6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Penyakit

1. Pengertian

Stroke non hemorogik terjadi bila suplai darah ke otak terhambat atau

terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat

suatu pembuluh darah (Junaidi, 2011). Stroke non hemorogik terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak

berkurang. Hal ini disebabkan karena obstruksi total atau sebagian

pembuluh darah otak (Tarwoto, 2013).

2. Etiologi

Menurut Tarwoto (2013) penyebab stroke non hemorogik ada 4 yaitu:

a. Trombosis merupakan pembentukan bekuan atau gumpalan di arteri yang

menyebabkan penyumbatan sehingga mengakibatkan terganggunya

aliran darah ke otak. Hambatan aliran darah ke otak menyebabkan

jaringan otak kekurangan oksigen atau hipoksia kemudian menjadi

iskemik dan berakhir pada infrak.

b. Emboli merupakan benda asing yang berada pada pembuluh darah

sehingga dapat menimbulkan penyumbatan pada pembuluh darah otak.

Sumber emboli diantara nya udara, tumor, lemak.

c. Hipoperfusi sistemik disebabkan menurunnya tekanan arteri misalnya:

karena cardiac arrest, embolis pulmonal, miokardiak infrak, aritmia,

syok hipovolemik.

d. Penyempitan lumen arteri, dapat terjadi karena infeksi atau proses

peradangan.

7

3. Patofisiologi Patofisiologi utama stroke adalah penyakit jantung atau pembuluh darah

yang mendasarinya. patologi utama termasuk hipertensi, aterosklerosis.

Stroke iskemik atau stroke penyumbatan disebabkan oleh oklusi cepat dan

mendadak pada pembuluh darah otak sehingga aliran darah terganggu.

Jaringan otak yang kekurangan oksigen selama lebih dari 60 sampai 90

detik akan menurun fungsinya.

Stroke iskemik terjadi karena aliran darah ke otak berkurang karena

sumbatan sehingga oksigen yang sampai ke otak juga berkurang atau tidak

ada tergantung berat ringan nya aliran darah yang tersumbat. Sumbatan oleh

kerak (plak) arterosklerosis, trombus (pecahan bekuan darah/plak), emboli

(udara, lemak) pada arteri otak yang bersangkutan, merupakan sumbernya.

Iskemik otak terjadi bila aliran darah ke otak kurang dari 20 ml per 100

gram otak per menit (Junaidi, 2011).

Trombus atau penyumbatan seperti arterosklerasis menyebabkan iskemia

pada jaringan otak dan membuat kerusakan jaringan neuron sekitarnya

akibat proses hipoksia dan anoksia. Sumbatan emboli yang terbentuk di

daerah sirkulasi lain dalam sistem peredaran darah yang biasa terjadi di

dalam jantung, dapat pula mengganggu sistem sirkulasi otak (Fanning dkk,

2014) dalam Haryono (2019).

Oklusi akut pada pembuluh darah otak membuat daerah otak terbagi

menjadi dua daerah keparahan derajat otak, yaitu daerah inti dan daerah

penubra. Daerah inti adalah daerah yang atau bagian otak yang memiliki

aliran darah kurang kurang dari 10cc/100 g jaringan otak tiap menit. Daerah

ini beresiko menjadi nekrosis dalam hitungan menit. daerah penubra adalah

daerah otak yang aliran darahnya terganggu tetapi masih lebih baik dari

pada daerah inti karena daerah ini masih mendapat suplai perfusi dari

pembuluh darah lainnya (Gupta dkk, 2016) dalam Haryono (2019).

8

Bagan 2.1 Stroke Non Hemorogik

Sumber: Haryono & Utami, 2019

- Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung

- merokok, stres, gaya hidup yang tidak baik

- faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah

Gula darah yang berlebih

Penimbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah darrdarah

Penyumbatan/trombus arterisclerosis

Penyempitanpembuluh darah

Aliran darah lambat Trombus serebral Mengikuti

aliran darah

Stroke non hemorogik

Entrosit bergumpal

Endotil rusak emboli

Cairan plasma hilang Proses metabolisme dalam otak terganggu

Edema serebral Gangguan perfusi jaringan serebral

Penurunan suplai darah & o2 ke otak Peningkatan TIK

Arteri carotis inlema

Arteri vetebra basilasris

Arteri ceribri media

Penurunan fungsi N.X, N. IIX

Kerusakan N.I, N.II, N. IV, N.XII

Disfungsi N.XI Kerusakan nervus N.VII, N.IX, N.XII

Disfungsi N.XI

hemiparesis Proses menelan tidak efektif Kerusakan

integritas kulit

Perubahan ketajaman sensori, penglihatan dan pengecapan

Kehilangan fungsi tonus otot

Kelemahan anggota gerak

Dislagia Hambatan mobilitas fisik Ketidakseimbangan

nutrisi

Hambatan komunikasi verbal

9

4. Tanda Dan Gejala

Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan

menyebabkan karusakan otak dalam beberapa menit. Stroke bisa menjadi

bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah

luasnya jaringan otak yang mati perkembangan penyakit biasanya (tetapi

tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang

mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan.

