Bab II Anafisiologi Bab III Efusi Pleura

5/11/2018 Bab II Anafisiologi Bab III Efusi Pleura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-anafisiologi-bab-iii-efusi-pleura 1/46

BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat

transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan

merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit.

Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka

kapasitas paru akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan

organ-organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan insufisiensi

pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi

darah.

Diperlukan penatalaksanaan yang baik dalam menanggulangi efusi pleura ini,

yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap penyebabnya

sehingga hasilnya akan memuaskan

Di Negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung

kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di Negara-negara

yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi

tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa

ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan

kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai

pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara

5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan

sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.

1



BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1. ANATOMI PLEURA

Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan

parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan

ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran

serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran

serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura

parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura

dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura.

Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan

antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :

1. Pleura visceralis

Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.

Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di bawah sel-sel mesothelial

ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di bawahnya terdapat

lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Lapisan

terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung

pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh

limfe Menempel kuat pada jaringan paru Fungsinya. untuk mengabsorbsi

cairan pleura.

2. Pleura parietalis

Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen

dan elastis). Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.

Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor

saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur.

2



Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan

dermatom dada. Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya

Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

Gambar 1. Tampilan depan paru dan pleuranya

2.2. FISIOLOGI

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura

parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah

pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yangakan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu

dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan.

Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam

pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis.

Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim yang

berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial dapat terus menerus

melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura.

3



Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar

daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan

pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan

normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura. (1)

Gambar 2 memperlihatkan dinamika pertukaran cairan dalam ruang pleura.

Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa

mililiter yaitu 1-5 ml. Dalam kepustakaan lain menyebutkan bahwa jumlah cairan

pleura sebanyak 12-15 ml(1). Kapanpun jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk

memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh

pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura kedalam

mediastinum, permukaan superior dari diafragma, dan permukaan lateral pleural

parietalis (3). Oleh karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis dan pleura

visceralis) disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit

sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas.

4



BAB III

EFUSI PLEURA

3.1. DEFINISI

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura(1) atau Efusi

pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang

berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.

Dalam konteks ini perlu di ingat bahwa pada orang normal rongga pleura ini

juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura

viseralis dengan pleura parietalis. Sehingga dengan demikian gerakan paru

(mengembang dan mengecil) dapat berjalan dengan mulus. Dalam keadaan normal,

jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml. Cairan pleura komposisinya

sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein

lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura antara

lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi (2)

a. Hidrotoraks

Pada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalamhal ini penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral.

Sebab-sebab lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan, sirosis hati

dengan asites, serta sebgai salah satu tias dari syndroma meig (fibroma ovarii,

asites dan hidrotorak).

b. Hemotoraks

5



Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya

terjadi karena trauma toraks. Trauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat

penderita, atau trauma tajam maupu trauma tumpul. Kadar Hb pada

hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah

hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini

mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil

oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya

darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. Penyebab lainnya

hemotoraks adalah:

• Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan

darahnya ke dalam rongga pleura.

• Kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta)

yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura.

• Gangguan pembekuan darah, akibatnya darah di dalam rongga pleura

tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudahdikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang.

c. Empiema

Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura

patologis iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks

atau empiema. Pada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan

terjadinya empiema sebagai salah satu komplikasinya. Empiema bisa

merupakan komplikasi dari:

• Pneumonia

• Infeksi pada cedera di dada

• Pembedahan dada

d. Chylotoraks

6



Kilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan kil/getah

bening pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks

antara lain :

• Kongental, sejak lahir tidak terbentuk (atresia) duktus torasikus, tapi

terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura.

• Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada,

atau pukulan pada dada (dengan/tanpa fratur). Yang berasal dari efek

operasi daerah torakolumbal, reseksi esophagus 1/3 tengah dan atas,

operasi leher, operasi kardiovaskular yang membutuhkan mobilisasi

arkus aorta.

• Obstruksi Karena limfoma malignum, metastasis karsinima ke

mediastinum, granuloma mediastinum (tuberkulosis, histoplasmosis).

Penyakit-penyakit ini memberi efek obstruksi dan juga perforasi

terhadap duktus torasikus secara kombinasi. Disamping itu terdapat juga

penyakit trombosis vena subklavia dan nodul-nodul tiroid yang menekanduktus torasikus dan menyebabkan kilotoraks

3.2. EPIDEMIOLOGI (4)

Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di

negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit

yang mendasarinya.

Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis kelamin.

Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan seks. Sekitar dua pertiga dari

efusi pleura ganas terjadi pada wanita. Efusi pleura ganas secara signifikan

berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura yang terkait

dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada wanita

dibandingkan pada pria

3.3. ETIOLOGI.(4)

7



Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 mL cairan, hal ini

memperlihatkan adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan

onkotik dalam pembuluh darah pleura viseral dan parietal dan drainase limfatik luas.

Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan

tekanan onkotik.

Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non

pulmonary, dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi efusi pleura

sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung kongestif,.

pneumonia, keganasan, atau emboli paru. Mekanisme sebagai berikut memainkan

peran dalam pembentukan efusi pleura:

1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,

emboli paru)

2. Pengurangan tekanan onkotik intravaskular ( misalnya, hipoalbuminemia,

sirosis)

3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah

(misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat

hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)

4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan /

atau paru-paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava

superior)

5. Pengurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh

(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)

6. Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk

obstruksi duktus toraks atau pecah (misalnya, keganasan, trauma)

7. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui

limfatik atau cacat struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)

8. Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral

8



9. Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisiten menyebabkan

adanaya akumulasi cairan di pleura

3.4. KLASIFIKASI (5)

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme pembentukan

cairan dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau eksudat. Transudat

hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik,

sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau drainase limfatik yang

menurun. Dalam beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk

cairan transudat dan eksudat.

1. Klasifikasi berasarkan mekanisme pembentukan cairan:

a. Transudat

Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah

transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan

kapiler hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada satu

sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi

pada:

1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner

3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura

4. Menurunnya tekanan intra pleura

Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:

a. Gagal jantung kiri (terbanyak)

b. Sindrom nefrotik

c. Obstruksi vena cava superior

9



d. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau

masuk melalui saluran getah bening)

b. Exusadat

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler

yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi

dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan maka

permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel

mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran

cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling

sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai

pleuritis eksudativa tuberkulosa. Protein yang terdapat dalam cairan pleura

kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah

bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan

peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.

Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)

b. Tumor pada pleura

c. Iinfark paru,

d. Karsinoma bronkogenik

e. Radiasi,

f. Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus

Eritematosis).

3.5 . PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura

melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh

10



saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi.

Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara

produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau

reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara

cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura

dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang

terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial

submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain

itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari

pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan

hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem

limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal

yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya

banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial.

Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh peradangan.

Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi

empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat

menyebabkan hemotoraks

penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:

1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan

pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum

Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri

dan sindroma vena kava superior.

2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis,

baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis.

3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih

banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura

4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan

transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura

11



5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara

pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan

menghambat pengosongan cairan limfe, gangguan kontraksi saluran limfe,

infiltrasi pada kelenjar getah bening.

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi

pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran

dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan

maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit

gangguan fisik yang nyata.

Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan

gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan

partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa

Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

3.6. MANISFESTASI KLINIK

Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar.

Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis,

sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi

akan menentukan keparahan gejala. Pada kebanyakan penderita umumnya

asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan ,dan berat badan yang menurun

seperti pada efusi yang lain.

Dan anamnesa didapatkan :

a. Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada saat permulaan

pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan

efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh

b. Rasa berat pada dada

c. Berat badan menurun pada neoplasma

d. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai

dengan proses tuberkulosis di parunya, Batuk berdarah pada karsinoma

bronchus atau metastasis

e. Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empiema

12



Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)

a. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal

b. Vokal fremitus menurun

c. Perkusi dull sampal flat

d. Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang

e. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada

treakhea

Nyeri dada pada pleuritis :

Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan

diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri

dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari

nervus intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis,

tapi bisa menjalar ke daerah lain :

1. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G.

Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan

abdomen.

2. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus

menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.

3.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang biasanya dilakukan untuk memperkuat diagnosa efusi

pleura antara lain (6) :

1. Rontgen dada

Roentgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan

untuk mendiagnosis efusi pleura yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Foto dada juga dapat menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni

bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor, adanya lesi

tulang yang destruktif pada keganasan, dan adanya densitas parenkim yang

lebih keras pada pneumonia atau abses paru.

2. USG Dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan.

Jumlahnya sedikit dalam rongga pleusa. Pemeriksaan ini sangat membantu

13



sebagai penuntun waktu melakukan aspirasi cairan dalam rongga pleura.

Demikian juga dengan pemeriksaan CT Scan dada.

3. CT Scan Dada

CT scan dada dapat menunjukkan adanya perbedaan densitas cairan

dengan jaringan sekitarnya sehingga sangat memudahkan dalam

menentukan adanya efusi pleura. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya

pneumonia, abses paru atau tumor. Hanya saja pemeriksaan ini tidak

banyak dilakukan karena biayanya masih mahal.

4. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis.

Torakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang

dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di bawah pengaruh

pembiasan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diuagnostik

maupun terapeutik.

Pelaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita

dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan toraks, pada bagian bawah paru di

sela iga v garis aksilaris media dengan memakai jarum Abbocath nomor

14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 –

1500 cc pada setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi

berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat

menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru.

Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu

cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan

karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan

peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.

5. Biopsi Pleura

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya maka

dilakukan biopsi dimana contoh lapisan pleura sebelah luar untuk dianalisa.

Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

14



menunjukkan 50 -75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan

tumor pleura. Bila ternaya hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat

dilakukan beberapa biopsi ulangan. Pada sekitar 20% penderita, meskipun

telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap

tidak dapat ditentukan.

Komplikasi biopsi antara lain pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran

infeksi atau tumor pada dinding dada.

6. Analisa cairan pleura

Untuk diagnostic cairan pleura, dilakukan pemeriksaan :

a. Warna Cairan

Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-kuningan (serous-

xantho-ctrorne. Bila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada

trauma, infark paru, keganasan. adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila

kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema.

Bila merah tengguli, ini menunjukkan adanya abses karena ameba

b. Biokimia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang

perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Perbedaan Transudat Eksudat

- Kadar protein dalam efusi (g/dl)

- Kadar protein dalam efusi

Kadar protein dalam serum

- Kadar LDH dalam efusi (I.U)

- Kadar LDH dalam efusi

Kadar LDH dalam Serum

- Berat jenis cairan efusi

- Rivalta

< 3.

