12

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KONSEP,

LANDASAN TEORI DAN MODEL PENELITIAN

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1 Odha dan layanan ART

Human Immnunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyakit infeksi yang

menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan pada stadium akhir menyebabkan

kondisi klinis yang dikenal sebagai Acquared Immunodeficiency Sindrom (AIDS).

Orang dengan HIV/AIDS (odha) adalah sebutan untuk orang yang di dalam tubuhnya

telah terinfeksi virus HIV/AIDS yang diketahui melalui pemeriksaan laboratorium

(Depkes RI, 2006). Penularan penyakit HIV ini melalui hubungan seksual yang berisiko

tanpa menggunakan kondom, melalui pajanan darah terinfeksi, produk darah atau

transplantasi organ dan jaringan yang terkontaminasi virus HIV, dan penularan melalui

ibu yang positif HIV ke anaknya (Depkes RI, 2006; KPA, 2013). Kejadian penularan

melalui hubungan heteroseksual di Indonesia cenderung meningkat setiap tahun

(Kemenkes, 2014a). Oleh karena itu, penyakit HIV masih sebagai salah satu masalah

kesehatan masyarakat utama di Indonesia.

Seseorang yang terinfeksi HIV, akan mengalami infeksi seumur hidup dan

berisiko untuk menularkan virus tersebut kepada orang lain. Oleh karena itu, diperlukan

suatu strategi untuk mencegah penularannya. Sejak ditemukannya obat ARV dan

kombinasi ART, telah terjadi perubahan terhadap penurunan morbilitas dan mortalitas

HIV/AIDS dari 60% menjadi 90% dan perbaikan kualitas hidup dan usia harapan hidup

odha(WHO, 2003, Depkes RI, 2006). Meskipun terapi ARV tidak mampu

meyembuhkan penyakit, namun terapi ARV ternyata mampu menurunkan kasus-kasus

infeksi baru HIV, seperti pengalaman pada negara-negara berkembang di Afrika

13

Selatan, Nepal, Kamboja, dan lainnya (UNAIDS, 2012). Oleh karena itu, pemerintah

telah mengupayakan untuk meningkatkan perawatan, dukungan dan pengobatan pada

odha, melalui penyelenggaraan layanan HIV secara komprehensif dan

berkesinambungan (LKB). Dengan LKB diharapkan layanan odha dalam pengobatan

lebih optimal, disertai perbaikan kualitas hidup dan penurunan penularan pada

komunitas yang lebih luas.

Layanan HIV/AIDS pada LKB adalah suatu layanan dengan melibatkan petugas

kesehatan dan para pemangku kepentingan secara luas, yang dilandasi prinsip dasar

antara lain: hak azasi manusia; kesetaraan akses layanan; penyelenggaraan layanan HIV

dan IMS yang berkualitas; mengutamakan kebutuhan odha dan keluarganya;

memperhatikan kebutuhan kelompok populasi kunci dan populasi rentan lainnya;

keterlibatan keluarga dan odha; penerapan perawatan kronik; layanan terapi ARV

dengan pendekatan kesehatan masyarakat; mengurangi hambatan dalam mengakses

layanan; menciptakan lingkungan yang mendukung untuk mengurangi stigma dan

diskriminasi, serta mengarus utamakan gender (Kemenkes RI, 2012).

Perluasan layanan skrining pemeriksaan HIV di layanan kesehatan primer,

cukup baik untuk lebih banyak mengungkapkan kasus-kasus baru HIV di masyarakat,

namun apabila tidak disertai perluasan layanan pengobatan ARV, hal tersebut akan

menimbulkan masalah baru seperti meningkatkannya jumlah odha yang tidak

mendapatkan terapi, lost to follow up, adherence ARV yang berdampak terhadap

munculnya resistensi terhadap ARV. Oleh karena itu, penanggulangan HIV pada

layanan primer perlu dilaksanakan secara komprehensif, meliputi upaya promotif,

preventif, kuratif dan rehabilitatif dalam semua bentuk layanan.

14

2.1.2 Situasi masalah HIV dan AIDS di Indonesia

Analisis laporan perkembangan HIV/AIDS Triwulan III Tahun 2014 dari

Kemenkes RI (2014a), diketahui bahwa jumlah kasus infeksi baru HIV yang dilaporkan

sejumlah 8.908 orang, kasus tersebut meningkat sebanyak dua kali lipat menjadi

84,01% (4.067 orang) dibandingkan dengan tahun 2013 sebesar 4.841 orang infeksi

baru HIV pada periode yang sama. Prosentase infeksi HIV tertinggi dilaporkan pada

kelompok umur 25-49 tahun (73,6%), diikuti umur 20-24 tahun (14,9 %). Komposisi

umur tersebut tidak berbeda dibandingkan dengan tahun sebelumnya. Prosentase faktor

risiko HIV tertinggi adalah hubungan seks berisiko pada heteroseksual (55%), laki seks

laki (17%) dan penggunaan jarum suntik tidak steril pada penasun (6%). Apabila

dibandingkan dengan periode yang sama dengan tahun sebelumnya (2013), prosentase

risiko pada heteroseksual cenderung meningkat, sedangkan penularan melalui jarum

suntik tidak steril cenderung menurun (Kemenkes RI, 2013a, 2014a).

Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan baru pada Triwulan III Tahun 2014,

ternyata menunjukkan peningkatan yang cukup signifikan dibandingkan dengan tahun

sebelumnya (2013), yaitu dari 320 orang menjadi 1.492 orang. Prosentase AIDS pada

Triwulan III (2014) tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun (37,7%), diikuti

kelompok umur 20-29 tahun (26,0%). Komposisi umur tersebut dan faktor risiko

penularan tidak berbeda dibandingkan dengan tahun sebelumnya (Kemenkes RI, 2013a,

2014a).

