BAB IPENDAHULUAN

Sepanjang sejarah, penyakit Tuberculosis atau TBC sangat sulit diberantas. Namun untuk pertama kalinya, organisasi kesehatan dunia atau WHO mencatat penurunan cukup signifikan pada jumlah penderita maupun korban meninggal karena TBC. Dalam laporan berjudul Global Tuberculosis Control Report 2011, WHO menyampaikan bahwa jumlah kasus baru TBC di dunia pada 2010 tercatat 8,8 juta dan jumlah korban meninggal 1,4 juta jiwa. Angka ini turun dibanding tahun-tahun sebelumnya, misalnya 9,4 juta kasus baru pada 2009. Laporan WHO pada tahun 2009, mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang. Lima negara dengan jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria dan Indonesia (sumber WHO Global Tuberculosis Control 2010).Tuberkulosis (TB) adalah penyebab kematian ke-2 diIndonesia setelah penyakit jantung dan pembuluh darah lainnya. Setiap tahun ada 1,3 juta anak berumur kurang dari 15 tahun yang terinfeksi kuman TB dan setiap tahun ada 450 ribu kematian anak akibat penyakit ini. (depkes 2008)Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB) . Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi dan jika sudah terkena dalam waktu yang lama, bisa menjadi Tuberkuloma. Tuberkulosis menunjukkan berbagai ciri klinis dan radiologis sesuai organ yang terlibat dan memiliki kecenderungan menyebar dari tempat utama. Sehingga, tuberkulosis dapat meniru beberapa penyakit lainnya. Keterlibatan intracranial menjadi salah satu manifestasi yang umum pada tuberkulosis dengan gejala bervariasi dari sakit kepala sederhana, leher kaku, disorientasi ringan, kejang sampai tidak sadar. Sehingga penting memahami berbagai ciri radiologis tuberkulosis untuk memastikan diagnosis awal yang akurat. Paling sering ditemukan di tempat infeksi kronik TB, yaitu paru-paru atau di otakDeteksi penyakit TB dilakukan melalui gejala klinis, uji laboratorium dan foto paru-paru dengan x-ray. Hasil citra paru dari x-ray diinterpretasikan oleh medis sebagai diagnosa akhir. Pemeriksaan radiologis pada pasien TB paru post primer memberikan gambaran yang khas, dan dapat membedakan antara gambaran TB primer dan post primer. Gambaran pencitraan CT dan MR tergantung derajat penyakit dan karakter dari lesi. Adannya kecurigaan dari klinis dan tampilan spesifik pada CT dan MRI terhadap tuberkulosis intracranial sangat penting untuk diagnosis dini dan inisiasi terapi yang tepat. Namun gold standar penegakan diagnosis tuberkulosis intrakranial adalah pemeriksaan cairan LCS (liquor cerebrospinal).

BAB IITUBERCULOMA

II.1. DEFINISI

Tuberkuloma paru merupakan suatu nodul atau massa berbatas tegas yang terletak di dalam paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M.tb). Tuberkuloma paru dapat juga diartikan sebagai suatu massa menyerupai tumor yang berasal dari pembesaran tuberkel kaseosa di paru.Tuberkuloma adalah suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukkan penyakit yang tidak begitu virulen bahkan biasanya tuberkuloma bersifat tidak aktif lebih-lebih bila batasnya licin, tegas dan dipinggirnya ada sarang perkapuran, sesuatu yang dapat dilihat jelas pada tomogram.II.2. EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia, dan sebagian besar negara-negara di dunia4. Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Walaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya ditemukan oleh ilmuwan Jerman, Robert Koch, pada tahun 1882, TB belum dapat diberantas bahkan terus berkembang. Data-data epidemiologi yang jelas mengenai tuberkuloma paru disuatu negara belum jelas, umumnya hanya data-data penelitian di rumah sakit. Data di Jepang selama 16 tahun hanya terdapat 36 pasien tuberkuloma paru yang menjalani pembedahan sedangkan di Rumah Sakit Persahabatan hingga kini hanya terdapat 5 pasien tuberkuloma paru yang menjalani pembedahan dalam 8 tahun terakhir

Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis yang tidak tepat, (2) pengobatan yang tidak adekuat, (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, (4) infeksi endemik human immuno-deficiency virus (HIV), (5) migrasi penduduk, (6) mengobati sendiri (self treatment), (7) meningkatnya kemiskinan, dan (8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

II.3. ETIOLOGI

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, sangat jarang disebabkan oleh Mycobacterium avium. Mycobacterium merupakan kuman batang tahan asam, yang dapat hidup selama berminggu-minggu dalam keadaan kering, tapi mati dengan suhu 60C dalam cairan suspensi selama 15-20 menit. Mycobacterium memiliki ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.

Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak ( Lipid ). Lipid inilah yang membuat kuman Jebih tahan terhadap asam sehinnga disebut bakteri tahan asam (BTA) . Kuman dapat tahan hidup pada keadaan kering maupun dingin, karena kuman berada dlam keadaan dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadi aktif kembali.Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyukai jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal paru-paru merupakan tempat predileksi tuberkulosis.Tuberkuloma terbentuk dari kavitas tuberculosis yang memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) membentuk suatu nodul. Tuberkuloma paru dapat terjadi sebagai manifestasi tuberkulosis primer atau pasca primer. Tuberkuloma biasanya terdapat di lobus atas bagian perifer atau di lobus bawah terutama pada segmen superior dan lebih sering terdapat di paru kanan. Ukuran tuberkuloma paru bervariasi mulai yang berukuran kurang dari 1 cm sampai lebih dari 10 cm. Umumnya tuberkuloma paru ditemukan sebagai nodul tunggal (single nodule) namun dapat juga ditemukan sebagai nodul ganda (multiple nodules). Gambaran histopatologi tuberkuloma berupa daerah nekrosis luas yang dikelilingi lapisan epiteloid dan sel Datia Langhans. Lapisan luar nodul terdiri dari limfosit, kapiler paru dan fibrosis.1-6 Pasien tuberkulosis paru dengan gambaran foto toraks nodul paru soliter dapat disebabkan penebalan dinding kavitas disertai pembetukan perkijuan di dalamnya yang disebut tuberkuloma paru. Nodul paru soliter ini harus dapat dibedakan dengan nodul yang disebabkan oleh kanker paru.

II.4. PATOGENESIS

Penularan tuberkulosis terjadi melalui inhalasi partikel yang mengandung kuman M.tb dan mencapai saluran napas bawah. Makrofag akan memfagositosis dan membunuh kuman tuberculosis namun bila kuman tuberkulosis yang dihirup sangat virulen atau makrofag alveolus lemah maka kuman M.tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag darah akan ditarik secara kemotaktik ke arah M.tb kemudian memfagosit basil tuberkulosis tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.tb membentuk tuberkel yang mengandung sel epiteloid (makrofag rusak), makrofag yang bersatu (sel Datia Langhans) dan limfosit T. Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga membentuk suatu sarang pneumonia yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang pneumonia ini dapat timbul di bagian mana saja dalam paru. Berbeda dengan sarang reaktivasi, sarang primer akan memperlihatkan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer beserta limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan dapat sembuh tanpa meninggalkan cacat (restitution ad integrum), sembuh dengan meninggalkan bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus) atau mengalami penyebaran.Penyebaran kompleks primer dapat terjadi secara perkontinuitatum, bronkogen atau secara hematogen dan limfogen. Kuman tuberkulosis dapat menyebar secara hematogen maupun limfogen ke organ lain di luar paru sehingga menyebabkan tuberculosis (seperti pada tulang) atau dapat hidup dorman dalam makrofag jaringan paru. Komplikasi dan penyebaran ini dapat berakhir dengan kesembuhan yang disertai gejala sisa atau kematian. Kuman dorman dapat menimbulkan tuberkulosis aktif bertahun-tahun kemudian. Tuberkulosis pascaprimer akan muncul bertahun tahun setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis pascaprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis pascaprimer dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di segmen apikallobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini tersebut awalnya berbentuk suatu sarang pneumonia kecil. Sarang pneumonia ini kemudian dapat mengalami :1. Resorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat atau2. Mengalami perluasan diikuti proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju dibatukkan keluar.3. Sarang pneumonia dapat meluas dan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kavitas akan muncul dengan dibentuknya jaringan keju. Kavitas awalnya berdinding tipis kemudian menebal membentuk kavitas sklerotik. Kavitas tersebut dapat meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru atau memadat dan membungkus diri (enkapsulasi)dan disebut tuberkuloma (gambar 1).

Gambar 1. Patogenesis tuberkuloma paru

II.5. GEJALA KLINIS

Demam, batuk / batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, malaise, keringat malam, badan terasa lemah, sakit kepala dan nyeri sendi.

II.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan RadiografiTuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa atau timbul reinfeksi pada seseorang yang semasa kecilnya pernah menderita tuberculosis primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri. Kavitas merupakan ciri dari tuberculosis sekunder.

Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran coin lesion (gambar 2). Tuberkuloma paru yang berasal dari tuberkulosis primer pada orang dewasa dapat timbul sebagai lesi ganda makronoduler atau soliter sedangkan yang berasal dari tuberculosis pasca primer memperlihatkan nodul besar atau massa menyerupai karsinoma. Nodul soliter di lapangan tengah paru kanan perifer dengan tepi irregular (panah) pada foto toraks.

Gambar 2.Nodul soliter di lapangan tengah paru kanan perifer dengan tepi iregular(panah) pada foto toraks.

Tuberculosis dengan cavitas

Bercak infiltrat yang terlihat pada foto roentgen biasanya dilapangan atas dan segmen apikal lobi bawah. Kadang-kadang juga terdapat di bagian basal paru yang biasanya disertai oleh pleuritis. Pembesaran kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang dijumpai.

Klasifikasi tuberkulosis sekunderKlasifikasikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association ( ATA ).1. Tuberculosis minimal : luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja. Tidak ditemukan adanya kavitas1. Tuberkulosis lanjut sedang ( moderately advance tuberculosis ) : Luas sarang -sarang yang berupa bercak infiltrat tidak melebihi luas satu paru. Sedangkan bila ada kavitas, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau bayangan sarang tersebut berupa awan - awan menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus paru .1. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis ) : Luas daerah yang dihinggapi sarang-sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang -lubang, maka diameter semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa bentuk kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen, antara lain :1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah.1. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang.1. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu berbentuk garis-garis berbatas tegas, dengan densitas tinggi.1. Kavitas atau lubang1. Sarang kapur ( kalsifikasi)

Diagnosis dengan computed tomography (CT) scan toraks menunjukkan bagian tepi tampakregular dan licin kadang dapat juga berupa gambaran iregular karena terdapat fibrosis (gambar 3). Kalsifikasi noduler dan difus didapat pada 20-30% kasus. Tuberkuloma paru dapat ganda dan diameter bisa mencapai ukuran 5-10 cm.9-12Computed tomography scan toraks selain untuk menilai morfologi nodul juga sebagai penuntun tindakan transthoracal needle aspiration (TTNA) yang digunakan untuk mengetahui patologi lesi yang tampak pada foto toraks atau CT scan toraks.Pada tuberkuloma akan tampak sel-sel perkijuan dengan sel Datia Langhans sedangkan pada tumor akan tampak sel-sel tumor sesuai jenis tumornya baik ganas maupun jinak.2,13 Pemeriksaan diagnostic noninvasif dengan positron emission tomography scan (PET-scan) menunjukkan peningkatan ambilan fluorodeoksiglukosa (FDG) tetapi tidak dapatmembedakan tuberkuloma dan tumor ganas sehingga pemeriksaan ini kurang sensitif.2,14,15 Tuberkulomaparu dikatakan aktif bila sputum BTA, kultur sputum BTA, BTA dari pemeriksaan bronchoalveolar lavage (BAL) atau dengan polymerase chain reaction (PCR)menunjukkan hasil positif. Tuberkuloma paru dikatakan tidak aktif bila nodul pada pemeriksaan CT scan toraks menetap selama lebih dari 3 bulan.

( a ) ( b )Gambar 7.(a) CT scan toraks window mediastimum setinggi karina, tampakdensitas sebuah nodul homogen (panah). (b) CT toraks windowparu setinggi karina, tampak nodul menempel dengan pleuraparietalis, tepi regular diameter kurang 3 cm (panah)Cara pembagian yang lazim di Amerika Serikat adalah :1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak infiltrat dengan densitas rendah hingga sedang dengan batas tidak tegas. Sarang -sarang ini biasanya menunjukan suatu proses aktif.1. Lubang ( kavitas ). Berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang dinamakan residual cavity .

1. Sarang-sarang seperti garis ( fibrotik ) atau bintik - bintik kapur ( kalsifikasi, yang biasanya menunjukkan proses telah tenang ( fibrocalcification)

Tuberculosis dengan cavitas

Tuberculosis dengan kalsifikasi

II.7. DIAGNOSIS BANDING

TB post primer1. NTM 1. Silikosis1. Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB ILD)1. Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru1. kavitas multiple bisa dijumpai juga pada wegener granulomatosis dan jamur.

