Embed Size (px)
DESCRIPTION
kardio
Citation preview
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr. MJ
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. CM : 0-93-92-73
Pekerjaan : Petani
Alamat : Simpang Tiga, Aceh Besar
Tanggal MRS : 15 juni 2015
Tanggal pemeriksaan : 18 April 2015
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Keluhan Tambahan : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien hari rawatan ke 3 di rumah sakit dengan keluhan nyeri dada kiri.
Nyeri dada kiri mulai dirasakan sejak 3 jam Sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dari dada kiri hingga keleher dan menjalar sampai ke punggung belakang, dada
terasa sesak, panas dan berat seperti ada desakan dan dada mau pecah. Nyeri
dirasakan ± ½ jam sekali serangan dan sudah 3 kali serangan sejak sebelum
dirawat hingga hari rawatan ke 3 di rumah sakit. Pasien terasa mudah lelah
apabila melakukan aktifitas yang lumayan berat.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi yang terdeteksi pada saat berumur 50 tahun terkontrol.
- Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner.
- Pasien mempunyai riwayat operasi dan pemasangan ring jantung bulan 8
tahun 2014
- Pasien pernah dirawat di RSUDZA bulan 4 tahun 2015 dengan keluhan
yang sama.
- Riwayat diabetes melitus disangkal.
1
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi atau penyakit jantung lainnya di keluarga tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat
- Pasien mengkonsumsi obat yang didapatkan dari poliklinik jantung
RSUDZA yaitu nitrokaf retard, asam asetilsalisilat, amlodipine.
Riwayat Kebiasaan
- Pasien perokok aktif, sehari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok, pasien
merokok sejak usia 20 tahun hingga ± usia 55 tahun.
Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- Kaadaan gizi : Baik
- Vital sign
Tekan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 0C
Pemeriksaan fisik
Kepala dan Leher
- Kepala :Normocephali
- Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
- Telinga : normotia serumen tidak ada
- Hidung : NCH (-), SEKRET (-)
- Mulut : Sianosis (-). Mukosa bibir lembab
- Leher : JVP tidak meningkat (5±2 cm H2O), Pembesaran KGB di leher (-)
2
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, penggunaan otot
bantu pernapasan (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan 2 jari lateral linea parasternalis dextra,
batas jantung kiri 2 jari lateral linea midklavicula sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, BJ1>BJ2, mumur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar, lien, renal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- Edema (-/-)
- Tampak sianosis pada kuku (-)
- Deformitas (-)
3
Pemeriksaan Laboratorium (15/06/2015)
PemeriksaanTanggal
Nilai rujukan Satuan15/06/2015 19/062015
Hemoglobin 15,4 14,0-17,0 gr/dl
Hematokrit 43% 45-55 %
Eritrosit 5,1 4,7 – 6,1 103/mm3
Leukosit 8,3 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 277 150- 450 106 U/LDifftel
EosinofilBasofilN. SegmenLimfositMonosit
21
66284
0-60-2
50-7020-402-8
%%%%%
CT/BT 7/2 5-15/1-7Elektrolit
NaKCl
1443,7105
135-1453,5-4,590-110
mmol/Lmmol/Lmmol/L
KGDS 110 <200 mg/dlFungsi Ginjal
UreumKreatinin
210,86
13- 430,57-1,17
mg/dlmg/dl
JantungTroponin I
CK-MB<0,10
16<1,5<25
Ng/mLU/L
Hati empeduBilirubin TotalBilirubin Direct
Bilirubin IndirectSGOTSGPT
1,42*0,75*0,671817
0,3-1,2<0,52
<35<45
mg/dlmg/dlmg/dlU/LU/L
Lemak DarahKolestrol TotalKolestrol HDLKolestrol LDL
Trigliserida
1415271
129
<200>60
<150<150
mg/dlmg/dlmg/dl
Asam Urat 8,7* 3,5 – 7,2 mg/dl
4
Pemeriksaan Elektrokardiografi (18/06/2015)
Interpretasi EKG :
Ritme : Sinus
Rate : 80 kali / menit
Axis : Normoaxis
Gel P : 0,10s
Interval PR : 0,24s
Komplek QRS : 0,10s
Segmen ST :
- ST Elevasi : (-)
- ST Depresi : (-)
- T inverted : V5-6, lead I, AVL
- LVH : (-)
- RVH : (-)
Kesimpulan : Irama sinus dengan HR 80x/i, nomoaxis, Iskemik lateral,
Incomplete RBBB.
5
Foto Thoraks PA (15/06/2015)
Kesan : CTR 52%. Boot Shape Appearance
Kesimpulan : Cardiomegaly ringan dengan LVH
Diagnosis Kerja : Unstable Angina Pectoris
Diagnosa Tambahan : Post Primary Percutaneus Coronary to Chronic Total
Occlusion Right Coronary Artery (PCI to CTO RCA)
Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa
a. Tirah baring
b. Diet Jantung II 1500 Kkal
6
Medikamentosa
a. IVFD Ringer Laktat 15gtt/i
b. Drip Nitroglycerin 5cc/jam Stop hari ke 2 rawatan
c. SC. Arixtra 2,5mg selama 3hari
d. Concor (Bisoprolol nemifumarate) 1 x 2,5mg
e. Aspilet 1 x 160mg
f. Atorvastatin 1 x 80mg
g. Nitrokaf Retard 2 x 2,5mg (mulai hari ke 3 rawatan)
h. Paracetamol 3 x 1
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
EDUKASI
1. Perbanyak istirahat.
2. Mengatur pola makan bergizi seimbang. Konsumsi sayur dan buah,
hindari makan makanan yang berlemak dan mengandung garam secara
berlebihan.