Gambaran situasi penyakit HIV di Propinsi Bali per-Juni 2014 dilaporkan

sebesar 9.051 orang, meningkat sebanyak 27,96% dibandingkan dengan tahun 2013

(7.073 orang). Sedangkan jumlah kasus AIDS sebanyak 4.261 orang, meningkat sebesar

27,42 % dibandingkan tahun sebelumnya sejumlah 3.344 orang (Kemenkes RI, 2013a,

2014a).

15

Peningkatan jumlah kasus HIV di Propinsi Bali perlu dipikirkan untuk

pengembangan layanan obat ARV. Saat ini layanan ART yang tersedia di Bali baru

sebanyak 12 layanan yang tersebar di rumah sakit rujukan daerah. Perluasan layanan

tersebut perlu dipikirkan pada periode mendatang. Berikut adalah grafik perkembangan

kasus HIV/AIDS di Indonesia dan Propinsi Bali seperti yang terlihat di bawah ini.

Gambar 2.1 Perbandingan temuan kasus HIV dan AIDS di Indonesia,

periode tahun 1987-2014 (Sumber : Laporan Kemenkes, 2014)

Sedangkan situasi perkembangan kasus HIV di Propinsi Bali, dapat dilihat pada grafik

dibawah ini.

Gambar 2.2 Jumlah Kasus HIV/AIDS Kumulatif berdasarkan Jenis Kelamin,

Dari tahun 1987-2013. (Sumber : Dinas Kesehatan Propinsi Bali, 2013)

859

7195 6048

10362 9739

21591 21031 21511

29037

15534

5184 3665 4655 5114 6073 6907 7312

8747 6266

1700

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

s.d 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Jumlah kasus HIV Jumlah Kasus AIDS

050

100150200250300350400450500550600650700750800850900950

100010501100

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

20…

Laki-laki Perempuan

16

Model matematik epidemi HIV di Indonesia menunjukkan proyeksi jumlah

orang dengan HIV/AIDS (odha), meningkat pesat sampai dengan tahun 2016 jika tidak

dilakukan percepatan upaya pencegahan dan pengobatan (Kemenkes RI, 2013c).

Walaupun sampai saat ini Indonesia masih berada pada situasi epidemi terkonsentrasi,

namun dikhawatirkan Indonesia dapat menjadi negara dengan status HIV epidemi

meluas, apabila tidak ada penanganan yang memadai. Apalagi dua provinsi di Indonesia

(Papua dan Papua Barat) telah berada pada situasi epidemi meluas (KPA Nasional,

2013). Oleh karena itu perlu menerapkan strategi global yang dicanangkan oleh WHO

untuk mencapai “universal access”.

2.1.3 Studi terkait perawatan HIV di layanan primer

Strategi global sektor kesehatan yang dicanangkan oleh WHO (2011), dalam

penanganan HIV/AIDS Tahun 2011-2015, adalah upaya pencapaian akses universal

dalam penanganan penyakit HIV di seluruh dunia, dengan tujuan tercapainya “Getting

to Zero”. Strateginya meliputi 4 komponen penting, yaitu: mengoptimalkan fungsi

pencegahan, tatalaksana diagnosis, dukungan dan perawatan HIV; memperluas

pengaruh respon kesehatan dalam penanganan HIV; memperkuat sistem kesehatan dan

berkelanjutan; dan mengurangi kerentanan serta menghilangkan hambatan terhadap

akses layanan (WHO, 2011). Oleh karena itu, banyak negara telah menerapkan

perluasan cakupan akses layanan ART.

Penelitian tentang “Antiretroviral therapy in primary health care : Experience of

the Kayelitsha Programme in South Africa, Case Study” menunjukkan bahwa

pengembangan perawatan, dukungan dan pengobatan ARV ke layanan primer dapat

meningkatkan motivasi dan kepatuhan odha dalam berobat, mengurangi efek samping

ARV, dan meningkatkan kelangsungan hidup odha. Perluasan akses layanan ARV ke

17

layanan primer juga dapat meningkatkan dukungan psikososial kepada odha,

mempromosikan keterbukaan dan mengurangi stigma, serta membantu odha untuk

menjaga keluarganya tetap utuh dan kestabilan ekonomi keluarga odha (WHO, 2003).

Sejalan dengan kebijakan strategi WHO tersebut, arah kebijakan

penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia ditekankan pada rencana aksi pengembangan

dan pemberdayaan sumber daya manusia yang merata dan bermutu di kabupaten/kota

(Kemenkes RI, 2013c). Hal tersebut sejalan dengan penelitian evaluasi strategi

pencegahan HIV-AIDS di Liberia diketahui bahwa, kebutuhan sumber daya yang

memadai dan membangun kapasitas masyarakat dalam pelaksanaan program

pencegahan HIV-AIDS sangat penting dalam mengatasi masalah penanganan HIV-

AIDS di negara berkembang (Kennedy, et al., 2004). Penelitian lain terkait dampak dari

intervensi pencegahan HIV di layanan primer ternyata juga dapat meningkatkan

keterampilan dan merubah cara pandang tenaga kesehatan terhadap penyakit HIV-AIDS

ini (Bluespruce, et al., 2001).

Hasil penelitian tentang integrasi perawatan dan dukungan HIV/AIDS pada

layanan primer di Propinsi Gaunteng Afrika Selatan, didapatkan bahwa sumber daya

manusia, (pengetahuan dan ketrampilan petugas, adanya pelatihan, beban kerja, moral

dan motivasi petugas kesehatan), infrastruktur layanan, petunjuk dan pelaksanaan teknis

manajemen perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP), jejaring rujukan, koordinasi

perencanaan dan komunikasi diantara petugas, berperan dalam keberhasilan integrasi

pelaksanaan PDP HIV/AIDS di layanan primer (Modiba, et al., 2002). Oleh karena itu,

untuk keberhasilan pengembangan layanan ART di puskesmas, ketersediaan sumber

daya manusia dan pelatihan keterampilan tenaga kesehatan dalam penanganan HIV-

AIDS penting untuk diperhatikan.