< 0,5

< 200

< 0,6

< 1,016

negatif

> 3.

> 0,5

> 200

> 0,6

> 1,016

positif

Di. samping pemeriksaan tersebut di atas. secara biokimia diperiksakan

juga pada cairan pleura :

- kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit

infeksi, artitis reumatoid dan neoplasma

15



- kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis

adenokarsinoma.

c. Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk

diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis

atau dominasi sel-sel tertentu.

- Sel neutrofil : Menunjukkan adanya infeksi akut.

- Sel limfosit : Menunjukkan adanya infeksi kronik seperti

pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum

- Sel mesotel : Bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan

adanya infark paru. Biasanya juga ditemukan

banyak sel eritrosit.

- Sel mesotel maligna : Pada mesotelioma

- Sel-sel besar dengan banyak inti : Pada arthritis rheumatoid

- Sel L.E : Pada lupus eritematosus sistemik

d. Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung

mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, (menunjukkan

empiema). Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang

aerob ataupun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam

cairan pleura adalah : Pneumokok, E. coli, Kleibsiella, Pseudomonas,

Entero-bacter.

Pada pleuritis tuberkulosa, kultur cairan terhadap kuman tahan asam

hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20%.

Pemeriksaan Laboratorium terhadap cairan pleura dapat dilihat pada

tabel dibawah ini :

Pemeriksaan Laboratorium Terhadap Cairan Pleura

Hitung sel total

Protein total

Hitung diferensial, hitung sel darah merah, sel

jaringan

Rasio protein cairan pleura terhadap seum > 0,5

16



Laktat dahidrogenase

Pewarnaan Gram dan

tahan asam

Biakan

Glukosa

Amylase

pH

Sitologi

Hematokrit

Komplemen

Preparat sel LE

menunjukkan suatu eksudat

Bila terdapat organisme, menunjukkan empiema

Biakan kuman aerob dan anerob, biakan jamur

dan mikobakteria harus ditanam pada lempeng

Glukosa yang rendah (< 20 mg/dL) bila gula

darah normal menunjukkan infeksi atau penyakit

reumatoid

Meningkat pada pankreatitis, robekan esofagus

Efusi parapneumonik dengan pH > 7,2 dapat

diharapkan untuk sembuh tanpa drainase kecuali

bila berlokusi. Keadaan dengan pH < 7,0

menunjukkan infeksi yang memerlukan drainase

atau adanya robekan esophagus.

Dapat mengidentifikasi neoplasma

Pada cairan efusi yang banyak darahnya, dapat

membantu membedakan hemotoraks dari

torasentesis traumatik

Dapat rendah pada lupus eritematosus sistemik

Bila positif, mempunyai korelasi yang tinggi

dengan diagnosis lupus aritematosus sistemik

7. Bronkoskopi

17



Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul. Bronkoskopi biasanya digunakan pada kasus-kasus

neoplasma, korpus alineum dalam paru, abses paru dan lain-lain

8. Scanning Isotop

Scanning isotop biasanya digunakan pada kasus-kasus dengan emboli paru.

9. Torakoskopi (Fiber-optic pleuroscopy)

Torakoskopi biasnya digunakan pada kasus dengan neoplasma atau

tuberculosis pleura. Caranya yaitu dengan dilakukan insisi pada dinding

dada (dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks). Cairan dikeluarkan

dengan memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya bias melihat

kedua pleura. Dengan memakai bronkoskop yang lentur dilakukan

beberapa biopsy.

3.8. DIAGNOSIS

1. Anamnesis dan gejala klinis

Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita

membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring

ke sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang

sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak

napas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang lain adalah

sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

2. Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung

selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal

melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau

menghilang. Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila

tidak ada pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan

3. Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam

mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam

18



menentukan penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang dari

100 ml tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 300 ml.

Foto toraks dengan posisi Posterioe Anterior akan memperjelas

kemungkinan adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak

perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi

yang sehat.

4. Torakosentensi

Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai diagnostik juga

sebagai terapeutik.

3.9. PENATALAKSANAAN

Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena cairan

pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada. Beberapa macam

pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura masif adalah

sebagai berikut :

1. Obati penyakit yang mendasarinya

a. Hemotoraks

Jika darah memasuki rongga pleura hempotoraks biasanya

dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga

dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah

(misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus

berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka

perlu dilakukan tindakan pembedahan

b. Kilotoraks

Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki

kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau

pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah

bening.

c. Empiema

Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran

nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam

19



bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan

sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang

selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk

memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

d. Pleuritis TB.

Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin,

INH, Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12

bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan

tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat

diserap kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat

dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan

sempurna, tapi kadang-kdang dapat diberikan kortikosteroid secara

sistematik (Prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu, kemudian dosis

diturunkan). (2)

2. Torakosentesis

keluarkan cairan seperlunya hingga sesak - berkurang (lega); jangan

lebih 1-1,5 liter pada setiap kali aspirasi. Zangelbaum dan Pare menganjurkan

jangan lebih 1.500 ml dengan waktu antara 20-30 menit. Torakosentesis

ulang dapat dilakukan pada hari berikutnya. Torakosentesis untuk tujuan

diagnosis setiap waktu dapat dikerjakan, sedangkan untuk tujuan terapeutik

pada efusi pleura tuberkulosis dilakukan atas beberapa indikasi.

a. Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada, perasaan

tertekan pada dada.

b. Cairan sudah mencapai sela iga ke-2 atau lebih, sehingga akan

mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum lainnya, yang

dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba.

c. Suhu badan dan keluhan subjektif masih ada, walaupun sudah

melewati masa 3 minggu. Dalam hal seperti ini biasanya cairan sudah

berubah menjadi pyotoraks.

d. Penyerapan cairan yang terlambat dan waktu sudah mendekati 6

minggu, namun cairan masih tetap banyak.

