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan.

Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema.

Tatalaksana

Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi

pada anak dengan gizi baik.o beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertamao setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang

sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar dan apakah anak muntah.

o Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium tinggi dan

kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal (lihat resep di bawah). Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27 Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml setiap buang air besar, usia

≥ 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.

RESEP RESOMAL

ReSoMal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter.

BAHAN JUMLAH

Oralit WHO* 1 sachet (200 ml)

Gula pasir 10 g

Larutan mineral-mix** 8 ml

Ditambah air sampai menjadi 400 ml

*2,6 g NaCl; 2,9 g trisodium citrate dihydrate, 1,5 kg KCl, 13,5 g glukosa dalam 1 L**Lihat resep larutan mineral-mix

Bila larutan mineral-mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut:

BAHAN JUMLAH

Oralit WHO 1 sachet (200 ml)

Gula pasir 10 g

Bubuk KCl 0,8 g

Ditambah air sampai menjadi 400 ml

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 40% IM 1 x/hari dengan dosis 0.3 ml/kg BB, maksimum 2 ml/hari.

Pemantauan

Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian.

Periksalah:

frekuensi napas frekuensi nadi frekuensi miksi dan jumlah produksi urin frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantauberat badan.

Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam.

Pencegahan

Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik (lihat Rencana Terapi A), kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar.

Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI Pemberian F-75 sesegera mungkin Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair.

7.4.4. GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

 

Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Terdapat kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serum mungkin rendah. Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini. Jangan obati edema dengan diuretikum. Pemberian natrium berlebihan dapat menyebabkan kematian. Tatalaksana

Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium, yang sudah terkandung di dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F-100 atau ReSoMal

Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

7.4.5 INFEKSI

Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam, seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat.

Tatalaksana

Berikan pada semua anak dengan gizi buruk: Antibiotik spektrum luas Vaksin campak jika anak berumur ≥ 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur >

9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok.Pilihan antibiotik spektrum luas

Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri Kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam (dosis: lihat lampiran 2) selama 5 hari

Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis  atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri:

o Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB

setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari, DITAMBAH:

o Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari.

Catatan: Jika anak anuria/oliguria, tunda pemberian gentamisin dosis ke-2 sampai ada diuresis untuk mencegah efek samping/toksik gentamisin

Jika anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan Kloramfenikol (25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari.

Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan Kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari (lihat bagian 6.5.2).

Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit malaria. Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkulosis.

Untuk anak yang terpajan HIV, lihat Bab 8.

Pengobatan terhadap parasit cacing

Jika terdapat bukti adanya infestasi cacing, beri mebendazol (100 mg/kgBB) selama 3 hari atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya infestasi cacing.

Pemantauan

Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak.

7.4.6. DEFISIENSI ZAT GIZI MIKRO

 

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi.

Tatalaksana

Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: Multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari) Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari) Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi) Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis

seperti di bawah ini :

Umur Dosis (IU)

<6 bulan 50.000 (1/2 kapsul biru)

6-12 bulan 100.000 (1 kapsul biru)

1-5 tahun 200.000 (1 kapsul merah)

Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1, 2, dan 15.

7.4.7. PEMBERIAN MAKAN AWAL (INITIAL REFEEDING)

Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh.

Tatalaksana

Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah:

Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral Energi: 100 kkal/kgBB/hari Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari) Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus

dipenuhi. (lihat bawah)

Hari ke Frekuensi Volume/kgBB/pemberian Volume/kgBB/hari

1-2 setiap 2 jam 11 ml 130 ml

3-5 setiap 3 jam 16 ml 130 ml

6 dst setiap 4 jam 22 ml 130 ml

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat menjadi 2-3 hari.

Formula awal F-75 sesuai resep (lihat Resep Formula F-75 dan F-100) dan jadwal makan (lihattabel   27 ) dibuat untuk mencukupi kebutuhan zat gizi pada fase stabilisasi.

Pada F-75 yang berbahan serealia, sebagian gula diganti dengan tepung beras atau maizena sehingga lebih menguntungkan karena mempunyai osmolaritas yang lebih rendah, tetapi perlu dimasak dulu. Formula ini baik bagi anak gizi buruk dengan diare persisten.

Lihat tabel 27 dan tabel 28 untuk petunjuk pemberian F-75 pada gizi buruk tanpa edema dan dengan edema berat (+++).

Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk pemberian makan setiap 2 jam hanya pada kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak tiap 3 jam pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien.

Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian).

Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80 kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada fase awal ini.

Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra air/cairan.

Pemantauan

Pantau dan catat setiap hari:

Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan Muntah Frekuensi defekasi dan konsistensi feses Berat badan.

7.5 PENANGANAN KONDISI PENYERTA

 

7.5.1 Masalah pada mata

Jika anak mempunyai gejala defisiensi vitamin A, lakukan hal seperti di bawah ini.

Gejala Tindakan

Hanya bercak Bitot saja (tidak ada gejala mata yang lain)

 Tidak memerlukan obat tetes mata

Nanah atau peradanganBeri tetes mata kloramfenikol atau tetrasiklin (1%)

Kekeruhan pada korneaUlkus pada kornea

Tetes mata kloramfenikol 0.25%-1% atau tetes tetrasiklin (1%); 1 tetes, 4x sehari, selama 7-10 hariTetes mata atropin (1%); 1 tetes, 3x sehari, selama 3-5 hariJika perlu, kedua jenis obat tetes mata tersebut dapat diberikan secara bersamaan.

 

Jangan menggunakan sediaan yang berbentuk salep Gunakan kasa penutup mata yang dibasahi larutan garam normal Gantilah kasa setiap hari.