18

Penanggulangan penyakit HIV dan pengembangan program ke layanan primer

perlu memperhatikan sisi kemampuan keuangan daerah (Kemenkes RI, 2007). Strategi

yang diharapkan adalah meningkatkan pembiayaan penanggulangan HIV-AIDS

(Kemenkes RI, 2010). Julio Frank (2009), dalam “Reinventing primary health care: the

need for systems integration” menjelaskan bahwa tantangan terbesar dalam

pengembangan program layanan primer di negara berkembang adalah terkait masalah

finansial, pengembangan manajemen, dan kerjasama tim. Hal senada dari pernyataan

Ooms G., et al.( 2008), tentang pembiayaan kesehatan dalam penanggulangan HIV-

AIDS, perlu tambahan dana yang digunakan untuk memberikan pelatihan, keterampilan

dan pengalihan tugas, sistem jejaring rujukan, jaminan kualitas layanan serta logistik

dan manajemen pasokan dalam pengembangan jejaring layanan.

Penelitian analisis biaya kesehatan pengobatan HIV/AIDS di beberapa negara

(Ethiopia, Malawi, Rwanda, Afrika Selatan, dan Zambia) diketahui bahwa perluasan

jangkauan layanan ARV akan mengurangi beban biaya kesehatan pemerintah

dikemudian hari (Tagar, et al., 2014). Pembiayaan kesehatan merupakan pengelolaan

berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan untuk

mendukung penyelenggaraan layanan kesehatan, guna mencapai derajad kesehatan yang

setinggi-tingginya (SKN, 2012). Saat ini, sumber dana program penanggulangan

HIV/AIDS berasal dari APBN dan APBD, donor internasional seperti Global Fund, UN

Agencies (multilateral), Pemerintah Australia melalui DFAT dan Pemerintah Amerika

Serikat melalui USAID (bilateral) (Musiah D, 2014). Jadi, masalah finansial penting

untuk diperhatikan demi keberlangsungan pelaksanaan program HIV di Indonesia

terutama di layanan primer.

Penelitian Angkasawati, et al. (2009), tentang kesiapan petugas puskesmas

dalam penanggulangan Infeksi menular seksual (IMS) dan HIV/AIDS pada layanan

19

antenatal, diketahui bahwa sarana dan prasarana, perlengkapan laboratorium dan reagen,

beban kerja tambahan, kejelasan sistem pencatatan dan pelaporan, belum adanya standar

operasional prosedur (SOP) tentang integrasi IMS dan HIV menjadi faktor penghambat

dalam pelaksanaan program tersebut. Sehingga dalam pengembangan layanan ARV ke

puskesmas, perlu memperhatikan kesiapan sarana dan prasarana pendukung.

Studi penilaian kesiapan fasilitas layanan kesehatan primer dalam desentralisasi

program HIV-AIDS di Nigeria, diketahui bahwa komponen yang dinilai dalam

pengembangan program HIV selain sumber daya manusia adalah ketersediaan fasilitas

layanan kesehatan untuk program HIV-AIDS, obat-obatan dan sistem farmasi, fasilitas

laboratorium dan pengelolaan sampah medis, serta hubungan dan dukungan faktor-

faktor eksternal sebagai penentu dalam kesiapan sebuah layanan (USAID, 2014).

Dengan demikian, sarana prasarana penunjang, alat-alat kesehatan, sarana laboratorium,

dan obat-obatan berperan penting dalam menilai kesiapan puskesmas sebagai satelit

ART.

Untuk menggerakkan fungsi-fungsi layanan di puskesmas agar berhasil dan

berdaya guna, diperlukan peningkatan manajemen dan sistem informasi

penanggulangan HIV/AIDS yang akuntabel dan transparan, serta informatif (Kemenkes,

2013). Permenkes RI NO.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada

pasal 43, dijelaskan bahwa setiap puskesmas wajib melakukan kegiatan sistem

informasi yang dapat diselenggarakan secara elektronik maupun non elektronik. Sistem

informasi puskesmas paling sedikit mencakup: pencatatan dan pelaporan kegiatan

puskesmas dan jaringannya; survey lapangan; laporan lintas sektor terkait, dan laporan

jejaring fasilitas layanan kesehatan di wilayah kerjanya (Menkes RI, 2014).

Penelitian Shade, et al.(2014), tentang dukungan penggunaan teknologi

informasi pada perawatan, dukungan dan pengobatan penderita HIV-AIDS di layanan

20

kesehatan, ternyata meningkatkan keberhasilan secara signifikan dalam penanggulangan

HIV. Sejalan dengan penelitian di tempat lain terhadap ketersediaan sistem informasi

elektronik juga dapat meningkatkan manajemen mutu dan status kesehatan pasien

HIV/AIDS di layanan kesehatan (Virga, et al., 2012). Peraturan Menkes No.21 Tahun

2013, menekankan bahwa keberhasilan dalam strategi penanggulangan HIV/AIDS di

kabupaten/kota, salah satunya terselenggaranya sistem pencatatan, pelaporan, dan

evaluasi dengan memanfaatkan sistem informasi (Kemenkes, 2013d, 2014b).

Rendahnya kualitas informasi dari penyedia layanan kesehatan kepada pasien terbukti

sebagai penghambat kepatuhan pengobatan odha (Mills, et al., 2010). Dengan demikian,

kesiapan pengembangan layanan satelit ART di puskesmas, tidak terlepas dari kesiapan

dukungan sistem manajemen dan informasi HIV/AIDS, yang dikenal sebagai SIHA

(Sistem Informasi HIV-AIDS).