Menurut Junaidi (2011) gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak

yang terkena:

a. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai

atau salah satu sisi tubuh.

b. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai

c. Hilangnya sebagaian penglihatan atau pendengaran

d. Penglihatan ganda

e. Kepala terasa pusing

f. Bicara tidak jelas

g. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

h. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

i. Ketidakseimbangan dan terjatuh

j. Pingsan

5. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Tarwoto (2013), pemeriksaan penunjang yaitu:

a. Pemeriksaan Diagnostik 1) Radiologi

a) CT Scan: mengetahui area infrak, edema, hematoma, struktur dan

sistem ventrikel otak.

b) Magnetic Resonance Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang

mengalami infrak, hemorogik, malformasi arteriovena.

c) Elekro Encephalografi (EEG): Mengidentifikasi masalah

didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan

daerah lesi atau spesifik

10

d) Angiografi Serebral: Membantu menentukan penyebab stroke

secara spesifik seperti perdarahan,obstruksi arteri, adanya titik

oklusi atau ruptur.

e) Sinar X tengkorak: Mengetahui adanya kalsifikasi karotis interna

pada trombosis cerebral.

f) Pungsi Lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal, jika tekanan

meningkat dan cairan mengandung darah menunjukan hemorogik

subarachnoid atau perdarahan intrakranial. Kontra idikasi pada

peningkatan tekanan intrakranial.

g) Elektro Kardiogra: Mengetahui adanya kelainan jantung yang juga

menjadi faktor penyebab stroke.

1) Laboratorium

a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,

Eritrosit, LED

b) Pemeriksaan gula darah sewaktu

c) Kolesterol, Lipid

d) Asam urat

e) Elektrolit

f) Masa pembekuan dan masa perdarahan.

6. Komplikasi

Menurut Tarwoto (2013) komplikasi stroke sebagai berikut:

1. Fase akut

a. Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak pada area otak

yang infrak atau terjadi kerusakan karena perdarahan maka terjadi

gangguan perfusi jaringan akibat terhambatnya aliran darah otak.

Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen mengakibatkan hipoksia

jaringan otak.

b. Edema serebri

Edema terjadi jika pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik

maka tubuh akan meningkatkan aliran darah pada lokasi tersebut

dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan tekanan

11

sehingga cairan interstesial akan perpindah ke ekstraseluler sehingga

terjadi edema jaringan otak.

c. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

Adanya perdarahan atau edema otak akan meningkatkan tekanan

intrakranial ditandai dengan gangguan sensorik, nyeri kepala,

gangguan kesadaran.

d. Aspirasi

Pasien stroke dengan gangguan kesadaran sangat rentang terhadap

adanya aspirasi karena tidak adanya reflek batuk dan menelan.

B. Konsep kebutuhan dasar manusia

1. Teori konsep kebutuhan dasar manusia

Menurut Mubarak & Chayatin (2008), kebutuhan dasar manusia merupakan

sesuatu yang harus dipenuhi untuk meningkatkan derajat kesehatan Menurut

Abraham Maslow manusia mempunyai lima dasar kebutuhan yang dikenal

dengan “Hirarki Maslow”. Kebutuhan dasar maslow disusun berdasarkan

kebutuhan yang paling penting hingga yang tidak terlalu penting, adapun

kebutuhan yang dimaksud meliputi :

1. Kebutuhan fisiologi

2. Kebutuhan keamanan dan keselamatan

3. rasa cinta dan kasih

4. Harga diri

5. Kebutuhan aktualisasi diri

Berdasarkan teori Maslow, kasus Stroke Non Hemorogik pada pasien

kelolaan mengalami gangguan kebutuhan dasar Rasa Nyaman yang

disebabkan oleh Nyeri Akut. Kebutuhan Rasa Nyaman adalah suatu keadaan

bebas dari cedera fisik dan psikologis manusia yang harus dipenuhi.

