Upload
rajiv-fahrullah
View
5
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
BAB III Askeep
Citation preview
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN.
A. STUDI KASUS
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Nn ‘’S’’
Umur : 19 Tahun
Suku/Bangsa : Makassar
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Baji Dakka 1 No 3 Makassar
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2016
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2016
Diagnosa Medik : Fraktur Manus Dextra
Catatan kedatangan : Perawat di ruangan mengatakan
pasien datang di ruangan Ar –
Rahman menggunakan Rostur.
b. Keluaraga Terdekat yang Dapat Dihubungi :
Nama/umur : Tn ‘’A’’
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Baji Dakka 1 No 3 Makassar
Sumber informasi : Pasien, keluarga pasien dan perawat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama/ Alasan Masuk RS
1) Keluhan Utama : Nyeri
2) Alasan masuk RS
Klien masuk ke RSU Haji Makassar tanggal 12 Mei 2016
pukul 14 : 00 WIB. Dengan keluhan nyeri pada pergelangan
tangan sebelah kanan di karenakan jatuh dari tangga.
a. Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan kanan apabila
di gerakkan.
b. P : Nyeri.
Q : Berdenyut.
R : Manus Dexrta sebelah kanan.
S : Skala nyeri 5.
T : Hilang-timbul.
(Menggunakan skala nyeri numerik (Numerical Rating Scale,NRS)
yaitu digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam
hal ini pasien menilai nyeri dengan skala 0-10. Angka 0 diartikan
kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan
nyeri paling berat yang dirasakan klien.
c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi: Pasien
mengatakan hanya mendiamkan tanganya tanpa banyak
bergerak.
d. Keluhan saat pengkajian:
1) Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan sebelah
tangan.
2) Pasien mengatakan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh
keluarga.
3) Pasien mengatakan takut akan di operasi.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak pernah di rawar di rumah sakit
sebelumnya.
b. Riwayat alergi
Pasien mengatakan alergi terhadap udang dan debu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
1) Penyakit menular atau keturunan dalam keluaraga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dalam
keluarga.
2) Genogram
G I
GII
GIII
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Garis Keturunan
: Garis Perkawinan : Cerai
: Klien - - - - : Garis serumah
Keterangan :
G I : Kakek dan Nenek dari ayah pasien sudah meninggal dunia karena tidak
ada sebab, sedangkan kakek dan nenek dari ibu pasien masih hidup
dan sehat.
G II : Ayah pasien adalah anak ke empat dari enam bersaudara, sedangkan
Ibu pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara.
G III : Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara, pasien berumur 19
tahun dan menderita penyakit fraktur Manus Dextra.
Tidak ada sebab
Tidk ada sebab
? ?????
? ?
?
60 54
? ?
28 24 19 17 8
5. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme:
1) pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya kurang
baik, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya mampu
menghabiskan setengah piring yaitu 1/2 bagian saja yang
habis.
2) pasien mengatakan alergi terhadap udang dan Jenis makanan
yang dikonsumsi saat ini adalah nasi,lauk pauk.
3) tidak ada makanan pantangan dari penyakitnya.
b. Pola eliminasi
1) pasien mengatakan selama berada di RS klien belum BAB
(hari ke 3).
2) pasien mengatakan BAK dalam satu hari frekuensi 4-5
kali/hari dan berwarna kuning.
c. Pola aktivitas
Kegiatan/aktifitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Berpakaian/ berdandan √
Toileting √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
Kemampuan perawatan diri:
0 = mandiri
1 = dengan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan perawatan
4 = ketergantungan/ ketidakmampuan
Kesimpulan: kegiatan sehari-hari pasien selama di Rumah Sakit yaitu
hanya kegiatan makan dan minum yang dapat pasien lakukan secara
mandiri dan kegiatan lainnya dibantu oleh orang lain atau perawat.
d. Pola Istirahat Dan Tidur
1) Pasien mengatakan tidurnya kurang nyenyak.
2) Pasien mengatakan mengalami gangguan tidur.
e. Pola Kognitif Persepsi
1) Status mental Pasien sadar.
2) Pasien mampu berbicara dengan normal.
3) Pasien mampu berkomunikasi dengan baik.