2.1.4 Standar puskesmas sebagai satelit ART

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang

bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja

(Kepmenkes RI, 2014b). Puskesmas sebagai layanan kesehatan primer dalam sistem

layanan kesehatan di Indonesia digolongkan dalam strata I. Sebagai provider pemberi

layananan kesehatan primer dalam perawatan, dukungan dan pengobatan HIV/AIDS,

puskesmas memiliki tugas, fungsi, sumber daya manusia serta kompetensi yang

disesuaikan dengan golongan strata satu. Secara umum puskesmas memberikan

pelayanan odha untuk stadium 1 dan 2 yang tidak memerlukan rawat inap atau kondisi

odha telah stabil (Kemenkes RI, 2012).

Berdasarkan standar minimal layanan ARV di puskesmas Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Timur dijelaskan bahwa untuk menjadi satelit ARV, puskesmas harus

mempunyai satu rumah sakit pengampu. Pasien odha yang ditangani oleh puskesmas

21

adalah pasien pria dan wanita dewasa (di atas 14 tahun), dan apabila ada wanita hamil

harus dikonsultasikan terlebih dahulu ke rumah sakit pengampu. Pasien yang ditangani

oleh puskesmas adalah pasien yang telah dinilai stabil oleh rumah sakit pengampu.

Apabila ada masalah dengan ARV, pasien bisa dirujuk kembali ke rumah sakit dan

puskesmas hanya melayani obat ARV lini pertama (Dinas Kesehatan Prop.Jawa Timur,

2013).

Laporan global UNAIDS (2014), tentang capaian penanggulangan HIV/AIDS di

negara-negara Asia seperti Nepal, Myanmar, Kamboja, Thailand, dan Papua New

Guinea, telah berhasil menurunkan jumlah infeksi baru HIV dan kematian terkait AIDS,

dan ternyata negara-negara tersebut memiliki akses yang luas terhadap layanan ART.

Hal senada juga terjadi pada penelitian perluasan akses jangkauan layanan ART di

layanan primer di wilayah Afrika, Zambia, dan India, secara efektif memperlihatkan

keberhasilan dalam penurunan kasus infeksi baru HIV dan mengurangi beban biaya

kesehatan ke depan (Eaton, et al., 2014). Oleh karena itu, pengalaman di negara-negara

lain tersebut menunjukkan semakin banyak jumlah akses layanan ART bagi pasien

odha, semakin berhasil dalam penanggulangan penyakit HIV di masyarakat.

Pengembangan layanan satelit ART secara komprehensif dan berkesinambungan

pada layanan primer (puskesmas), komponen standar yang perlu dipersiapkan adalah

seperti di bawah ini (Depkes RI, 2007, Kemenkes RI, 2011 dan Surat edaran Kemenkes

RI, 2013e).

1) Mempunyai tim tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan, konselor, laboratorium,

dan tenaga farmasi) yang telah terlatih tentang HIV/AIDS.

2) Telah berlangsungnya kegiatan konseling dan test HIV sukarela (klinik VCT) dan

konseling test HIV atas inisiasi petugas (KTS dan KTIP) serta kegiatan program

pencegahan penularan HIV dari Ibu ke anak (PPIA).

3) Memiliki jejaring dengan rumah sakit pengampunya.

22

4) Fasilitas klinik infeksi menular Seksual (IMS), diagnosis dan tatalaksana IMS dan

infeksi opportunistik (IO) ringan.

5) Tersedia sarana laboratorium atau memiliki jejaring dengan laboratorium lainnya

terlatih HIV dan sumber daya lain, seperti alat pemeriksaan fisik yang sederhana,

obat simptomatis dan analgesik yang esensial untuk puskesmas serta obat

profilaksis Infeksi Oportunistik (IO).

6) Diusulkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan disetujui oleh dinas kesehatan

provinsi.

7) Membentuk tim perawatan berbasis rumah / komunitas, yang anggotanya terdiri

dari petugas kesehatan puskesmas sebagai koordinator, pembimbing dan

pendukung teknis, anggota LSM, relawan/kader dari masyarakat, tenaga

penyembuh tradisional (kalau ada) yang dihormati dan telah di SK kan oleh kepala

puskesmas.

8) Tersedia layanan penemuan intensif kasus TB secara sistematis dan pemantauan

minum obat TB dan ARV.

9) Memahami terapi ARV dan dukungan kepatuhan berobat, menangani efek

samping ringan, dan layanan rujukan ke jejaring layanan strata II dan III (inisiasi

ARV) apabila diperlukan.

10) Pencatatan dan pelaporan (komputer, rekam medik), bahan komunikasi, informasi

dan edukasi tentang penyakit HIV-AIDS dan penyakit infeksi menular sexual

lainnya.

Keberhasilan dalam penanggulangan HIV-AIDS terletak pada upaya intervensi

yang dilakukan secara komprehensif dan berkesinambungan serta terintegrasi pada

program layanan kesehatan (UNAIDS, 2014, USAIDS, 2014). Berbagai intervensi

23

program secara komprehensif dalam penanggulangan HIV/AIDS dapat digambarkan

seperti diagram di bawah ini.

Gambar 2.3. Intervensi komprehensif dan layanan terpadu. (Sumber : Scaling up for most at risk population, “Upaya Mendukung Penanggulangan HIV-

AIDS, manual organisasi masy. sipil, versi 1, 2013)

2.1.5 Stigma, diskriminasi dan pemanfaatan layanan ART

Penyakit HIV berbeda dengan penyakit lainnya, oleh karena pengaruh stigma

dan diskriminasi. Stigma merupakan cap atau tanda yang umumnya bersifat negatif

yang diberikan kepada seseorang ataupun kelompok, sedangkan diskriminasi perlakuan

yang berbeda terhadap seseorang atau kelompok (Kemenkes RI, 2011a, 2011b).

Upaya mereduksi stigma dan diskriminasi terkait HIV-AIDS, sangat penting

dalam keberhasilan penanggulangan penyakit HIV dan pengembangan program di

masyarakat (KPAN, 2010). Parker dan Aggleton (2002), dalam “HIV/AIDS-related

Stigma and Discrimination: A Conseptual Framework and an Agenda for Action”,

menjelaskan Stigma dan diskriminasi terhadap penyakit HIV di masyarakat erat

kaitannya dengan masalah seksualitas, gender, ras dan etnis, penyakit homoseksual,

24

kemiskinan, penyakit akibat prostitusi (sex bebas), dan ketakutan terhadap penularan,

sehingga penyakit HIV terhambat dalam mendapatkan akses layanan kesehatan, seperti

penemuan kasus dan upaya pengobatan.