Sementara perlindungan psikologis meliputi perlindungan atas ancaman

dari pengalaman yang baru dan asing dan bebas dari nyeri atau rasa

ketidaknyamanan (Saputra, 2013).

12

Bentuk nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut yaitu nyeri yang timbul

secara mendadak dan cepat menghilang sedangkan nyeri kronik adalah nyeri

yang berlangsung berkepanjangan, berulang atau menetap, selama lebih

enam bulan dan sumber nyeri tidak dapat diketahui (Saputra, 2013).

C. Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang

sistematis dan rasional. Metode pemberian asuhan keperawatan yang

terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang unik dari individu

terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potenensial (Suarni & Apriyani,

2017).

1. Pengkajian

Menurut Wijaya & Yessie (2013), pengkajian meliputi identitas klien,

riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan

keluarga.

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,

agama, suku, tanggal dan jam masuk RS, No. MR, dan diagnosis medis.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat hipertensi, riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya embolisme

serebral, riwayat tinggi kolesterol, obesitas, riwayat diabetes militus,

riwayat aterosklerosis, merokok, riwayat pemakaian kontrasepsi yang

disertai hipertensi.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Apakah ada riwayat penyakit degeneratif dalam keluarga

d. Aktivitas/istirahat

Klien merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplagia), merasa mudah lelah,

susah beristirahat (nyeri), gangguan tonus otot , dan terjadi kelemahan

umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

e. Sirkulasi

13

Adanya penyakit jantung (reumatik, endokarditis, polistemia, riwayat

hipotensi postural), hipotensi arterial berhubungan dengan embolisme,

frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakefektifan fungsi atau

keadaan jantung.

f. Integritas Ego

Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa, emosi labil, ketidaksiapan

untuk makan sendiri dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

g. Eliminasi

Perubahan pola berkemih (seperti; inkontenensia urin, anuria) distensi

abdomen, bising usus (-)

h. Makanan/cairan

Nafsu makan hilang, mual, muntah pada fase akut (peningkatan TIK)

kehilangan sensasi rasa, disfagia, riwayat diabetes militus, peningkatan

lemak dalam darah, kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum

dan faringeal) obesitas

i. Neurosensori

Adanya pusing, sakit kepala berat, kelemahan, kesemutan, kebas pada

sisi terkena seperti mati/lumpuh, penglihatan menurun, hilangnya

rangsangan sensori, gangguan rasa pengecapan dan penciuman,

penurunan tingkat kesadaran, penurunan memori, kelemahan pada bagian

ekstremitas, gangguan fungsi bahasa (Afasia), kehilangan kemampuan

pendengaran..

j. Nyaman/nyeri

Nyeri kepala, gelisah, ketegangan pada otot

k. Pernafasan

Merokok, ketidakmampuan menelan, batuk, hambatan jalan nafas,

pernafasan sulit, suara nafas terdengar rochi.

l. Keamanan

Masalah penglihatan, gangguan berespon terhadap panas dan dingin,

gangguan regulasi tubuh, tidak mandiri, tidak sadar/kurang kesadaran diri

m. Interaksi sosial

Masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi

14

n. Pengkajian saraf kranial

Tucker (1998) menyatakan dalam buku Ariani (2013) pemeriksaan ini

meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII

1) Saraf olfaktorius (N. I) : pemeriksaan penciuman

2) Saraf optikus (N. II) : ketajaman penglihatan, lapang pandang

3) Saraf okulomutorius (N. III) : refleks pupil, otot okular, eksternal

termasuk gerakan ke atas, kebawah dan medial, kerusakan akan

menyebabkan otosis dilatasi pupil.

4) Saraf troklearis (N. IV) : gerakan okular menyebabkan

ketidakmampuan melihat kebawah dan ke samping.

5) Saraf trigeminus (N.V) : fungsi sensorik, reflek kornea, kulit wajah

dan dahi, mukosa hidung dan mulut, fungsi motorik, reflek rahang.

6) Saraf abdusen (N.VI) : gerakan okular, kerusakan akan

menyebabkan ketidakmapuan kebawah dan kesamping.

7) Saraf fasialis (N. VII) : fungsi motorik wajah bagian atas dan bawah,

kerusakan akan menyebabkan asimetris wajah dan porosis.

8) Saraf akustikus (N. VIII) : tes saraf koklear, pendengaran, konduksi

udara dan tulang, kerusakan akan menyebabkan tinitus atau kurang

pendengaran atau ketulian.