4) Pasien mengatakan tidak ingin di operasi.
5) Fungsi pendengaran normal.
6) Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
7) Ketidaknyamanan Pasien yaitu nyeri akut.
8) Pasien gelisah.
6. Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti
biasanya.
7. Pola Peran Hubungan
1) Saat ini Pasien berstatus sebagai Mahasiswa salah satu
perguruan tinggi di Makassar.
2) Saat ini pasien tinggal bersama keluarga.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
9. Pola Koping danToleransi Strees
1) Perhatian utama tentang perawatan dirumah sakit yaitu Pasien
mengatakan ingin cepat pulang, karena ingin berkumpul bersama
keluarga dan menjalani aktivitas seperti biasanya.
2) Pasien mengatakan hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber
koping) yaitu bebicara dengan orang tua untuk mencari solusi atas
permasalahan yang dihadapi.
3) Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan
untuk penghilang stress.
4) Pasien mengatakan santai dalam menjalani kehidupan sehari-
hari.
10. Keyakinan dan Kepercayaan
a. Pasien beragama islam.
b. Pasien mengatakan agama mempunyai pengaruh dalam
kehidupannya, Pasien mengatakan hanya bisa berdoa kepada
tuhan dan semua ini adalah cobaan dari tuhan.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
BB : 45 Kg
TB : 146 cm
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x / menit
S : 36,5° celcius
c. Kepala/ rambut
Inspeksi : Distribusi rambut merata dengan
warna hitam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d. Mata
Fungsi penglihatan : Normal dan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
Inspeksi : Pupil isokor
Konjungtiva merah muda
Sclera berwarna putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Fungsi pendengaran : normal/ baik
Inspeksi : bentuk telinga simetris kanan kiri
Tidak terlihat serumen pada
telinga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba adanya massa
f. Hidung dan sinus
Fungsi penciuman : normal
Inspeksi : Lubang hidung simetris kanan
kiri
Tidak ada sekret
Tidak ada pendarahan
Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut Dan Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab
Tidak ada kesulitan menelan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Tidak ada kaku kuduk
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar
Tiroid
i. Thorak atau paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
Pengembangan dada sesuai
pola pernapasan
Palpasi : Taktil fremitus sama kanan kiri
Perkusi : Resonan/sonor
Auskultasi : Vasikuler
j. Jantung
Bunyi jantung I dan II terdengar murni dan teratur. Saat auskultasi
bunyi S1 terdengar pada ICS 2 dan ICS 3. Sedangkan bunyi S2
terdengar pada ICS 4 dan ICS 5.
k. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak
ada asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada
seluruh region
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
l. Genetalia :
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang infus RL 24tpm di
tangan kiri.
Palpasi : Ada nyeri tekan pada pergelangan
tangan sebelah kanan.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Ke dua kaki klien mampu di
gerakkan secara normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
12. Foto x-ray
Kesan : Fraktur Manus Dextra
13. Pemeriksaan Penunjang
No Hari/tgl Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai normal Satuan
1. Jumat,
13 Mei
2016.
Pemeriksaan darah
WBCRBC HGB HCT PLTPCTMCV MCHMCHC RDWMPVPDW%LYM%MON%GRA#LYM#MON#GRA
6.6 $ 10³/mm³4.32 10³/mm³12.4 g/dL38.8 %333 10³/mm³.265 %90 µm³28.7 pg31.9 L g/d112.9 %8.0 µm³12.8 %8.2 $ %7.2 $ %84.6 $ %0.5 $ 10³/mm³0.4 $ 10³/mm³5.7 $ 10³/mm³
4.3 – 10.84.20 – 6.4012.0 – 18.037.0 – 52.0150 - 450.100 – 50080 - 9927.0 – 31.033.0 – 37.010.0 -15.06.5 – 11.010.0 – 18.022.0 – 40.04.0 – 8.043.0 – 76.01.2 – 3.20.3 – 0.81.2 – 6.8
103/µL103/µL
g/dL
%
fLpgg/dL103/µL
%%%103/µL103/µL103/µL
14. Penatalaksanaan pengobatan
No Hari/Jam
Jenis (Oral,Iv,Im,topikal) Dosis Indikasi
1.
2.