Penelitian Sekoni dan Owoaje (2013), tentang stigma HIV/AIDS di kalangan

petugas kesehatan di layanan primer Llorin-Nigeria, ternyata 87,7% responden dari

tenaga kesehatan takut terhadap penularan HIV dan 97,7% pasien odha mengalami

diskriminasi. Hasil kajian studi analisis tentang stigma dan diskriminasi di Nigeria,

didapatkan bahwa stigma dan diskriminasi terhadap odha dapat terwujud dalam

berbagai cara, seperti pengabaian, perbedaan perlakuan, penolakan pada pengobatan,

test dan pengungkapan status tanpa persetujuan, penghindaran diri, prosedur

pengendalian infeksi yang tidak terjamin, dan menghakimi berdasarkan masalah

moralitas (Monjok, et al., 2009). Dengan demikian, perlakuan yang berbeda pada

penyakit HIV, akan berdampak buruk pada perilaku odha dalam mencari pelayanan

kesehatan dan perlu dipikirkan untuk perluasan jangkauan layanan ART.

Penelitian Eka Sari Ridwan, et al.(2010), tentang hambatan odha dalam akses

pelayanan kesehatan, salah satunya terkait dengan hambatan kultural dan stigma sosial

yang menganggap odha dan pasangannya sebagai pendosa. Sejalan dengan penelitian

kepatuhan odha minum obat di Kota Bandung dan Cimahi, diketahui bahwa stigma dan

diskriminasi odha berpengaruh terhadap kepatuhan untuk teratur minum obat ARV

(Yuniar, et al., 2013). Stigma dan dikriminasi juga menyebabkan beberapa program

intervensi Pemerintah Kota Bandung tidak berjalan sesuai yang direncanakan

(Nurhayati, 2013).

2.2 Konsep Penelitian

Berdasarkan uraian dari kajian pustaka, pengembangan layanan perawatan,

dukungan dan pengobatan HIV/AIDS di layanan primer diketahui banyak faktor yang

25

berperan terhadap keberhasilan pengembangan layanan tersebut, baik faktor dari

internal maupun eksternal puskesmas. Untuk memberikan batasan terkait kesiapan

pengembangan layanan satelit ART di puskesmas, maka penelitian ini akan

menggunakan konsep seperti di bawah ini.

2.2.1 Konsep kesiapan layanan puskesmas

Kesiapan adalah hal yang penting dan harus tersedia ketika memberikan sesuatu

layanan. Kesiapan tersebut akan dipengaruhi oleh dukungan baik internal maupun

eksternal puskesmas, sebaliknya dikatakan tidak siap bila ditemukan berbagai hambatan

sumber daya pelaksanaan layanan. Kesiapan dalam penelitian ini pengertiannya adalah

ketersediaan sumberdaya dan kemampuan personil sesuai dengan standar kompentensi

di layanan puskesmas. Kesiapan puskesmas sebagai satelit ART adalah ketersediaan

sumber daya dan kemampuan petugas kesehatan puskesmas untuk memberikan

perawatan, dukungan dan pengobatan antiretroviral bagi odha secara komprehensif dan

berkesinambungan secara mandiri sesuai tugas dan wewenang tenaga medis di

puskesmas.

Puskesmas dikatakan siap sebagai satelit ART apabila puskesmas mempunyai

kemampuan dalam mengelola perawatan odha secara mandiri dan ada dukungan sumber

daya yang meliputi sumber daya manusia, sarana dan prasana penunjang, alat kesehatan

dan farmasi, pembiayaan dan manajemen informasi data. Sebaliknya, dikatakan tidak

siap bila ada hambatan dan tidak sesuai dengan ketentuan standar layanan. Kesiapan

tersebut dinilai dari kemampuan layanan puskesmas mulai dari penemuan kasus,

melakukan inisiasi ART, pemantauan terapi, sampai kepada pencatatan dan pelaporan

kasus sesuai dengan tugas, wewenang dan fungsi pokok puskesmas, yang diketahaui

26

dari hasil observasi dengan menggunakan daftar tilik standar layanan ART dan

wawancara mendalam.

2.2.2 Konsep puskesmas sebagai satelit ART

Pengertian satelit dalam penelitian ini adalah sarana pelayanan kesehatan yang

memberikan layanan bagi odha, dapat berupa puskesmas, rumah sakit maupun klinik

lainnya. Puskesmas sebagai satelit ART adalah puskesmas yang mampu memberikan

layanan secara komprehensif meliputi perawatan, dukungan dan pengobatan bagi odha,

mulai dari penemuan kasus baru, persiapan inisiasi ARV, pemberian obat ARV,

pemantauan adherence pengobatan dan penanganan infeksi oportunistik ringan, serta

pencatatan dan pelaporan SIHA yang dilakukan secara mandiri sesuai dengan

kewenangan layanan primer. Sedangkan puskesmas sebagai satelit ARV adalah layanan

yang diberikan bagi odha hanya sebatas melanjutkan obat ARV rumah sakit tanpa

memerlukan pemeriksaan penunjang awal, dan dilakukan pada odha yang telah stabil.

Terapi yang diberikan sebagai satelit ARV sesuai dengan rekomendasi dari rumah sakit

pengampu. Jadi perbedaannya adalah terletak pada kemandirian puskesmas dalam

memberikan terapi ARV terhadap odha. Oleh karena itu, sumber daya yang diperlukan

sebagai satelit ART lebih kompleks daripada satelit ARV.