20



3. Chest tube

jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih baik dipasang selang dada (chest tube), sehingga cairan dapat dialirkan dengan

lambat tapi sempurna. Tidaklah bijaksana mengeluarkan lebih dari 500 ml

cairan sekaligus. Selang dapat diklem selama beberapa jam sebelum 500 ml

lainnya dikeluarkan. Drainase yang terlalu cepat akan menyebabkan distres

pada pasien dan di samping itu dapat timbul edema paru

4. Pleurodesis

Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga akanmencegah penumpukan cairan pluera kembali. Hal ini dipertimbangkan untuk

efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena keganasan Sebelum

dilakukan pleurodeSis cairan dikeluarkan terlebih dahulu melalui selang dada

dan paru dalam keadaan mengembang

Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang

dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini tergantung

pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi kapiler pleura.

Bahan-bahan yang dapat dipergunakan untuk keperluan pleurodesis ini yaitu :

Bleomisin, Adriamisin, Siklofosfamid, ustard, Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak

nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan tetrasiklin Tetrasiklin merupakan

salah satu obat yang juga digunakan pada pleurodesis, harga murah dan

mudah didapat dimana-mana. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar

masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500 mg yang sudah dilarutkan dalam 20-30

ml larutan garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti segera

dengan 10 ml larutan garam fisiologis untuk pencucian selang dada dan 10 ml

lidokain 2% untuk mengurangi rasa sakit atau dengan memberikan golongan

narkotik 1,5-1 jam sebelum dilakukan pleurodesis. Kemudian kateter diklem

selama 6 jam, ada juga yang melakukan selama 30 menit dan selama itu

posisi penderita diubah-ubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh rongga

pleura. Bila dalam 24-48 jam cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut.

5. Pengobatan pembedahan mungkin diperukan untuk :

a. Hematoraks terutama setelah trauma

21



b. Empiema

c. Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan ini jarang

dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah mengalami kegagalan

setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis kimiawi, radiasi dan

kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang buruk atau pada

empiema atau hemotoraks yang tak diobati

d. Ligasi duktus torasikus, atau pleuropritoneal shunting yaitu

menghubungkan rongga pleura dengan rongga peritoneum sehingga

cairan pleura mengalir ke rongga peritoneum. Hal ini dilakukan terutama

bila tindakan torakosentesis maupun pleurodesis tidak memberikan hasil

yang memuaskan; misalnya tumor atau trauma pada kelenjar getah bening

3.10. KOMPLIKASI EFUSI PLEURA

1. Infeksi.

Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat rrangakibatkan

infeksi (empiema primer), dan efus pleura dapat menjadi terinfeksi setelah

tindakan torasentesis {empiema sekunader). Empiema primer dan sekunder

harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi

fibrotik. Antibiotika awal dipilih gambaran klinik. Pilihan antibiotika dapat

diubah setelah hasil biakan diketahui.

2. Fibrosis

Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi dengan

membatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga dapat menjadi

sumber infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam. Dekortikasi-reseksi

pleura lewat pembedahan-mungkin diperlukan untuk membasmi infeksi

dan mengembalikan fungsi paru-paru. Dekortikasi paling baik dilakukan

dalam 6 minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena selama

jangka waktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan baik

(fibrotik) sehingga pengangkatannya lebih mudah.

3.11. PROGNOSIS

22



Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari

kondisi itu. Namun pasien yang memperoleh diagnosis dan pengobantan lebih dini

akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien yang tidak memedapatkan

pengobatan dini.

Efusi ganas menyampaikan prognosis yang sangat buruk, dengan

kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari 1

tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma

atau kanker payudara, lebih mungkin untuk dihubungkan dengan berkepanjangan

kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau

mesothelioma.

Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya dapat di

sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi parapneumonik yang

tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis

konstriktif.

BAB IV

STATUS PEMERIKSAAN

I. IDENTITAS

•

Nama : Suwiyanto

• Usia : 51 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Kav Bulak Perwira Rt 001/007 Bekasi Utara

• Pekerjaaan : Karyawan perusahaan swasta

• Status : Menikah

23



• Agama : Islam

• Pendidikan : S1

• Suku : Medan

Os datang ke RS pada tanggal : 19 September 2011

Anamnesis di lakukan secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis

pada istri pasien pada tanggal 20

September 2011 di bangsal Anggrek

RSUD Bekasi

KELUHAN UTAMA : Batuk sejak 2 bulan SMRS

KELUHAN TAMBHAN : Nyeri dada kanan kurang lebih 2

minggu SMRS dan BAB hitam kurang

lebih 1 bulan terakhir SMRS

II. SUBJEKTIF

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 September 2011, pukul 16:00

WIB

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD pada tanggal 19 September 2011 dengan

keluhan batuk kurang lebih 2 bulan SMRS. Batuk yang dirasakan sebenarnya

tidak terlalu mengganngu pasien karna batuk hanya sesekali saja namun

24



ketika di dapatkan gambaran efusi pleura pada foto rongen pasien pihak

rumah sakit meminta pasien untuk di rawat dan dilakukan pungsi cairan

pleura.