II.8. PENATALAKSANAAN

Pengobatan tuberkuloma paru tidak berbeda dengan penyebab tuberkulosis paru yaitudengan memberikan OAT. Penelitian pada 45 kasus tuberkuloma paru dengan diameter 3 cm yang mendapat OAT lini pertama (Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol) menunjukkan bahwa setelah pemberian 3 bulan terjadi penurunan diameter tuberkuloma lebih dari 25% pada 18 pasien (40%), 25 pasien (55,6%) tidak ada perubahan dan 2 pasien (4,4%) meningkat lebih dari 25%. Selanjutnya setelah pemberian OAT 12 bulan, terjadi penurunandiameter tuberkuloma lebih dari 25% pada 32 pasien (76,2%), 9 pasien (21,4%) tidak ada perubahan dan satu pasien (2,4%) terjadi peningkatan diameter lebih dari 25%. Setelah 27 bulan pemberian OAT, diameter tuberkuloma paru berkurang lebih dari 25% pada 32pasien (82,2%) yang diteliti. Penatalaksanaan lain untuk tuberkuloma paru adalah dengan pembedahan yaitu pada lesi noduler di paru yang didiagnosis sebagai tuberkuloma dengan diameter lebih dari 3 cm dan tidak segera mengecil setelah pemberian OAT selama 6 bulan.4,16 Pemberian OAT yang terus menerus dalam jangka waktu lama tidak bermanfaat karena diameter tuberkuloma paru tidak mengecil dan dapat menyebabkan resistensi kuman terhadap OAT.2-5,16Tujuan pembedahan pada tuberkuloma paru selain untuk memastikan diagnosis jugasebagai terapi. Pembedahan dilakukan untuk membuktikan diagnosis tuberkuloma paru daritumor paru setelah modalitas diagnosis lain seperti sitologi dan pencitraan radiologi tidak memberikan hasil memuaskan. Sebagai terapi pembedahan dilakukan pada kasus batuk darah masif dengan mengangkat sumber kelainan dan sumber infeksi. Pada tuberkuloma paru dengan diameter lebih dari 3 cm biasanya sudah dikelilingi jaringan ikat setebal 3 mm sehingga kuman tuberkulosis terlindung dari OAT. Pembedahan pada tuberkuloma paru dikerjakan secara elektif atau terencana kecualibila terjadi batuk darah masif. Pembedahan tidak dianjurkan apabila pasien tuberkuloma paru telah resisten terhadap beberapa OAT. Jenis pembedahan yang dipilih adalah reseksi paru yang dilakukan apabila keadaan klinis dan faal paru memungkinkan. Akhir-akhir ini dikembangkan metode pembedahan minimal dengan bantuan kamera video dikenaldengan video-assisted thoracoscopic surgery(VATS).

II.9. PROGNOSIS

DUBIA AD : A. BONAM: Bila hasil pembedahan berhasil dan penderita memeriksakan dirinya secara teraturB. MALAM: Sudah resisten dengan OAT dan hasil pembedahan yang kurang berhasil

BAB IIIKESIMPULAN

Tuberkuloma paru merupakan penyakit yang disebabkan M. tb yang dengan pemberian OATtidak selalu memberikan hasil memuaskan. Penatalaksaan tuberkuloma paru diperlukan tindakan bedah untuk membedakan dengan tumor paru dan menghentikan perdarahan padakasus yang disertai batuk darah. Pembedahan pada tuberkuloma paru dilakukandengan cara reseksi paru maupun VATS

DAFTAR PUSTAKA

1. Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006: 998-1005, 1045-9.1. Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-641. NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009. Diunduh dari http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf1. Gerakan Terpadu Nasional Penanganan TB. 2007. Buku Pedoman Nasional Penanggulangan TB. edisi 2. cetakan pertama. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2006. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Citra Grafika, Jakarta.1. Anonym. 2003. Prevalence and Incidence of Tuberculosis, (Cureresearch), Available: http://www.Cureresearch.com/Tuberculosis/Prevalence.htm (Akses: 18 Mei 2009)1. Joshua Burrill, FRCR Christopher J. Williams, FRCR Gillian Bain, FRCR et all . Tuberculosis ; Radiological Review . Radiographics Vol 27 No.5 Pg.1255-1265 . September-October 20071. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2005.1. Ishida T, Yokoyama H, Kaneko S, Sugio K. Pulmonary tuberculoma and indications for surgery: radiographic and clinicopathological analysis. Respiratory Medicine. 1992;86:431-6.1. Bagian bedah toraks RS Persahabatan. Buku laporan operasi 2000-2010.1. Wibawanto A. Reseksi paru pada tuberkulosis. Dalam: Rachmad KB, editor. Peranan bedah pada penanganan TBC di Indonesia. Jakarta: Subbagian Bedah toraks Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSUPNCM; 2003.p. 47-54.1. Mehran RJ, Deslauriers J. Tuberculosis and atypical mycobacterial diseases. In: Pearson FG, Patterson GA, editors. Pearsons thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Elsevier; 2008. p.499-524.TuberkulomaPage 13