3.
4.
Kamis,12 Mei 2016
Jumat,13 Mei2016
sabtu,14 Mei 2016
Minggu,15 Mei2016
Terpasang infus RL
Ceftriaxone / 12 jam/ IV
Ranitidine / 12 jam/ IV
Ketorolac / 8 jam/ IV
Ceftriaxone / 12 jam/ IV
Ranitidine / 12 jam/IV
Ketorolac/8 jam/IV
Ceftriaxone / 12 jam/ IV
Ranitidine / 12 jam/IV
Ketorolac/8 jam/IV
Terpasang infus RL
Ceftriaxone / 12 jam/ IV
Ranitidine / 12 jam/IV
Ketorolac/8 jam/IV
Terpasang infus RL
24tpm
1 gr
50 mg
50 mg
1 gr
1 gr
50 mg
1 gr
50 mg
50 mg
24tpm
1 gr
50 mg
50 mg
24tpm
Terapi cairan
Antibiotik
Penetralisir asam lambung
Analgetik
Antibiotik
Antibiotik
Analgetik
Antibiotik
Penetralisir asam lambung
Analgetik
Terapi cairan
Antibiotik
Penetralisir asam lambung
Analgetik
Terapi cairan
1. Data Fokus
No. Tanggal Data DS dan DO
1.
Rabu,
17/06/2015
DS: 1. pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan sebelah
kanan.2. pasien mengatakan mampu menggerakkan tangan kananya
walaupun nyeri bertambah saat digerakkan3. pasien menngatakan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh
keluarga4. pasien mengatakan semua aktifitasnya di lakukan ditempat
tidur 5. pasien mengatakan tidak ingin dioperasi6. Pasien mengatakan takut untuk di operasiDO: 1. pasien meringis2. nampak terdapat benjolan di pergelangan tangan kanan.3. Skala nyeri sedang (5)
P : NyeriQ : BerdenyutR : Manus DextraS : Skala nyeri 5T : Hilang-timbul
4. Terlihat luka pada jari kedua sampai telapak kaki sebelah kiri5. Kekuatan otot pada tangan sebelah kanan : 36. Terpasang infus Rl 24tpm di tangan kiri7. kebutuhan kebutuhan sehari-hari klien di bantu keluarga 8. pasien terbaring di tempat tidur9. pasien nampak gelisah10. TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 88x/ menit P : 22x/ menit S : 36,5° Celsius
2. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi
1.
2.
DS :1. pasien mengatakan nyeri pada
pergelangan tangan sebelah kanan.2. pasien mengatakan mampu
menggerakkan tangan kananya walaupun nyeri bertambah saat digerakkan
DO : 1. pasien nampak meringis.2. Nampak terdapat benjolan di
pergelangan sebelah kanan.3. Skala nyeri sedang (5)
P : Nyeri
Q : Berdenyut
R : Manus Dextra
S : Skala 5
T : Hilang-timbul
4. Terpasang infus Rl 24tpm di tangan
kiri
5. TTV : TD: 110/80 mmHg
N : 88x/ menit P : 22x/ menit S : 36,5° Celsius
DS:
1. Pasien mengatakan kebutuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga
DO:
Fraktur
Terputusnya kontin-uitas
jaringan kulit
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin,
prostaglandin,serotonin,
histamin)
Stimulasi nociceptor
Nyeri dipersepsikan
Thalamus
Nyeri
Fraktur
Kehilangan fungsi untuk beraktifitas
Nyeri
Hambatan
mobilitas fisik
3.
1. Pasien terbaring di tempat tidur2. kebutuhan sehari-hari di bantu
keluarga3. Kekuatan otot pada tangan sebelah
kianan : 3
DS:1. Pasien mengatakan tidak ingin
dioperasi.2. Pasien mengatakan takut untuk di
operasi.
DO:1. Pasien nampak gelisah2. TTV :
TD :110/80 mmHgN :88x/menitS :36,5° celciusP :22x/menit
Resiko cidera
Immobilisasi
ketidakmampuan menggerakan dan
penurunan kekuatan otot
Hambatan mobilitas fisik
Fraktur
Timbulnya berbagai gejal
Kesalahn interpretasi
informasi
perubahan status
kesehatan
kurang informasi
Ansietas
Ansietas
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan
kerusakan jaringan, yang di
tandai dengan:
DS:
1.pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kanan.