Batuk yang dirasakan pasien hanya sesekali saja. pasien menyangkal

adanya batuk berdarah, sesak nafas, keringat malam, penurunan berat badan

dan malaise, nafsu makan serta pola tidur pasien juga tidak mengalami

masalah ataupun perubahan.

Selain batuk, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada kanan

kurang lebih 2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan hanya timbul ketika

pasien menarik nafas, sifat nyeri tumpul dan tidak menjalar ke bagia tubuh

yang lain.

Pasien juga mengeluhkan adanya BAB yang berdarah kurang lebih 1

bulan terakhir SMRS. Pasien menyangkal adanya gejala lain seperti mual,

muntah dan muntah darah. Pasien juga menyangkal adanya perut kembung

dan nyeri di perutnya. BAK warnanya kuning seperti lemon namun tidak

terlalu jernih.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memceritakan bahwa dia memiliki riwayat penyakit tifoid 1

bulan SMRS namun sudah sembuh sekarang. Pasien menyangkal memiliki

riwayat batuk-batuk lama sebelumnya, DM, hipertensi, asma, pnyakit kuning

atau hepatitis, penyakit jantung dan dyspepsia,

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien ada yang memiliki riwayat yang sama dengan

pasien yaitu anak terakhirnya. Anak pasien tersebut mengalami tifoid dan tbc

namun karna tidak di obati secara adekuat anak tersebut meninggal dunia.

Sedangkan baik orang tua pasien maupun saudara-saudara pasien

tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Paien

juga menyangkal adanya riwayat penyakit seperti DM, hipertensi, asma,

jantung dan hepatitis dalam keluarganya.

25



4. RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien dahulu pernah memiliki kebiasaan merokok, mulai merokok

sejak SMA lalu berhenti sejak 2 bulan belakangan ini. Pasien menyangkal

pernah mengkonsumsi alkohol.

5. RIWAYAT ALERGI

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap bahan makanan tertentu

ataupun alergi terhadap obat-obatan tertentu

6. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum pernah berobat kedokter sebelumnya. Pasien

menyangkal memiliki riwayat meminum obat-obatan tertentu dalam jangka

waktu yang lama dan jamu-jamuan,

III. OBJECTIVE

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 September 2011, pukul 16:00

WIB

1. Tanda Vital

• Tekanan darah : 120 / 80 mmhg

• Nadi : 78x/menit

• Suhu : 37o C

• Pernafasan : 17x/menit

• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

26



• Kesadaran : Compos mentis

• Kesan gizi : nor

o Tinggi badan : 168 cm

o Berat badan : 66 kg

o BMI : 23,39

2. Status Generalis

I. Kepala

a. Bentuk : Normochepali

b. Rambut : Hitam, dengan distribusi rambut yang merata,

tidak tampak adanya kebotakan dan tidak mudah dicabut.

c. Mata

i. Edema palpebra : -/-

ii. CA : -/-

iii. SI : -/-

iv. Reflek cahaya langsung : +/+

v. Reflek cahaya tidak langsung : +/+

d. Hidung : Sekret -/-, polip-/-

e. Mulut

i. Bibir : Tidak tampak kering dan simetris.

ii. Mukosa mulut : Tidak tampak kering.

27



iii. Gigi : Oral higien baik.

iv. Lidah : Normal, tidak ada geografik tongue,

coated tongue ataupun atropi papil.

v. Uvula : Ditengah, tidak hiperemis, tidak ada

kripta dan dendritus.

vi. Tonsil : T1-T1 dan tidak hiperemis.

vii. Pharing dan laring: Tidak hiperemis, tidak membesar.

f. Telinga : Sekret -/-, serumen -/-

II. Leher

a. KGB

i. KGB oksipitals : Tidak teraba atau

membesar.

ii. KGB submandibularis : Tidak teraba atau

membesar.

iii. KGB submental : Tidak teraba atau

membesar.

iv. KGB sepanjang M. Sternoceidomasteudeus : Tidak

teraba atau membesar.

v. KGB supraclavicula : Tidak teraba atau

membesar.

b. Tiroid : Tidak membesar

c. JVP : -

III. Thorak

28



a. Inspeksi

i. Bentuk : Normal bentuk oval dengan

perbandingan anteroposterior dan lateral 5:7.

ii. Kulit : Normal, sawo matang, tidak nampak

adanya efloresensi bermakna, tidak tampak ikterik,

spider nervi.

iii. Iga : Normal, tidak terlalu horizontal

mamupun terlalu vertikal.

iv. Sela iga : Normal, tidak terlalu melebar dan

tidak terlalu menyempit.

v. Sternum : Normal, tidak terlalu cembung ataupun

cekung.

vi. Ictus cordis : Nampak ictus cordis di ICS V 1 cm

medial garis midclavikula kiri.

vii. Gerak saat pernafasan

1. Statis : Pergerakan tampak simetris.

2. Dinamis : Tampak adanya dinding dada

kanan yang tertinggal pada saat bernafas.

b. Palpasi

i. Gerak dinding dada saat bernafas : Dinding dada

kanan tertinggal pada saat bernafas.

ii. Vocal fremitus : Terasa lebih

kuat di didnding dada kanan.

iii. Ictus cordis : Teraba 1 cm

medial garis midclavikula kiri.