9) Saraf glosofaringeus (N. IX) : fungsi motorik, reflek gangguan

faringeal, atau menelan.

10) Saraf vagus (N. X) : bicara

11) Saraf asesorius (N. XI) : kekuatan otot trapezius dan

sternokleidomastoid, kerusakan akan menyebabkan ketidakmampuan

mengangkat bahu.

12) Saraf hipoglosus (N. XII) : fungsi motorik lidah, kerusakan akan

menyebabkan ketidakmampuan menjulurkan dan menggerakan

lidah.

a. Pemeriksaan lobus serebral

Beberapa fungsi luhur serebral merupakan integritas dari seluruh otak

yang terdiri dari tingkat kesadaran, kekuatan otot, penilaian kesadaran,

penilaian aktivitas (Ariani, 2013).

15

Tabel 2.1 Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran Nilai GCS Keterangan

Composmentis 15-14 Saat ditanya berespon baik

Apatis 13-12 Mudah mengantuk dan

dibangunkan

Delirium 11-10 Merasa gelisah, hingga

meronta-ronta

Samnolen 9-7 Kondisi mengantuk tetapi

bisa di bangunkan dengan

rangsangan

Sopor 6-4 Kondisi mengantuk berat

dan hanya bisa

dibangunkan dengan

rangsangan kasar

Coma 3 Kondisi penurunan tingkat

kesadaran

Tabel 2.2 Skala kekuatan otot

Skala Keterangan

0 Tidak ada kontraksi otot

1 Ada tanda kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan

2 Otot bergerak tetapi tidak bisa menahan gravitasi

3 Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak

dapat melawan tahanan otot pemeriksaan

4 Mampu berkontraksi dan menggerakan tubuh

melawan tahanan

5 Kekuatan otot dan regangan normal

16

Tabel 2.3 Penilaian Kesadaran

Tindakan Respon Skor

Respon Mata

Membuka mata spontan

Mata terbuka ketika diberi rangsang suara

Mata terbuka jika diberi rangsangan nyeri

Tidak ada respon

4

3

2

1

Respon verbal

Orientasi baik

Pasien bingung, berbicara meracu

Mengucapkan kata-kata tapi bukan kalimat

Pasien hanya mengerang

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

Respon Motorik

Sesuai dengan perintah

Dapat melokalisir nyeri

Menepih saat diberi rangsangan

Gerakan fleksi abnormal

Ekstensi abnormal

Tidak ada respon

Total Skor

6

5

4

3

2

1

15

17

Tabel 2.4 Penilaian aktivitas

Keterangan Skor

Mandiri keseluruhan tanpa dibantu orang 0

Memerlukan alat bantu 1

Memerlukan bantuan minimal 2

Memerlukan bantuan dan pengawasan 3

Memerlukan pengawasan keseluruhan 4

Memerlukan bantuan total 5

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan respon klien terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang di alaminya baik yang berlangsung

aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk

mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap

situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Respon klien terhadap kondisi

yang terjadi selama rentang kehidupannya di mulai dari fase pembuahan

hingga ajal atau meninggal yang membutuhkan diagnosa keperawatan

dan dapat di atasi dan di ubah dengan intervensi keperawatan (PPNI,

2016).

Menurut Widagdo (2008) diagnosa yang muncul pada stroke non

hemorogik sebagai berikut:

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis/plagia

2. Defisit nutris berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan

turunya nafsu makan

3. Gangguan komunikasi verbal gangguan dengan afasia, perubahan pola

pikir

4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak

adekuatnya suplai darah serebral

18

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana keperawatan atau NIC ( Nursing Intervention Classification)

adalah semua penanganan yang didasarkan pada penilaian dan keilmuan

pada tatanan klinik, dimana perawat melakukan tindakan untuk

meningkatkan hasil /outcome klien (Buluchek, 2013).