2. pasien mengatakan mampu menggerakkan tangan kananya walaupun nyeri bertambah saat digerakkan
DO : 1. pasien nampak meringis.2. Nampak terdapat benjolan
di pergelangan sebelah kanan.
3. Skala nyeri sedang (5)P : Nyeri
Q : Berdenyut
R : Manus Dextra
S : Skala 5
T : Hilang-timbul
4. Terpasang infus Rl 24tpm
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam di
harapkan pasien
mampu
mengontrol/mengendali
kan nyeri, mampu
mengetahui tingkat
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri) dengan kriteria
hasil:
1. Nyeri
berkurang.
2. Tanda – Tanda
Vital dalam
rentang normal.
1. Kaji tingkat nyeri
secara
komprenshif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan
faktor prespitasi.
2. Mengajarkan
tentang teknik
non farmakologi
nafas dalam dan
relaksasi.
3. Lakukan dan
awasi latihan
rentang gerak
1. Untuk
mempermudah
intervensi
selanjutnya.
2. Tingkat ansietas
dapat
mempengaruhi
persepsi/reaksi
terhadap nyeri.
3. Mempertahanka
n
kekuatan/mobilit
di tangan kiri
5. TTV :
TD: 110/80 mmHg
N : 88x/ menit P : 22x/ menit S : 36,5° Celsius
3. Tidak
mengalami
gangguan tidur.
pasif/aktif.
4. Monitor vital
Sign.
5. Penatalaksaan
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi.
as otot yang
sakit dan
memudahkan
resolusi inflamasi
pada jaringan
yang cedera.
4. Mengetahui
perkembangan
keadaan umum.
5. Di beri untuk
menurunkan
rasa nyeri dan
spasme otot.
2. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri,
yang di tandai dengan:
DS:
1. Pasien mengatakan kebutuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga
DO: 1. Pasien terbaring di tempat
tidur2. kebutuhan sehari-hari di
bantu keluarga3. Kekuatan otot pada
tangan sebelah kianan : 3
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam di
harapkan pasien
mampu melaksanakan
aktivitas fisik sesuai
dengan
kemampuannya,
dengan kriteria hasil:
1. pasien dapat ikut
serta dalam program
latihan.
1. Kaji derajat
imobilisasi yang
di hasilksn oleh
cedera/pengobat
an dan
perhatikan
persepsi pasien
terhadap
imobilisasi.
1. Klien mungkin di
batasi dengan
pandangan
diri/persepsi diri
tentang
keterbatasan
fisik aktual,
memerlukan
informasi/interve
nsi untuk
meningkatkan
2. tidak mengalami
kontraktur sendi.
3. kekuatan otot
bertambah.
4. pasien
menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas.
2. AwasiTD dengan
melakukan
aktivitas .perhatika
n keluhan pusing.
3. Ubah posisi
secara periodik
dan dorong untuk
latihan batuk/nafas
dalam.
kemajuan
kesehatan.
2. Hipotensi postural
adalah masalah
umum menyertai
tirah baring lama
dan dapat
memerlukan
intervensi khusus.
3. Mencegah/
menurunkan
insiden
komplikasi
kulit/pernapasan
(contoh
dekubitus,
atelektasis dan
pneumonia.
3. Ansietas berhubungan
dengan kurang
pengetahuan, yang di tandai
dengan :
DS:
1. Pasien mengatakan tidak ingin dioperasi.
2. Pasien mengatakan takut untuk di operasi.
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan ansietas
berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil:
1. Pasien mampu
mengidentifikasi,
mengungkapkan
1. Identifikasi
tingkat
kecemasan
pasien.
2. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
1. Untuk
mengetahui
tingkat
kecemasan
pasien.
2. Dengan
mengungkapkan
perasaanya
DO:1. Pasien nampak gelisah2. TTV :
TD : 110/80 mmHgN : 88x/menitS : 36,5° celcius
P : 22x/menit
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontrol cemas.
perasaan,
ketakutan dan
persepsi.