Beri vitamin A (lihat bagian 7.4.6)

Catatan:Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia sehingga selalu menutup matanya. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari  ruptur kornea.

7.5.2. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan jika:

Hb < 4 g/dl Hb 4–6 g/dl dan anak mengalami gangguan pernapasan atau tanda gagal jantung.

Pada anak gizi buruk, transfusi harus diberikan secara lebih lambat dan dalam volume lebih kecil dibanding anak sehat. Beri:

Darah utuh (Whole Blood), 10 ml/kgBB secara lambat selama 3 jam, Furosemid, 1 mg/kg IV pada saat transfusi dimulai.

Bila terdapat gejala gagaI jantung, berikan komponen sel darah merah (packed red cells) 10 ml/kgBB. Anak dengan kwashiorkor mengalami redistribusi cairan sehingga terjadi penurunan Hb yang nyata dan tidak membutuhkan transfusi.

Hentikan semua pemberian cairan lewat oral/NGT selama anak ditransfusi.

Monitor frekuensi nadi dan pernapasan setiap 15 menit selama transfusi. Jika terjadi peningkatan (frekuensi napas meningkat 5x/menit atau nadi 25x/menit), perlambat transfusi.

Catatan: Jika Hb tetap rendah setelah transfusi, jangan ulangi transfusi dalam 4 hari. Penjelasan lebih rinci tentang transfusi, lihat Bab 10.

7.5.3. Lesi kulit pada kwashiorkor

Defisiensi seng (Zn); sering terjadi pada anak dengan kwashiorkor dan kulitnya akan membaik secara cepat dengan pemberian suplementasi seng.

Sebagai tambahan:

Kompres daerah luka dengan larutan Kalium permanganat (PK; KMnO4) 0.01% selama 10 menit/hari. Bubuhi salep/krim (seng dengan minyak kastor, tulle gras) pada daerah yang kasar, dan bubuhi gentian

violet (atau jika tersedia, salep nistatin) pada lesi kulit yang pecah-pecah. Hindari penggunaan popok-sekali-pakai agar daerah perineum tetap kering.

7.5.4. Diare persisten

Tatalaksana

Giardiasis dan kerusakan mukosa usus

Jika mungkin, lakukan pemeriksaan mikroskopis atas spesimen feses. Jika ditemukan kista atau trofozoit dari Giardia lamblia, beri Metronidazol 7.5 mg/kg setiap 8 jam selama 7

hari).

Intoleransi laktosa

Diare jarang disebabkan oleh intoleransi laktosa saja. Tatalaksana intoleransi laktosa hanya diberikan jika diare terus menerus ini menghambat perbaikan secara umum. Perlu diingat bahwa F-75 sudah merupakan formula rendah laktosa.

Pada kasus tertentu:

ganti formula dengan yoghurt atau susu formula bebas laktosa pada fase rehabilitasi, formula yang mengandung susu diberikan kembali secara bertahap.

Diare osmotik

Diare osmotik perlu diduga jika diare makin memburuk pada pemberian F-75 yang hiperosmolar dan akan berhenti jika kandungan gula dan osmolaritasnya dikurangi.

Pada kasus seperti ini gunakan F-75 berbahan dasar serealia dengan osmolaritas yang lebih rendah (lihat Resep Formula F-75 dan F-100).

Berikan F-100 untuk tumbuh kejar secara bertahap.

7.5.5. Tuberkulosis

Jika anak diduga kuat menderita tuberkulosis, lakukan:

tes Mantoux (walaupun seringkali negatif palsu) foto toraks, bila mungkin

7.6. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

 

Bila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan >80%) dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah.

Berikan contoh kepada orang tua:

Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian makan yang sering.

Terapi bermain yang terstruktur (Bab 10)

Sarankan:

Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari dan Agustus)

Pemulangan sebelum sembuh total

Anak yang belum sembuh total mempunyai risiko tinggi untuk kambuh. Waktu untuk pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor risiko. Faktor sosial juga harus dipertimbangkan. Anak membutuhkan perawatan lanjutan melalui rawat jalan untuk menyelesaikan fase rehabilitasi serta untuk mencegah kekambuhan.

Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil:

Anak seharusnya:

telah menyelesaikan pengobatan antibiotik mempunyai nafsu makan baik menunjukkan kenaikan berat badan yang baik edema sudah hilang atau setidaknya sudah berkurang.

Ibu atau pengasuh seharusnya:

mempunyai waktu untuk mengasuh anak memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat (jenis, jumlah dan frekuensi) mempunyai sumber daya untuk memberi makan anak. Jika tidak mungkin, nasihati tentang dukungan yang

tersedia.

Penting untuk mempersiapkan orang tua dalam hal perawatan di rumah. Hal ini mencakup:

Pemberian makanan seimbang dengan bahan lokal yang terjangkau Pemberian makanan minimal 5 kali sehari termasuk makanan selingan (snacks) tinggi kalori di antara

waktu makan (misalnya susu, pisang, roti, biskuit). Bila ada, RUTF dapat diberikan pada anak di atas 6 bulan

Bantu dan bujuk anak untuk menghabiskan makanannya Beri anak makanan tersendiri/terpisah, sehingga asupan makan anak dapat dicek Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit ASI diteruskan sebagai tambahan.

Tindak lanjut bagi anak yang pulang sebelum sembuh

Jika anak dipulangkan lebih awal, buatlah rencana untuk tindak lanjut sampai anak sembuh:

Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan lokal untuk melakukan supervisi dan pendampingan.

Anak harus ditimbang secara teratur setiap minggu. Jika ada kegagalan kenaikan berat badan dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan, anak harus dirujuk kembali ke rumah sakit.