2.2.3 Konsep SDM kesehatan di puskesmas

Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan dalam penelitian ini yang dimaksud

adalah tersedianya tim tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan, konselor,

administrator, petugas laboratorium, farmasi, dll) yang telah dilatih tentang HIV/AIDS

khususnya dalam pelatihan pemberian ART (CST). Menurut PP No.32/1996, sumber

daya manusia (SDM) kesehatan adalah semua orang yang bekerja aktif dibidang

27

kesehatan, baik yang memiliki pendidikan formal dibidang kesehatan maupun tidak,

yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan.

Standar SDM kesehatan puskesmas dalam memberikan dukungan perawatan

dan pengobatan pada ODHA yaitu tersedia tim di fasilitas layanan kesehatan primer

yang menjalin jejaring dengan layanan kesehatan skunder di wilayahnya. Tim tenaga

kesehatan tersebut terdiri dari dokter, bidan, perawat, konselor yang terlatih, pengelola

data, petugas IMS, petugas laboratorium, petugas KIA/KB, petugas PDP, Petugas

PTRM (kalau ada), Kader atau relawan yang dapat melaksanakan tugas sesuai keadaan

(Kemenkes RI, 2011b, 2012)

2.2.4 Konsep infrastruktur (sarana dan prasana) layanan ART

Infrastruktur (fasilitas dan sarana) dalam penelitian ini yaitu tersedianya fasilitas

penunjang seperti ruangan layanan untuk pasien odha dan sarana penunjang

laboratorium lainnya, untuk kegiatan layanan satelit ART yang meliputi jenis, jumlah

dan kecukupannya. Sarana yang tersedia seperti adanya form pencatatan dan pelaporan

(ikhtisar perawatan, kartu pasien, register ART, register stok obat, skrining TB, laporan

bulanan), ruang penyimpanan logistik (ARV dan reagen) mengikuti ruang penyimpanan

pada umumnya.

Fasilitas pelayanan kesehatan merupakan segala sesuatu baik berupa alat dan /

atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan, baik

peningkatan, pencegahan, pengobatan, maupun pemulihan yang dilakukan oleh

pemerintah/masyarakat (SKN, 2012).

Ketersediaan fasilitas kesehatan dalam penelitian ini terkait dengan tempat yang

digunakan untuk memberikan layanan ART, seperti tersedia ruangan konseling yang

memadai dan cukup privasi. Sedangkan sarana merupakan penunjang dalam

menyelenggarakan layanan kesehatan. Ketersediaan sarana dalam penelitian ini terkait

dengan peralatan pemeriksaan fisik sederhana, peralatan untuk mengumpulkan dan

28

transportasi sediaan laboratorium, bahan komunikasi, informasi dan edukasi HIV-AIDS,

kondom, alat suntik seteril (kalau ada) (Kemenkes RI, 2007).

2.2.5 Konsep manajemen dan informasi data layanan HIV/AIDS

Keberhasilan dalam memberikan pelayanan ART tidak terlepas dari peran

manajemen dan informasi data secara baik dan benar. Sistem manajemen dan informasi

data HIV/AIDS yang dimaksud pada penelitian ini adalah tersedianya sistem pencatatan

dan pelaporan yang terintegrasi dengan kegiatan layanan HIV/AIDS baik secara manual

maupun komputer. Manajemen informasi HIV/AIDS dikatakan baik apabila puskesmas

mampu membuat laporan bulanan layanan HIV/AIDS dan program SIHA dari

Kemenkes RI dan mengirimkan laporan tersebut ke rumah sakit pengampu/dinas

kesehatan sesuai kesepakatan.

Manajemen dalam penelitian ini adalah kesiapan pimpinan puskesmas dan staf

untuk melakukan perencanaan, koordinasi, integrasi, regulasi, monitoring dan evaluasi

program kegiatan penanggulangan HIV dan pengembangan layanan satelit ART di

puskesmas. Sedangkan informasi data kesehatan berkaitan dengan pengolahan dan

pengelolaan data pada kegiatan layanan HIV-AIDS di puskesmas. Kegiatan yang

berkaitan dengan informasi dalam penelitian ini adalah kesiapan dalam pengelolaan,

pelaksanaan dan dukungan sumber daya untuk menyelenggarakan pencatatan dan

pelaporan kegiatan layanan satelit ART.

2.2.6 Konsep pembiayaan kesehatan program HIV/AIDS di layanan primer

Peran pembiayaan menjadi hal yang essensial dalam pelaksanaan suatu program.

Pengertian pembiayaan kesehatan dalam penelitian ini adalah pengelolaan berbagai

upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung

penyelenggaraan layanan kesehatan, guna mencapai derajad kesehatan yang setinggi-

tingginya (SKN, 2012). Sumber pembiayaan /finansial dari penelitian ini yaitu tersedia

29

dukungan dana yang dialokasikan untuk pelaksanaan program HIV/AIDS yang berasal

dari berbagai sumber untuk kegiatan layanan ART, yang diketahui dari hasil diskusi

baik dengan kepala puskesmas maupun dengan pemegang kebijakan. Puskesmas

dikatakan siap apabila ada alokasi dana yang dianggarakan untuk kegiatan layanan

HIV/AIDS, seperti untuk kegiatan layanan penemuan kasus HIV, perawatan, dukungan

dan pengobatan odha di puskesmas.

2.2.7 Konsep farmasi dan alat kesehatan layanan ART di puskesmas

Ketersediaan farmasi dan alat kesehatan (alkes) sangat penting dalam

menunjang layanan medis. Sediaan farmasi dan alkes merupakan sarana penunjang

berupa obat-obat esensial dasar dan alat-alat kesehatan untuk menunjang kegiatan

layanan puskesmas. Ketersediaan farmasi dan alat kesehatan dalam penelitian ini adalah

tersedianya alat-alat pemeriksaan kesehatan dasar (seperti tensi, stetoskope, timbangan,

dll.), dukungan obat-obat ARV, dan obat-obatan esensial untuk infeksi oportunistik

meliputi jenis, jumlah dan kualitasnya, yang diketahui dari hasil wawancara dengan

kepala puskesmas dan observasi di lapangan. Puskesmas dikatakan siap apabila ada

dukungan pengadaan obat ARV dan alat kesehatan lainnya dari pemerintah, melalui

dinas kesehatan/rumah sakit.