3. Berikan
lingkungan yang
tenang dan
suasana penuh
istrahat.
dapat
mengurangi
kecemasanya.
3. Mengurangi
ransangan
eksternal yang
tidak perlu.
3. Implementasi Keperawatan
NO.
Hari/ tanggalNo.DX
JamImplementasi
Paraf
1. Sabtu,14 Mei 2016
I 08.00 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi. Hasil : Skala nyeri 5 P : nyeri Q : berdenyut R : Manus Dextra sebelah
kanan S : skala 5
T : hilang-timbul
2. Mengajarkan tentang tekhnik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi. Hasil : Pasien telah mengetahui dan mempraktekkan teknik napas dalam
3. Melakukan dan mengawasi latihan rentang gerak pasif/aktif. Hasil : Pasien miring kiri miring kanan
4. Monitor vital signHasil : TTV : TD:110/80 mmHg N : 88x/menit P : 22x/menit S : 36,5° celcius
5. Penatalaksaan pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Hasil : Injeksi Ketorolac 1amp/8jam/iv
2. Sabtu,14 Mei 2016
II 10.00 1. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.Hasil : pasien mampu menggerakkan kaki kirinya
walaupun mengeluh nyeri bertambah saat digerakkan
2. Monitor vital signHasil : TTV : TD:110/80 mmHg N :88x/menit P :22x/menit S :36,5° celcius
3. Mengubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/nafas dalam.Hasil : Pasien posisi semi fowler
3. Sabtu,14 Mei 2016
III 11.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan.Hasil : Pasien gelisah
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.Hasil : Pasien mengatakan tidak Ingin di operasi
3. memberikan lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.Hasil : membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
NO. Hari/ tanggal
No.DX
JamImplementasi
Paraf
1. Minggu 14 Mei 2016
I 08:00 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi. Hasil : Skala nyeri 5 P : nyeri Q : berdenyut R : Manus Dextra sebelah kanan S : skala 5
T : hilang-timbul
2. Mengajarkan tentang tekhnik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi. Hasil : Pasien telah mengetahui dan mempraktekkan teknik napas dalam
3. Melakukan dan mengawasi latihan rentang gerak pasif/aktif. Hasil : Pasien miring kiri miring kanan
4. Monitor vital sign Hasil : TTV :
TD: 110/80 mmHg N : 82x/menit S : 36,4° celcius P : 22x/menit
5. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Hasil : Injeksi Ketorolac 1amp/8jam/iv
2. Minggu 14 Mei 2016
II 10.00 1. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.Hasil : pasien mampu menggerakkan kaki kirinya walaupun mengeluh nyeri bertambah saat digerakkan
2. Monitor vital sign
Hasil : TTV :TD: 110/80 mmHgN : 82x/menitS : 36,4° celciusP : 22x/menit
3. Mengubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/nafas dalam.Hasil : Pasien posisi semi fowler
3. Minggu 14 Mei 2016
III 11.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan.Hasil : Pasien gelisah
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.Hasil : Pasien mengatakan tidak ingin di operasi
3. memberikan lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.Hasil : membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
NO.
Hari/ tanggalNo.DX
JamImplementasi
Paraf
1. Senin 15 Mei 2016
I 08:00 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.
Hasil : Skala nyeri 3 P : nyeri Q : berdenyut R : Manus Dextra sebelah kanan S : skala 3
T : hilang-timbul
2. Mengajarkan tentang tekhnik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi.
Hasil : Pasien telah mengetahui dan mempraktekkan teknik napas dalam
3. Melakukan dan mengawasi latihan
rentang gerak pasif/aktif. Hasil : Pasien miring kiri miring kanan
4. Monitor vital sign Hasil : TTV :
TD: 120/70 mmHgN : 84x/menitS : 36,9° celciusP : 20x/menit
5. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi.
Hasil : Injeksi Ketorolac 1amp/8jam/iv
2. Senin 15 Mei 2016
II 10.00 1. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.Hasil : pasien mampu
menggerakkan kaki kirinya walaupun mengeluh nyeri
bertambah saat digerakkan.
2. Monitor vital signHasil : TTV :
TD: 120/70 mmHgN : 84x/menitS : 36,9° celciusP : 20x/menit
3. Mengubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/nafas dalam.
Hasil : Pasien posisi semi fowler3. Senin 15 Mei
2016III 11.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil : Pasien tenang/rileks2. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.