29



iv. Thrill : Tidak teraba

thrill dikeempat katup.

v. Subangulus coste : ± 90o.

c. Perkusi

i. Perkusi perbandingan : Terdengar

sonor.

ii. Batas paru dengan hepar : Tidak dapat di

tentukan karna ada efusi.

iii. Batas paru dengan jantung kanan : Tidak dapat di

tentukan karna ada efusi.

iv. Batas paru dengan lambung : Terdengar

tympani di ICS VII garis axilaris anterior kiri.

v.Batas paru dengan jantung kiri : Terdengar redupdi 1 cm medial ICS V garis midclavikula kiri.

d. Auskultasi

i. Paru

1. Suara nafas vesikuler

2. Rhonki : +/-

3. Wheezing : -/-

ii. Jantung

1. Katup aorta : Tidak terdengar bising

maupun galop.

2. Katup pulmonal : Tidak terdengar bising

maupun galop.

30



3. Katup mitral : Tidak terdengar bising

maupun galop.

4. Katup trikuspid : Tidak terdengar bising

maupun galop.

IV. Abdomen

a. Inspeksi

i. Bentuk : Datar

ii. Kulit : Sawo matang, tidak tampak adanya

efloresensi bermakna, tidak tampak ikterus dan caput

meduse.

iii. Umbilikus : Tidak terlalu menojol, tidak rampak

adanya hernia umbilikalis.

iv. Dilatsi vena : Tidak tampak adanya dilatasi vena.

v. Gerak peristaltik usus : Tidak tampak adanya gerak

peristaltik usus di abdomen.

b. Palpasi

i. Superfisial : Supel, tidak ada defens muscualar.

ii. Nyeri tekan : Tidak ada.

iii. Nyeri lepas : Tidak ada.

iv. Hepar : Tidak teraba pembesaran. Shifthing

dullnes (-)

v. Ginjal : Tidak teraba pembesaran.

Ballontement (-)

vi. Lien : Tidak teraba pembesaran.

31



c. Perkusi

i. Perkusi di 4 kuadran : tympani

d. Auskultasi

i. Bising usus : (+) 4x/menit

V. Extremitas

a. Akral

- -

- -

b. Edema tungkai

- -

- -

c. Ulkus

- -

- -

3. Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium tanggal 19-09-2011

DARAH LENGKAP

Nama Test Hasil Nilai Rujukan

LED 65 0-10

32



leukosit 7.8 5-10

Hitung Jenis

Basofil 0 <1Eosinofil 1 1-3

Batang 3 2-6

Segmen 76 52-70

Limfosit 17 20-40

Monosit 3 2-8

Eritosit 4.80 4-6

Hemoglobin 13.2 13-17.5

Hematokrit 38.9 40-54

Index Eritrosit

MCV 81 82-93MCH 27.5 27-32

MCHC 33,9 32-37

Trombosit 521 150-400

KIMIA KLINIK

Tp. Alb, Glob

Protein total 6.76 6.5-8.0

Albumin 2.30 3.5-45Globulin 4.46 1,5-3.0

Fungsi Hati

AST (SGOT) 60 <37

ALT (SGPT) 42 <41

Alkali phospat 256 50-190

BILI Total, Direk, Indireck

Bilirubin Total 1.04 <1.2

Bilirubin Direct 0.45 <0.6

Bilirubin indirect 0.59 <0.8

Fungsi ginjal

Ureum 22 20-40

Kreatinin 0.95 0.5-1.5

DIABETES

Diabetes

Glukosa Darah

Sewaktu106 60-110

Elektrolit

33



Natrium 141 135-140

Kalium 4.5 3.5-5.0

Clorida 104 94-111Rongent thorak

Interpretasi

•Cor : Tampak Terdorong ke kiri

• Sinus :Tampak tumpul di paru kanan

• Pulmo : Tampak perselubungan homogen dinding lateral dan bawah

•Kesan : Efusi pleura kanan

IV. DIAGNOSIS KERJA

34



Efusi pleura

Diagnosis berdasarkan

1. Anamnesis pasien mengeluhkan adanya sesak nafas

2. Memeriksaan fisik : perkusi redup pada ics ke 4 dan sonor pada lapang

paru kiri dan Auskultasi Suara nafas vesikuler melemah di kanan bawah.

Rhonki +/+, whezzing -/-

3. Pada pemeriksaan penunjang

a. Lab :

Nama Test Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

LED 65 0-10 ↑

Albumin 2.30 3.5-45 ↓

Globulin 4.46 1,5-3.0 ↑

AST (SGOT) 60 <37 ↑

ALT (SGPT) 42 <41 ↑

Alkali phospat 256 50-190 ↑

b. Rongent thorak

Cor tampak Terdorong ke kiri, sinus tampak tumpul di paru

kanan, pulmo tampak perselubungan homogen dinding lateral dan

bawah

Kesan : Efusi pleura kanan

V. FOLLOW UP

Tanggal 19 sept 2011

1. Sebject

Os datang dengan keluhan batuk sejak 1 bulan SMRS. Dahak (-),

sesak (+) setiap habis batuk.