2.2.8 Konsep stigma dan diskriminasi penyakit HIV

Stigma dalam penelitian ini adalah cap atau tanda yang bersifat negatif baik dari

dalam diri odha maupun dari luar (petugas kesehatan dan masyarakat) akibat penyakit

HIV yang diderita oleh seseorang. Sedangkan diskriminasi adalah perlakuan yang

berbeda diberikan kepada seseorang atau kelompok akibat status HIV yang diderita oleh

seseorang atau kelompok. Stigma dan diskriminasi tersebut dalam penelitian ini dapat

diketahui melalui cara pandang seseorang terhadap penyakit HIV/AIDS pada saat

dilakukan diskusi/wawancara.

30

2.3 Landasan Teori

2.3.1 Framework sistem kesehatan dunia

Pengembangan program jejaring layanan ART bagi penderita HIV ke layanan

primer, tidak terlepas dari konsep sistem kesehatan yang direkomendasikan oleh Badan

Kesehatan Dunia (WHO). Berdasarkan rekomendasi WHO (2011), untuk mewujudkan

universal accsess dalam sistem pelayanan kesehatan terutama di negara-negara

berkembang, perlu dilakukan dengan cara mereformasi terhadap enam blok sistem

bangunan kesehatan.

Berikut adalah kerangka sistem kesehatan menurut WHO seperti terlihat pada

skema di bawah ini.

Gambar 2.4 Kerangka six building block sistem kesehatan WHO.

(Sumber : www.who.int/health services/health systems framework/en)

Sejalan dengan konsep sistem kesehatan WHO tersebut, pengelolaan kesehatan

di Indonesia tertuang dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN), yang terdiri dari:

subsistem upaya kesehatan; penelitian dan pengembangan kesehatan; pembiayaan

kesehatan; sumber daya manusia kesehatan; sediaan farmasi, alat kesehatan, dan

makanan; manajemen, informasi, dan regulasi; dan pemberdayaan masyarakat (SKN,

2012). Konsep tersebut juga tertuang dalam strategi penanggulangan HIV-AIDS di

Service Delivery

Health Workforce

Information

Medical Products, Vaccines

and Technologies

Financing

Leadership &

Governance

Responsiveness

Improved Health

Improved Efficinecy

Access

Coverage

Efficiency

Quality

Safety

Risk Protection

31

Indonesia dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No.21 Tahun 2013 tentang

penanggulangan HIV dan AIDS, diantaranya: meningkatkan pembiayaan

penanggulangan HIV/AIDS; meningkatkan pengembangan dan pemberdayaan sumber

daya manusia (SDM) yang merata dan bermutu dalam penanggulangan HIV-AIDS;

meningkatkan ketersediaan, keterjangkauan pengobatan, dan pemeriksaan penunjang

HIV/AIDS, serta menjamin keamanan, kemanfaatan, dan mutu sediaan obat dan

bahan/alat yang diperlukan dalam penanggulangan HIV/AIDS; dan meningkatkan

manajemen penanggulangan HIV/AIDS yang akuntabel, transparan, berdayaguna dan

berhasilguna (Kemenkes RI, 2013c, 2013d).

Badan Kesehatan Dunia (WHO) dalam pedoman penerapan layanan

komprehensif berkesinambungan (Kemenkes RI, 2012) menjelaskan bahwa, integrasi

dukungan, perawatan dan pengobatan HIV/AIDS ke dalam layanan primer, dapat

meningkatkan efisiensi dan keberlangsungan program. Strategi program treatment 2.0

yang dicanangkan oleh WHO tujuannya adalah untuk penyederhanan pemberian terapi

ARV, penggunaan teknik diagnosis dan pemantauan sederhana di tempat, mengurangi

biaya, mengadaptasi sistem layanan sesuai kondisi setempat dan melibatkan

masyarakat.

Ekman, et al. (2008), menjelaskan tiga cara integrasi dapat dicapai yaitu

integrasi pada tingkat layanan kesehatan (termasuk integrasi layanan dan perawatan

terpadu), integrasi manajemen (alokasi sumber daya, pelatihan dan pengawasan dan

informasi sistem) dan integrasi organisasi (koordinasi antara penyedia, lintas sektoral

dan masyarakat). Sejalan dengan strategi penanggulangan HIV di Indonesia, perlunya

meningkatkan cakupan dan kualitas layanan pencegahan dan perawatan HIV melalui

layanan komprehensif dan berkesinambungan di tingkat kabupaten/kota(Kemenkes RI,

2012, 2013e).

32

2.3.2 Teori Kurt Lewin

Anderson dalam Notoamodjo (2012: 233-235), menjelaskan prilaku individu

dalam penggunaan pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh faktor-faktor karakterisitik

predisposisi, karakteristik pendukung dan karakteristik kebutuhan. Karakteristik

predisposisi digunakan untuk menggambarkan fakta bahwa tiap individu cenderung

menggunakan layanan kesehatan yang berbeda-beda, tergantung dari ciri-ciri demografi,

struktur sosial dan manfaat kesehatan. Karakterisktik pendukung dalam pelayanan

kesehatan akan dipengaruhi oleh kemampuan konsumen untuk membayar. Sedangkan

Karakteristik kebutuhan, penggunaan pelayanan kesehatan semata-mata terwujud dalam

tindakan apabila itu dirasakan sebagai kebutuhan.