Hasil : Pasien mengatakan tetap tidak ingin di operasi
3. memberikan lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.
Hasil : membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
5. Evaluasi Keperawatan
NO.
Hari/ tanggalNo.DX
JamEvaluasi
Paraf
1. Minggu 15 Mei 2016
I 08:00 Subjektif :1. Pasien mengatakan nyeri pada
pergelangan tangan sebelah kanan. Objektif :
1. Pasien nampak meringis2. Skala nyeri 5
P : nyeri Q : berdenyut R : Manus Dextra sebelah
Kanan. S : skala 5 T : hilang-timbul3. TTV:
TD :120/80 mmHg N : 88x/menit P : 22x/menit S : 36,5° celcius
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Planning: Pertahankan Intervensi ajarkan tentang tekhnik non
farmakologi: nafas dalam, relaksasi.
Lanjutkan Intervensi1. kaji tingkat nyeri secara
komprehensif2. lakukan dan awasi latihan rentang
gerak pasif/aktif.3. monitor vital sign4. Kolaborasi pemberian obat analgetik
sesuai indikasi.2. Minggu 14
Mei 2016II 10.00 Subjektif:
1. Pasien mengatakan kebutuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga.
2. Pasien mengatakan semua aktifitasnya dilakukan di tempat tidur.
Objektif:1. Kebutuhan sehari-hari di bantu oleh
keluarga.2. Pasien terbaring di tempat tidurAssesmet: Masalah belum teratasi
Planning: Lanjutkan Intervensi:
1. kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
2. Monitor vital sign3. ubah posisi secara periodik dan
dorong untuk latihan batuk/nafas dalam.
3. Minggu 14 Mei 2016
III 11.00 Subjektif:1. Pasien mengatakan tidak ingin di
operasi.2. Pasien mengatakan takut untuk di
operasi.
Objektif:1. Pasien nampak gelisah2. TTV:
TD : 110/80 mmHg N : 88x/menit
P : 22x/menit S : 36,5º celcius
Assesment: Masalah belum teratasiPlanning: Lanjutkan intervensi
1. identifikasi tingkat kecemasan.2. dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.
3. berikan lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.
NO. Hari/ tanggalNo.D
XJam
Evaluasi
1. Senin 15 Mei 2016
I 08:00 Subjektif :1. Pasien mengatakan nyeri pada
pergelangan tangan sebelah kanan berkurang.
Objektif: 1. Pasien nampak meringis2. Skala nyeri 3
P : nyeri Q : berdenyut R : Manus Dextra sebelah
Kanan. S : skala 3 T : hilang-timbul3. TTV:
TD :120/80 mmHg N : 88x/menit P : 22x/menit S : 36,5° celcius
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Planning: Pertahankan Intervensi ajarkan tentang tekhnik non farmakologi:
nafas dalam, relaksasi.
Lanjutkan Intervensi1. kaji tingkat nyeri secara komprehensif.2. lakukan dan awasi latihan rentang gerak
pasif/aktif.3. monitor vital sign.4. Kolaborasi pemberian obat analgetik
sesuai indikasi.2. Senin 15Mei
2016II 10.00 Subjektif:
1. Pasien mengatakan kebutuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga.
Objektif:1. Kebutuhan sehari-hari di bantu oleh
keluarga.2. Pasien terbaring di tempat tidurAssesmet: Masalah belum teratasi
Planning:
Lanjutkan Intervensi:
1. kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
2. Monitor vital sign.3. ubah posisi secara periodik dan dorong
untuk latihan batuk/nafas dalam.3. Senin 15 Mei
2016III 11.00 Subjektif:
1. Pasien mengatakan tidak ingin di operasi.2. Pasien mengatakan takut untuk di
operasi.
Objektif:1. Pasien nampak gelisah2. TTV:
TD : 110/80 mmHg N : 88x/menit
P : 22x/menit S : 36,5º celcius
Assesment: Masalah belum teratasiPlanning: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tingkat kecemasan.2. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi.3. Berikan lingkungan yang tenang dan
suasana penuh istirahat.