Tabel 2.5 Rencana Asuhan Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Nursing Interventions Classification (NIC)

1 2 3 4

1

Gangguan

mobilitas fisik

Berhubungan

dengan

hemiparesis/

plagia

Pergerakan (0208)

1. Klien berdiri dengan

Keseimbangan (5)

2. Klien berjalan dengan

mudah (5)

Ambulasi (0200)

1. Klien mampu menompang

berat badan (5)

2. Mampu berjalan dengan

langkah yang efektif (5)

3. Mampu berjalan dengan

kecepatan pelan (5)

Peningkatan Mekanika

Tubuh ( 0140)

1. Kaji komitmen pasien

untuk belajar dan

menggunakan

postur tubuh yang

benar

2. Kaji pemahaman

pasien mengenai

mekanika tubuh dan

latihan

(mendemostrasikan

kembali teknik

melakukan

aktivitas/latihan yang

benar)

3. Edukasi pasien

tentang

pentingnya postur

tubuh yang benar

untuk mencegah

kelelahan, ketegangan

atau injuri

19

1

2

3

4

4. Edukasi pasien

mengenal bagaimana

menggunakan postur

tubuh dan mekanikan

tubuh untuk mencegah

injuri saat melakukan

berbagai aktivitas

5. Bantu pasien untuk

menghindari duduk

dalam posisi yang

sama dalam jangka

waktu yang lama

6. Instruksikan pasien

untuk menggerakan

kaki terlebih dahulu

kemudian badan

ketika memulai

berjalan dari posisi

berdiri.

7. Bantu pasien untuk

memilih aktivitas

pemanasan sebelum

memulai latihan atau

memulai pekerjaan

yang tidak dilakukan

secara rutin

sebelumnya

8. Edukasi pasien dan

keluarga frekuensi dan

jumlah pengulangan

dari setiap latihan

20

1 2 3 4

9. Monitor perbaikan

postur tubuh pasien

10. Kaji kesadaran pasien

tentang abnormalitas

muskuluskeletal nya

dan efek yang

mungkin timbul pada

jaringan otot

Terapi Ambulasi (0221)

1. Bantu pasien untuk

menggunakan alas

kaki yang

memfasilitasi pasien

untuk berjalan dan

mencegah cedera

2. Bantu pasien untuk

duduk disisi tempat

tidur untuk

memfasilitasi

penyesuain sikap

tubuh

3. Konsultasikan pada

ahli terapi fisik

mengenai rencana

ambulasi, sesuai

kebutuhan

4. Instruksikan pasien

untuk memposisikan

diri sepanjang proses

pemindahan

5. Bantu pasien untuk

perpindahan, sesuai

dengan kebutuhan

21

1 2 3 4

2

Defisit nutrisi

kurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan

disfagia,

kesulitan

menelan dan

turunya nafsu

makan

Asupan Makanan (1004)

1. Klien asupan gizi klien

tercukupi (5)

2. Klien dapat menghabiskan

porsi makanan yang

disediakan (5)

3. Klien banyak

mengkonsumsi Asupan

cairan (5

4. Klien tidak kehilangan

berat badan (5)

6. Terapkan atau

sediakan alat bantu

jalan (tongkat, walker,

kursi roda) untuk

ambulasi, jika pasien

tidak stabil

Bantu pasien dengan

ambulasi awal dan

jika perlu

7. Instruksikan pasien

mengenai

Pemindahan dan

tehnik ambulasi yang

aman

8. Monitor penggunaan

Kruk dan alat bantu

Jalan lainnya

9. Bantu pasien untuk

berdiri dan ambulasi

dengan jarak tertentu

10. Dorong ambulasi

independen dalam

batas aman

Manajemen Nutrisi

(1100)

1. Tentukan status gizi

pasien dan

kemampuan pasien

untuk memenuhi

kebutuhan gizi

2. Identifikasi adanya

alergi atau intoleransi

makanan yang

dimiliki pasien

22

1

2

3

4

3. Instruksikan pasien

mengenai kebutuhan

nutrisi (membahas

pedoman diet dan

piramida makanan)

4. Tentukan jumlah

kalori dan jenis

Nutrisi yang

dibutuhkan untuk

memenuhi persyaratan

gizi

5. Berikan pilihan

makanan sambil

menawarkan

Bimbingan terhadap

pilihan makanan yang

yang lebih sehat jika

diperlukan

6. Lakukan atau bantu

pasien dalam

perawatan mulut

sebelum makan

7. Pastikan makanan

disajikan dengan cara

yang menarik dan

pada suhu yang paling

cocok untuk konsumsi

secara optimal

8. Anjurkan pasien

terkait dengan

kebutuhan terjadinya

penurunan dan

kenaikan berat badan

23

1 2 3 4

9. Anjurkan pasien

untuk memantau

kalori dan intake

makanan

3 Gangguan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

afasia,

perubahan

pola pikir

Komunikasi (0902)

1. Klien mampu

menggunakan bahasa

tertulis (5)

2. Klien mampu

menggunakan bahasa lisan

(4)

3. Klien mampu

menggunakan gambar (5)