3. Olahraga teratur menyesuaikan jenis olahraga yang bersifat aerobik dan
sesuai dengan kemampuan.
4. Tetap minum obat pulang dengan teratur sampai waktu yang telah
ditentukan.
5. Kontrol ke poliklinik jantung.
6. Berpikir positif dan hindari stres
7
FOLLOW UP HARIAN
Follow UpTn.MJ CM: 0-93-92-73
Laki-laki/ 63 tahun
Tanggal
17/06/2015
H.3
S/- Nyeri dada berkurang, sesak
nafas, dada terasa berat dan terasa
seperti terbakar,
- Sakit kepala dan kuduk.
O/
TD; 120/70mmHg N: 78x/i
RR:24x/i T: 36,5o
Mata: pucat (-/-) ikterik (-/-),
T/H/M : tidak dijumpai kelainan
Leher : Pemb KGB (-), TVJ R-
2cmH2O
Thorax:
I: simetris,
P: nyeri tekan (-), SF kanan=Sf
kiri,
P: sonor/sonor,
A: Vs(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : BJ1>BJ2. reguler, bising (-)
Abdomen:
I: simetris, distensi(-).
A: peristaltik (+) kesan Normal
P: soepel, H/LR tidak teraba
P: Timpani
Eks: Edema(-/-) pucat (-/-)
A/
1. Unstable Angina Pectoris
Th/
- Bed Rest
- Diet Jantung II 1500Kkal
- IVFD RL 20gtt/i
- Drip NTG 5c/jam
- SC. Arixtra 2,5mg H2
- Inj. Ranitidin 1 amp/12j
- Concor 1x 1,25
- Aspilet 1x 160mg
- Atorvastatin 1x 80mg
P/
Monitor TD / 3jam
Foto thorak
Echokardiografi
8
2. Post PCI to CTO RCA
Follow UpTn.MJ CM: 0-93-92-73
Laki-laki/ 63 tahun
Tanggal
18/06/2015
H.4
S/ - Nyeri dada sudah tidak ada
- Sakit kuduk dan kepala sudah
berkurang.
- Nyri pada sendi kaki
O/
TD; 140/80mmHg N: 78x/i
RR:24x/i T: 36,5o
Mata: pucat (-/-) ikterik (-/-),
T/H/M : tidak dijumpai kelainan
Leher : Pemb KGB (-), TVJ R-
2cmH2O
Thorax:
I: simetris,
P: nyeri tekan (-), SF kanan=Sf
kiri,
P: sonor/sonor,
A: Vs(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : BJ1>BJ2. reguler, bising (-)
Abdomen:
I: simetris, distensi(-).
A: peristaltik (+) kesan Normal
P: soepel, H/LR tidak teraba
P: Timpani
Eks: Edema(-/-) pucat (-/-)
Th/
- Bed Rest
- Diet Jantung II 1500Kkal
- Threeway
- Drip NTG 5c/jam stop
- SC. Arixtra 2,5mg H3 Stop
- Inj. Ranitidin 1 amp/12j
- Concor 1x 1,25
- Aspilet 1x 160mg
- Atorvastatin 1x 80mg
- Nitrokaf Retard 2x 2,5mg
- Paracetamol 2 tab (k/p)
P/
Cek darah
- lipid profile
- asam urat
- LFT
Monitor TD / 3jam
9
A/
1. Unstable Angina Pectoris
2. Post PCI to CTO RCA
Follow UpTn.MJ CM: 0-93-92-73
Laki-laki/ 63 tahun
Tanggal
19/06/2015
H.5
S/ - Nyeri pada sendi bahu
O/
TD; 130/80mmHg N: 69x/i
RR:19x/i T: 36,5o
Mata: pucat (-/-) ikterik (-/-),
T/H/M : tidak dijumpai kelainan
Leher : Pemb KGB (-), TVJ R-
2cmH2O
Thorax:
I: simetris,
P: nyeri tekan (-), SF kanan=Sf
kiri,
P: sonor/sonor,
A: Vs(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : BJ1>BJ2. reguler, bising (-)
Abdomen:
I: simetris, distensi(-).
A: peristaltik (+) kesan Normal
P: soepel, H/LR tidak teraba
P: Timpani
Eks: Edema(-/-) pucat (-/-)
A/
1. Unstable Angina Pectoris
Th/
- Bed Rest
- Diet Jantung II 1500Kkal
- Threeway
- Inj. Ranitidin 1 amp/12j Stop
- Concor 1x 1,25
- Aspilet 1x 160mg
- Atorvastatin 1x 80mg
- Nitrokaf Retard 2x 2,5mg
- Paracetamol 2 tab (k/p)
P/
10
2. Post PCI to CTO RCA
11