35



Keringat malam (-)m demam (-), riwayat asma (-), merokok (-)

2. Object

a. Tanda vital

• TD :110/70mmhg

• N : 88x/menit

• Rr :21x/menit

• S : 36oC

b. Mata

• CA : -/-

• SI : -/-

c. KGB : (-)

d. Thorak

i. Inspeksi : gerak dada simetris

ii. Palpasi : vocal fremitus sama kuat

iii. Perkusi : redup pada ics ke 4 dan sonor pada lapang

paru kiri

iv. Auskultasi

1. Suara nafas : vesikuler melemah di

kanan bawah. Rhonki +/+, whezzing -/-

2. Bunyi jantung I-II : reguler, murmur dan

galop di kempat katup (–)

e. Abdoment

36



i. Inspeksi : Datar, tidak ada efloresensi bermakna

ii. Palpasi : suppel, nyeri tekan (-)

iii. Perkusi : tympani di semua kuadran

iv. Auskultasi : Bising usus 4x/menit

f. Extremitas

i.Akral

ii.Edema tungkai

- -

- -

g. Lab darah


LED 65 0-10 ↑

Segmen 76 52-70 ↑Limfosit 17 20-40 ↓

Hematokrit 38.9 40-54 ↓

MCV 81 82-93 ↓

Trombosit 521 150-400 ↑

Albumin 2.30 3.5-45 ↓

Globulin 4.46 1,5-3.0 ↑

AST (SGOT) 60 <37 ↑

ALT (SGPT) 42 <41 ↑


- -

- -

37



3. Assesment : efusi Pleura

4. Penatalaksanaan

a. RL 20 tetes/24 jam.

b. Leuxal 1x1

c. R/ H/Z/E 450/400/1000/1000

d. Procur 1x1

e. Konsul Dokter bedah

Tanggal 20 September 2011

1. Subject

Pasien masih mengeluh batuk-batuk namun sudah berkurang.

2. Object

a. Tanda vital

• TD : 120/80 mmhg

• N : 78x/menit

• S : 37oC

• RR : 19x/menit

b. Thorak


ii. Palpasi : vokal fremitus sama kuat

iii. Perkusi : redup pada ICS 4 dan sonor di lapang paru

kiri

38



iv. Auskultasi

1. Suara nafas : vesikular melemah, rhonki -/- ,

whezzing -/-

2. Bunyi jantung I-II : reguler, murmur dan galop di

keempat katup (-)

c. Abdoment

i. Inspeksi : datar

ii. Palpasi : suppel, nyeri tekan (-)

iii. Perkusi : tympani

iv. Auskultasi : bising usus 4x/menit

d. Ekstremitas

i. Akral

ii. Edema tungkai

- -

- -

e. Lab darah tanggal 19


LED 65 0-10 ↑

Segmen 76 52-70 ↑

Limfosit 17 20-40 ↓Hematokrit 38.9 40-54 ↓

- -

- -

39



MCV 81 82-93 ↓

Trombosit 521 150-400 ↑

Albumin 2.30 3.5-45 ↓Globulin 4.46 1,5-3.0 ↑

AST (SGOT) 60 <37 ↑

ALT (SGPT) 42 <41 ↑


f. Rongent thorak

Cor tampak Terdorong ke kiri, sinus tampak tumpul di paru

kanan, pulmo tampak perselubungan homogen dinding lateral dan

bawah

Kesan : Efusi pleura kanan

3. Assesment : efusi pleura

4. Penatalaksanaan

a. RL 20 tetes/24 jam

b. Leuxal 1x1

c. R/ H/Z/E 450/400/1000/1000

d. Procur 1x1

e. Hasil konsul dokter bedah akan dilakukan Pungsi cairan efusi

Tanggal 21 September 2011

1. Subject

Pasien sudah tidak memiliki keluhan

2. Object

40



a. Tanda vital

i. TD : 130/80mmhg

ii. N : 78 x/menit

iii. S : 36oC

iv. RR : 18x/menit

b. Thorak


ii. Palpasi : vocal fremitus simetris

iii. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

iv. Auskultasi

1. Suara nafas : vesikuler melemah di

lapang paru kanan, rhonki -/-, whezzing -/-

2. Bunyi jantung I-II : reguler, bisimg dan galop di

keempat katup (-)

c. Abdoment

i. Inpeksi : datar

ii. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

iii. Perkusi : tympani

iv. Auskultasi : bising usus (+)

d. Extremitas

i. Akral

- -

- -

41



ii. Edema tungkai

- -

- -

e. Lab darah


LED 65 0-10 ↑

Segmen 76 52-70 ↑

Limfosit 17 20-40 ↓

Hematokrit 38.9 40-54 ↓

MCV 81 82-93 ↓

Trombosit 521 150-400 ↑

Albumin 2.30 3.5-45 ↓Globulin 4.46 1,5-3.0 ↑

AST (SGOT) 60 <37 ↑

ALT (SGPT) 42 <41 ↑


3. Assesment : Efusi pleura

4. Penatalaksanaan

a. R/ H/Z/E 450/400/1000/1000

b. Curcuma 1x1

c. Levofloxacin 1x1

d. Hasil cairan pungsi : 300cc

42



BAB V

PEMBAHASAN KASUS

Kasus pasien seorang pria berumur 51 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan

keluhan batuk ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan

sebenarnya tidak terlalu mengganngu pasien karna batuk hanya sesekali saja, namun

ketika di dapatkan gambaran efusi pleura pada foto rongen pasien pihak rumah sakit

meminta pasien untuk di rawat dan d lakukan pungsi cairan pleura.