4. Klien mampu

menggunakan bahasa

isyarat (4)

5. Klien mampu

menggunakan bahasa non

verbal (4)

Peningkatan

komunikasi kurang

bicara (4976)

1. Monitor kecepatan

bicara, tekanan,

kuantitas,

volume dan diksi

2. Monitor proses

kognitif, anatomis dan

fisiologis dengan

kemampuan berbicara

(misalnya; memori,

pendengaran dan

bahasa)

3. Sediakan metode

alternatif

berkomunikasi dengan

berbicara, misalnya

dengan menulis atau

bahasa non verbal

4. Ulangi apa yang

disampaikan pasien

untuk menjamin

akurasi

5. Intruksikan pasien

untuk berbicara pelan

6. Kolaborasi

bersama keluarga dan

24

1 2 3 4

ahli untuk

mengembangkan

rencana agar bisa

berkomunikasi secara

aktif

7. Pertahankan kontak

mata dengan pasien

saat berkomunikasi

8. Gunakan kata-kata

sederhana secara

bertahap dengan

bahasa tubuh

9. Berikan respon

terhadap prilaku non

verbal

10. Sampaikan kepada

klien bahwa staf

memahami dan empati

terhadap masalah

komunikasi

25

1 2 3 4

4

Gangguan

perfusi

jaringan

serebral

berhubungan

dengan tidak

adekuatnya

suplai darah

serebral

Perfusi jaringan perifer

(0406)

1. Nilai tekanan darah normal

(4)

2. Klien tidak merasakan

Sakit kepala (4)

3. Penurunan tingkat

kesadaran (5)

Manajemen edema

serebral (2540)

1. Monitor adanya

kebingungan, keluhan

pusing, pingsan

Monitor tanda-tanda

vital

3. Monitor TIK

4. Rencanakan asuhan

keperawatan untuk

memberikan periode

istirahat

5. Posisikan tinggi

kepala tempat tidur 30

derajat atau lebih

6. Batasi cairan

7. Lakukan latihan ROM

8. Lakukan tindakan

pencegahan terjadinya

Kejang

26

1

2

3 4

Monitor tekanan

intrakranial (TIK)

(2590)

1. Cek sistem lampu

diperangkat alat medis

2. Atur alarm pemantau

3. Rekam pembacaan

tekanan TIK

4. Monitor kualitas dan

karakteristik

Gelombang TIK

5. Monitor tekanan

aliran darah otak

6. Periksa pasien terkait

ada tidaknya gejala

gejala kaku kuduk

7. Berikan antibiotik

8. Letakan kepala dan

Berikan antibiotik

9. Letakan kepala dan

leher dalam posisi

netral, hindari fleksi

pinggang yang

berlebihan

10. Sesuaikan kepala

tempat tidur 30◦ untuk

mengoptimalkan

perfusi serebral

27

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang

dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan

kriteria hasil yang diharapkan (Suarni & Apriyani: 2017). a. Tahap persiapan:

1) Mengenali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan

profesional pada diri sendiri.

2) Memahami rencana keperawatan secara baik.

3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan

4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan

6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam

pelayanan keperawatan

7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur

keberhasilan

8) Memahami efek samping dan komplikasi yang akan muncul

9) Penampilan perawat harus meyakinkan

b. Tahap pelaksanaan

1) Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang

keputusan tindakan keperawatan yang aksn dilakukan oleh perawat

2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaan

terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat

3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar

manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan

tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat

4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan

adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa

amam, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang

telah diberikan.

c. Tahap terminasi

28

1) Terus memperhatikan respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan

2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah

diberikan

3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi

4) Lakukan pendokumentasi.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan

kesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan

keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan

kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses

keperawatan (Suarni & Apriyani, 2017).

a. Tujuan dari evaluasi

1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien

2) Untuk menilai efektifitas, efesien, dan produktifitas dari tindakan

keperawatan yang telah diberikan

3) Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

4) Mendaapatkan umpan balik

5) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam

pelaksanaan keperawatan

6) Ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:

a) Masalah teratasi, jika klien menunjukan perubahan sesuai

dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan

b) Masalah sebagian teratasi, jika klien menunjukan perubahan

sebagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan

c) Masalah tidak teratasi, jika klien tidak menunjukan perubahan

dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan

kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul

masalah / diagnosa keperawatan baru.

29

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi

adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan

kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa

ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objektive

adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,

pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan

objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan

bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian, masalah tidak teratasi.