11

BAB IPROSES KEPERAWATANA. PENGKAJIAN1) Anamnesa

a) Identitas KlienMeliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.b) Keluhan UtamaPada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:

Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.

Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.

Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.c) Riwayat Penyakit SekarangPengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena.d) Riwayat Penyakit DahuluPada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit pagets yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang .e) Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik .f) Riwayat PsikososialMerupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat .g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup SehatPada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.2. Pola Nutrisi dan MetabolismePada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia.3. Pola EliminasiUntuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.4. Pola Tidur dan IstirahatSemua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur Pola Aktivitas

5. Pola AktivitasKarena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain6. Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap 7. Pola Persepsi dan Konsep DiriDampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah8. Pola Sensori dan KognitifPada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan.begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur9. Pola Reproduksi SeksualDampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien.10. Pola Tata Nilai dan KeyakinanUntuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.

2) Pemeriksaan Fisik

a) Gambaran Umum1. Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda, seperti: Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis tergantung pada keadaan klien.

Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya akut.

Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk.2. Secara sistemik dari kepala sampai kelamin(a) Sistem IntegumenTerdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan.(b) KepalaTidak ada gangguan(c) Leher Tidak ada gangguan(d) MukaWajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.(e) MataTidak ada gangguan(f) TelingaTes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.(g) HidungTidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.(h) Mulut dan Faringgusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.(i) ThoraksTak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.(j) Paru Inspeksi : Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.

Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.

Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada redup

Auskultasi : Suara nafas normal, tak ada wheezing? Yamg mengganggu(k) Jantung

Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba.(l) AbdomenTidak ada gangguan

b) Keadaan LokalHarus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah:1. Look (inspeksi)Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:

(a) Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi).

(b) Cape au lait spot (birth mark).

(c) Fistulae

(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.

(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal).

(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)

(g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)

2. Feel (palpasi) Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien.

Yang perlu dicatat adalah:

(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.

(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian.

(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal,tengah, atau distal).Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya.

3. Move (pergeraka terutama lingkup gerak)

Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.B. DIAGNOSA KEPERAWATANAdapun diagnosa keperawatan yang timbul pada klien dengan Fraktur, adalah:1. Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan laserasi kulit3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur 4. Risiko infeksi berhubungan dengan laserasi kulit5. Risiko syok hivopolemik berhubungan dengan perdarahan6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan distensi pembuluh darah7. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilisasi

C. INTERVENSINoDiagnosa KeperawatanTujuan / Kriteria HasilINTERVENSIRASIONAL

1Gangguan rasa aman nyaman nyeri b.d NOC:

pain level

pain control

comfort level

Kriteria hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri(skala,intensitas,frekuensi,dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNIC:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik durasi,frekuensi kualitas,dan factor presifitasi

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri (kolaborasi)

6. Tingkatkan istirahat

7. Monitor tentang penerimaan pasien tentang manajemen nyeri1. Untuk mengetahui skala nyeri,letak dan jenis terapi yang akan diberikan

2. Untuk mengurangi resiko cedera

3. Untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Untuk mengerahui reaksi dari nyeri terhadap tubuh

5. Untuk mengurangi nyeri pasien

6. Untuk membantu pasien rileks

7. Memantau perkembangan nyeri pasien

2Gangguan integritas kulit

NOC: tissue integrity skin and mucous membranes

status nutrisi

tissue perfusion perifer

dialiysis access integrity

ktiteria hasil:

1. integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

2. melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

3. mebunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berualang

4. mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan keperawatan alami

5. sensasi dan warna kulit normal

NIC:1. anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar

2. jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

3. mobilisasi pasien(ubah posisi klien setiap 2 jam)

4. monitor kulit adanya kemerahan

5. monitor aktivitas mobilisasi klien

6. mandikan pasien dengan sabun dan air hangat

7. insfeksi kulit terutama pada tulang tulang yang menonjol

8. monitor serum albumin dan transferin1. membebaskan area luka dari pakaian

2. mengurangi risiko infeksi

3. mengetahui kemampuan klien dalam mobiliasi

4. merupakan tanda tanda infeksi

5. membatasi pergerakan pergerakan klien

6. menjaga kelembaban kulit pasien

7. mengetahui jenis fraktur

8. memupercepat proses penyembuhan

3Hambatan Mobilitas Fisik

NOC: Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria Hasil :

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasu (walker)NIC:Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

Berikan alat bantu jika pasien memerlukan

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Untuk mengetahui perkembangan kemampuan gerakan pasien

Untuk mengontrol terapy fisik secara teratur

Tongkat dapat membantu pasien dalam berjalan dan mencegah cidera jatuh

Teknik yang dapat meningkatkan kemampuan berjalan pasien

Untuk membantu pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri

Membantu pasien dalam mobilisasi dan pemenuhan kebutuhan ADLs

Alat bantu seperti tongkat dapat membantu pasien dalam berjalan jika diperlukan

Untuk melatih pasien agar dapat bergerak dan untuk mencegah kekakuan bergerak

4Resiko infeksi b.d invasi mikroorganisme dalam tubuhNOC: immune status

knowledge : infection control

risk control

Kriteria hasil :

1. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2. menunjukkkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3. -jumlah leukosit dalam batas normal NIC:1. Pantau tanda dan gejala infeksi

2. Pantau hasil laboratorial ,pantau suhu tubuh pasien

3. Gunakan teknik antiseptic bila melakukan tindakan kepada klien

4. Tekankan perlunya mencuci tangan secara teratur /menyeluruh sebelum dan saat memegang makanan , setelah toileting.

1. mengetahui ada tidaknya proses infeksi

2. leukosit yang meningkat dan peningkatan suhu tubuh yang tidak diperkirakan merupakan tanda dari infeksi

3. mencegah infeksi silang

4. Banyak virus seperti sitomegalovirus ( CMV ) dapat diekskresi dalam urin selama lebih dari 4 tahun setelah pemajanan dan kemungkinan ditransmisikan melalui higienik yang buruk.

6Gangguan perfusi jaringan periferNOC: Circulation status

Tissue Perfusion : cerebral

Kriteria Hasil

Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2. Tidak ada ortostatik hipertensi

3. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranialNIC:1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul2. Monitor adanya paretese3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung6. Monitor kemampuan BAB7. Kolaborasi pemberian analgetik8. Monitor adanya tromboplebitis9. Diskusikan penyebab perubahan sensasi 1. Agar menjadi faktor predisposisi untuk menentukan intervensi yang tepat

2. Untuk proteksi diri dan mencegah kontaminasi

3. Agar mencegah cidera

4. Agar pasien tidak mengedan terlalu berlebihan saat BAB

5. Mengurangi nyeri

6. Untuk mengetahui apakah ada pembengkakan vena atau parises

7Defisit perawatan diriNOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien

2. Agar mendapatkan informasi perkembangan klien dalam merawat diri

3. Agar pasien merasa nyaman

4. Mengetahui tingkat perawatan diri pasien\

5. Agar klien merasa termotivasi

6. Untuk melatih fisik klien

7. Untuk melatih fisik klien

8. Agar pasien dapat memahami tindakan yang akan dilakukan