Kurt Lewin (1970), berpendapat perilaku manusia adalah suatu keadaan yang

seimbang antara kekuatan pendorong (driving force) dengan kekuatan penahan

(restining force). Perilaku ini dapat berubah apabila terjadi ketidak seimbangan antara

kedua kekuatan tersebut dalam diri seseorang, sehingga menimbulkan perubahan

prilaku. Perubahan prilaku pada diri seseorang bisa terjadi oleh karena kekuatan

pendorong meningkat, sedangkan kekuatan penahan bisa tetap atau menurun

(Notoatmodjo, 2012). Hal tersebut penting diketahui ketika mempelajari prilaku odha

dalam memilih layanan ARV di fasilitas kesehatan, oleh karena penyakit HIV masih

terjadi stigma dan diskriminasi di masyarakat.

2.3.2 Framework stigma dan diskriminasi

Stigma dan diskriminasi terhadap penyakit HIV/AIDS menimbulkan hambatan

utama untuk mengakses dukungan dan perawatan bagi odha (Sekoni and Owoaje,

2013). Stigma terhadap odha terjadi oleh karena penyakit HIV dianggap sebagai

penyakit menular dan mematikan, kurangnya pengetahuan terhadap penyakit tersebut,

takut membahas HIV dan AIDS, penolakan dari budaya perilaku yang terkait dengan

HIV (pekerja seks, pengguna narkoba), dan ketidaksetaraan gender, serta kebijakan

33

yang tidak tepat termasuk menghubungkan HIV dengan penyakit sosial (Parker and

Aggleton, 2003). Akibat stigma dan penolakan tersebut akan terjadi diskriminasi dalam

pemberian layanan.

Gambar 2.3 di bawah ini menjelaskan konsep terjadinya stigma dan diskriminasi

terhadap penyakit HIV serta dampaknya terhadap akses dan pemanfaatan program

layanan kesehatan dalam penanggulangan HIV di masyarakat.

Gambar 2.5

Konsep stigma dan diskrimiminasi, akses dan pemanfaatan layanan kesehatan. (Sumber : HIV/AIDS –related stigma and discrimination (modifikasi). Horizon Program. Parker, et al., 2003)

2.4 Model Penelitian

Berdasarkan kajian literatur penerapan layanan perawatan, dukungan dan

pengobatan HIV/AIDS di layanan primer, dapat disusun model penelitian seperti

terlihat pada gambar di bawah. Model penelitian ini mengkombinasi teori framework

sistem kesehatan WHO, Teori Kurt Lewin dan teori framework stigma dan diskrimansi

Penyebab Stigma: 1. HIV adalah penyakit

menular dan mematikan.

2. Kurangnya pengetahuan.

3. Takut membahas HIV dan AIDS.

4. Penolakan dari budaya perilaku yang terkait dengan HIV (pekerja seks, pengguna narkoba)

5. Ketidaksetaraan gender.

6. Kebijakan yang tidak tepat termasuk menghubungkan HIV dengan penyakit sosial.

Efek :

1. Dampak negatif pada pencegahan dan pengendalian HIV, sehingga mengakibatkan penyebaran HIV di masyarakat

2. Mengurangi akses dan pemanfaatan layanan terkait HIV.

Takut

Disk

rimin

asi

Rasa

bersalah

dan Malu

Stigma dan

Penolakan

34

pada penyakit HIV, yang berperan dalam kesiapan puskesmas untuk dikembangkan

sebagai layanan satelit ART.

Pada diagram tersebut dapat dijelaskan bahwa, beberapa faktor yang berperan

dalam pengembangan layanan satelit ART adalah faktor internal layanan puskesmas

sendiri sebagai provider dan faktor eksternal yang meliputi dukungan kebijakan,

masyarakat, prilaku odha sebagai pengguna layanan dan faktor-faktor lain. Faktor-

faktor tersebut bisa berfungsi sebagai pendorong maupun penghambat pelaksanaan

pengembangan layanan satelit ART di puskesmas, tergantung dari situasi dan kondisi

yang terjadi di lapangan.

Gambar 2.6 Model penelitian pengembangan layanan satelit ART

di Puskesmas se-Kabupaten Badung

Kesiapan Pengembangan

Layanan Satelit ART di

Puskesmas

INTERNAL PUSKESMAS

1. SDM Kesehatan.

2. Infrastruktur (fasilitas

dan sarana)

3. Sistem Manajemen

informasi HIV/AIDS

4. Pembiayaan /finansial

5. Ketersediaan Farmasi

dan Alat Kesehatan

6. Sikap dan Motivasi

Kebijakan

Pemerintah

Masyarakat

FAKTOR PENDORONG

FAKTOR PENGHAMBAT

Odha

Kebijakan

Pemerintah Masyarakat

Odha

EKTERNAL

1. Budaya

stempat.

2. Politik

3. Peran

Swasta.

4. LSM

5. Tenaga

penjangkau

6. Dukungan

rumah sakit.

EKSTERNAL PUSKESMAS

EKSTERNAL PUSKESMAS

35

Faktor-faktor dari internal puskesmas yang berperan meliputi ketersediaan

sumber daya tenaga kesehatan yang telah dilatih CST, fasilitas dan sarana sebagai

penunjang sebagai satelit ART, pembiayaan/finasial, sistim informasi HIV-AIDS di

puskesmas, ketersediaan obat ARV dan infeksi Oportunistik, sikap dan motivasi

petugas puskesmas dalam pelaksanaan program pengembangan HIV/AIDS, dieksplorasi

melalui wawancara mendalam kepada kepala puskesmas dan pemegang program

HIV/AIDS di puskesmas.

Faktor-faktor eksternal yang berperan terhadap kesiapan layanan puskesmas

adalah dukungan dari kebijakan dan pemegang kebijakan pemerintah daerah setempat,

dukungan rumah sakit, peran partisipasi masyarakat terhadap program penanggulangan

dan perawatan HIV, peran LSM, swasta dan tenaga penjangkau lapangan, serta persepsi

odha sebagai pengguna layanan puskesmas. Faktor eksternal tersebut diexplorasi

melalui wawancara mendalam dan diskusi kelompok terarah terhadap pihak-pihak

terkait.