1. Gejala penyerta : nyeri dada kanan kurang lbh 2 minggu SMRS. Nyeri

yang dirasakan hanya timbul ketika pasien menarik nafas, sifat nyeri

tumpul dan tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain. Pasien juga

mengeluhkan adanya BAB yang berdarah kurang lebih 1 bualan terakhor

SMRS.

2. Pasien menyangkal adanya batuk berdarah, sesak nafas, keringat malam,

penurunan berat badan dan malaise, mual, muntah dah muntah darah,

nafsu makan serta pola tidur pasien juga tidak mengalami maslah ataupun

perubahan.

Pada anamnesis juga di dapatkan dimana anak pasien yang terakhir

meninggal karna mengalami sakit tbc dan tifoid namun karna tidak di obati secara

adekuat anak tersebut meninggal dunia. Selain itu pada anamnesis juga di dapatkan

pasien memiliki kebiasan merokok sejak SMA lalu berhenti sejak 2 bulan

belakangan ini.

43



Pada pemeriksaan fisik didapatakan inspeksi gerak dada pada saat bernafas

tampak adanya dinding dada kanan tertinggal pada saat bernafas. Palpasi gerak

dinding dada saat bernafas juga tampak adanya dinding dada kanan tertinggal pada

saat bernafas, vocal fremitus terasa lebih kuat di dinding dada kanan, perkusi redup

pada ics ke 4 dan sonor pada lapang paru kiri dan Auskultasi Suara nafas vesikuler

melemah di kanan bawah. Rhonki +/+, whezzing -/-. (-). Dari pemeriksaan fisik

didapatkan positive finding yaitu pada inspeksi ada hemitoraks kanan yang tertinggal,

pada palpasi vocal fremitus melemah di basal paru kanan dan kiri, pada perkusi

didapatkan redup serta melemahnya suara dasar vesikuler pada paru kanan

menunjukkan kemungkinan adanya penumpukan cairan pada kavum pleura yang

disebut dengan efusi pleura.

Dari hasil laboratorium didapatkan nilai albumin yang rendah yaitu 2.30.

Selain itu juga di dapatkan gambaran Cor tampak terdorong ke kiri, sinus tampak

tumpul di paru kanan, pulmo tampak perselubungan homogen dinding lateral dan

bawah pada foto rongent thorak PA. Gambaran tersebut sesuai dengan kepustakaan

yang menyebutkan bahwa pada pemeriksaan foto toraks PA, efusi pleura akan

tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya

radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial

bawah. Berdasarkan teori, jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto

thoraks PA adalah 250 – 300 ml. Pada pasien ini tidak dapat dihitung perkiraan

jumlah cairan efusinya dengan Pleural Efussion Index (PEI) dikarenakan pada pasien

ini tidak dilakukan pengambilan X-foto toraks RLD. Selain dengan pemeriksaan x-

foto toraks, menilai efusi pleura dilakukan dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan

USG memberikan hasil lebih baik dalam menilai adanya cairan efusi. Pada pasien ini

tidak dilakukan pemeriksaan USG.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

dengan laboratorium darah dan radiologi berupa X-foto toraks didapatkan diagnosis

efusi pleura.

Tatalaksana yang telah dilakukan adalah punksi cairan pleura pada ICS V

detra kemuadian keluar cairan kurang lebih 300cc. Pasien ini juga telah diberikan

44



Leuxal 1x1, procur 1x1 tab, dan obat anti tuberkulosis kategori I. Setelah dilakuakan

pungsi cairan pleura pasien di follow up setiap hari.

BAB VI

KESIMPULAN

Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan klinik,

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diantaranya X-foto toraks,

USG Abdomen, CT Scan, serta torachocintesis. Radiologi paru membantu dalam

penegakan diagnosis, yaitu dengan menunjukkan tanda adanya efusi pleura. Kelainan

radiologis efusi pleura pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura akan

tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya

radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial

bawah. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250

– 300 ml. Pada pemeriksaan X-foto toraks pasien ini didapatkan kesan efusi pleura

dupleks. Pada pasien ini dapat diusulkan pemeriksaan radiologis x-foto toraks posisi

RLD untuk dapat menilai pleural efussion index. Selain itu, pada pemeriksaan USG

yang dilakukan pada pasien ini diharapkan dapat sekaligus menilai cairan efusi

pleuranya. Pada laporan kasus ini, berdasarkan anamnesis pada pasien, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang dengan laboratorium darah dan urin serta radiologi

berupa X-foto toraks didapatkan diagnosis efusi pleura dupleks dan edema

pulmonum.

45



DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.

2. Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam,

Jilid II, edisi ke-3, Gaya Baru.Jakarta.2001; 927-38

3. HANLEY, M. E. & WELSH, C. H. 2003. Current diagnosis & treatment in

pulmonary medicine. [New York]: McGraw-Hill Companies.

4. Rofiq ahmad. 20011. Thorax. http://emedicine.medscape.com/article/299959-

overview diakses tanggal 29 september jam 13.20 WIB

5. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta:

Balai Penerbit FK UI

46

http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview





Documents

Bab II Anafisiologi Bab III Efusi Pleura